Содержание к диссертации
Стр .
СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 47
-
Характеристика больных 47
ГЛАВА 3. Клиника и диагностика осложненного рака ободочной кишки 55
ГЛАВА 4. Особенности диагностики и лечения рака
ободочной кишки, осложненного нарушением кишечной проходимости 7 4
ГЛАВА 5. Рак ободочной кишки, осложненный
перфорацией 103
ГЛАВА 10. Хирургическая реабилитация больных с
колостомой, оперированных по поводу осложненного рака ободочной кишки 18 7
ГЛАВА 11. Заключение 20 6
ВЫВОДЫ 234
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 23 6
Введение к работе
Актуальность проблемы. Заболеваемость раком ободочной кишки за последние десятилетия заметно увеличилась. В Санкт-Петербурге она выше, чем средняя по России (Мераби- швили В.М., Моисеенко В.М., 1993); с 1991 по 1997 год выросла с 27,8 до 33,6 (Чиссов В.И. и др., 1995; Павлов Ю.В., Красильников И.А., 1999). До 60% больных поступает в неспециализированные хирургические отделения по поводу осложнений, которые требуют срочного хирургического вмешательства. К ним относятся острая кишечная непроходимость, кровотечение, перфорация опухоли, диастатические разрывы и перфорации ободочной кишки с развитием перитонита (Федоров В.Д. и др., 1984; Эктов В.Н. и др., 1995; Воробьев Г.И. и др., 1995; Борисов А.Е. и др., 2003; Сусла П.А. и др., 2003; Allison J.E. а.о., 2001; Van Cutsem Е. а.о., 2001).
Оперативное вмешательство требуется проводить в течение первых 6-12 часов с момента госпитализации больных (Петров В.П., Ерюхин И.А. и др., 1989; Ефимов Г.А. и др., 1995). Ограниченное время для принятия решения приводит к высокой частоте диагностических ошибок. Их частота колеблется от 63,2 до 94,9% (Мельников Р.А. и др., 1991; Глазунов В.А. и др., 1993; Моисеенко В.М. и др., 1996; Zykas V. et al., 1991; Violo G. a.o., 1995; Stebbing J.E et al., 1995) .
Частота осложнения рака ободочной кишки кишечной непроходимостью колеблется в значительных пределах: от 15 до 82%. Эти значения зависят от характера лечебного учреждения, где проводилось исследование; оказывается ли там экстренная хирургическая помощь и проводятся ли плановые операции по поводу рака ободочной кишки (Кочнев О. С., 1984; Нихинсон P.A., Филькин Г.Н., 1993; Ушверидзе Д.Г., Симонов H.H., Барчук A.C. и др., 1996; Лищенко А.Н., Новиков В.М., 2001; Эктов В.Н. и др., 2001). Клинический материал, обсуждаемый в настоящей работе, относится к стационарам, где помощь больным раком ободочной кишки оказывается в основном в срочном порядке.
Лечение рака ободочной кишки, осложненного кишечной непроходимостью, является сложной проблемой. При плановой резекции ободочной кишки послеоперационная летальность за последние годы снизилась и составляет 3-12% (Федоров В.Д., Воробьев Г.И. и др., 1984) . В то же время при раке, осложненном кишечной непроходимостью, летальность достигает 18-60% (Ефимов Г.А. и др., 1984; Петров В.П., Ерюхин И.А., 1989; Иноятов И.М. и др., 1991; Земляной А.Г. и др., 1993; Яицкий H.A., Седов В.М., 1995; Буянов В.М., Маскин С.С., 1999; Юдин A.B. и др., 2001; Мохов Е.М., Му- радалиев М.А., 2001; Красильников В.М., Пикуза А.Д., 2003; Мурзагалин Ш.Ш., Попов О.С., 2003; Champault а.о., 1983; Zlatarsk а.о., 1991).
Причинами столь неудовлетворительных результатов лечения, помимо тяжести состояния больных, являются ограниченность времени и сложность экстренной диагностики. Немалое значение имеет отсутствие четкого плана хирургического лечения в зависимости от состояния больного, локализации опухоли и степени нарушения проходимости. Рекомендации часто носят противоположный характер. Одни авторы рекомендуют многомоментные вмешательства (Ганичкин A.M., 1970; Маят B.C. и др., 1984; Иноятов И.М. и др., 1991; Юхтин В.И., 1995; Байсара И.М. и др., 2003; Галкин
В.Н., Майстренко Н.А., Басос С.Ф., 2003; Уханов А.П., Мергенов М.М., 2003; Чадаев А.П., Любский А.С., 2003; Do- bando а.о., 1989) . Другие хирурги у части больных допускают возможность выполнения одномоментных операций с созданием межкишечного анастомоза (Бадаев А.А. и др., 1991; Турутин А.Д. и др., 1994; Эктов В.Н. и др., 2001; Голо- визнин А.А. и др., 2003; Коротков Н.И. и др., 2003; Лу- пальцов В.И. и др., 2003; Луцевич Э.В. и др., 2003; Мас- кин С.С. и др., 2003; Carty, Corder, 1993). Отсутствует четкая клиническая классификация степени нарушения проходимости при раке ободочной кишки.
При оказании экстренной хирургической помощи перед врачами общей лечебной сети, порой не имеющими достаточного опыта в лечении злокачественных опухолей, возникают сложные задачи. Необходимо не только ликвидировать кишечную непроходимость, но и одновременно решить проблемы онкологического характера.
Не существует четких установок, где, на какой петле кишки формировать искусственный анус, а также каким он должен быть: открытым или закрытым. До настоящего времени во многих работах окончательное раскрытие и создание свища при острой кишечной непроходимости рекомендуется производить лишь через 2-5 суток после операции, когда образуются сращения между париетальной брюшиной и серозным покровом кишки (Петров В.П., Ерюхин И.А., 1989).
При раке левой половины ободочной кишки до сих пор применяются трехмоментные операции по Цейдлеру-Шлофферу, хотя они не всегда приводят к улучшению результатов лечения. Предварительно созданная цекостома недостаточно полно опорожняет содержимое кишечника при острой кишечной непроходимости, радикальная операция откладывается на неопределенное время (Скобелкин O.K., Клецкая З.И., 1978; Канделис Б.Д., 1980). В то же время наиболее рациональным как с хирургических, так и с онкологических позиций, представляется полная ликвидация кишечной непроходимости с одновременным радикальным удалением опухоли. Это достигается путем первичной резекции ободочной кишки вместе с опухолью, опорожнением переполненных приводящих петель кишки через удаляемый препарат, их санацией с помощью ко- лоносорбции и формированием открытой терминальной плоской колостомы (Топузов Э.Г. и др., 1995). Крайне важным является выбор такой методики первичной операции, которая бы облегчила проведение будущего восстановительного вмешательства .
Актуальной проблемой является хирургическая реабилитация больных после радикальных оперативных вмешательств с формированием противоестественного заднего прохода. Такие люди становятся инвалидами не столько из-за прогрес- сирования заболевания и развития значительных функциональных нарушений, сколько с появлением бытовых неудобств, при выполнении трудовых обязанностей. Особенно выделяются психологические расстройства, связанные с кишечным свищом. Методы, способствующие возвращению людей к активной жизни, труду, особенно хирургические, разработаны недостаточно. Одним из путей реабилитации больных является возможность восстановить непрерывность кишечной трубки, включить замыкательный механизм анального жома. Показания и противопоказания к восстановительным операциям, программа комплексного исследования больных перед операцией, выбор срока их выполнения в литературе освещены мало и противоречиво.
Нельзя считать определенной тактику при массивном кровотечении при раке ободочной кишки.
Характер срочного оперативного вмешательства при перфорации зависит от степени распространения опухоли, давности перитонита, тяжести состояния больного.
Очевидно, что для эффективного лечения этого контингента больных необходима разработка рациональной тактики, основанной на критериях, определяющих выбор адекватного хирургического вмешательства и стандартизации основных принципов экстренной лечебной помощи.
Цель и задачи исследования. Целью исследования является разработка рациональной тактики диагностики и хирургического лечения острых осложнений рака ободочной кишки, основанной на оценке степени тяжести состояния больного, распространенности опухолевого процесса и клинической выраженности осложнений.
В соответствии с целью исследования решались следующие задачи.
Изучить симптоматику осложненного рака ободочной кишки в зависимости от локализации, распространенности опухолевого процесса и клинической выраженности осложнений .
Разработать рациональный объем рентгеновских, ультразвуковых, эндоскопических и лапароскопических методов в диагностике острых хирургических осложнений рака ободочной кишки в зависимости от тяжести состояния больного, распространенности опухолевого процесса и осложнений .
Определить показания к радикальным, паллиативным и симптоматическим операциям при острых осложнениях рака ободочной кишки, сравнить результаты одномоментных и мно- гомоментных операций.
Изучить показания к субтотальной колэктомии при острых осложнениях рака ободочной кишки.
Выработать методику, обосновать показания, изучить результаты паллиативных резекций ободочной кишки с резекцией печени.
Изучить результаты радикальных, паллиативных и симптоматических операций по поводу острых осложнений рака ободочной кишки.
Научная новизна. На большом клиническом материале проведен анализ состояния экстренной хирургической помощи больным с острыми осложнениями рака ободочной кишки в условиях многопрофильной больницы и впервые разработана дифференцированная система экстренной диагностики и лечения различных осложнений рака ободочной кишки.
Впервые изучена роль ультразвукового и лапароскопического исследований для диагностики и лечения осложненного рака ободочной кишки. Обосновано применение компьютерной программы, которая улучшает диагностику и лечение осложненного рака ободочной кишки.
Разработаны показания для паллиативных резекций ободочной кишки с удалением отдаленных метастазов в печени и субтотальной колэктомии при острых осложнениях рака ободочной кишки.
Положения, выносимые на защиту.
1. Тяжесть состояния больных при раке ободочной кишки в значительной степени зависит от таких острых хирургических осложнений рака ободочной кишки, как непроходимость, перитонит, кровотечение и сочетание этих осложнений.
В диагностике осложнений рака ободочной кишки должен быть оптимален набор методов исследования, включающих обзорное рентгеновское, ультразвуковое, эндоскопическое и лапароскопическое исследования.
Оптимальным объемом оперативного вмешательства является радикальная одномоментная операция с удалением опухоли и устранением осложнений.
Показания к применению субтотальной колэктомии при осложненном раке ободочной кишки могут быть расширены.
Сравнительное изучение непосредственных результатов симптоматических и паллиативных операций показало преимущества последних. Паллиативные операции с удалением отдаленных метастазов не ухудшают непосредственные результаты, но сопровождаются увеличением медианы выживаемости по сравнению с паллиативными операциями без удаления отдаленных метастазов. Среди симптоматических операций по поводу осложненного рака левой половины ободочной кишки наилучшей является двуствольная колостома.
Восстановление непрерывности ободочной кишки позволяет не только улучшить качество жизни больных, но и выполнить удаление отдаленных метастазов, выявленных при этой операции.
ПракФическое значение работы. Разработанные принципы лечения больных с осложненными формами рака ободочной кишки имеют непосредственное значение для практического здравоохранения. Их применение позволяет значительно улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения, снизить частоту послеоперационных осложнений и уменьшить непосредственную летальность. Улучшение качества жизни больных позволяет возвратить людей трудоспособного возраста к активному труду и социально-полезной деятельности .
Практическое значение имеет выбор разработанных методов лечения на основе выделенных дооперационных и интрао- перационных критериев и их сочетаний, во многом определяемых степенью тяжести осложнений, общим состоянием и сопутствующими заболеваниями больных. К числу их отнесены: сроки поступления от момента заболевания; количество и характер выпота; локализация опухоли; диастатические разрывы и перфорации ободочной кишки; острое кровотечение; отдаленные метастазы, и др.
Дифференцированный подход к выбору хирургической тактики позволяет снизить послеоперационную летальность, уменьшить частоту послеоперационных осложнений и улучшить качество жизни больных.
Реализация и внедрение результатов работы. Полученные в результате исследования данные используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней № 1 с курсом детской хирургии ГОУВПО "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И.Мечникова".
Результаты исследования, предложенная хирургическая тактика лечения больных с осложненным раком ободочной кишки внедрены в практику клиник ГОУВПО СПбГМА имени И.И.Мечникова, Гатчинской ЦРБ Ленинградской области, Александровской больницы г. Санкт-Петербурга, Шлиссель- бургской больницы.
Основные результаты работы доложены на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 125-летию БЦББ им. Г.И.Чудновского (Ленинград, 1987); Всероссийской конференции колопроктологов (Волгоград, 1997); VII Международной конференции хирургов-гепатологов (Смоленск, 1999); V Всероссийской конференции хирургов "Новые технологии в хирургии" (Уфа, 2001); заседаниях кафедры хирургических болезней № 1 с курсом детской хирургии ГОУВПО «СПбГМА имени И.И.Мечникова» (2002), проблемной комиссии по гастроэнтерологии (2002); на научной конференции "Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды" (СПбГМА им. И.И.Мечникова) (СПб, 2002); I съезде колопроктологов России с международным участием (Самара, 2003); VI Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 300-летию СПб и 250-летию BMA (СПб, 2003); Всероссийской конференции с международным участием "Современные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии" (СПб, 2004); научной конференции "Проблемы укрепления здоровья и профилактики заболеваний" (СПбГМА им. И.И.Мечникова, СПб, 2004); Российской конференции хирургов "Современные технологии в хирургии" (СПб, 2004) .
По теме диссертации опубликованы 32 печатные работы, в том числе монография "Рак ободочной кишки, осложненный кишечной непроходимостью (диагностика, лечение, реабилитация)".- СПб: АООТ "НПО ЦКТИ", /1997.- 155 с.
