Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ В ХИРУРГИИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ (обзор литературы) 14
1.1. Диагностика и предоперационое стадирование рака прямой кишки 14
1.2. Выбор метода радикального хирургического лечения рака прямой кишки 21
1.3. Современные методы оперативных вмешательств 26
1.4. Результаты радикального хирургического лечения рака прямой кишки 44
Глава 2. КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 54
2.1. Общая характеристика больных 54
2.2. Характеристика методов исследования 56
2.2.1. Общеклинические методы обследования и наблюдения 56
2.2.2. Специальные методы обследования 59
Глава 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И СТАДИРОВАНИЕ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ 65
3.1. Краткая характеристика клинических признаков рака прямой кишки 65
3.2. Результаты предоперационного обследования больных 67
3.2.1. Характеристика физического состояния больных... 67
3.2.2. Результаты эндоскопического обследования 69
3.2.3 Значение эндоректальной сонографии 74
3.2.4. Особенности компьютерной томографии органов малого таза 92
3.2.5. Варианты ангиоанатомии дистального отдела ободочной кишки по данным селективной нижней мезентерикографии 105
3.2.6. Оптимальный алгоритм диагностики и предоперационного стадирования рака прямой кишки 109
Глава 4. ОСОБЕННОСТИ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ И ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО СТАДИРОВАНИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ 114
4.1. Макроскопические формы и гистологическая структура 114
4.2. Частота ангиоинвазий и особенности лимфогенного метастазирования 121
Глава 5. ХАРАКТЕРИСТИКА ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ 127
5.1. Общие принципы выполнения операций 127
5.2. Критерии выбора объема и метода оперативного вмешательства 128
5.3. Брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки 132
5.4. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением 138
5.5. Брюшно-анальная резекция прямой киши с формированием J-образного толстокишечного резервуара 144
5.6. Колпроктэктомия с формированием J-образного тазового тонкокишечного резервуара 155
5.7. Передняя резекция прямой кишки 161
5.8. Трансанальное иссечение опухоли и трансанальная резекция прямой кишки 167
5.9. Подвздошнотазовая лимфодиссекция 169
5.10. Аортоподвздошнотазовая лимфодиссекция 178
Глава 6. РЕЗУЛЬТАТЫ РАДИКАЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ 180
6.1. Ближайшие результаты оперативных вмешательств при раке прямой кишки 180
6.2. Функциональные результаты сфинктерсохраняющих операций ..., 190
6.3. Рецидивы рака прямой кишки и выживаемость больных 195
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 206
ВЫВОДЫ 223
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 225
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 227
- Диагностика и предоперационое стадирование рака прямой кишки
- Характеристика методов исследования
- Краткая характеристика клинических признаков рака прямой кишки
- Макроскопические формы и гистологическая структура
- Общие принципы выполнения операций
Введение к работе
Актуальность проблемы. Хирургический метод является определяющим в лечении рака прямой кишки, что в совокупности с постоянно нарастающим уровнем показателей заболеваемости и смертности, характерных для этой формы злокачественных новообразований органов желудочно-кишечного тракта, определяет безусловную необходимость его дальнейшего совершенствования [4,39, 76, 81,121,163,183,282].
Современные статистические данные свидетельствуют о наиболее высоком уровне заболеваемости раком прямой кишки в США, Канаде и странах Западной Европы [207]. Начиная с 1960 года отмечается также значительное увеличение числа больных раком прямой кишки и в Японии [190].
В России ежегодно на протяжении 1996-1998 г. онкологическими учреждениями регистрировалось 18900- 20000 больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака прямой кишки, что почти на 3000 больше, чем в 1989- 1991г. [3, 33]. Среди административных территорий России высокие показатели заболеваемости на 100000 населения отмечаются в Карелии (21,1 у мужчин), в Магаданской области (17,0 и 15,2 соответственно у мужчин и женщин) и Санкт-Петербурге (16,5 и 10,9).
По данным первого в России популяционного ракового регистра [51, 105] в Санкт-Петербурге в 1994 г. раком прямой кишки заболело 958 человек, в 1995 г. - 913 и 1996 г. - 1005. При этом в структуре смертности от злокачественных новообразований рак прямой кишки в эти годы занимал стабильно 5 место как среди мужчин (5,0% - 5,3%), так и среди женщин (5,3% - 5,9%).
В настоящее время, в зависимости от профиля лечебного учреждения, до 70,0% - 80,0% всех радикальных вмешательств при раке прямой кишки составляют сфинктерсохраняющие операции [12, 39, 44, 72, 190, 220]. Тенденция к сохранению сфинктерного аппарата прямой кишки признается боль-» шинством авторов. Болеее того, в публикациях последних лет широко обсуж-
7 даются различные аспекты возможного применения сфинктерсохраняюших методик при лечении рака нижне-ампулярного отдела [7, 8, 12, 20, 46, 129, 197, 231, 283]. При этом основную проблему составляют не столько технические детали выполнения этих вмешательств, сколько онкологически обоснованный отбор пациентов [159, 176]. Однако такой подход требует тщательной предоперационной оценки степени местного распространения опухоли в соответствии с Международной TNM - классификацией [19, 89, 151, 217, 238], что весьма проблематично при использовании рутинных клинико-эндоскопических методов обследования больных [77,88].
В соответствии с рекомендациями экспертов МПРС [42] предоперацио-ное стадирование рака прямой кишки должно основываться, в основном, на результатах ЭС и КТ органов малого таза. У нас в стране эти методы широкого практического применения пока не нашли, все еще рассматриваются как "перспективные" или используются избирательно только в крупных научных центрах [7, 86, 87].
Учитывая это обстоятельство, разработка и внедрение диагностических программ с использованием современных способов оценки местной инвазии опухоли и состояния регионарного лимфатического аппарата имеет неоспоримый онкологический приоритет. Следует особо подчеркнуть, что именно лимфогенные метастазы рака прямой кишки являются одним из основных прогностических факторов, определяющих развитие местных рецидивов и существенно снижающих 5-летнюю выживаемость больных [18, 56, 76, 77, 117, 127, 142, 170, 180, 271]. В этой связи, более точное предоперационое стадирование рака прямой кишки должно способствовать выбору оптимального объема оперативного вмешательства и обоснованию целесообразности более широкого1 применения различных способов лимфодиссекции [140, 148, 171,182, 261].
Необходимость дальнейшего совершенствования радикального хирургического лечения рака прямой кишки, в значительной мере, диктуется также
8 рядом негативных последствий, присущих некоторым сфинктерсохраняющим операциям и обусловленных утратой резервуарной функции прямой кишки [64, 119, 143, 155, 198, 227, 252]. Эти нарушения (частый, неудержимый стул, расстройства континенции), описанные в литературе, как "синдром низкой передней резекции", могут наблюдаться у 25,0% - 46,0% больных, перенесших различные варианты брюшно-анальной резекции прямой кишки [138, 188, 198, 208]. Значительное улучшение функциональных результатов в таких случаях возможно при формировании J-образных толстокишечных резервуаров [123, 194, 222, 230]. Поэтому эта методика рассматривается в настоящее время как наиболее очевидная альтернатива традиционным резекциям прямой кишки с наложением коло-анальных анастомозов, позволяющая добиться несомненно лучшего качества жизни для оперированных пациентов [118, 145,230, 231]. Вместе с тем, в нашей стране лишь отдельные авторы [16, 23] обладают некоторым опытом клинического применения резервуарной техники, что в определенной степени не соответствует современному состоянию развития оперативной онкоколопроктологии.
Исходя из вышеизложенного были сформулированы цель и задачи исследования.
Цель исследования.
На основании оптимизации дооперационного стадирования рака прямой кишки и применения современных хирургических технологий обосновать индивидуальный подход к выбору объема радикальных оперативных вмешательств.
Задачи исследования. ,
1. В рамках комплексного обследования больных и на основании пато- гистологических исследований уточнить клиническую эффективность ЭС и
КТ органов малого таза при оценке степени местного распространения рака прямой кишки и метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
2.С учетом полученных данных разработать наиболее рациональный алгоритм предоперационного стадирования рака прямой кишки и обосновать возможности индивидуальной тактики радикального хирургического лечения рака прямой кишки.
3.Выяснить особенности клинического применения и отработать детали хирургической техники оперативных вмешательств с формированием J-образных толсто- и тонкокишечных резервуаров.
4.Сравнить ближайшие и отдаленные функциональные результаты брюшно-анальной резекции прямой кишки с формированием J-образного толстокишечного резервуара и обычной операции низведения.
В соответствии с результатами предоперационного стадирования опухоли уточнить показания к применению и стандартизировать хирургическую технику выполнения подвздошнотазовой и аортоподвздошнотазовой лимфо-диссекции.
Оценить отдаленные результаты лечения больных с III стадией (pTi.4 Ni.2Mo, Dukes С) рака прямой кишки.
Научная новизна.
Изучены диагностические возможности ЭС и КТ органов малого таза в оценке степени интрамурального роста рака прямой кишки и состояния регионарных лимфатических узлов. Установлено, что при определении глубины местной инвазии опухоли клиническая значимость обоих методов зависит от распространенности образования по отношению к окружности прямой кишки Выяснено, что вероятность сонографической и КТ-диагностики регионарного лимфогенного метастазирования рака прямой кишки значительно возрастает
10 при множественном поражении лимфатических узлов.
Предложен алгоритм предоперационного стадирования рака прямой кишки, предусматривающий последовательное применение клинико-эндоскопического обследования больных и дифференцированную сонографи-ческую и КТ-диагностику в зависимости от размеров опухоли и ее локализации.
Показано, что реальные возможности индивидуального выбора оптимальной тактики радикального хирургического лечения рака прямой кишки определяются максимально точным предоперационным стадированием опухолевого процесса. При этом выделены наиболее значимые клинико-сонографические критерии для применения сфинктерсохраняющих вмешательств при локализации рака в нижне-ампулярном отделе прямой кишки. С учетом данных ЭС и КТ органов малого таза конкретизированы показания к применению и стандартизированы основные этапы выполнения подвздошнота-зовой и аортоподвздошнотазовой лимфодиссекции.
Отработаны детали хирургической техники оперативных вмешательств с формированием J-образных толсто- и тонкокишечных резервуаров. Выяснено значение предоперационного ангиографического обследования больных и ин-траоперационного допплерографического контроля эффективности мезентери-ального кровотока. Показано, что внедрение в оперативную онкопроктологию резервуарной техники значительно улучшает ближайшие и отдаленные функциональные результаты стандартной брюшно-анальной резекции прямой кишки.
Установлена возможность улучшения отдаленных результатов лечения больных с III (Dukes С) стадией рака прямой кишки путем целенаправленного применения подвздошнотазовой лимфодиссекции.
Практическая значимость работы. Показано клиническое значение ЭС и КТ органов малого таза в оценке местного распространения рака прямой кишки, диагностике лимфогенного метастазирования и выборе индивидуальной тактики радикального хирургического лечения.
Разработан алгоритм предоперационного стадирования рака прямой кишки и с учетом эндоскопических размеров опухоли определены показания для наиболее эффективного использования ЭС и КТ.
Отимизированы показания для наиболее часто применяемых в хирургической практике оперативных вмешательств и уточнена возможность выполнения сфинктерсохраняющих операций при локализации рака в нижне-ампулярном отделе прямой кишки.
С целью улучшения функциональных результатов брюшно-анальной резекции прямой кишки в клиническую практику внедрены хирургические вмешательства с формированием J-образных толстокишечных резервуаров.
Уточнены показания к подвздошнотазовой и аортоподвздошнотазовой лимфодиссекции и отработаны основные технические детали их выполнения.
Положения, выносимые на защиту.
Дифференцированное применение ЭС и КТ органов малого таза в сочетании с прочими клинико-инструментальными методиками повышает точность предоперационного определения местной распространенности рака прямой кишки.
Разработанный алгоритм предоперационного стадирования рака прямой кишки позволяет индивидуализировать тактику радикального хирургического лечения.
Внедрение в оперативную онкоколопроктологию вмешательств с использованием резервуарной техники не приводит к увеличению числа после-» операционных осложнений.
4. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием J- образного толстокишечного резервуара по своим отдаленным функциональ-
12 ным результатам является, наряду с аппаратной передней резекцией, оптимальным хирургическим вмешательством при раке средне-ампулярного отдела прямой кишки.
5. Подвздошнотазовая лимфодиссекция является одним из перспективных методов улучшения онкологических результатов хирургического лечения больных с III (Dukes С) стадией рака прямой кишки.
Реализация работы.
Результаты исследования нашли применение в практической работе хирургических клиник ВМедА, колопроктологического отделения ЛОКБ, 442 ОВКГ им. 3. П. Соловьева ЛенВО, а также в педагогической работе кафедры абдоминальной хирургии им. С. П. Федорова ВМедА и кафедры онкологии с курсом радиологии ГОУ ДПО СПб МАЛО МЗ РФ.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции, посвященной 195-летию кафедры общей хирургии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 1995), на I Конгрессе Ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова (Ташкент, 1996), на Третьей Всероссийской научно-практической конференции колопроктологов (Волгоград, 1997), на 2110-м заседании Санкт-Петербургского хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 1997), на научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 1997), на научной конференции врачей Ленинградского военного округа (Санкт-Петербург, 1999), на 2173-м заседании Санкт-Петербургского хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2000), на XX съезде хирургов Украины (Тернополь, 2002), на 4-м Российском научном форуме с международным участием (Санкт-Петербург, 2002), на 254 заседании онкологического общества Санкт-
13 Петербурга (2003), на 5-м Славяно-Балтийском форуме (Санкт-Петербург, 2003) на первом съезде колопроктологов России с международным участием (Самара, 2003).
По теме диссертации издана монография "Резервуарная техника в хирургии рака прямой кишки" (Санкт-Петербург, 2003), опубликовано 20 работ в периодической печати и оформлено 3 рационализаторских предложения.
Объем и структура работы.
Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 255 страницах, содержит 65 рисунков и 89 таблиц. Библиографический указатель включает в себя 286 источников, из которых 113 отечественных и 173 иностранных.
class1 СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ В ХИРУРГИИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ (обзор литературы) class1 14
Диагностика и предоперационое стадирование рака прямой кишки
Основная особенность клинической манифестации рака прямой кишки заключается в отсутствиии специфических патогномоничных признаков и, как правило, первым, но далеко не ранним, симптомом заболевания является ректальное кровотечение [4, 41, 77, 99]. Учитывая это обстоятельство, первичное выявление больных раком прямой кишки, как в прошлом, так и в настоящее время, составляет значительную клиническую проблему и прежде всего это относится к диагностике ранних стадий заболевания [17, 30, 80, 95, 207, 232]. По данным ОНЦ РАМН не менее, чем у 70% пациентов при стационарном предоперационном обследовании выявляется III—IV стадия рака прямой кишки, что в значительной степени снижает возможности их радикального излечения [76].
Надежды на общий скрининг, в частности применение гемокульт-теста, оправдались не в полной мере, в основном, из-за значительных финансовых затрат при массовых обследованиях населения. Сейчас этот метод для первичной диагностики только рака прямой кишки в широких масштабах практически не используется и ассоциирован в развитых странах с выявлением опухолевых заболеваний всей толстой кишки у лиц старше 45-50 лет [161, 244]. Разработка новых скрининг-программ с использованием суперсовременных компьютерных технологий пока в большей степени ориентирована, как свидетельствуют последние публикации, на раннюю диагностику рака ободочной кишки [131, 270].
Первичная диагностика рака прямой кишки, в особенности при I и II стадии, оказалась малоэффективной и при исследовании уровня опухолевых маркеров (СЕА, СА 19-9, СА-50) периферической крови [17]. Многие авторы отмечают низкую специфичность и низкую чувствительность этих тестов, в частности повышение уровня СЕА, основного онкомаркера, наиболее часто и достоверно регистрируется при метастатическом поражении печени [54, 65]. И. М. Теплоухова и В. И. Кныш [95] приводят данные, в соответствии с которыми значимое возрастание концентрации СЕА может наблюдаться у 18,1% больных со II стадией, у 44,4% с III стадией и у 58,8% с IV стадией рака прямой кишки. Кроме этого, исследование СЕА неприемлемо при низкодиффе-ренцированных опухолях [200]. В настоящее время считается, что серийное (повторное) исследование уровня опухолевых маркеров имеет определенное клиническое значение только для оценки радикальности хирургического лечения рака прямой кишки и отдаленного прогноза [42, 65,177, 225].
Для своевременной диагностики рака прямой кишки более существенное значение имеет выделение групп пациентов т.н. повышенного риска [80, 207]. Чаще всего к факторам риска, которые достоверно увеличивают вероятность развития рака прямой кишки и являются основными критериями для формирования этих групп, относят полипы прямой и ободочной кишки в анамнезе, хронические воспалительные заболевания толстой кишки, в первую очередь, язвенный колит, диффузный полипоз толстой кишки и наследственную предрасположенность к раку прямой и ободочной кишки [41,77]. Общепризнано, что первичное проктологическое обследование у лиц повышенного риска, даже при отсутствиии у них соответствующих жалоб, должно заключаться в пальцевом исследовании прямой кишки и ректороманоскопии с биопсией по показаниям [4, 76, 77, 161]. Клиническая эффективность этих поцедур не требует дополнительных доказательств. По данным ряда хирургов, представляющих известные онкологические учреждения, как у нас в стране, так и за рубежом, только одно грамотное пальцевое исследование позволяет в 80,0% - 90,0% случаев правильно выявить рак прямой кишки [76, 99, 221]. В настоящее время, обобщенный опыт разных стран, позволил МПРС рекомендовать эту схему первичной диагностики рака прямой кишки в качестве обязательного стандарта [42
Характеристика методов исследования
Работа основана на анализе результатов радикального хирургического лечения 189 больных раком прямой кишки, включенных для проведения проспективного исследования.
Критерии включения больных для исследования:
- отсутствие по данным предоперационного обследования и интраопе рационой ревизии органов брюшной полости признаков отдаленного метаста зирования и диссеминации раковой опухоли по париетальной брюшине;
- локализация нижнего края опухоли на расстоянии не более 15,0 см от анокутанной линии при измерении по шкале жесткого ректоскопа.
Таким образом, из анализа исключены больные с IV (Dukes D) стадией рака прямой кишки и больные, у которых опухоль располагалась в ободочной кишке.
В соответствии с этими признаками в исследуемую группу вошли 112 женщин и 77 мужчин в возрасте от 28 до 84 лет (58,9 ± 11,1 года). Средний возраст мужчин составил 59,7 ± 10,7 лет (33 - 81 год), женщин - 58,3 ± 11,3 лет (28-84 года). В эту же группу были отнесены 4 пациентки с диффузным по-липозом толстой кишки, у которых выявлена малигнизация полипов, в том числе, и в прямой кишке. Распределение больных по возрасту и полу на момент операции представлено в табл. 5:
Как видно, наиболее значительную группу в этом клиническом материале составили больные в возрасте от 51 года до 70 лет - 127 человек (67,2% от общего их числа).
Все оперативные вмешательства выполнены в плановом порядке в клинике абдоминальной хирургии им. С.П.Федорова Военно-Медицинской академии и на ее клинических базах (проктологическое отделение ЛОКБ и 442 .ОВКГ) за период с 1994 по 1998 год. Изучение отдаленных онкологических результатов завершено по состоянию на 2001 год
Краткая характеристика клинических признаков рака прямой кишки
Анализ данных общеклинического обследования наших больных показал, что длительность анамнеза (промежуток времени с момента появления первых симптомов заболевания до установки диагноза) варьировала от 1 до 12 месяцев, составляя в среднем 6,2 ± 2,6 месяцев.
В целом, более чем у половины больных (51, 6%) длительность анамнеза была в пределах 4-6 месяцев.
Совершенно очевидно, что кровотечение из прямой кишки или примесь крови в кале, как самостоятельный симптом или в сочетании с другими проявлениями заболевания, являлись самыми частыми признаками рака прямой кишки и были выявлены у 158 больных (83,2%). Существенных отличий в клинической симптоматике в зависимости от локализации опухоли и ее макроскопической формы мы не наблюдали.
В прогностическом плане наиболее неблагоприятным клиническим синдромом оказалось сочетание ректального кровотечения и неустойчивого стула (чередование запоров с поносами и тенезмами). Из 29 пациентов с подобной симптоматикой у 12 к моменту операции эндоскопически было диагностировано циркулярное поражение ампулы прямой кишки.
Приводим характерное клиническое наблюдение.
Больной Ю., 39 лет, история болезни 17556, поступил в проктологиче-ское отделение ЛОКБ с жалобами на примесь крови в кале и неустойчивый стул. Длительность анамнеза 8 месяцев.
Данные предоперационного обследования: общее состояние удовлетворительное (I класс физического состояния по ASA), пульс 74 в 1 мин., АД -125/70 мм рт. ст. НЬ - 136 г/л, эр - 4,9 х1012 /л, L - 5,8 х 109 /л, СОЭ - 14 мм / час. Биохимические показатели крови в пределах нормы. При рентгеноскопии органов грудной клетки и ультразвуковом обследовании печени, внепеченоч-ных желчных протоков и мочевыводящих путей без особенностей. Ректоро-маноскопия - на расстоянии 6,0 см от анокутанной линии определяется циркулярная несмещаемая опухоль. При исследовании биопсийного материала верифицирована аденокарцинома.
Больному выполнена БПЭ прямой кишки. Гистологическое заключение - умереннодифференцированная аденокарцинома, прорастающая все слои прямой кишки с признаками ангиоинвазии опухоли, в 8 исследованных пери-ректальных лимфатических узлах метастазов рака не обнаружено (рТзЬГоМо). Послеоперационный период протекал без осложнений.
Макроскопические формы и гистологическая структура
Инвазия опухоли прямой кишки была более выраженной у больных с блюдцеобразным раком. В этой группе больных опухолевая инфильтрация всех слоев стенки отмечена в 60,5% случаев, тогда как при экзофитных формах такой рост выявлен только у 10 больных (16,4%).
В наших наблюдениях блюдцеобразный рак, наряду с эндофитными формами, чаще прорастал также в параректальную клетчатку и заднюю стенку влагалища. Из 25 больных с внеорганным распространением рака прямой кишки (рТ4) экзофитная форма опухоли обнаружена только у 1 пациентки.
Клинический пример.
Больная К., 63 лет, история болезни 19140, поступила в проктологиче-ское отделение ЛОКБ с жалобами на примесь крови и слизи в стуле и запоры. Длительность анамнеза 4 месяца.
Данные предоперационного обследования: страдает ИБС, НК II степени (III класс физического состояния по ASA). Пульс 88 в 1 мин., АД - 135/90 мм рт.ст. НЬ - 89 г/л, эр - 3,1х1012/л, L -5,9x109/л, СОЭ - 41 мм/час. Биохимические показатели крови в пределах нормы. Рентгеноскопия органов грудной клетки - расширение тени сердца. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости без особенностей. Ректороманоскопия - на расстоянии 4,0 см от анокутанной линии на левой боковой стенке прямой кишки определяется бугристая экзофитная опухоль, занимающая Уг окружности кишки. При исследовании биопсийного материала верифицирована аденокарцинома.
Выполнена операция — БПЭ прямой кишки. Гистологическое заключение - экзофитная форма умереннодифференцированной аденокарциномы с прорастанием всех слоев стенки прямой кишки и параректальной клетчатки. Признаков ангиоинвазии опухоли и метастатического поражения перирек-тальных лимфатических узлов не выявлено (pT4N0Mo).
Общие принципы выполнения операций
Все операции были выполнены в условиях комбинированного эндотра-хеального наркоза с использованием препаратов НЛА и смеси закиси азота и кислорода в сотношении 2:1. Анестезиологическое пособие осуществляли с учетом физического состояния пациентов и особенностей зоны оперативного вмешательства [77].
Независимо от вида вмешательств в основе методики их выполнения всегда было строгое соблюдение основных принципов онкологичесиких операций на прямой кишке: антибластика, абластика, зональность и футлярность [99].
Больных укладывали на операционном столе в положении Тренделенбурга в пределах 10,0 - 20,0 таким образом, чтобы ягодицы и таз пациентов находились на краю стола. Во всех случаях катетеризировали мочевой пузырь, а у пациентов с локализацией нижнего края опухоли на расстоянии 8,0 -9,0 см от ано-кутанной линии дополнительно катетеризировали также и левый мочеточник.
В случаях БПЭ прямой кишки на кожу вокруг заднего прохода накладывали кисетный шов и его завязывали.
Использовали традиционный доступ (за исключением трансанальных вмешательств) - нижнесрединная лапаротомия на протяжении от симфиза до середины расстояния между мечевидным отростком и пупком (последний при разрезе кожи обходили всегда слева).
За 30 мин. до начала операции всем больным внутривенно вводили 1,0 -2,0 г антибиотиков цефалоспоринового ряда и 100,0 мл метрогила с последующим продолжением антибактериальной терапии в ближайшем послеоперационном периоде.
Выполняемая перед основным этапом операции ревизия брюшной полости обязательно включала в себя осмотр и пальпацию обеих долей печени, мезоколон, брыжеек тонкой и сигмовидной кишок и забрюшинного пространства. Затем следовал детальный осмотр и пальпация органов малого таза. При этом интраоперационно уточняли локализацию опухоли, оценивали ее размеры, смещаемость и взамоотношения с близлежащими анатомическими образованиями, органами и крупными сосудами. Особое внимание уделяли состоянию тазовой брюшины и регионарных лимфатических узлов по ходу а. rectalis sup. et a. mesentericae inf.
Обязательным условием абдоминального этапа всех вмешательств было восстановление тазовой брюшины и дренирование полости малого таза силиконовой трубкой.
Все виды колостом, как постоянных так и временных, окончательно формировали только после закрытия раны передней брюшной стенки.
