Введение к работе
Аістуадьность тены: Послеоперационные гнойные осложнения суіг.?ственно влияют на результаты хирургический операщіЯ, пролонгируют сроки послеоперационного периода и а значительной traps определяет исход заболевния (А.ЕГраменицкии, 1979; й 11 Белокуров, 1981; ЕЙ. Стручков, 1987; Ii И. Кузин, 1990; ft А. Давыдов, 1991).
Клиницистами давно отмечен высокий процентеот ЗОХ до 65Х) гнойных оаюянений после операций по поводу рака толстой книш (a IL истин. 1987; Е К. Гостищзв, 1990; А. П. Чадаев, 1989; П. И. Толстых. 1990).
Эти осложнения имеют различное распределение по локалгаа-ции к по хараотеру. Сада предяо всего следует отнести нагноение послеоперационных ран, образование абсцессов и инфильтратов передней брюаной стенки, развитие звентерацик, формирование sra-фильтратов и абсцессов з Сродной полости. Иаїїбодее опасным блияайпим осложнением пвляется несостоятельность кэигапгеч-ного анастомоза после резекции кипш по поводу рача. (Г. И.Кепков.1974; А. II Никитин. 1987; П Е Стручков. 1987; Е JL Юхтин.1988; Л.П.Чадагз,1989; К. И. йлпкин.1991).
БОЛЬШИНСТВО ХИРУРГОВ СВЯЗНВаеТ ЭТИ СерЬеЗШЮ ОСЛОИІЗШІЯ со
гледушими причинами: во-первых, с вирулентностью Еікрофдора толстой кишки (Н.Л.ІНемяхан.1967; Е It Кист. 1981; R Г. РяО-іев.1988). во вторых, с физической и биологической негерметич-юстыо кишечного шва (Е И. Толстых, 1981; И. М. Ушаков,1981; ). Е Пилонов, 1934; Е С. Савельев, 1984; К. Д. Тоскин, 1988), в тре-изз, с техническим несовершенством выполнения радикальных опэ-
- 2 -рации при неослокненноы рано толстой киски. (С. А. Халдин,1955; ас. Савельев, 1984).
Для борьбы с этими осложнениями принята тактика предоперационной подготовки толстой кишки, вкдючашдя прншнение антибактериальных препаратов, в том числе антибиотиков. (Я. Д Витебский. 1981; И.И.15ІТШ.1984; Ы. И. Кувии.1986: В. И. ККТШІ.І988; A.Storr:g9re,l97i). Другие хирурги считают, что снизить частоту гнойных осложнений ыомю улучшив качество механической подготовки толстой кишки,а такта техническим мастерством проделанной операции. (Я Д. Витебский, 1981; В. И. Ютш.1988).
С конца 50-х годов и до сегодняшнего дня ведутся дискуссии об избирательной ценности однорядного, двухрядного и даие трехрядного шва, а такай о применении лазерного скальпеля (В. П. Ці-тешук.1962; X К. Скобе лкин, 1989; Н. И. Атясов.1992) и биологических клеев для герметизации линии ива (ЕС.Савельев, 1084; Н. Г. Гатаулин. 1988) с целью избежания несостоятельности анастомозов и снижения количества гнойных ослокнени.1.
Но возражая против изложенных аргументов, наиэ вникание привлекла недостаточная изученность иммунного статуса у этих больных, который шжет составлять существенное условие для развития послеоперационных гнойных осложнений.
Наряду с этим имеет место полное отсутствие сведений об иммунном состоянии бршины в зоне опухоли толстой кивки, хотя пластические свойства данного анатомического футляра являются определяющими в биологической регенерации кежкиЕочного анастомоза
Цель исследования: снизить частоту послеоперационных гнойных осложнений при раке толстой кишки посредством разработки
- з -комплекса предупредительной иммунокоррекции.
Задачи исследования: 1. Изучить частоту, характер и течение послеоперационных гнойных осложнений у Сольних раїсом толстой югспси.
-
Изучить состояние обеих клеточных, обшіх гуморальных II местных иммунных реакций у больных раком толстой киши.
-
Изучить эффективность влияния иммунокоррекции на частоту и характер послеоперационных гнойных осложнений у больных раком толстой кишки.
Научная новизна: і. Шервые изучены частота, хараістер » особенности послеоперационных гнойных осложнений у больных D зависимости от той или иной локализации опухоли толстой кишки.
-
Впервые изучены клеточные факторы местного иммунитета бркшшы при неосложиенном раїсе толстой кивки и определена из роль в развитии послеоперационных гнойных осложнения при данной сатагагаїв
-
Разработана и обоснована методика иммунокорракши как способа предупреждения послеоперационных гнойных ослояіеииЯ.
Практическая ценность: 1. D результате проведенных исследований установлена прогностическая ценность частоты возникновения гнойных ослояізниД з зазисгоюсти от локализации и гистологической характеристики опухоли.
-
Наличие иммунодефицита оказывает прямое суезствошгоэ влияние па развитие послеоперационных гнойных осложнения,
-
Полученные данные позволяют реіюмендовать в предоперационном периоде проведение подготовительной иммунокоррекции.
-
Разработанный нами метод иммунокоррекции, как способ предупреждения послеоперационных гнойных осложнений при хирур-
- 4 - -гичзском лечении больных неосдоаненныа раком толстой кивка ю-»вт Сыть использован в любоы хирургическом отделении.
Основные положения, выносишэ на 8ШЗІТУ: і. При рЗООЛВІЕЗЙ» ноы рано толстой кивки наблюдается высокая частота послзопзра-ционных гиойних осложнений,достигаквая 37,7Х.
-
Указанная частота изменяется в вависішостн от іоішлиза-щш и гистологической структуры опухоли.
-
Ц>и неослоиненноы раке толстой кишки наблвдаэтея иммунодефицит, характеризующийся значительный угнетением Т- и Б-. клеточного ввена иммунитета, снижением выработки шмуноглобул:!-ков классов ЗиЛ.
-
Иммунодефицит при иеослоянекноа рака толстой кивки также характеризуется расстройствои местных иммунных реакций, что требует проведения кшунокоррегирукиих кйропркяткй.
Б. Проведение предоперационной ишунокоррэкции приводит в снижению частоты послеоперационных гнойных осложнения на 152.
Апробация работы: Основные положения диссертации долокэпы и обсуздеии на областной научно-практической конференции, посвя-щэшгой новым методам диагностики и лечения онкологических Сольных (Ярославль,март,1988г.); на ежегодных городских научно-практических конференциях (Ярославль, декабрь, 1991г. ноябрь, 1994г.); на ежегодных научно-практических конференциях в больнице им. К А. Семашко (Ярославль, 1989.1990г. г.); на 169 заседании Сольнично-поликлинической секции хирургического О0Е?СТ-ва Ыосквы и Шсковской области (Шсква.иарт. 1993г.);
Внедрение в практику результатов исследования: Данные,подученные в результате проведенного исследования, внедрены в хирургическом отделении Ярославской городской больницу им. Н. А. Со-
- Б -iSSBV).
Диссертация излояэка на ISO страницах маяинописного текста, оостснт из введения, сэсти глав, заключения, сігаодов н указателя доторатуры. <лт содор~гг 35 таблиц и 0 риеунгав. Список сггературы склячает 200 ксточ:!Кгоэ, пэ них 165 отечественных » 25 иностранных азтсроз.
ПуОяккащя!: По тема диссертации опубликовано 5 научных работ, кз них 2-3 центральной печати.
содершпе paeotи
Работа основана на анализе результатов лэчэння 117 , Оо/.ьпь", і:аходив:глхся о стационаре по поводу рита їолсто.1 rja-ві, 1:.'.;эе^?го нзослогсіенноо течение. В npsipncj исследования с:і-
ЯО.'ЭПО Д15Э ГРУППЫ бОЛЬШЯ:
-
Сольные неосло.гнегшіл» рш«з?л толстоа киекн, лзч?н::? татарах проголилось с \* шмуногаррекции (77 Сольних).
-
Вольные неослоуяентді раком толстой киеки, у іаторик проводилась икмунокоррекшія (-10 Оолыпа).
Для сравшггелъион сценки пглункого статуса Сила сформирована группа Сольних, оперированных по поводу ігеоололаюи-!їік грнл передней ОрсзноЯ степки из GO человек н группа здоровых доноров из 40 человек.
СреднкЯ возраст больных первой группы составил бЗ±б,2 года, во второй группе - 6U5.3 года В группе одоровых лиц я Сольних неослокненныки грылзми передней брюяноЯ стетш средний возраст составил 59*5,7 лет.
-о - "
При разделении Сольных по полу в первой группе было 25 мужчин (32,52), хеншин - 52 (67,5%). В группе Сольных, которым проводилась иыыунокоррокция мужчин, было 14 (35,0%), яанщии - 26 (65,0%).
Больные разделены в группы по стадиям опухоли. В группа о традиционным лечением И стадия рака отмечена у 20,8% больных, III стадия - у 57,1% Сольных. 1Y стадия - 22.1% Сольных. Среди больных, которым проводилась иымунокоррекция,пациенты со II стадией составили 32,6%,с Ш стадией - 57.5X.C 1Y стадией - 10,0%. Подробно изучена локализация рака толстой кишки в обеих группах. Преобладали больные с левосторонним расположением опухоли; (51.8% в первой группе и 60,0% во второй группе). Наиболее часто встречался рак сигмовидной кишки (соответственно - 40,1% И БО. ОХ.
В обеих группах дана характеристика клинических форіі. Выяснилось, что большинство больных йшло энтероколитнчоскую форму ваболевания ( в I группе - 51.9%, во II группе - 47.5%). Второй по частоте оказалась диспептическая клиническая форма-соответственно 20,8% в I группе и 22,5% во второй группе. Токсико_анеыическая, псевдовоспалительная, опухолевая формы ваболевания каждая в от дельности составляла в обеих группах от 7,5% до 12,5%. Больные с обтурационной клинической формой не обследовались'.
Оперативное лечение проводилось всем больным. Из 77 Сольных первой группы радикальные операции выполнены у 60 (77,9%). Паллиативные операции выполнены 17 пациентам (22.1%). В групп» Сольных, которым проводилась иммунокоррокши. радикальні» операции У 35 (87,5%). паллиативные - у 5 (12,5%).
При гистологичесісом исследовании опухолевой ткани вияснилось , что з обоих группах оіозло 70Х имели аденокарциному.
В послеоперационном периоде проведен анализ результатов оперативного лечения с подробным описанием частоты, яараістера н течения послеоперационных гнойных ослолюнип. Рассмотрена зависимость этих сслоялениЛ от стадии рака, его локализации и гистологической структуры. Описаны лечебные мероприятия в послеоперационном периоде и исходы заболевания.
Обследование больных проводилось в три этапа. Первый этап включал изучение анализа крови, исследование общих ишунних реакции до операции. Крокэ того, в начале операции, сразу после лаларотомнн производился забор перитонеальнои жидкости для ана-лига показателей ійстиого иммунитета. Второй этап исследования проходил на 7-9 суткл после операции, когда на основе обеих анализов крови и иммунологического исследовшшя изучался иммунный статус больных. Для изучения изменений показателей нммуни-тета в послеоперационном периоде на 20-22 сутки после операции проводился третий з. an, на котором тшелз исследовался иммунный статус больных с акцентом на клеточные т-елуган-'э реакции.
При изучении анализа крови использован унифицированный метод іюрфологического исследования форменных элэиентоз крови с дифференцированным подсчетом лейкоцитарной формулы .
С целью изучения Н'^'унного статуса производилось определение абсолютного и относительного количества Т-. В-. D- я О-лимфоцитов крови. Выделение лимфоцитов из гепаринизированкой крови производилось в градиенте плотности фиколл-верографии по методу Boyum л. (1968). Подсчет относительного числа популяций лимфоцитов производился по методу Г. II Грияиноп, который закли-
- 8 - ' чается в одновременной вдаваний T-.B-.D- и О-лїшфоцитов с помощью реакции спонтанного роэеткообразования с эритроцитам Оз-рана и мши. В посгедувдэы производился подсчет абсолютного числа лимфоцитов этих популяций.
Определение числа Т-клеток в перитонеальной гидкости проводилось по методу S. S. Froland,(1972). Б-клетки в перитонеальной жидкости выявлялись по методико, описанной в работах В. Н. Со-досеевой (1093).
Уровень иммуноглобулинов сыворотки крови определяло» о пошщью штода радиальной иыауиодиффузим в агаровой гелэ по aUanoinl(1965).
Проводилось исследование показателей в крови оодаго Солка и его фракций, бішфубина.иочавини.креатинина.аиилазц.транааш-наз.
Микробиологическое исследоваииэ раневого вкссудата проводилось с целью . выделения и идентификации вовбудитедя ішфек-ции. Забор материала для этого исследования проводился с помощью метода "дисков" (С. A. toyer.lSBo).
йібор методики иыиуиокоррекции основывался на результатах иммунологического исследования и микробиологической оценки раневого экссудата. Ишунопрофилактнческое воздействие ваключа-лось в 5-7-кратном внутривенном введении гиперкмыуннов антистафилококковой плазмы перед операцией в объеме 00-250 ид и во внутриыдаечноы введении тималина по 20 ыг в сутки в течение 5-7 дней перед операцией.
Статистическая обработка результатов клинических и лабораторных исследований производилась при помощи критерия Стые-дента (t) о использованием микрокалькулятора UK 61 и персональ-
- о -
ной ЭВМ.
