Введение к работе
Актуальность проблемы.
Несмотря на большое количество работ, посвященных диагностике и лечению рака щитовидной железы (РПГЖ), интерес к данной проблеме не уменьшается. Это обусловлено как увеличением числа больных РПГЖ, так и внедрением в практику новых диагностических методов, позволяющих более успешно выявлять больных РПГЖ на ранних стадиях заболевания (Барчук А.С., 2002, Buckwalter J., 1981, Danese D., 1997).
Частота рака щитовидной железы (ЩЖ) у больных, оперированных по поводу различной тиреоидной патологии, варьирует от 4% до 54% (Пачес А.И., 1995; Валдина Е.А, 1997; Rossi R.E., 2000). Абсолютное большинство (75-90%) карцином ЩЖ составляют дифференцированные раки ЩЖ (ДРЩЖ)(КамардинЛ.Н., 1983; Валдина Е.А, 1993).
Особенностью дифференцированных карцином ЩЖ на современном этапе является следующее: большинство ДРЩЖ к моменту диагноза расположены интратиреоидно, реже стала наблюдаться экстратиреоидная инвазия, крайне редко определяются отдаленные метастазы (Валдина Е.А., 2001; Романчишен А.Ф.. 2003). Выявление рака на ранних стадиях чаще позволяет выполнять операции в объеме меньшем, чем тотальная тиреоидэктомия, сопряженная с развитием большинства специфических осложнений (Валдина Е.А, 2001; Кузнецов Н.С. и соавт., 2003; Романчишен А.Ф. и соавт. 2003; ShahaAR., 2000; Mazzaferri EX., 2002).
ДРЩЖ часто сочетается с другой тиреоидной патологией, что затрудняет его диагностику и лечение (Пинский СБ. и соавт., 1999; Хвостовой В.В. и соавт., 2002). Особые трудности в диагностике возникают при сочетании ДРЩЖ с лимфоцитарным тиреоидитом (ЛТ) (Полянский А.В. и соавт., 2002; Сахно Н.А и соавт., 2002; Takashima S. et al, 1992).
Лимфоцитарный тиреоидит (синонимы: аутоиммунный тиреоидит, лимфоматозный тиреоидит, зоб Хашимото) является патологией ЩЖ,
характеризующейся лимфоплазмацитарной инфильтрацией её ткани, возникающей за счет аутоиммунных факторов (Петунина НА, 2002).
Сообщения о характере влияния на течение ракового процесса сопутствующего ЛТ разноречивы, а приводимые данные неоднозначны (Сычов М.Д. и соавт., 2002; Белобородов ВА, Пинский СБ., 2003; Schaffler А, 1998; Loh К.С., 1999). При сочетании РЩЖ и ЛТ различные авторы к выбору методики и объема операции подходят индивидуально, (Белобородов ВА, Пинский СБ., 2003; Аристархов В.Г., 2003; Matsubayashi S. et al, 1995; Sulimani RA, 1996), не акцентируя внимание на присутствие сопутствующего тиреоидита, и не упоминая о дальнейшей судьбе тиреоидного остатка.
Относительная частота сочетания РЩЖ и ЛТ, трудности диагностики рака в случаях такой ассоциации, неоднозначность сообщений по выбору объема и методики выполнения хирургического вмешательства при данном сочетании определили целесообразность проведения данного исследования.
Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения больных дифференцированным раком щитовидной железы, сочетанным с лимфоцитарным тиреоидитом, путем выработки оптимального диагностического комплекса и определения рационального объема хирургического вмешательства.
Задачи исследования:
1. Изучить на клиническом материале частоту ЛТ у больных ДРЩЖ.
2.0ценить влияние сопутствующего ЛТ на клинико-морфологическую характеристику ДРЩЖ.
3. Выявить характер влияния сопутствующего ЛТ на информативность диагностических методов и определить оптимальный диагностический комплекс при ДРЩЖ, сочетанном с ЛТ.
4.0ценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных ДРЩЖ при сочетании с ЛТ и без присутствия последнего.
5.Определить и обосновать оптимальный объем хирургического вмешательства при ДРЕДЖ, сочетанием с лимфоцитарным тиреоидитом. Научная новизна:
Предложен и впервые апробирован оптимальный диагностический комплекс при ДРЕДЖ, акцентированный на выявление сопутствующего лимфоцитарного тиреоидита
Впервые определен подход к хирургическому лечению ДРЕДЖ в зависимости не только от характеристики рака, но и от наличия сопутствующего Л Т.
Определен рациональный объем хирургического вмешательства при ДРЕДЖ с сопутствующим ЛТ и дана оценка целесообразности проведения органосохраняющих операций при данном сочетании.
Проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения двух групп больных с ДРЕДЖ, в одной из которых сочетание рака и ЛТ, применены оптимальный диагностический алгоритм и выбранный на основе его объем хирургического лечения.
Основные положения, выносимые на защиту.
При хирургическом лечении дифференцированного рака щитовидной железы следует принимать во внимание возможность сочетания рака и лимфоцитарного тиреоидита.
Данное сочетание характеризуется клиническими проявлениями, как рака, так и лимфоцитарного тиреоидита, информативность некоторых диагностических методов при данном сочетании снижается.
Выбор объема операции при ДРЕДЖ должен проводиться, принимая во внимание возможное присутствие сопутствующего ЛТ.
Выполнение органосберегающих операций при сочетании ДРЕДЖ и ЛТ нецелесообразно в связи с низкой функциональной активностью тиреоидной ткани и возникновением в тиреоидном остатке изменений, обусловленных ЛТ, затрудняющих послеоперационный мониторинг пациента.
Практическая значимость работы.
Обращено внимание на довольно частое сочетание дифференцированного рака щитовидной железы и лимфоцитарного тиреоидита, показана необходимость выявления данного сочетания с целью определения адекватного объема хирургического вмешательства. Разработан комплекс диагностики, позволяющий выявить наличие сопутствующего тиреоидита. Определен оптимальный объем хирургического вмешательства при сочетании ДРЩЖ и ЛТ, позволяющий избежать проблем в послеоперационном периоде, связанных с изменениями в щитовидной железе, обусловленных фоновым лимфоцитарным тиреоидитом. Доказана нецелесообразность выполнения органосберегающих операций при развитии ДРЩЖ на фоне лимфоцитарного тиреоидита. Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Ростовского областного научно-практического общества хирургов в 2001, 2002 годах, на научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета в 2001, 2002 годах, на десятом (двенадцатом) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Смоленск, 2002), на 2 Всероссийском тиреоидологическом конгрессе (Москва, 2002), на одиннадцатом (тринадцатом) Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии (Санкт-Петербург, 2003), на 1 и 2 научном симпозиуме Ростовского государственного медицинского университета и Медицинского факультета Кёльнского университета (Кёльн, Германия, 2001, 2003).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 5 в центральной и 2 в международной печати.
Внедрение результатов работы в практику.
Полученные результаты внедрены в работу отделения хирургии №2 Ростовского государственного медицинского университета, в хирургическом отделении Госпиталя ГУВД Ростовской области, первом и втором хирургическом отделении Дорожной больницы СКЖД.
Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами РостГМУ.
Объем и структура диссертации.
Похожие диссертации на Особенности хирургического лечения дифференцированного рака щитовидной железы, сочетанного с лимфоцитарным тиреоидом
