Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Лечение местно-распространенных форм рака щитовидной железы 15
1.1. Общие вопросы хирургического лечения местно-распространенных форм рака щитовидной железы 15
1.2. Комбинированные хирургические вмешательства при местно-распространенных формах рака щитовидной железы . 22
1.3. Расширенные хирургические вмешательства при местно-распространенных формах рака щитовидной железы. 34
1.4. Некоторые вопросы хирургической тактики при мест-но-распространенном раке щитовидной железы в группе «высокого онкологического риска»; паллиативные хирургические вмешательства 40
1.5. Диагностика местного распространения рака щитовидной железы. 44
Глава 2. Материалы и методы исследования 50
2.1. Использованные классификации злокачественных опухолей ЩЖ 50
2.2. Характеристика обследованной группы пациентов . 59
2.3. Общая характеристика лечебной тактики. 62
2.4. Методы исследования. 65
Глава 3. Возможности диагностики степени распространения рака щитовидной железы 69
Глава 4. Комбинированные хирургические вмешательства у больных с местно-распро-страненным раком щитовидной железы 88
4.1. Общая характеристика подгруппы больных. 88
4.2: Характер выполненных хирургических вмешательств. 93
4.3. Электрофизиологическая методика визуализации-нейропроводящих структур . 96
4.4. Результаты циркулярных резекций и органосохраняю-щих комбинированных операций. 100
Глава 5. Расширенные хирургические вмешательства у больных раком щитовидной железы 110
5.1. Общая характеристика подгруппы больных. 110
5.2. Характеристика хирургических вмешательств. 111
5.3. Особенности хирургической техники. 113
5.4. Расширенно-комбинированные операции у больных раком щитовидной железы . 125
Глава 6. Паллиативные хирургичесісие вмешательства у больных раком щитовидной железы 131
Глава 7. Результаты лечения больных с местно- распространенным раком щитовидной железы 140
7.1. Двухэтапное хирургическое лечение. 140
7.2. Послеоперационные осложнения и непосредственные результаты лечения. 140
7.3. Выживаемость больных после комбинированных операций. 145
7.4. Выживаемость больных после расширенных операций. 152
7.5. Выживаемость больных после паллиативных операций. 156
Заключение 160
Выводы 169
Практические рекомендации 170
Библиографический список
- Комбинированные хирургические вмешательства при местно-распространенных формах рака щитовидной железы
- Характеристика обследованной группы пациентов
- Электрофизиологическая методика визуализации-нейропроводящих структур
- Расширенно-комбинированные операции у больных раком щитовидной железы
Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди нерешенных проблем комбинированного лечения больных раком щитовидной железы (РЩЖ) остаются показания, последовательность использования и эффективность расширенных, комбинированных и паллиативных хирургических вмешательств при местно-распространённых или «запущенных» опухолях. К последним обычно относят карциномы, которые инвазировали окружающие анатомические структуры, метастазировали в регионарные лимфатические узлы с двух сторон шеи и средостения. Местно-распространённые карциномы ЩЖ встречаются по данным литературы с различной частотой – от 8 до 25% среди злокачественных опухолей этого органа (Пачес А.И. и соавт., 1984; Романчишен А.Ф., 1992; et al., 1997; Lipton R.J. et al., 1987; Mellire D.J. et al., 1993). Местное распространение опухолей часто обусловлено поздним обращением пациентов, ошибочной диагностикой, и, в итоге, неоправданно длительным наблюдением и консервативным лечением (Романчишен А.Ф., 1992; Mellire D.J. et al., 1993). В последней международной редакции классификации TNM (2003 г.) прорастание коротких мышц шеи отнесено к градации Т3. В предыдущих вариантах подобные ситуации для большинства злокачественных образований были унифицированы, и градация Т4 значила любой выход опухоли за пределы органа. Таким образом, в последней редакции классификации TNM, по сути, произошел возврат к российскому варианту классификации РЩЖ, предложенному в 1976 г. проф. А.И. Пачесом. Преимущественно местный рост большинства опухолей ЩЖ определяет главенствующую роль хирургического метода в лечении этих больных. Выбор тактики лечения местно-распространенного РЩЖ нередко осложняется тяжестью состояния пациентов, что связано как с «запущенностью» опухолевого процесса, так и с пожилым возрастом большинства больных и наличием множества сопутствующих заболеваний. Пациенты данной группы тяжело переносят обширные и травматичные хирургические вмешательства. С другой стороны, подобные операции дают больному шанс на излечение и часто ликвидируют тяжелые расстройства жизненно-важных функций организма, в первую очередь, дыхания (Lipton R.J. et al., 1987; Fujimoto Y. et al., 1986; Menzel C. et al., 1996). То есть, необходимость таких вмешательств очевидна. Рекомендации исследователей и клиницистов в отношении выбора метода лечения и объема хирургических операций при местно-распространенных опухолях ЩЖ колеблются от «суперрадикальных» (Lipton R.J. et al., 1987; Fujimoto Y. et al., 1986), включающих удаление жизненно-важных анатомических образований – гортани, трахеи, пищевода, крупных сосудов шеи и средостения, фукционально-щадящих хирургических вмешательств в виде “бреющих” и боковых резекций этих органов (Mccaffrey T.V. et al., 1994, Besic N. et al., 2005) и до минимальных вмешательств - трахеостомии через опухоль с биопсией или химиолучевого лечения (Menzel C. et al., 1996; O’Connell M.E.A. et al., 1994, Lachinski A.J. et al., 2006). Неоднозначны советы и в отношении использования радиоактивного йода, а также дистанционного облучения. Важнейшими вопросами хирургического лечения больных местно-распространённым РЩЖ являются: определение варианта операции; выбор доступа в начале и в ходе операций; сравнение эффективности «бреющих», ограниченных (боковых) резекций трахеи, пищевода, возвратных нервов и «радикальных» циркулярных резекций этих органов.
Цель исследования. На основании анализа 35-летнего опыта клиники избрать оптимальный объем хирургического лечения больных местно-распространенным РШЖ.
Задачи исследования:
-
Определить возможности современных лучевых методов диагностики в оценке степени местного распространения РШЖ.
-
Выработать эффективный алгоритм лечебных мероприятий при инвазии опухолей ЩЖ в окружающие органы – возвратный нерв, гортань, трахею, пищевод и др.
-
Определить оптимальный доступ в начале и в ходе операции.
-
Сравнить эффективность «бреющих», ограниченных (боковых) резекций трахеи, пищевода, возвратных нервов и циркулярных резекций этих органов.
-
Разработать методику контроля сохранности и эффективного восстановления возвратных нервов с применением электрофизиологического мониторинга в случае врастания в них опухоли.
-
Изучить эффективность одно- и двухэтапного хирургического лечения больных РШЖ с обширными метастазами в регионарные лимфатические узлы шеи и средостения.
-
Сравнить непосредственные и отдаленные результаты применения различных объемов операций на ЩЖ и регионарном лимфатическом аппарате шеи у больных запущенным РЩЖ.
Научная новизна работы:
- По материалам специализированной клиники, обладающей весьма значительным опытом хирургического лечения больных РЩЖ (2593 наблюдения), сформирован эффективный тактический подход в отношении больных местно-распространенными формами рака данной локализации.
- Установлены показатели выживаемости больных “запущенным” РЩЖ в зависимости от характера и степени экстратиреоидной инвазии; объема и типа хирургических вмешательств; морфологической структуры опухолей.
- Сформированы показания к применению и разработаны различные варианты хирургических вмешательств для удаления метастазов рака щитовидной железы в средостении путем частичной продольной и продольно-поперечной стернотомии.
- Разработана клинико-анатомическая классификация местно-распространенного РЩЖ.
- Установлена возможность и доказаны преимущества двухэтапного хирургического подхода при расширенных хирургических вмешательствах при местно-распространенных формах рака щитовидной железы у больных из группы высокого операционного риска.
Положения, выносимые на защиту.
1. Современные методы лучевой диагностики (ультразвуковое исследование, уточняющие компьютерная и магнитно-резонансная томография) позволяют оценить степень распространения инвазивных карцином ЩЖ на шее и в средостении, а также избрать рациональный объем хирургических вмешательств и дальнейшего лечения.
2. Комбинированные и расширенные хирургические вмешательства при местно-распространенном дифференцированном РЩЖ обеспечивают излечение или продление жизни большинства пациентов.
3. Комбинированные и расширенные операции при запущенном РШЖ более эффективны при органосохраняющем подходе в отношении гортани, трахеи, пищевода и возвратных нервов.
4. При распространении карцином на медиастинальный лимфатический коллектор хорошим лечебным эффектом обладает медиастинальная лимфаденэктомия через продольно-поперечную частичную стернотомию, несмотря на тяжесть и травматичность подобных вмешательств.
5. Паллиативные хирургические вмешательства способны обеспечить значительное продление жизни (и даже выздоровление при комбинированном характере лечения) у больных местно-распространенным дифференцированным РЩЖ.
6. У пациентов из группы высокого операционного риска (пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология, обширное распространение опухоли с нарушением жизненно-важных функций) обосновано разделение хирургического лечения на этапы, что улучшает непосредственные результаты лечения и не ухудшает отдаленные результаты.
7. Отдаленные результаты лечения больных “запущенным” РЩЖ ухудшаются в ряду «расширенные - комбинированные – расширенно-комбинированные – паллиативные» операции.
Практическая ценность.
Выполненная работа позволила избрать оптимальные диагностические алгоритмы для выявления местного распространения РЩЖ.
Разработать хирургическую тактику при “запущенном” РЩЖ в зависимости от клинико-анатомических и морфологических особенностей.
Обосновать рациональность рекомендованных объемов хирургических вмешательств и видов послеоперационного лечения больных при местно-распространенных дифференцированных опухолях щитовидной железы.
Уточнить многие детали техники расширенных и комбинированных вмешательств при местно-распространенном РЩЖ.
Показать преимущества двухэтапного хирургического подхода при расширенных операциях у больных из группы высокого операционного риска и, тем самым, снизить послеоперационную летальность.
Реализация и апробация работы. Полученные данные используются в практической работе Санкт-Петербургского центра эндокринной хирургии и онкологии, который работает на базах 3-го хирургического отделения Мариинской больницы, 2-го и 3-го хирургических отделений Клинической больницы им. Л.Г.Соколова №122, внедрены в преподавательскую деятельность кафедры госпитальной хирургии с курсами травматологии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО СПбГПМА.
Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на межгосударственном симпозиуме «Рак щитовидной железы (профилактика, заболеваемость)» (Псков, 1994), конференции эндокринных хирургов (Уфа,1995), IV Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Хирургия эндокринных желез» (Санкт-Петербург, 1995), городской научно-практической конференции «Онкологические аспекты узлового зоба» (Санкт-Петербург,1996), III Всероссийском съезде эндокринологов «Актуальные проблемы эндокринологии» (Москва, 1996), I съезд онкологов стран СНГ (Москва,1996), седьмом (девятом) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Липецк, 1998), международном учебном семинаре по хирургии.- Иматра (Финляндия,1998), всероссийской научно-практической.конференции (Пермь, 1999), восьмого (десятого) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии (Казань, 1999) научно-практической ежегодной конференция Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2002 г), одиннадцатом (тринадцатом) Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Санкт-Петербург, 2003), конференции эндокринных хирургов Украины с международным участием (Киев, 2003), III съезде онкологов и радиологов СНГ (Минск, 2004), Гарвардском курсе «Хирургия щитовидной и околощитовидных желез» (Бостон, 2006), хирургическом обществе Пирогова (Санкт-Петербург, 27 декабря 2006), III конгрессе с международным участием «Опухоли головы и шеи» (Сочи, 2009), Всемирном конгрессе по раку щитовидной железы (Торонто, 2009 г.), хирургическом обществе Пирогова (Санкт-Петербург , 10 февраля 2010 г.), 12 конгрессе эндокринных хирургов Азии (Токио, 2010), 1 Итальяно-Российском конгрессе по хирургии (Терни, 2010).
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 36 печатных работ, из них 1 монография, 1 глава в монографии, 1 глава в руководстве по эндокринной хирургии, 7 работ опубликованы в перечне журналов, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 225 листах машинописного текста. Работа состоит из 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 27 таблиц и 105 рисунков. Библиографический список содержит ссылки на 475 литературных источников (99 отечественных и 376 зарубежных).
Комбинированные хирургические вмешательства при местно-распространенных формах рака щитовидной железы
В ряде случаев течение опухоли становится агрессивным после неадекватных первичных хирургических вмешательств, что может быть связано с явлением дедифференцировки опухолей [Sasaki A. et al., 1996; Aust G. et а1.,Л997; Khan A.R. et al, 1998; Astl J. et al., 2003; Nikiforova M.N. et al., 2003; Goutsouliak V. et all, 2005]. В настоящее время установлены новые данные относительно гистологических вариантов, дифференцированных форм РЩЖ, т. е. в ряде наблюдений агрессивное местное течение РЩЖ может быть связано с особенностями опухолевого процесса [Павловская А.И. и др., 2003; Owens L.V. et al., 1996; Tseleni S. et al., 1997; Sobrinho-Simoes M. et al., 2002; Rosai J., 2003; Wu G. et al., 2005; Xing M ., 2005].
В последние десятилетия весьма актуальными стали вопросы последствий аварии на Чернобыльской. АЗЄ. После указанной катастрофы в пострадавших регионах (в первую очередь Украина и Беларусь) возник резкий подъем заболеваемости злокачественными опухолями ЩЖ, особенно среди детей и подростков. Исследователи отмечают агрессивное течение радиоиндуцированных карцином в этих регионах с высоким удельным весом местно-распространенных и гематогенно-диссеминированных форм [Демидчик Е.П., 1986; Демидчик Ю.Е. и др., 2003; Комисаренко И.В. и др., 2003; Fagin J.A. et al., 1993; Nikiforov Y.E. et al., 1996; Pisarchik A.V. et al., 1998; Adeniran AJ. et al., 2006].
При выходе за пределы ЩЖ карциномы чаще всего прорастают окружающие мышцы, трахею и возвратные гортанные нервы. Несколько реже отмечается распространение на гортань, пищевод, сосудисто-нервный пучок шеи. На различные органы шеи могут также распространяться лимфо-генные метастазы РЩЖ. Кроме того, регионарные метастазы РЩЖ могут возникать в средостении, сопровождаясь поражением различных органов этой, области, [Junor E.J. et al., 1992; Clark O.H. et al., 2000; High P. L, 2000; Mclver B. et al., 2001; Shah J.P., 2001; Shaha A., 2004; Wilson P.C. et al., 2004].
Вряде публикаций прежних лет можно найти мнение, что прорастание карцином, в том числе дифференцированных, в окружающие органы и ткани, проявляющееся ограниченной подвижностью новообразования, является противопоказанием к комбинированным и расширенным оперативным вмешательствам [Фалилеев Ю.В., 1971; Lahey F. et al., 1940; 1953]. Н.Г. Цариковская. ж соавт. (1978) считали операцию противопоказанной у пожилых людей с карциномой, распространившейся на, гортань, трахею,, пищевод; при наличии, обширных неподвижных метастазов в\ регионарных лимфатических узлах. А.И. Гнатышак (1962) утверждал, что при прорастании опухоли ЩЖ в трахею, пищевод или сосуды шеи операция может быть предпринята очень редко. Е.Д. Панов (1987) сообщал, что-40« больным было отказано в оперативном лечении ввиду высокого риска расширенных операций, необходимости резекции трахеи, пожилого возраста пациентов.
Подобная «щадящая» тактика (различные варианты лучевого и лекарственного лечения) в отношении распространенного РЩЖ используется в некоторых клиниках и в настоящее время [Tenvall J. et al., 1990; Menzel С. et al., 1996; De Besi P. et al., 1991; Niitsu N. et al., 1998; Yeimg S.C. et al., 2000; Heron D.E. et al., 2002]. Помимо указанного выше, существуют и другие, чаще применяемые на сегодняшний день, подходы в отношении местно-распространенных злокачественных опухолей ЩЖ:
1) Первый вариант заключается в выполнении максимально радикальной операции с резекцией и удалением окружающих опухоль тканей, верхних отделов желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей [Lydiatt D.D. et al., 1990; Grillo H.C. et al., 1992; Melliere D.J. et al., 1993; Ducci V. et al., 1997; Gyory F. et al., 1997; Ge J.H. et al., 2004; MattawelliF. et al., 2007];
2) Сторонники второго подхода рекомендуют ограниченные резекции с сохранением важных анатомических структур шеи и средостения, и проведением в дальнейшем терапии радиоактивным йодом в связи с оставлением «пластинок» резидуальной опухолевой ткани (отделение опухоли от соседних органов острым путем). Подобные операции в онкологической» практике называют циторедуктивными, имея в виду тот факт, что эти вмешательства повышают эффективность лучевых и лекарственных методов лечения. В отношении РЩЖ в зарубежной литературе получили распространение термины «ограниченные» и «субрадикальные» резекции, «бреющие» (shave resection) «субтотальные», «скелетирующие» резекции [Кузнецов-Н.С. и др., 2003; Park C.S. et al., 1993; Tsang R.W. et ah, 1998; Carrefio M. et al., 1999; Gillenwalter A.Mf. et al., 1999; Shaha A.St et al., 2001; Betka J. et al., 2003; Freschi G. et al., 2006; Milounjia J. et al., 2006];
3) Ряд авторов выделяют паллиативные (минимальные) резекции, при которых оставляют значительную часть опухолевой ткани и производят трахеостомию, в ряде случаев - гастростомию [Lipton R. et al., 1987; Lore J., 1991; Levenbag P.C. et al., 1993; Melliere D. et al., 1993; Czaja J. et al., 1997; Chen H. et al., 1998; Iseli T.A. et al, 2001; Pierre LP. et al., 2002; Arias F. et al, 2006].
Характеристика обследованной группы пациентов
Возможно поэтому D. Campbell и соавт. (1975) не рекомендовали выполнять комбинированные вмешательства, и считали более эффективным частичное удаление опухоли с последующей терапией радиоактивным йодом или дистанционным облучением. С другой стороны, В: Niederle и соавт. (1986), D. МеШёге и соавт. (1993) рекомендуют обширные резекции при любых формах РЩЖ; по данным этих авторов, после расширенных операций ряд больных (даже с анапласти-ческой карциномой) жили несколько лет. Следует также отметить, что резекция окружающих мышц, по данным D.F. D Amico и соавт. (1994), хорошо переносилась пациентами, и не влияла на прогноз течения заболевания.
Известно, что, основываясь на данных пальпации и даже компьютерной томографии [Fujimoto Y. et al., 1986; Ribechini A. et al., 2006], можно легко ошибиться в оценке резектабельности опухоли. Иногда, кажущуюся явно не-удалимой опухоль удается достаточно хорошо мобилизовать, а небольшую карциному радикально удалить невозможно [Lahey F. et al., 1940].
D.J. Melliere и соавт. (1993) являются сторонниками? обширных комбинированных вмешательств, даже при анапластических карциномах ЩЖ. Однако авторы выделяют степени инвазии опухолью дыхательных путей,и,пищеварительного тракта. Поверхностную инвазию трахеи авторы называют «адгезией» и полагают, что в такой ситуации обоснованны комбинированные операции независимо от морфологической структуры опухоли. При глубокой инвазии, достигающей хрящевого слоя и, мембранозной части трахеи, авторы выполняли резекции верхних отделов дыхательных путей только при дифференцированных вариантах РЩЖ. В случае поверхностной инвазии в окружающие тканий («адгезии») при дифференцированных формах РЩЖ авторы рекомендуют отделение опухоли от пораженных органов острым путем в виде так называемых «бреющих» резекций с последующим лечением радиоактивным йодом. Т. Tsumori и соавт. (1987) и Т. Ishihara и соавт. (1982) предлагают обширные комбинированные резекции пораженных РШЖ соседних органов независимо от степени инвазии и морфологической структуры опухоли, с одномоментной реконструкцией дыхательных путей. Однако авторы отмечают, что результаты были лучше при поверхностных степенях проникновения опухоли в дыхательные пути.
I. Johnston-(1975), D. Schroder и соавт. (1986), D.-H. Shin и соавт. (1993) обосновывают необходимость комбинированных вмешательств в .случаях рецидивов дифференцированного РЩЖ тем, что они длительно протекают локально и значительное число больных умирают без отдаленных метастазов. Об относительно большой (10 %) доле местно-инвазивных форм РЩЖ сообщают исследователи из Японии [Nakao М. et al., 1984]. Вероятно, поэтому японские авторы публикуют значительное число работ о выполнении резекций трахеи, гортани и пищевода у молодых и пожилых пациентов с РЩЖ [Ebihara S. et al.,, 1979; Ishihara Т. et al., 1982; Tsumori T. et al., 1985; Ozaki O. et al, 1995]. Возможно, столь активная хирургическая позиция указанных авторов связана с негативным отношением к применению радиоактивного йода в Японии.
Ряд исследователей» считают, что объем хирургического вмешательства при местно-распространенном РЩЖ должен зависеть от степени и» характера инвазии. При анатомическом исследовании, проведенном:Dr-H. ShimH.coaBT. (1993), обнаружены мелкие кровеносные и лимфатические сосуды, идущие непосредственно из перешейка ЩЖ в стенку трахеи. Этим фактом авторы .объясняют наиболее частое поражение трахеи при выходе РЩЖ за пределы органа. На основании полученных данных, авторы предложили классификацию инвазии в трахею: степень — выход опухоли в просвет трахеи. Опыт 25 обширных вмешательств при распространении дифференцированного РЩЖ на трахею позволил авторам сделать следующие выводы: радикальные вмешательства дают хорошие отдаленные результаты приї - III степенях инвазии; при IV степени наблюдается обширная лимфогеннаядиссеми-нация опухоли по трахее — эмболы из раковых клеток обнаруживаются далеко за пределами границ резекции, что делает прогноз неблагоприятным. Аналогичные данные приводят О. Ozaki и соавт. (1995) — протяженность поражения слизистой, оболочки часто намного превышает область распространения опухоли,по адвентиции.
Сторонники «ограниченных» резекций [Block М., 1977; Breaux Е. et al., 1980; Lipton R. et al, 1987; Park C.S. et al., 1993; Wolf G. et al, 1996; Czaja J. et al., 1997] аргументируют щадящий подход следующими моментами: сохранение функционально важных анатомических образований предпочтительнее, с точки зрения качества жизни пациентов; при этом резидуальную опухолевую ткань легко можно ликвидировать радиоактивным йодом или дистанционным облучением. Кроме того, по данным второй группы авторов, продолжительность жизни пациентов после обширных и ограниченных резекций достоверно не различается. Более того, в. наблюдениях R. Lipton и соавт. (1987) все больные с местно-распространенным РЩЖ умерли независимо от объема хирургического лечения.
При этом среди пациентов,» которым Е. Breaux и соавт. (1980) произвели «ограниченные» резекции местно-распространенных опухолей ЩЖ, 5-летняя выживаемость составила 46,8 %, что ниже показателя, приводимого сторонниками «агрессивного» хирургического подхода. По мнению J. Lore (1991), комбинированные вмешательства оправданны при вовлечении пищевода, а в случае распространения опухоли на гортань и трахею предпочтителен консервативный хирургический подход — трахеостомия и лучевая терапия (дистанционная или радиоактивным йодом).
Электрофизиологическая методика визуализации-нейропроводящих структур
Кроме того, стало применяться частичное рассечение грудины без поперечного компонента или L-образная стернотомия. Отсутствие поперечного пересечения грудины снижало травматичность доступа и улучшало условия заживления раны, не уменьшая при этом существенно размеры операционной раны и не изменяя угол операционного действия, угол наклона оси операционного действия и зону доступности. При этом улучшалось течение послеоперационного периода, меньше был болевой синдром, что улучшало дыхательную функцию и служило профилактикой гипостатических пневмоний, быстрее отмечалась консолидация грудины.
В качестве клинических примеров приводим следующие наблюдения. Больная К., 48 лет, оперирована в одном из лечебных учреждений по поводу узла диаметром около 2 см в области перешейка ЩЖ. Выполнена резекция перешейка. Через год пациентка вновь обнаружила узловое образование на передней поверхности шеи. При обследовании выявлен кистозный характер узла. Неоднократно выполнялись пункции с этаноловой деструкцией кисты, которая постоянно рецидивировала.
Консультирована в клинике - предложено хирургическое лечение, от которого пациентка длительно отказывалась. При компьютерной томографии
Оперирована в клинике через 6 лет после резекции перешейка ЩЖ в другом учреждении. При ревизии обнаружен плотный ограниченно подвижный узел диаметром около 2 см в правой доле ЩЖ и больших размеров узел, исходящий из левой доли, расположенный в средостении до уровня III ребра, а также увеличенные плотные лимфатические узлы в пердневерхнем средостении и по ходу сосудистых пучков шеи с обеих сторон.
Удаление опухоли из шейного доступа оказалось невозможным. Произведена частичная продольная стернотомия (рис. 5.3.13.), тиреоидэктомия, удаление клетчатки с лимфатическими узлами передневерхнего средостения.
Ввиду обширности метастатического поражения решено разделить хирургическое лечение на 2 этапа. Гистологическое заключение: папиллярный рак правой и левой долей ЩЖ с прорастанием капсулы железы, метастазы в лимфатических узлах средостения. Рис. 5.3.13. Больная К. Рубец после продольного стернотомного доступа, непосредственный результат.
Через 3 мес произведен второй этап хирургического лечения - двусторонняя шейная лимфаденэктомия (рис. 5.3.14). В ходе обоих этапов хирургического лечения производилась электрофизиологическая визуализация нервов шеи и средостения - нижнего и верхнего гортанных, добавочных и подъязычных, диафрагмаль-ного. Все нервные структуры сохранены. При гистологическом исследовании выявлены метастазы в лимфатических узлах II, III, IV и V уровней с обеих сторон. Оба послеоперационных периода протекали без осложнений. Больная наблюдается в течение года, без признаков рецидива и диссеминации опухоли.
Больная С. Этапы удаления медиастинальных метастазов через продольную частичную стернотомию. Метастазы указаны стрелками.
В 2002 г. произведена тиреоидэктомия, удаление клетчатки переднего средостения. Затем в 2002 г.- ФФД клетчатки шеи справа, в 2004 г.- резекция яремной вены справа, в 2006 г.- ФФД клетчатки шеи слева, через 2 года -стернотомия, удаление, метастазов из переднего средостения, подчелюстной области справа, через полгода удаление метастаза в надключичной области. Самочуствие пациентки при последнем осмотре удовлетворительное, при МРТ метастазы не выявлены (рис. 5.3.17). резектабельности. По ходу операций удалялись как опухоли, исходящие из ЩЖ, так и их регионарные метастазы, поэтому в 140 случаях (24,1%) вмешательства носили- как комбинированный,5 так и расширенный характер. В группу с расширенно-комбинированными операциями вошли пациенты со стадией опухоли ЩЖ T4a-bNlb. Среди больных было 105 (75,0 %) женщин и 35 (25;0 %) мужчин. Соотношение мужчины : женщины составило 1 : 3, т. е. практически не отличалось от таковых у пациентов, перенесших только комбинированные и только расширенные операции: Возраст больных колебался от 24 до 67 лет и в среднем составил 51,7 ± 2,3 года.
Чаще всего такие вмешательства выполнялись при медуллярной карциноме (17,7 % наблюдений) и примерно в три раза реже при папиллярном и фолликулярном раке (соответственно 5,2 % и 6,7 %).
Несмотря на значительную распространенность опухолевого процесса, операции были радикальными у 75,7 % больных, что практически не отличалось от аналогичного показателя при комбинированных вмешательствах (рис. 5.4.1).
Рис. 5.4.1. Характер расширенно-комбинированных операций при местно распространенном РЩЖ.
В группе расширенно-комбинированных операций, так же как и в группе комбинированных вмешательств, наиболее часто наблюдалось поражение первичной опухолью мышц шеи - 131, или 93,6 %, случай (табл. 5.4.2).
Частота инвазии в полые органы шеи (гортань, трахея и пищевод) также практически не отличалась от показателей в группе комбинированных операций. Относительно часто (в каждом четвертом случае) отмечалось прорастание опухолью яремных вен, что требовало их резекции (рис. 5.4.2).
Органосохраняющие операции в отношении полых органов шеи и, средостения удалось выполнить в 101 (82,6 %) из 121 наблюдений. В 13 случаях произведены циркулярные резекции трахеи (8), пищевода (3) и ларингэктомии (2) (табл.5.4.4). В 8 наблюдениях производились окончатые резекции трахеи и гортани, наблюдений окончатых резекций пищевода не было.
«Расширенный компонент» расширенно-комбинированных операций в большинстве наблюдений (129. или 92,1 %) был представлен двусторонними боковыми шейными лимфаденэктомиями (табл. 5.4.5.). У 11 пациентов расширенно-комбинированные операции выполнялись с использованием трансстернального доступа, прием в двух случаях стернотомия понадобилась не только для удаления метастазов, но и для эрадикации первичной опухоли. Стернотомия, как правило, планировалась заранее, на основании данных предоперационного исследования (рентгенография, компьютерная томография), свидетельствующих о распространении первичной опухоли на органы средостения и о наличии метастазов в лимфатических узлах средостения.
Таким образом, наибольшее число расширенных хирургических вмешательств потребовалось при медуллярной карциноме ЩЖ, что подтверждает отмеченную многими авторами высокую склонность этой опухоли к лимфо-генной диссеминации.
В отличие от комбинированных вмешательств, расширенные операции чаще были радикальными. Эти операции при местно-распространенном РЩЖ, так же как и комбинированные вмешательства, весьма травматичны. Разделение расширенных операций (в частности, двусторонних лимфаденэктомий) на два этапа у больных из группы высокого операционного риска (пожилые люди, пациенты с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями) позволяло избегать смерти в раннем послеоперационном периоде и не снижать показатели выживаемости в отдалённом периоде.
С косметической точки зрения, хорошо себя зарекомендовало зигзагообразное рассечение кожи боковой поверхности шеи и передней грудной стенки. Для удаления метастазов или первичной опухоли из средостения был весьма удобен стернотомический доступ. Травматичность частичной стернотомии возможно было уменьшить, отказавшись от поперечного рассечения грудины на уровне третьего-четвертого межреберья.
Расширенно-комбинированные операции у больных раком щитовидной железы
Вовлечение возвратных гортанных нервов,в.опухолевый процесс выявлялось» весьма часто - более чем в трети наблюдений (37,9%). Однако в большинстве этих случаев удавалось отделить нервы от опухоли, без их пересечения или резекции. Методика интраоперационного мониторинга нейропрово-дящих структур позволяла эффективно контролировать сохранность нейро-проводящих структур в процессе вмешательства. Кроме того, электронейро-миография оказывала существенную помощь при выполнении»нейрорафии.
Больные с местно-распространенным-РЩЖ тяжело переносили обширные циркулярные резекции жизненно-важных органов шеи: В этом; отношении так называемые бреющие операции (отделение опухоли от соседних органов острым путем) были предпочтительнее. У 11 пациентов из группы высокого послеоперационного риска разделение хирургического лечения на два и более этапов позволило избежать летальности в раннем послеоперационном периоде.
Обширное удаление верхних отделов пищеварительного тракта и дыхательных путей пациенты переносили тяжело. Подобные операции приводили к инвалидизации больных, выраженным нарушениям «качества жизни». Такие вмешательства приходилось выполнять при глубокой инвазии опухоли в трахею, гортань и пищевод и при распространении опухоли более чем на треть диаметра стенки органа. При меньших степенях инвазии в большинстве слу 164 чаев удавалось выполнить органосохраняющие - «бреющие» операции или, реже, окончатые резекции. Показатели выживаемости после органосохраняю-щих операций были значительно лучше, чем при циркулярных резекциях. Степень инвазии определялась по данным дооперационного исследования (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, эндоскопия) а также макроскопически во время операции; в случае резекций органов — подтверждалась при послеоперационном гистологическом исследовании. Мы предлагаем выделять четыре степени инвазии полых органов» шеи — трахеи, гортани- и пищевода. При I степени опухоль прорастает адвентициальный слой, при II — опухоль проникает в хрящевой или мышечный слой, при III степени инвазия достигает подслизистой оболочки, и при IV степени- опухоль достигает слизистого слоя и выходит в просвет органа. Классификация разработана на основе схожих классификаций, предложенных для трахеи H.Grillo (1992) и Y. Fujimoto и соавт. (1986). Характер комбинированных вмешательств при этом зависел от степени прорастания опухоли в стенку полого органа. Инвазия в полые органы шеи (трахея, гортань, пищевод) I-III степени (до подсли-зистого слоя» органов) наблюдалась у большинства пациентов — 184 наблюдений. При! и IIстепенях инвазии,операции были органосохраняющими: щадящие «бреющие» (115 больных, или 65,0%) и окончатые (38 больных, или 21,5%) резекции. При Ш степени инвазии производились окончатые резекции гортани и трахеи, что имело место в 9 наблюдениях. Дефект в стенке органа укрывался близлежащими мышечными тканями. При IV степени инвазии (в этих случаях всегда наблюдалось поражение органа более чем на треть диаметра) производились циркулярные резекции трахеи (6 наблюдений), пищевода (4 наблюдения), ларингэктомии (4 наблюдения). После удаления-гортани формировалась постоянная трахеостома.
Для установления прогностического значения различных факторов была сформирована контрольная группа из 400 больных с дифференцированными формами РЩЖ, у которых опухоли не относились к местно-распространенным. При сравнении показателей выживаемости в основной и контрольной группах выявлено, что местное распространение опухолей в целом ухудшало прогноз - различие в показателях 5- и 10-летней выживаемости, в основной и контрольной группах было статистически достоверно. После комбинированных вмешательств у женщин выживаемость была значительно выше, по сравнению с лицами мужского пола. У больных старше 60 лет, перенесших комбинированные операции, показатели 5- и 10-летней выживаемости были намного ниже, по сравнению с лицами моложе 60 лет.
На показатели, выживаемости влиял анатомический вариант инвазии. При прорастании мышц шеи и других мягких тканей 5-летняя выживаемость не отличалась значительно от аналогичного показателя в контрольной группе. Обширная инвазия в.жизненно важные органы»шеи - в трахею, гортань и пищевод - существенно ухудшала прогноз в группе больных, перенесших комбинированные и смешанные (расширенно-комбинированные) хирургические вмешательства. Полученные данные в наибольшей степени соответствуют прогностической системе AMES, предложенной клиникой Ф: Лехи (Бостон, США).
Чаще всего расширенные вмешательства (246, или 38,5- %) требовались больным с медуллярной карциномой - почти» в.каждом третьем, (42, илш26,4 %) наблюдении. Намного-реже расширенные вмешательства выполнялись при фолликулярном (80, или 12,3 %) и папиллярном раке-(124. шш 9;4 %). Єреди-вариантов расширенных операций (двусторонняя шейная- боковая лимфаде-нэктомия с тиреоидэктомией, шейно-медиастинальная лимфаденэктомии с ти-реоидэктомией и сочетание с комбинированной операцией) чаще всего производилась двусторонняя»шейная лимфадензктомияі (85,6 %), гораздо реже приходилось прибегать к медиастинальной лимфаденэктомии (10,1 %).
В отличие от комбинированных вмешательств, расширенные операции чаще были радикальными. Эти операции при местно-распространенном РЩЖ, так же как и комбинированные вмешательства, весьма травматичны. У 74 пациентов из группы высокого операционного риска расширенные операции выполнялись в два этапа — сначала производилась боковая шейная лимфаденэк томия с одной стороны, а через 2-3 мес — лимфодиссекция с другой стороны и (или) медиастинальная диссекция. Подобная тактика оправдала себя отсутствием летальности в раннем послеоперационном периоде при одинаковых отдаленных результатах. В последние два десятилетия для шейной и медиасти-нальной лимфаденэктомии в клинике стал применяться зигзагообразный разрез кожи. Такой доступ в большей степени, по сравнению с вертикальным, соответствовал линиям Лангера на шее и передней грудной стенке, что обеспечивало хороший косметический результат.
![Сравнительная оценка реконструктивно-пластических операций при раке молочной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4228/208795.png "Сравнительная оценка реконструктивно-пластических операций при раке молочной железы [Электронный ресурс] Оганесян Каринэ Рафиковна")
