Комбинированная профилактика инфекционных осложнений в послеоперационном периоде при раке прямой кишки Рягузов Максим Евгеньевич

Содержание к диссертации

Введение

CLASS Обзор литературы 1 CLASS 0

1.1. Современное состояние проблемы распространенности рака прямой кишки 10

1.2. Клиническая картина злокачественных поражений прямой кишки. Особенности проявлений синдрома эндогенной интоксикации при раке прямой кишки 13

1.3. Принципы хирургического лечения рака прямой кишки. Частота послеоперационных воспалительных осложнений в онкохи-рургии прямой кишки 26

1.4. Нарушения иммунного статуса у пациентов со злокачественным поражением прямой кишки. Роль цитокинов в патогенезе вторичного иммунодефицита при раке прямой кишки 32

1.5. Лимфотропные методики в онкологической практике 40

1.6. Резюме 51

CLASS Глава 2. Материал и методы исследования 5 CLASS 2

2.1. Общая характеристика клинических групп и методик лечения . 52

2.2. Методики регионарной лимфотропной терапии, примененные в лечении пациентов со злокачественным поражением прямой кишки 60

2.2.1. Методика выполнения межостистых лимфотропных инъекций 60

2.2.2. Методика регионарной лимфотропной пролонгированной антибактериальной терапии 61

2.3. Методы исследования 65

2.3.1. Лабораторные методы оценки степени эндогенной интоксикации 65

2.3.2. Бактериологическое исследование раневого отделяемого 66*

2.3.3. Статистические методы исследования 68

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ 68

Глава 3. Особенности течения послеоперационного периода после операций по поводу рака прямой кишки при использовании соче-танных лимфотропных инъекций для предоперационной подготовки и послеоперационной коррекции 69

3.1. Особенности теченияэндотоксикоза у пациентов со злокачественным поражением прямой кишки в раннем послеоперационном периоде при применении лимфотропных инъекций 69

3.2. Изменения цитокинового профиляї крови у пациентов со злокачественным поражением прямой кишки в раннем послеоперационном периоде при проведении лимфотропной терапии4 84

3.3. Особенности течения раннего послеоперационного периода у пациентов со злокачественными новообразованиями прямой кишки на фоне применения лимфотропных инъекций 89

Глава 4. Сравнительная оценка ближайших результатов лечения больных после операций по поводу рака прямой кишки, эффективности профилактики и лечения гнойно-септических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде при различных способах ведения до- и послеоперационного периода 91

4.1. Сравнительная оценка эндотоксикоза у пациентов со злокачественным поражением прямой кишки в ближайшем послеоперационном периоде при различных способах ведения 91

4.2. Сравнительная оценка.цитокинового профиля крови у пациентов со злокачественным поражением1 прямой кишки в ближайшем послеоперационном периоде при различных способах ведения 142

4.3. Сравнительная оценка частоты и тяжести послеоперационных осложнений у пациентов, оперированных по поводу рака прямой кишки, в ближайшем послеоперационном периоде при различных способах ведения

CLASS Глава 5. Обсуждение результатов 16 CLASS 1

Выводы 176

Практические рекомендации 177

Список литературы 178

• Современное состояние проблемы распространенности рака прямой кишки
• Методики регионарной лимфотропной терапии, примененные в лечении пациентов со злокачественным поражением прямой кишки
• Особенности теченияэндотоксикоза у пациентов со злокачественным поражением прямой кишки в раннем послеоперационном периоде при применении лимфотропных инъекций
• Сравнительная оценка эндотоксикоза у пациентов со злокачественным поражением прямой кишки в ближайшем послеоперационном периоде при различных способах ведения

Введение к работе

Актуальность проблемы. Рак прямой кишки занимает III место среди опухолей желудочно-кишечного тракта, составляя 4-6 % в структуре злокачественных новообразований всех локализаций (Имянитов Е.Н., 2005; Gazelle G.S. et al., 2000; Gibbons L. et al., 2001; Sheikh R.A. et al., 2004). Основным методом лечения больных, страдающих раком прямой кишки, остается хирургический, поскольку повышение качества анестезиологического пособия и интенсивной терапии свели к минимуму противопоказания к выполнению расширенных и комбинированных операций (Симонов Н.Н., 2002; Rougier P. et al., 2004; Canessa СЕ. et al., 2004). Однако, частота гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений (перитонит, несостоятельность анастомозов, межкишечные абсцессы, инфильтраты брюшной полости и др.) остается высокой и составляет 16,9—40 % случаев, с летальностью 11-16 % (Ханевич М.Д. и др., 2003; Сидоренко СВ., Яковлев СВ., 2003; Бердов Б.А и др., 2005).

Очевидно, что послеоперационная инфекция никогда не возникает случайно - специфика онкологических операций состоит в их продолжительности, высокой травматичности, частом нарушении регионального лимфотока вследствие иссечения лимфатических коллекторов, что создает условия для развития и генерализации инфекции (Дмитриева Н.В., 1997; Дунаевский И.В., Гельфонд В.М., 2005; Smith R.L. et al., 2004). Кроме того, развитие инфекционных осложнений в значительной степени зависит от состояния иммунных механизмов защиты больного (Сидоренко A.M., 2000; Волков В.Е., Волков СВ., 2001). Любое хирургическое вмешательство оказывает неблагоприятный эффект на систему иммунитета больного и вызывает развитие вторичного иммунодефицита, максимальная выраженность которого наблюдается на 2-3 сутки послеоперационного периода и зависит, главным образом, от характера оперативного вмешательства и/или от степени исходной иммунокомпрометированности больного (Демьянов А.В. и др., 2003). Пожилой возраст пациента, тяжесть основного заболева-

7 ния или сопутствующей патологии, наличие очагов хронической инфекции, степень, эндотоксикоза являются отягощающими факторами, детерминирующими высокий риск развития инфекционных осложнений (Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., 2000).

Определенные перспективы в области улучшения результатов хирургического лечения по поводу рака прямой кишки в настоящее время связывают с разработкой новых подходов к ведению периоперационно-го периода с использованием методик, направленных на повышение барьерной и детоксикационной, функций лимфатической системы, сочетающих в себе возможности коррекции послеоперационного воспалительного процесса. Это и определило актуальность и цель даннойра-боты.

Цель исследования. Улучшить непосредственные результаты профилактики послеоперационных инфекционных осложнений с использованием сочетанных лимфотропных методов у больных раком прямой кишки.

Задачи исследования:

1. Разработать методику ведения периоперационного периода для улучшения непосредственных результатов хирургического лечения больных по поводу рака прямой кишки на основе различных способов лимфо-тропной терапии.

2. Оценить влияние комбинированной лимфотропной терапии на частоту ранних послеоперационных осложнений.

3. Выявить особенности течения эндотоксикоза'в ближайшем послеоперационном периоде у больных раком прямой кишки при использовании сочетанных лимфотропных методов.

4. Провести сравнительный анализ эффективности различных способов ведения периоперационного периода при раке прямой кишки и оценить их влияние на купирование эндотоксикоза.

8,

5. Изучить содержание цитокинов (ИЛ-lp, ИЛ-4, ИЛ-6 и INF-y) в сыворотке крови» у больных раком прямой кишки, при применении различных методов ведения периоперационного периода.

Научная новизна. Впервые выявлено.положительное воздействие сочетания подкожной межостистой лимфотропной и пролонгированной , лимфотропной антибактериальной терапии на течение эндотоксикоза в раннем послеоперационном периоде при раке прямо&кишки.

Изучено изменение концентрации про- и противовоспалительных цитокинов под влиянием различных лимфотропных методик, доказывающее наибольшую эффективность комбинации- подкожной межостистой лимфотропной и регионарной лимфотропной пролонгированной антибактериальной терапии в купировании воспалительного процесса после вы-, полнения операции больным раком прямой кишки.,

Проведен анализ эффективности разработанной методики по сравнению со стандартнойїсхемой ведения приїхирургическом лечении рака прямой кишки.

Практическая значимость. Разработана лечебная схема ведения больных в периоперационном периоде при раке прямой кишки, включающая подкожные межостистые инъекции перед операцией и курс регионарной пролонгированной лимфотропной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде, позволившая снизить в ближайшем послеоперационном периоде выраженность клинико-лабораторных проявлений*эндотоксикоза.

Определены противопоказания и показания к назначению межостистых лимфотропных инъекций для предоперационной подготовки и регионарной пролонгированной лимфотропной антибактериальной терапии в. послеоперационном периоде при раке прямой кишки-.

Доказано, что разработанная методика является безопасной и эффективной для профилактики ранних послеоперационных инфекционных осложнений при раке прямой кишки.

Полученные результаты и'сследований уровня концентрации ИЛ¹1(3, ИЛ-4, ИД-6 и INF-y в сыворотке крови, позволяют использовать их в качестве маркеров эффективности купирования воспалительного процесса в послеоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту:

5. Разработанная методика комбинированной лимфотропной терапии у больных раком прямой кишки является безопасным и эффективным способом профилактики инфекционных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.

6. Применение данной методики позволяет проводить эффективную коррекцию эндотоксикоза в ближайшем послеоперационном периоде и снизить выраженность воспалительно -деструктивных процессов на фоне активации гуморального звена иммунной системы, что подтверждается снижением уровня гематологических индексов интоксикации и концентрации среднемолекулярных пептидов и провоспалительных цитокинов ИЛ-1(3, ИЛ-6 в сыворотке крови при достоверном повышении концентрации ИЛ-4.

7. Предложенная методика комбинированной лимфотропной терапии для профилактики ранних послеоперационных инфекционных осложнений при раке прямой кишки имеет преимущество перед стандартными методами ведения послеоперационного периода, что выражается в снижении частоты возникновения инфекционных осложнений на 9,2 %.

10 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современное состояние проблемы распространенности'рака прямой кишки

Рак прямой кишки занимает III место среди опухолей желудочно-кишечного тракта, составляет 45 % среди раков кишечника и 4-6 % в. структуре злокачественных новообразований всех локализаций (Имянитов Е.Н., 2005).

За последние годы в России и странах СНГ повсеместно отмечается тенденция к увеличению заболеваемости раком прямой кишки; заболеваемость колеблется от 2,3 (республики Средней Азии) до 16,3 на 100000'населения (прибалтийские республики). Заболеваемость раком прямой кишки по России в среднем составляет 12,2 на 100000 населения (Чиссов В.И. _t

1 и др., 1998). Примерно у 35% пациентов в момент установления диагноза

уже имеются отдаленные метастазы (Muller Н.М. et al., 2004; Flook N., 2004).

5-летняя выживаемость при раке прямой кишки в Европе варьирует от 50 % в Швейцарии; 40-49 % в Финляндии, Нидерландах, Испании; 30-39 % в Италии, Дании, Великобритании, Германии, Франции; менее 30 % в Эстонии и Польше (McArdle G.S., Hole D.J., 2004; Dancourt V., Faivre J., 2004; Pfister D.G. et al., 2004).

В настоящее время в России частота рака прямой кишки составляет среди мужчин 11,0'И среди женщин 7,1 на 100 тыс. взрослого населения. В' период с 1990 по 2000 тод заболеваемость в России возросла у мужчин на

\ 16,2%, у женщин - на 6,6% (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 2001).

і В Новосибирской области заболеваемость злокачественными'ново-

образованиями прямой кишки в 2005 году составила среди мужчин 18,0 на* 100 тысяч, в 2006 году увеличилась до 19,1 на 100 тысяч. Среди женщин; зафиксировано снижение заболеваемости с 17,7 на 100 тысяч в 2005 году до 14,9 на 100 тысяч в 2006 году. В среднем по популяции заболеваемость

11 снизилась с 17,3 на 100 тысяч в 2005 году до 16,6 на 100 тысяч в 2006 году. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями по Новосибирской области рак прямой кишки составил в 2005 году 5,6 %, в 2006 году зафиксировано снижение величины того показателя до 4,3 %. Заболеваемость в абсолютных числах по Новосибирской области составила в 2005 году 460 человек, в 2006 году снизилась до 441 человека.

Также зафиксировано снижение смертности от рака прямой кишки -в 2005 году смертность составила 11,5 на 100 тысяч, в 2006 году - 10,2 на 100 тысяч. Те же данные в абсолютных цифрах выглядят следующим образом - в 2005 году по Новосибирской области отмечено 306 случаев летального исхода, в 2006 году от рака прямой кишки погибло 270 человек.

Однако, на фоне снижения заболеваемости и смертности в последние годы в Новосибирской области наблюдается рост удельного веса IV стадии процесса - в 2005 году относительное количество таких пациентов составило 29,8 % от общего числа, в 2006 - 32,8 %, тогда как по Российской Федерации в среднем величина того показателя в 2006-году достигла 25,6 %. Таким образом, в 2006 году имел место рост числа запущенных случаев рака прямой кишки в Новосибирской области на 10,1 %.

Одногодичная летальность при раке прямой кишки в Новосибирской области составила в 2005 году 35,3 %, в 2006 изменилась незначительно, составив 35,7 % (величина того показателя по РФ в среднем - 31,7 %).

Полученные статистические данные в целом свидетельствуют об улучшении качества медицинской помощи по Новосибирской области, что проявляется и в увеличении выживаемости больных.

Главным фактором риска развития колоректального рака является пожилой возраст: вероятность возникновения рака толстой кишки существенно возрастает после 55 лет и становится особенно заметной после 70-75 лет (Имянитов Е.Н., 2005). Около 85% случаев колоректального рака приходится на возраст старше 55 лет (De Pinho R.A., 2000). Рак толстой кишки крайне редко встречается у лиц до 30 лет, заболеваемость резко возрастает

' .' 12 '

с увеличением возраста; достигая^ максимума;после 70 лет (Давыдов М;И-,' Аксель Е.М., 2002; Olofinlade О. et, al., 2004; Zorluoglu A. et al., 2004; 0'ЄоппеП J.B; etal., 2004>

В России наиболее часто колоректальный рак выявляется у лиц: старше 50 лет с постепенным;снижением;уровня заболеваемости в группах; населения в возрасте старше 75 лет (Пророков'ВіВі. и др., 2002).

Несмотря/ на возросшие возможности ранней диагностики рака пря-, мой кишки,! значительный процент больных выявляют в. инкурабельном состоянии(6аге11ё G:S. et al.,.2000;^;GibbonsiL. et al., 2001; Sheikh R.A. et al:, 2004). Это обусловлено трудностями? организации профилактических: осмотров^ слабой онкологической: настороженностью врачей общей лечебной, сети, недостаточным обеспечением современной диагностической аппаратурой (NisselleP:, 2004; WangH.S. etaK, 2004).

Рак прямой кишки-, как правило; возникает на фоне предраковых заболеваний;, к числу которых в первую;очередь относятся полипы. Еслиіоди-ночные полипы, прямой кишки представляют собой лишь фон, на котором примерно в два.раза чаще, лем у здоровых лиц; может возникнуть рак (в3-6 % наблюдений); то диффузный полипоз.-облигатное предраковое.заболевание, при котором; индекс малигнизации полипов приближается.; к 100 %. Весьма высок индекс малигнизации при ворсинчатых опухолях (до* 90%) (Church J;Mi, 2004).

К заболеваниям прямой кишки, на фоне которых, чаще чем; у здоровых людей, может развиваться рак, относятся неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. Риск рака при? неспецифическом язвенном;; колите составляет до 50 %_:(при 5 % в общей популяции); Опухоли на*фоне неспеци-. фического язвенного колита, как правило; бывают мультицентричными; имеют высокую степень злокачественности, растут быстро; с самого начала; приобретают анапластический характер (Гарин А.М;, 1998; Гарькавцева Р.Ф. и др., 2001; Labianca R. et al., 1997).

Редко наблюдается развитие рака прямой кишки на фоне хронического парапроктита. Еще более редко, как казуистика, описываются случаи рака на фоне актиномикоза и кокцидиидоза (Пророков В.В. и др., 2002).

1.2. Клиническая картина злокачественных поражений прямой кишки. Особенности проявлений синдрома эндогенной интоксикации при раке прямой кишки

Злокачественный процесс в толстой кишке проходит ряд стадий: возникновение в слизистой оболочке, прорастание всех слоев кишки, лим-фогенное и гематогенное метастазирование. Установлено, что точно определить стадию заболевания не всегда можно даже с помощью интраопера-ционной ревизии и гистологического изучения-удаленного препарата, потому даже самую радикальную операцию следует считать лишь условно радикальной. Однако стадию процесса необходимо установить до начала лечения, чтобы выбрать наиболее адекватный для конкретного больного метод лечения (Сидоренко A.M., 2000; Симонов Н.Н., 2002; Sakuyama Т. et al., 2004).

Наиболее широкое распространение и признание в настоящее время получила Международная классификация рака прямой кишки, предложенная Международным Противораковым Союзом (1967) с использованием символов TNM (Tumor, Nodulus, Metastases) (Атлас TNM..., 1998).

Символ Т содержит следующие градации:

ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

Tis - преинвазивная карцинома;

ТІ - опухоль инфильтрирует слизистую оболочку и подслизистый слой прямой кишки;

Т2 - опухоль инфильтрирует мышечный слой, без ограничения подвижности стенки кишки;

ТЗ - опухоль, прорастающая все слои стенки кишки с инфильтрацией или без инфильтрации параректальной клетчатки, но не

распространяющаяся на соседние органы и ткани. Для опухолей, расположенных в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах прямой кишки (покрытых брюшиной), последние распространяются' до субсерозы (не прорастают серозу);

Т4 - опухоль, прорастающая в окружающие органы и ткани.

Символ N указывает на наличие или отсутствие регионарных метастазов:

NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов;

N0 — поражения регионарных лимфатических узлов нет;

N1 — метастазы в Г—3 регионарных лимфатических узлах;

N2 - метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах.

Символ Муказывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов:

МО - без отдаленных метастазов;

Ml - с наличием отдаленных метастазов.

Среди отечественных хирургов все еще иногда используетсяі,классификация рака прямой кишки, предложенная еще в 1956 г., с разделением на 4 стадии опухолевого процесса. С учетом ряда конкретных уточнений (1959 г.), данная классификация используется в следующем виде:

I стадия - подвижная опухоль или язва до 2 см в диаметре, растущая
в пределах слизистого и подслизистого слоя прямой кишки. Регионарных
метастазов нет;

II стадия - опухоль или язва до^5 см в диаметре, занимающая, менее
¹А окружности просвета кишки, не выходит за пределы ее стенки (наруж
ного мышечного слоя), при том: На стадия - без регионарных метастазов,
Иб стадия - с наличием регионарных метастазов;

III стадия - опухоль или язва более 5 см в диаметре, занимающая бо
лее ^ХА окружности просвета кишки, прорастающая все слои ее стенки
с инфильтрацией или без инфильтрации параректальной клетчатки, при

том: Ша стадия - без регионарных метастазов, Шб стадия - с наличием

регионарных метастазов;

IV стадия — обширная;, неподвижная опухоль, прорастающая окру-:
жающие органы* и ткани или опухоль любых размеров при наличии отда
ленных метастазов,, при том: IVa. стадия - без отдаленных метастазов;
IV6 стадия,— опухоль любых размеров⁵ при наличии отдаленных: метаста
зов. ' '.'.

Естественно, что окончательно стадия!рака, прямой кишки выставляется после- патоморфологического исследования удаленного во время* хи-г рургического вмешательства операционного материала (Пророков: ВІВ! ш др,2002).

Клинические проявления рака прямой:кишки зависят от стадии-заболевания; характера роста* опухоли и уровня ее расположения. Различают четыре группы симптомов; наиболее характерных для данного:заболевания:

Г. Самым частым ишостояннымсимптомомрака прямой кишки являт ется кровотечение, но встречается как в» ранних, так и в_; более поздних стадиях и? отмечается у 75-90% больных. Интенсивность кишечных крово-'. течений- незначительная; и чаще всего- они; встречаются*-в виде; примесш крови в кале либо темных; сгустков: Ш отличие: от кровотечения* из;геморроидальных узлов; при раке кровь предшествует стулу или перемешана с калом. Как правило, профузных кровотечений не бывает, и анемия у больных чаще выявляется в поздних стадиях заболевания. При раке прямой кишки из заднего проходаїнаряду с кровью выделяется слизьи гной: Этот симптом обычно появляется в более поздних стадиях заболевания и обусловлен наличием сопутствующих ректита, проктосигмоидита, распадаопу-холи с перифокальньімвоспалениемі(Мельников;О.Р!, 2002; Пророков,BiBl и др., 2002; Bonithon-Kopp С. et al., 2004): .

2. Вторым по частоте симптомом рака прямой кишки, являются^ различные виды расстройства функций кишечника: изменение ритма дефекации, формы кала, понос, запор и недержание кала и газов. Наиболее тягостны для больных частые ложные позывы на дефекацию (тенезмы), со-

' ' 16

провождающиеся выделениями небольшого количества, крови, слизш и гноя. После дефекации больные не: испытывают удовлетворения, и у них остается ощущения инородного тела в прямой'кишке. Ложные позывьвмогут наблюдаться от 3-5 до 10-15 раз в сутки. По мере роста опухоли, особенно при стенозирующем; раке верхних отделов? прямой кишки, запор становится более упорным и клинически у больных определяется вздутие живота;,* особенно волевой? подвздошной области: Вздутие и урчание проходят после от-хождения газов и каловых масс.Вначале ти симптомы, носят перемежающий характер, затёмони становятся, постоянными: Вследствие дальнейшего роста опухоли; и присоединения» воспалительных изменений наступает, частичная или полная низкая,кишечнаяшепроходимость.При том у больных наблюдаются схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся? задерж- _; кой- газов и стула, периодически возникает рвота (Fry D: et:al., 1989; Gazelle; G.S.etal;, 2000; Мельникової»:, 2002):

3. Болевые: ощущения- у больных' раком?; прямой; кишки; появляются; при местном- распространении опухоли, особенно при , переходе его на окружающие: органы и ткани: Лишь призраке: аноректальной;локализации, из-за вовлечения; в опухолевый; процесс зоны, сфинктера*: прямой КИШКИ; боли являютсяшервым симптомом;заболевания в ранней стадии. При том больные стремятся садиться только на одну половину ягодицы - «симптом табуретки» (Motwani В:Т. et al.,, 1997; Мельников О.Е:, 2002);

4. Нарушение общего состояния? больных (общая слабость, быстрая; утомляемость, анемия; похудание, бледность покровов); обусловлено ежедневными потерями крови, а также опухолевой*интоксикацией наиболее поздних стадиях.заболевания (Adloff Ml, 1995; ЧиссовВ.И:, Дарьялова С.Л., 2000; Имянитов ЕЖ, 2005).

При раке прямой; кишки нередко наблюдаются осложнения: Вісисте-матизированномвиде они выглядят следующим образом:

1) прорастание опухоли в соседние органы и стенку малого таза с развитием межорганных (мочевой пузырь, влагалище) свищей;

2. перифокальные гнойно-воспалительные процессы (гнойный пара-проктит, флегмона клетчатки малого таза и забрюшинного пространства);

3. перфорация распадающейся опухоли надампулярного отдела прямой кишки с развитием пельвиоперитонита либо прободение раковой опухоли в параректальную клетчатку с развитием гнойного парапроктита или флегмоны клетчатки малого таза;

4. кровотечение - редко бывает профузным, чаще по типу хронической геморрагии и прогрессирующей гипохромной анемии;

5. обтурационная кишечная непроходимость, чаще при стенози-рующей форме рака верхних отделов- прямой кишки (Church J.M., 2004; Земляной В.П. и др., 2005).

Для> рака прямой кишки характерны ранний и выраженный' инфильтрирующий рост в кишечную стенку, а также за ее пределы в параректальную клетчатку и соседние органы и, кроме того, направление роста опухоли от центра к периферии, о чем свидетельствует округлая форма большинства опухолей. По отношению к оси прямой кишки рост опухоли чаще всего направлен поперечно, т.е. распространение рака прямой кишки по окружности значительно опережает рост опухоли по длине, что объясняется сегментарным характером распределения в подслизистом слое кровеносных и лимфатических сосудов (Кныш В.И., 1997).

Метастазирование рака прямой кишки происходит тремя путями: лимфогенным, гематогенным, имплантационным. Метастазы в регионарные лимфатические узлы, как правило, обнаруживаются у 26-33 % оперированных (Малиновский Н.Н. и др., 2003; Почуев Т.П., 2005; LindenmannF. et al., 1992).

Слизистая и подслизистая оболочки прямой, кишки, ее анальный отдел и перианальная кожа с клетчаткой имеют развитую сеть лимфатических сосудов, которые широко анастомозируют между собой. Лимфатическая система прямой кишки осуществляет лимфоотток от прямой кишки в следующих направлениях. Из надампулярного отдела и верхней части ампулярного

отдела лимфа направляется вверх по ходу нижней брыжеечной артерии. Из средней и нижней части ампулярного отдела - в двух направлениях: 1) вверх по ходу ветвей верхней прямокишечной артерии; 2) в стороны по ходу средних прямокишечных артерий. От дистального участка анального отдела лимфоток направляется в паховые и боковые крестцовые лимфатические узлы (см. рис. 1).

Вообще лимфатические сосуды, осуществляющие лимфоотток от прямой кишки, дренируются в 11 групп лимфатических узлов.

1. Верхние прямокишечные лимфатические узлы располагаются у места отхождения верхней прямокишечной артерии. В них впадают лимфатические сосуды от проксимальных отделов прямой кишки и дистальных отделов сигмовидной кишки. Далее лимфа направляется в нижние брыжеечные лимфатические узлы.

2. Нижние брыжеечные лимфатические узлы находятся вокруг нижней брыжеечной артерии. К ним оттекает лимфа от сигмовидной кишки, проксимальных отделов прямой кишки, левой половины ободочной кишки. Выносящие лимфатические сосуды идут в поясничные лимфатические узлы.

Рисунок 1. Схема анатомического строения лимфатической системы, обеспечивающей отток лимфы от прямой кишки (пояснения в тексте)

3. Лимфатические узлы промонториума располагаются у передней поверхности тела V поясничного позвонка за брюшиной. Принимают лимфу от проксимальных отделов прямой кишки, матки, влагалища, предстательной железы* мочеточников. Далее ток лимфы направляется в общие подвздошные узлы.

4. Общие подвздошные лимфатические узлы находятся вокруг общей подвздошной артерии. В них поступает лимфа от прямой кишки, мочеточников мочевого пузыря, предстательной железы, матки и влагалища. Они являются также транзитными для нижних конечностей, в них впадают лимфатические сосуды от наружных и внутренних подвздошных лимфоузлов. От общих подвздошных лимфоузлов лимфа направляется в поясничные лимфатические узлы.

5. Крестцовые лимфатические узлы лежат у передней поверхности крестца. К ним лимфа оттекает от прямой кишки, матки или предстательной железы. Далее - в поясничные лимфатические узлы.

6. Поясничные лимфатические узлы локализуются в забрюшинном пространстве вокруг брюшной аорты и нижней полой вены. К ним лимфа оттекает от яичников, матки, маточных труб, яичек, почек, надпочечников, печени. Эта группа лимфатических узлов является транзитной для общих подвздошных узлов, крестцовых и нижних брыжеечных лимфатических узлов. Далее лимфа оттекает в правый и левый поясничные стволы, образуя цистерну грудного протока, и далее в грудной проток.

7. Околопрямокишечные лимфатические узлы располагаются по бокам от прямой'кишки в ее дистальной трети вдоль" средних прямокишечных сосудов. В ти узлы дренируется лимфа от средней трети прямой кишки. Далее лимфа оттекает в верхние прямокишечные лимфоузлы.

8. Внутренние подвздошные лимфатические узлы локализуются по ходу внутренней подвздошной артерии, на боковой стенке малого таза. В них поступает лимфа от прямой кишки, мочевого пузыря, матки, влагалища, предстательной железы. Выносящие лимфу сосуды направляются к об-

щим подвздошным лимфатическим узлам.

9. Поверхностные паховые лимфатические узлы располагаются под паховой связкой на бедре, в бедренном треугольнике. Они получают лимфу от дистального участка анального отдела прямой кишки. Кроме того они' дренируют лимфу от тканей промежности, ягодичной области, наружных половых органов, нижней половины живота. Далее лимфа оттекает в глубокие паховые и наружные подвздошные лимфатические узлы.

10. Глубокие паховые лимфатические узлы находятся в проекции поверхностных паховых, но под широкой фасцией бедра, и принимают лимфу от последних, а также от нижних конечностей. Отток в дальнейшем направляется в подвздошные лимфоузлы.

11 Наружные подвздошные лимфатические узлы расположены вокруг наружных подвздошных сосудов. Эти узлы являются' транзитными для ₍ лимфы анального отдела прямой кишки. В них впадают лимфатические сосуды из глубоких и поверхностных паховых лимфатических узлов. Далее лимфа направляется в общие подвздошные и поясничные лимфоузлы (Pozza Е. et al., 2004; Wright F.C. et al., 2004).

Гематогенное метастазирование возможно после прорастания опухолью мелких вен и образования раковых тромбов. Кроме того, раковые клетки могут располагаться тонким слоем на ндотелии вен без образования тромба. Отдаленные гематогенные метастазы рака прямой кишки наиболее часто встречаются в печени. По сводным данным 20 публикаций о раке прямой кишки, встречаются также метастазы в мозг (9-10%), в легкие (4-5%), в кости (3%) (Семенов Н.Н., 2002; Симонов Н.Н., 2002; Малиновский Н.Н. и др., 2003; Почуев Т.П., 2005; ЛазаревА.Ф. и др., 2005; Lindenmann F. et al., 1992; Rougier P., 2001; Imamura Y., Mizuno S., 2004; Sheikh R.A. et al., 2004; Alves A. et al., 2005).

Наряду с лимфогенным и гематогенным метастазированием нельзя исключить возможность смешанного пути метастазирования (через лимфо-венозные анастомозы или через грудной лимфатический проток).

Имплантационные метастазы возникают вследствие прямого переноса раковых клеток по поверхности брюшины или по слизистой оболочке. Считается, что примером такого метастазирования является карциноматоз брюшины. Травма опухоли во время операции, а также усиленная перистальтика могут приводить к отторжению кусочков опухоли и конгломератов раковых клеток с последующей имплантацией их в других отделах кишки. Имплантация раковых клеток в любую ткань может произойти во время оперативного вмешательства при нарушениях принципов абластики (Vogel I. et al., 2000).

По данным разных авторов, подавляющее большинство больных поступают в стационар с распространенными формами рака (Базин И.С. и др., 2003; Земляной В.П. и др., 2005; Bleiberg Н. et al., 1998; Bonithon-Kopp С. et al., 2004). Одной из причин запоздалого выявления опухоли является значительный интервал между первыми ее проявлениями и началом лечения. В той связи обращают на себя внимание два обстоятельства. Первое — то несвоевременное обращение больных к врачам. Несмотря* на достаточно яркие симптомы заболевания (примесь крови в стуле, боли в животе, нарушение опорожнения кишечника и др.), более половины пациентов обращаются к врачу в сроки, превышающие 6 месяцев от появления первых признаков, у 22 % пациентов сроки с момента появления первых клинических признаков до обращения составляют 12 месяцев и более (Гарин A.M., 1998). Второе - от первого обращения к врачу до выявления злокачественного новообразования проходит значительный период времени. По данным Государственного научного центра колопроктологии Минздрава РФ, лишь у 5,2 % больных опухоль диагностируют в течение двухнедельного обследования, у 28,3 % тот процесс занимает от 6 месяцев до года, а почти у 32,5 % - даже более года (Аксель Е.М. и др., 2001). При первичном обращении РТК устанавливают в среднем у 37 % больных (Воробьев Г.И. и др., 1998). Остальные больные обращаются к врачу по нескольку раз из-за не-ффективности лечения, назначенного по поводу других различных заболеваний. Основная причина длительного выявления опухоли заключается в

недостаточной онкологической настороженности врачей, в том числе хирургов,, которые не выполняют лементарные диагностические мероприят тия. Анализ распределения первичных обращений⁵ больных к врачам: различных специальностей показывает, что к участковому терапевту обращаются^ более половины^ пациентов; (52,3%)- к. хирургу - 41,7%, другим специалистам - 6%. При первичном обращении^ только у 59 % больных используют такие лементарные методы і обследования; как пальцевое:: исследование-прямой кишки и ректороманоскопию. Обследование: 18 % больных ограничивается: лишь, ректороманоскопией; а 23 % пациентов, специальное обследование: вообще не: проходят; несмот^^ характерные'жалбг бы (Гарин А;М:,Л998; Воробьев FM. и др:, 1998);

Єледует подчеркнуть, что в большинстве случаев установить пра- \ вильный; диагноз удается с помощью применения специальных методов ₍ исследования: пальцевого исследования' прямой, кишки, ректороманоско-пии,' фиброколоноскопии; ирригоскогіии; ультразвукового* исследования; компьютерной томографии; магнитно-ядерного .резонансаи др. (Adloff.M., 1995; Чиссов ВШ, Дарьялова Є.Лц 2000;ЗемлянойВ^Щ и др., 2005).

Дифференциальнаяїдиагностика рака проводится с другими заболеваниями прямой кишкии рядом расположенных органов:

1) с, геморроем, колитом, хроническим неспецифическим язвенным проктосигмоидитом, хронической дизентерией^ болезнью Крона; анальнош. трещиной,выпадением прямойкишки,,неспецифической:гранулемой; туберкулезом, сифилисом; актиномикозом и другими специфическими; и. неспецифическими: заболеваниями прямой кишки;

2)с доброкачественными опухолями,.особенно ворсинчатыми тадё-номатознымишолипами;,

3. с меланомой анального отдела прямой кишки;

4. с внекишечными опухолями: малого таза (мезенхимомой, невро-генными, тератоидно-дермоидными кистами, метастатическими узлами Шницлера);

5. вторичным прорастанием в прямую кишку рака матки, влагалища, предстательной железы, ндометриоза и др.;

6. из сравнительно редких заболеваний прямой кишки следует отметить синдром Оберндорфера ⁱ— злокачественный карциноид и синдром Джерсильда - слоновость области заднего прохода и промежности - наблюдается при сифилисе, туберкулезе, гонорее, мягком шанкре (Ошибки в клинической онкологии..., 2001).

Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют полноценное проктологическое обследование и результаты морфологического исследования биопсийного и цитологического материала.

Рост злокачественной опухоли в организме уже на ранней стадии ее развития сопровождается определенными изменениями в обмене-веществ. Развиваются нарушения в а робной и ана робной фазах углеводного обмена, изменяется характер окислительных процессов, метаболизма белков и липидов, что сопровождается явлением нарастающей интоксикации и расстройством функций органов и систем (Шалимов С.А. и др., 2003): Сдвиги, наступающие в организме больного злокачественной опухолью, зависят от локализации опухоли и ее распространенности. У пациентов со злокачественным поражением толстой* кишки основной причиной, приводящей к глубоким нарушениям всех видов обмена, обусловливающей тяжесть состояния больного и во многом определяющей исход хирургического вмешательства, является нарушение питания в результате системного действия опухоли и алиментарной недостаточности, связанной с вынужденной диетой, запорами, хроническими кровотечениями и болевым синдромом (Бредер В.В. и др., 2002; Дунаевский И.В., Гельфонд В.М., 2005). Практически у всех онкологических больных имеются нарушения системы гомео-стаза: белкового, углеводного, нергетического, витаминного, водно-лектролитного и пр. Значительные нарушения белково-азотистого обмена связаны с повышенным потреблением азотистых продуктов- опухолевой тканью и обусловлены потребностями обеспечения ее пластическим мате-

.''. 24*.

риалом. Для- пациентов с онкологическими заболеваниями кишечника характерны различной степени гипопротеинемгог (как на фоне: гиповолемии, так и безнее); истощение; кахексия*(Ивашкин В ;Т., 1999; ЗемлянойВїИ. и др.,2005).

Клинические проявления? ндогеннош интоксикации, связанной с метаболизмом опухоли, воспалительными; изменениями^ вшей,- нарушениями процессов пищеварения и; обмена веществ; в литературе обычно именуются^ токсико-анемическим синдромом. По обобщенным данным;, токсико-анемический; синдром при: раке прямой кишки наблюдается? m 17-22 % (Мартынюк В!В,,2000; їїариш АІМі, 2000; Соломенников< А.В1 и др.,^ 2002;. Юрин A.F., 2003; Toader К, Tarasi I., 2002);

Известно^, что усиление клинических проявлений* интоксикации у . онкологических больных, нарастание степени ндотоксикозанаиболее;выражено и быстро происходит при возникновении стрессорных ситуаций^ в . момент дополнительной; травмы. В; том« плане сочетание операционного* стресса и интраоперационной травмы*обеспечивает благодатнуюшочву для: потенцирования действия альтерирующих факторов, ослабления*.тбез:того истощенных реактивных сил организма,.развития осложнений, связанных с влиянием биологического фактора (Зильбёр А.ПЇ, 1994). Bf настоящее время' практически не существует противопоказаний' к хирургическим вмешательствам, как по распространенности, так. и по функциональным показателям: По тому предоперационная интенсивная терапия приобрела, важнейшую роль в исходе хирургического лечения. Процесс адаптации либо дисадаптацищ к. хирургическому вмешательству и анестезиологическому обеспечению происходят на всех уровнях:: органном; клеточном и субклеточном. По- тому требуется; тщательная? предоперационная' подготовка, направленная на устранение. выявленных расстройств (Ханевич М.Д; и др., 2003; Дунаевский И:В:, Гельфонд В;М., 2005).

Операционный стресс накладывает определенный отпечаток на состояние реактивности организма пациента также в послеоперационном пе-

25 риоде и во время проведения курса полихимиотерапии. Изменение общей реактивности организма проявляется снижением противоопухолевого клеточного иммунитета, угнетением антимикробной резистентности, что, без сомнения, накладывает свой отпечаток на неутешительную статистику послеоперационных осложнений (Базин И.С. и др., 2003; Greenlee R. et al., 2000; Menon A.G. et al., 2004).

В многочисленных исследованиях, посвященных проблеме ндоток-сикоза у онкологических больных, показано, что хроническая интоксикация, обусловленная течением основного объемного процесса, значительно усугубляется при проведении курса полихимиотерапии. На организм больного суммируются токсемия от самой опухоли, являющаяся в значительной степени причиной астенизации больных, дистрофии и нарастающей кахексии; действие химиопрепаратов и в условиях комбинированной терапии - деструкция тканей, возникающая под воздействием ионизирующего излучения (Карабанов Г.Н. и др., 2000).

Проведение полихимиотерапии и современных жестких схем лучевой терапии ведет к резкому нарастанию степени ндогенной интоксикации за счет усиления процесса распада опухолевых клеток, а применение противоопухолевых препаратов ведет к кзогенной интоксикации (Соломенников А.В. и др., 2002). Хотя цитостатический ффект противоопухолевых препаратов уже через 12 часов после введения практически прекращается, еще длительное время продолжается общетоксическое воздействие на все остальные органы .и ткани (Переводчикова Н.И., 2001). На фоне вы-раженной интоксикации у онкологических больных повышается проницаемость кишечного пителия, блокируются ингибиторные системы про-теолиза.

Исходя из возможностей функциональной системы детоксикации организма (легкие, печень, почки, желудочно-кишечный тракт, кожа, система иммунологического надзора), выделяют 4 стадии развития ндоток-сикоза (Марусанов В.Е. и др., 1995). В стадии компенсации функциональ-

ная система детоксикации полностью компенсирует токсемическую нагрузку. В стадии напряжения скорость наработки токсических субстанций совпадает с максимальными возможностями функциональной системы детоксикации организма. В стадии субкомпенсации наработка токсических-субстанций превышает возможности функциональной системы детоксикации организма. И, наконец, в стадии декомпенсации развивается несостоятельность органов функциональной системы детоксикации, и появляются жизнеугрожающие метаболические и функциональные нарушения (Спас В.В. и др., 1999; Sherr C.J., 2000; Menon A.G. et al., 2004).

Оценивая течение ндотоксикоза при опухолевом поражении прямой кишки, чаще мы характеризуем его как субкомпенсированный ндотокси-коз (Соломенников А.В. и др., 2002). Подобная оценка складывается из преимущественного поражения такой ответственной выводящей системы, как желудочно-кишечный тракт, течения хронического воспалительного процесса, оказывающего патологическое влияние уже не только на органном, системном, но и на организменном уровне, патологически измененной под влиянием химиопрепаратов деятельности иммунной системы, хронического напряжения, и истощения функциональной системы детоксикации при опухолевой интоксикации. Вышеописанные явления сами по себе определяют показания к проведению детоксикации и фферентной терапии у онкологических больных (Карабанов Г.Н. и др., 2000; Соломенников А.В. и др., 2002; Фурсов С.А., 2003; Werther К. et al., 2003).

1.3. Принципы хирургического лечения рака прямой, кишки. Частота послеоперационных воспалительных осложнений в онкохи-рургии прямой кишки

Хирургический метод остается в настоящее время основным методом лечения пациентов, страдающих раком прямой кишки (Rougier P. et al., 2004; Canessa СЕ. et al., 2004). В последние годы в связи с повышением качества анестезиологического пособия и интенсивной терапии противо-

27 показания; к выполнению расширенных и комбинированных операций при раке прямой кишки практически сведены к минимуму. (Симонов Н:Н., 2002)., Совершенствование форм и вариантов лекарственного и лучевого воздействия на. опухолевый процесс сделало возможным выполнение больших по объему операций и при наличии отдаленных метастазов;

Главными принципами хирургического лечения при колоректальном раке.являются: а) удаление опухоли с проксимальным и дистальным запат сом неизмененной:кишки ДЛЯ' лиминации подслизистого лимфатического распространения клеток; б) удаление региональных брыжеечных лимфоузлов; в) визуальное интраоперационное стадирование болезни; г) стремление минимизировать-постхирургические функциональные нарушения (не в ущерб радикальности операции) (Smith R.L. et al.₅ 2004).

Необходимо устанавливать соответствие срока и объема операции
общему лечебному плану (адъювантная или неадъювантнаяхимио- щлуче
вая терапия); одновременно; увеличивается? тенденция к предпочтению
функционально выгодных, сфинктеросберегательных операций; определя- '.
ется необходимость тщательного выполнения адекватных и расширенных
лимфаден ктомий не только с позиции радикализма, но и точности стади-
рования опухолевого процесса; и, наконец, главное - значительно расши
ряются, показаниям паллиативному удалению, по возможности; всех опу
холевых очагов,, в том числе: отдаленных метастазов, с целью оптимальной
циторедукции и создания благоприятного фона, для- последующей допол
нительной терапии. (Малиновский Н.Н. и соавт., 2003; CanessaСЕ. etal:,
2004). :

На фоне роста заболеваемости раком прямой кишки у 70-80% пациентов с впервые установленным диагнозом имеются распространенные формы опухолевого процесса, при том у 25-55% больных распространенность процесса служит причиной отказа от выполнения радикальных хирургических вмешательств. Накопленный клинический опыт свидетельствует, что резекция или удаление прямой кишки вместе с вовлеченными в

28 опухолевый процесс органами приводит к выздоровлению более 45% оперированных таким образом больных (Симонов Н.Н., 2002; Малиновский Н.Н. и соавт., 2003; RougierP., 2001).

Хирургическое лечение рака прямой кишки технически сложнее, чем>
рака ободочной кишки. Типы операций при раке прямой кишки зависят от
его анатомической локализации (Benoist S., Tiret Е., 2003). При локализа
ции опухоли в верхней трети кишки операцией выбора является передняя
резекция прямой кишки, в среднем отделе прямой кишки — брюшно-
анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной (Cohen A.M.
et al., 1989). При локализации рака в нижнем отделе прямой кишки выпол
няли традиционно брюшно-промежностную кстирпацию прямой кишки и
накладывали колостому. В тактику лечения дистальных раков- прямой
кишки внесены в последние годы существенные коррективы — широкое
распространение получили сфинктеросохраняющие операции (Beart R.W.
et al., 1990; Williams M.S. et al., 1995; Motwani B.T. et al., 1997; Pazdur R. et
al., 1998; Кныш В.И., 1997). .'','..

В связи с тем, что число осложнений и летальность после обширных операций удалось свести к минимуму, а, также учитывая создание новых, более ффективных схем лекарственного лечения, в последнее десятилетие при колоректальном раке стали находить применение так называемые ци-торедуктивные операции, заключающиеся в удалении первичного или рецидивного опухолевого очага и одновременном полном или частичном удалении отдаленных метастазов (Симонов Н.Н., 2002; Sakuyama Т. et al., 2004). Циторедуктивная операция предусматривает в обязательном порядке проведение в последующем различных вариантов полихимиотерапии (Toader Е., Tarasi I., 2002). Противопоказаниями к выполнению'циторедук-тивных операций при раке прямой кишки следует считать тяжелое общее состояние больного, наличие множественных метастазов сразу в нескольких органах, наличие асцита и тотального канцероматоза брюшины.

Инфекционные осложнения после хирургических вмешательств по

²⁹ '

поводу рака прямой кишки занимают существенное место среди причин летальности и повышения стоимости оказания медицинской помощи. Так,. в 20-е годы прошлого века смертность, обусловленная гнойно-септическими осложнениями, после резекций толстой кишки по поводу ее опухоли, превышала 43^; %.. Использование достижений хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии позволило снизить тот показатель — по данным разных авторов, в.структуре послеоперационных осложнений^при хирургическом лечении рака прямой и ободочной кишки* гнойно-, воспалительные осложнения составляют 16'9-40% случаев; с летальностью — 11-16%. В-структуре осложнений наиболее часто встречаются!нагноение лапаротомнои или промежностнои раны, нагноение параколостомическои области, флегмона передней брюшной стенки,. перитонит, несостоятельность, анастомозов; межкишечные абсцессы, каловые свищи, вентерация, инфильтраты брюшной полости, лигатурные свищи. Нагноения* ран составляют более 20 %, формирование: забрюшинных инфильтратов^ и абсцессов - до 8 %, формирование абсцессов и инфильтратов брюшной полос- . ти, послеоперационный перитонит - около 4 % (Ханевич М;Д; и др:, 2003). С.В: Сидоренко и С.В1 Яковлев приводят данные о- частоте осложнений при вмешательствах на, толстом кишечнике¹ в пределах 15-30 % (данные мета-анализа 147 клинических исследований - 11 %), при наличии перитонита ти осложнения наблюдаются' в 20- 40 % случаев (Сидоренко* Є.В;, ЯковлевХЕїВ;, 2003);

По данным медицинского радиологического научного центра г. Обнинска (2003); частота гнойных осложнений после комбинированного- лечения рака прямой кишки, (брюшно-промежностной кстирпации прямой кишки и телегамматерапии) составляет в среднем 28;2%.

Нередко количество осложнений превышает число пациентов за.счет возникновения и развития двух, трех осложнений сразу или последовательно у одного пациента. Как правило, диагноз послеоперационного осложнения рождается чаще всего через определенный, подчас длительный

' '.' . ³⁰ :

период .наблюдения за больным, через- анализ субъективных, и объективных факторов, поскольку зачастую нет явных симптомов катастрофы - они маскируются теми сдвигами в системе гомеостаза, которые сопровождают любую операцию на органах брюшной полости (Бердов Б.А и др., 2005);

Установлены следующие неблагоприятные факторы прогноза в раз-; . витии гнойно-септических осложнений: спаечный процесс в брюшной полости, вследствие раннее перенесенного перитонита; инфицирование брюшной полости во время операции; параколит; радикальная; операция-при наличии колостомы, наложенной как первый тап при кишечной, непроходимости; комбинированная операция у больного с трудно корригируемой анемией; лейкоцитоз, нарастание: показателей лейкоцитарного индекса; интоксикации, уровня средних молекул в послеоперационном пе- . риоде;. инвазия опухоли в кишечную стенку до клетчатки; инфильтрациям параколитической клетчатки; абсцессы в околокишечной клетчатке; значительное повышение уровня* циркулирующих иммунных комплексов в плазме в послеоперационном периоде, лимфоидное истощение и липоматоз регионарных лимфоузлов (Дмитриева^Н.В1, 1997; Волков ВЖ., Волков G.B., 2001; Дунаевский И.В.,ГельфондВ,М., 2005; Alves A. etal., 2005). .

Анализ исходов более чем 2000 операций, проведенный Alves A. et al. (2005), показал, что постхирургическиё инфекции возникали в 3 раза чаще при операциях по поводу злокачественных опухолей, чем доброкаче-: ствённых (74vs 25 %), почти в. 2'раза чаще при уровне гемоглобина менее 120 г/л или у больных старше 69 лет (54 vs 29 % и 61 vs 35 %, соответст- ,' венно), в 2 раза.чаще у больных с сопутствующими заболеваниями (79^іvs 40 %> .."...

Полученные результаты представляются;вполне закономерными; поскольку очевидно, что послеоперационная инфекция никогда не возникает случайно, а ее развитие зависит не только от присутствия патогенной микрофлоры, но и от состояния иммунных механизмов защиты больного. Пожилой возраст пациента, тяжесть основного заболевания или сопутствую-

щей патологии, наличие несанированных очагов хронической инфекции, являются отягощающими факторами, детерминирующими выраженность послеоперационного иммунодефицита и, как следствие, высокий риск развития инфекционных осложнений (Сидоренко A.M., 2000). Кроме того, специфика онкологических операций состоит в их продолжительности, обширности, высокой травматичности, частом нарушении регионального лимфотока вследствие иссечения лимфатических коллекторов и т.д., что создает дополнительные условия для развития и генерализации инфекции (Дмитриева Н.В., 1997; Дунаевский И.В., Гельфонд В.М., 2005; Smith R.L. et al., 2004). Неудивительно, что онкологические больные в целом, и, особенно, больные с опухолевыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта составляют одну из наиболее вероятных групп риска послеоперационных гнойно-септических осложнений (Черкасов В.А. и др., 2002).

Средний уровень летальности при возникновении гнойно-септических осложнений после операций на толстой кишке составляет около 42%, варьируя от 39 до 90% в случае развития послеоперационного разлитого гнойного перитонита и/или абдоминального сепсиса (Мартынюк В.В., 2000; Соломенников А.В. и др., 2002).

Среди механизмов инфицирования большое значение имеют не только общепризнанные факторы, имеющиеся при любых инвазивных вмешательствах (качество обработки операционного поля, рук медперсонала, инструментария и белья и т.д.). Существенным является качество подготовки толстой кишки, наличие инфекционных (перитонит, перифо-кальное воспаление) или неинфекционных (толстокишечная непроходимость, кровотечение, анемия) осложнений основного заболевания (Хане-вич М.Д. и др., 2003; Дунаевский И.В., Гельфонд В.М., 2005).

Кроме того, в настоящее время у больных с тяжелой хирургической патологией признан значимым транслокационный механизм развития полиорганной недостаточности, что подразумевает «прорыв» кишечного барьера с развитием не только портальной и системной бактериемии, но и

' 32

инфицированием перитонеальной жидкости, развитием вторичного распространенного перитонита без перфорации стенки кишки (Дмитриева Н.В., 1997; Костюченко A.JL и др., 2000). Все то требует формирования серьезного подхода к тактике антибактериальной терапии при операциях по поводу опухолей толстой кишки. В настоящее время предпочтение отдается методикам системного применения антибиотиков широкого спектра действия (Ханевич М.Д. и др., 2003; Дунаевский И.В:, Гельфонд B.Mi, 2005).

Очевидно, что наличие у пациентов со злокачественными'опухолями выраженных изменений в иммунной системе предопределяет важность разработки и внедрения в практику современных методов иммунопрофилактики послеоперационных инфекций (Дунаевский И.В., Гельфонд В.М., 2005; Останин А.А., Черных Е.Р., 2005).

1.4. Нарушения иммунного статуса у пациентов со злокачественным поражением прямой кишки. Роль цитокинов в патогенезе вторичного иммунодефицита при раке прямой-кишки

Многочисленные исследования четко свидетельствуют о сопряженности развития опухолевого процесса с нарушениями в иммунной системе больного, проявляющимися изменением как количественного состава основных субпопуляций иммунокомпетентных клеток, так и их функциональной активности. Опухоль имеет собственные механизмы «ускользания» от иммунологического надзора организма и способна блокировать антигенспецифический иммунный ответ, переключать иммунный ответ, вызывать снижение ндогенного синтеза провоспалительных цитокинов, индуцировать нарушение функции NK-клеток (Возианов А.Ф. и др., 1999; Демьянов А.В. и др., 2003; Симбирцев А.С., 2004).

Как указывалось выше, пациенты со злокачественными поражениями толстой кишки составляют одну из наиболее вероятных групп риска послеоперационных гнойно-септических осложнений. Высокий процент

33 осложнений обусловлен рядом факторов, среди которых следует отметить анатомофизиологические нарушения, связанные с ростом опухоли, вскрытие кишечной трубки в процессе операции, что неизбежно приводит к инфицированию окружающих тканей. Однако, развитие послеоперационной инфекции зависит не только от присутствия патогенной микрофлоры, но и от состояния иммунных механизмов защиты больного. Хорошо известно, что любое хирургическое вмешательство оказывает неблагоприятный ф-фект на систему иммунитета больного и вызывает развитие вторичного иммунодефицита. Максимальная выраженность лабораторных проявлений иммунодефицита наблюдается, как правило, на 2-3 сутки послеоперационного периода, тогда как его продолжительность может варьировать от 7 до 28 дней, что зависит, главным образом, от характера оперативного вмешательства и/или от степени исходной иммунокомпрометированности больного (Демьянов А.В. и др., 2003). Так, например, пожилой возраст пациента, тяжесть основного заболевания или сопутствующей патологии, наличие несанированных очагов хронической инфекции, являются отягощающими факторами, детерминирующими выраженность послеоперационного иммунодефицита и, как следствие, высокий риск развития инфекционных осложнений (Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 2000). Наиболее часто такая ситуация имеет место при выполнении оперативных вмешательств у больных онкологического профиля. Кроме того, специфика онкологических операций состоит в их продолжительности, обширности, высокой травматично-сти, частом нарушении регионального лимфотока вследствие иссечения лимфатических коллекторов, что создает дополнительные условия для развития и генерализации инфекции (Дунаевский И.В., Гельфощг В.М., 2005). Общепринятыми профилактическими мероприятиями* в- хирургии являются применение сбалансированного нтерального и парентерального питания, адекватное дренирование брюшной полости, соблюдение сани-тарно- пидемиологического режима, борьба с госпитальной инфекцией и т.д. В аналитическом обзоре проф. Н.В. Дмитриевой (ВОНЦ РАМН, Моек-

' ' 34

ва) подчеркивается, что «правильная антибиотикопрофилактика является основной частью программы сокращения постхирургических инфекций», при том, однако, в заключении отмечается, что «несмотря на проведение антибактериальной профилактики, частота инфекционных осложнений все же продолжает оставаться достаточно высокой». Иными словами, изолированные медикаментозные воздействия, направленные против патогенной микрофлоры, имеют определенный предел своего терапевтического и санирующего действия, а для более ффективного решения проблемы, используемые профилактические схемы должны быть дополнительно ориентированы на мобилизацию защитных сил макроорганизма (Дмитриева Н.В., 1997).

Очевидно, что наличие у пациентов со злокачественными опухолями изменений в иммунной системе (существующих исходно и усугубленных оперативным вмешательством, алиментарной недостаточностью, проводимой в предоперационном периоде радио- или химиотерапией) предопределяет важность их изучения, а также разработки и внедрения в практику современных методов иммунопрофилактики послеоперационных инфекций. Считается, что в тех случаях, когда вероятная частота развития инфекционных осложнений превышает 5%, в комплексные программы предоперационной подготовки и/или послеоперационного ведения больных обязательно должны включаться те или иные мероприятия иммунопрофилактики (Дмитриева Н.В., 1997; Дунаевский И.В., Гельфонд В.М., 2005; Останин А.А., Черных Е.Р., 2005).

В- настоящее время определенные перспективы* в той области связывают с активным влиянием на цитокиновый статус организма. Цитоки-ны - то продуцируемые клетками белково-пептидные факторы, осуществляющие короткодистантную регуляцию межклеточных и межсистемных взаимодействий. Цитокины определяют выживаемость клеток, стимуляцию или ингибирование их роста, дифференцировку, функциональную активацию и апоптоз клеток. Способность регулировать перечисленные

35> функции обусловлена тем,.что после взаимодействия?цитокинов с комплементарными рецепторами на поверхности клеток, сигнал через- лементы. внутриклеточной трансдукции передается в ядро, где активируются: соответствующие; гены.. Белки, продукты активированных цитокинами генов;. продуцируются клетками и регулируют перечисленные: выше процессы (Єимбирцев А.С., 2004).

В отличие от классических гормонов большинство цитокинов? явля
ется молекулами локального; (паракринного) действия, ни»продуцируют
ся и утилизируются клетками, находящимися втесной близости. Возможно
и аутокринное действие цитокинов, т.е. действие на ту же клетку, которая
секретировала; данный* цитокин; После выделения клетками-продуцентами
цитокины имеют короткий период полувыведения из кровотока. До 50%
циркулирующих цитокинов; интернализуется в «течение 30^; минут. Выведе
ние⁵ катаболизированных цитокинов: из организма осуществляется печенью-
и почками. Несмотря; на, короткий: период жизни- цитокинов, в сыворотке:
крови даже здоровых доноров иногда определяются их низкие концентра- .
ции (Симбирцев А.С., 2001). *

К системе цитокинов в настоящее время относят около 200 индиви
дуальных полипептидных веществ (Кетлинский Є.А., Калинина H.Mt,
1995; Симбирцев А.С, 2004): Среди всех известных к настоящему времени,
секретируемых клетками регуляторных факторов* две группы цитокинов
являются наиболее хорошо изученными щ в.связи с тим; наиболее часто
используемыми: в диагностических целях. Это;факторы роста и цитокины
иммунной системьг (ИЄ). Цитокины ИС характеризуются- следующими
общими свойствами: _: .

синтезируются в процессе реализации,механизмов естественного
или специфического иммунитета;

> проявляют свою активность при очень низких концентрациях;

служат медиаторами; иммунной и воспалительной реакций и об
ладают аутокринной; паракринной и ндокринной активностью;

36>

действуют как факторы роста и факторы дифференцировки клеток (при том вызывают преимущественно медленные клеточные реакции, требующие синтеза новых белков);

образуют регуляторную сеть, в которой отдельные лементы обладают синергическим или антагонистическим действием;

обладают плейотропной (полифункциональной) активностью.
Классификация цитокинов может проводиться по их биохимическим

и биологическим свойствам, а также по типам рецепторов, посредством которых цитокины осуществляют свои биологические функции (Симбир-цев А.С., 2001, 2004). В зависимости от того, какие клетки ИС преимущественно синтезируют тот или иной цитокин, различают интерлейкины, мо-нокины и лимфокины. В настоящее время^37 интерлейкинов имеют цифровые обозначения (IL-1 - IL-37), остальные цитокины обозначают аббревиатурой: CSF (колониестимулирующие факторы), OSM (онкостатин М), LIF (фактор, ингибирующий лейкозные клетки), NGF (фактор роста нервов), CNTF (цилиарный нейротрофический фактор), TNF (фактор некроза опухолей), интерфероны (INF) и т.д. (Dinarello Є., 1998). Цитокины ИС можно условно подразделить на 4 следующие группы:

1. Гемопо тические факторы (CSF-G,-M,-GM, IL-3 и IL-7, ритропо-
тин) — стимуляторы роста и созревания незрелых кроветворных клеток.

2. Регуляторы естественного иммунитета - провоспалительные цитокины (INFa, р, IL-1 и IL-6, TNFa, хемокины - IL-8, МСР-1, RANTES и др.). Они участвуют в неспецифической защите организма от бактериальных и вирусных инфекций. Их основными мишенями являются клетки-фагоциты - макрофаги и гранулоциты.

3. Цитокины, регулирующие специфические иммунные реакции (IL-2 и IL-4, трансформирующий фактор роста (TGFp) и др.). Эти белки участвуют в активации, росте и дифференцировке зрелых лимфоцитов.

4. Цитокины, регулирующие воспалительные реакции, развивающиеся в процессе специфического иммунного ответа (INFy, лимфотоксин,

37 IL-5, IL-10 и др.). Их основная функция - активация неспецифических ф-фекторных клеток: цитотоксических макрофагов и естественных киллеров (Cumberbatch М. et al., 2003).

Спектры биологических активностей цитокинов ИС в значительной степени перекрываются: один и тот же процесс может стимулироваться в клетке более чем одним цитокином.

Основными клетками-продуцентами цитокинов ИС являются Т-хелперы и макрофаги, которые выполняют главные функции в поддержке приобретенного и врожденного иммунитета.

Действие цитокинов тесно связано с физиологическими и патофизиологическими реакциями' организма. При том происходит модуляция как локальных, так и системных механизмов защиты. Одной из важнейших функций системы цитокинов является обеспечение согласованного действия иммунной, ндокринной и нервной системы в ответ на стресс. Усиление продукции определённых цитокинов воспаления или факторов, стимулирующих рост лимфоцитов, может лежать в основе некоторых заболеваний. В то же время снижение уровня ряда цитокинов также способно провоцировать заболевание. Так, CSF играет ведущую роль в нормальном ге-мопо зе, и уменьшение его продукции нарушает механизмы защиты против инфекций. Особенно большую роль цитокины играют в формировании патогенеза опухолевых заболеваний иммунной системы. Эти заболевания развиваются из клеток основных продуцентов и/или потребителей цитокинов. Гены цитокинов сопряженно активируются с онкогенами при хромосомных аберрациях и при ретровирусных инфекциях. Вследствие того опухолевые клетки продуцируют цитокины, стимулирующие пролиферацию неопластических иммунокомпетентных клеток.

Поскольку цитокины являются локальными медиаторами, более целесообразно измерять их уровни в соответствующих тканях после кстрак-ции тканевых протеинов или в естественных жидкостях, например, в слезе, смывах из полостей, моче, спинномозговой жидкости и т.д. Уровни цито-

38'; . кинов в < сыворотке или других биологических жидкостях отражают текущее состояние работы иммунной системы, т.е. синтез цитокинов клетками? организма in vivo. Определение уровней продукции цитокинов мононук-' леарами периферической крови (МІЖ) in vitro показывает функциональное состояние: клеток. Спонтанная* продукция цитокинов МПК в культуре сви-детельствует, что клетки уже инактивированы in vivo. Индуцированный (различными стимуляторами, митогенами) синтез цитокинов отражает потенциальную, резервную способность клеток отвечать на; антигенный стимул (в частности, на действие лекарственных препаратов). Сниженная индуцированная продукция; цитокинов in vitro, может служить одним из признаков иммунодефицитного состояния (Мирошник О:А., 2002);

При оценке уровней цитокинов необходимо помнить, что цитокины являются; антигеннеспецифическими; факторами (Демьянова A.Bt и, др., 2003). По тому специфическая; диагностика инфекционных; аутоиммунных и аллергических.заболеваний;с помощью определения,уровня тех или . иных цитокинов невозможна. Тем не менее, изучение уровней цитокинов ; позволяет получить информацию о функциональной активности; различных типов иммунокомпетентных клеток;; о тяжести воспалительного процесса, его переходе на системный уровень и прогнозе; о соотношении процессов активации Т-хелпероВ( 1 и 2 типов; что. очень, важно при дифференциальной диагностике ряда инфекционных и иммунопатологических процессов; о стадии развития» ряда аллергических и .аутоиммунных, заболеваний. Кроме того, определение уровней цитокинов используется при применении новых иммуномодулирующих препаратов на основе рекомби-нантных цитокинов и их антагонистов для изучения фармакокинетики: тих препаратов,.а также их способности индуцировать синтез других цитокинов.

В клинической практике существуют три основных направления^ использования цитокинов: 1) цитокиновая терапия для активации-защитных реакций организма, иммуномодуляции, либо восполнения недостатка, н-

догенных цитокинов, 2) антицитокиновая иммуносупрессивная терапия, направленная на блокирование биологического действия цитокинов и их рецепторов, 3) цитокиновая генотерапия с целью усиления противоопухолевого иммунитета или коррекции генетических дефектов в системе цитокинов (Симбирцев А.С., 2004).

Ряд цитокинов могут быть использованы в клинике для системного и местного применения. Системное введение оправдывает себя в тех случаях, когда нужно обеспечить действие цитокинов в нескольких органах для более ффективной активации иммунитета либо активировать клетки-мишени, расположенные в разных частях организма. В других случаях, местное применение имеет целый ряд преимуществ, так как оно позволяет достигать высокой локальной концентрации действующего начала, целенаправленно воздействовать на орган-мишень и избежать нежелательных системных проявлений. В' настоящее время цитокины считаются- одними из наиболее перспективных лекарственных средств для применения в клинической практике (Козлов В.А., 1999; Симбирцев А.С., 2004).

Что касается клинического применения препаратов¹ на основе цитокинов в хирургии, в настоящее время определенные перспективы-в области иммунопрофилактики хирургической инфекции также связывают с активным клиническим использованием препаратов на основе цитокинов (в частности, ронколейкина) (Дунаевский И.В., Гельфонд В.М., 2005; Останин А.А., Черных Е.Р., 2005). Клинические ффекты Ронколейкина связаны с его способностью стимулировать противоинфекционный иммунитет. Доказано, что ИЛ-2 протектирует развитие апоптоза лимфоцитов и нейтро-филов, предотвращает развитие функциональной анергии Т-клеток, усиливает продукцию антител активированными В-лимфоцитами, нормализует нарушенный баланс про- и противовоспалительных цитокинов, опосредованно через стимуляцию продукции ИФН-Б натуральными киллерами и Т-хелперами 1-го типа, восстанавливает функциональную активность клеток моноцитарно/макрофагального ряда и цитотоксическую активность Т-

4(Ь

лимфоцитов и NK-клеток. В конечном итоге, Ронколейкин повышает ф-
фективность работы механизмов и неспецифической резистентности (вро
жденного иммунитета) и антиген-специфического иммунного ответа (при
обретенного иммунитета). Анализ клинической ффективности проводи
мой иммунопрофилактики показал, что использование Ронколейкина в
раннем послеоперационном периоде у пациентов с колоректальным раком>
/ с целью иммунокоррекции и иммунореабилитации позволяет снизить час-

' тоту развития инфекционных осложнений^ с 28,3% до 0% (Останин А.А.,

Черных Е.Р., 2005).

>

¹ 1.5. Лимфотропные методики в онкологической практике

Известно, что при развитии любых патологических состояний лим
фатическая система обеспечивает транспорт из тканей в кровь продуктов
нарушенного метаболизма, некробиоза и других токсических веществ
'' (Буянов В.М., Алексеев А.А., 1990; Джумабаев СУ. и др., 1987; Elias R.M.

etal, 1987).

По данным Ю:П. Спиженко (1990), оперативное вмешательство на
органах брюшной полости приводит к отёку и увеличению размеров бры
жеечных лимфатических узлов, уменьшается просвет синусовое содержа
нием в них большого количества тканевого детрита, микробов и отёчной
жидкости. Изучение клеточного состава лимфатических узлові выявило
} преобладание макрофагов и лейкоцитов с относительно невысоким содер-

і жанием лимфоцитов, особенно на 3 и 6 сутки после операции. Операцион-

ная* травма, сопровождающаяся микробной контаминацией, приводит к
і перегрузке региональных лимфатических узлов, связанной» с массивным

\ поступлением отёчной жидкости, микробов и продуктов дисметаболизма

из очага воспаления в стенке толстой кишки. Изучение морфологииг ки-
} шечной стенки также выявило выраженную воспалительную инфильтра-

цию межклеточного пространства в зоне ранения, отёк, полнокровие кровеносных и лимфатических капилляров. Таким образом, наблюдаемая

)

морфологическая картина свидетельствует о наличии функциональной недостаточности лимфатического оттока в регионе оперативного вмешательства.

Функциональное напряжение лимфатической системы у онкологических пациентов также может объясняться тем, что наличие у человека злокачественной опухоли во всех случаях сопровождается выраженной в'различной степени ндогенной интоксикацией (Соломенников А.В. и др., 2002). В условиях выраженного ндотоксикоза. генерализованные сосудистые нарушения^ сопровождаются недостаточностью кровообращения лимфонодулярного аппарата, уменьшением поступления лимфы из лимфатических узлов в отводящие лимфатические магистрали (Чернышенко Л.В., Сушко А.А., 1973; Куприянов В.В. и др., 1983). Возникают глубокие, необратимые изменения, способствующие дальнейшему развитию ндо- ₍ генной интоксикации, утяжелению клинических проявлений основного заболевания.

В дальнейшем при условии нарастания органных и системных нарушений лимфатического оттока диссеминированно блокируется микролимфатический дренаж тканей, пассаж лимфы через лимфатические узлы. Все то парализует барьерную и иммунную функции лимфатической системы. Она сама становится источником септицемии и токсемии (Алексеев А.А. и др., 1988; Буянов В.М., Алексеев А.А., 1990; Elias R.M. et al.,1987).

Вышеперечисленные факты предполагают, что ранний послеоперационный период у онкологических больных становится критическим моментом, и во многом могут объяснить высокую частоту послеоперационных осложнений, в том числе и гнойно-воспалительных.

Следовательно, для компенсации естественных систем детоксикации организма, в первую очередь, лимфатической, требуется, с одной стороны, ее разгрузка ( то возможно достичь путем использования сорбентных препаратов, протезирующих детоксикационную функцию лимфатической системы), с другой стороны, - потенцирование ее барьерной функции на уров-

42 не регионарных лимфатических узлов с помощью лимфотропных методик. То есть, необходима стройная программа лекарственной терапии нарушенных функций лимфатических сосудов и нодулярного аппарата. В настоящее время среди подобных'терапевтических корригирующих воздействий важное место занимают методы лимфотропной терапии (Бородин Ю.И. и др., 2001).

Многочисленными исследованиями показано, что ффективность действия лекарственных препаратов (антибиотиков, иммуномодуляторов, ингибиторов протеаз, цитостатиков и др.) повышается при направленном их введении в лимфатическую систему (Выренков Ю.Е., 1981; Панченков Р.Т. и др., 1984; Левин Ю.М., 1986; Левин Ю.М и др., 1987). Проведенные кспериментальные и клинические исследования дали возможность обосновать метод регионарной лимфотропной терапии, в основе которого лежит тот факт, что введение лекарственных препаратов в определенную часть тела позволяет добиться насыщения только того региона лимфатической системы, который дренирует ту часть.

На тапах разработки метода непрямой лимфотропной терапии было установлено, что однократное лимфотропное введение разовой дозы антибиотика позволяет сохранить рабочую концентрацию препарата в тканях до 36-48 часов. При лимфотропном введении антибактериального препарата в момент прохождения через регионарные лимфоузлы происходит его соединение с лимфоцитами, чему активно способствует тканевая организация их структуры. Известно, что лимфоциты способны абсорбировать своей поверхностью до 50% антибактериального препарата. После насыщения антибактериальным препаратом лимфоциты поступают в кровяное русло, а затем в соответствии с воспалительной реакцией мигрируют в патологический очаг, создавая дополнительный пул препарата в области борьбы с инфекцией. Этим объясняется более высокая концентрация антибактериального препарата и его значительно более длительное время нахождения в исследуемых тканях. Известно, что при лимфотропном методе

43
введения снижаются нежелательные побочные ффекты антибиотикотера-
пии, появляется возможность в некоторой мере сконцентрировать действие
препарата только в пораженной области), значительно снижается утилиза
ция препарата печенью, что позволяет снизить дозы антибиотика в 2-3-
| раза, в несколько раз увеличивается период полувыведения препарата, что

і позволяет поддерживать достоверно высокие концентрации антибиотика

, на всем протяжении лечения (Джумабаев СУ. и др., 1987). В регионарных

' от места введения лимфатических узлах концентрация антибиотика в 5-15

; раз выше, чем после обкалывания аналогичных групп лимфатических уз-

лов. Концентрация антибиотиков в печени, желчном пузыре, стенке желуд
ка, ткани поджелудочной железы при регионарном лимфотропном введе
нии выше, чем при внутримышечном, от 1,6 до 4,2 раза (Буянов В.М. и др.,
1989).
] Медикаментозное насыщение лимфатической системы при проведе-

нии регионарной лимфотропной терапии' осуществимо различными спосо-
¹ бами. Возможно ндолимфатическое введение лекарственных препаратов.

При том способе после катетеризации лимфатического сосуда или лимфа
тического узла возможно антеградное или ретроградное введение препара
тов. Показано, что при введении препаратов непосредственно в лимфати-
_; ческую систему удается добиться значительно более высоких концентра-

' ций их в крови, патологическом очаге и увеличить время их выведения

*» (Левин Ю.М., 1986). Анатомо-физиологические особенности лимфатиче-

\ ской системы, которые определяют ффективность ндолимфатической

\ терапии, - хорошая проницаемость стенок лимфатических сосудов, боль-

шое число анастомотических связей между звеньями системы, замедлен-

f ный ток лимфы, накопление препаратов в лимфатических узлах. Эндолим-

¹ фатическая терапия широко применялась в лечении гнойно-

воспалительных заболеваний органов брюшной полости и нижних конеч-ностей, для профилактики хирургической инфекции в плановой абдоми-

_t нальной хирургии (Панченков Р.Т. и др., 1984, 1986; Лохвицкий СВ. и др.,

1986).

В- онкологии ндолимфатическое введение препаратов впервые было использовано для прямого воздействия цитостатиками на клетки метаста-зирующих опухолей. Высокая' токсичность химиотерапевтических препаратов при их системном применении обусловила на определенном тапе развития онкологии широкое распространение ндолимфатической химиотерапии в лечении опухолевых заболеваний различной локализации (Эн-долимфатическая полихимиотерапия ... / Под ред. А.К. Панкова, 1976; Ле-. вин Ю.М., 1986). Показано, что при ндолимфатическом способе введения^ химиопрепаратов достигать лечебного ффекта можно введением меньших разовых и курсовых доз. При сохранении лечебного ффекта значительно уменьшается токсическое действие вводимых веществ, реже возникают побочные реакции. Возможно проведение ндолимфатической' химиотерапии как в послеоперационном' периоде, так и в качестве неоадъювантной* терапии (Канаев СВ., 2002).

Однако широкое применение ндолимфатической терапии* (или, по определению Джумабаева СУ. и др. (1987), прямой лимфотропной терапии) сдерживается,необходимостью проведения хотя и несложного, но хирургического вмешательства. Кроме того, у ряда больных тот метод не осуществим из-за особенностей анатомического строения лимфатической системы, характера заболевания, необходимости повторных курсов лечения. У ряда пациентов при использовании ндолимфатического метода введения лекарственных препаратов наблюдались такие осложнения, как лимфоистечение, некроз лимфатических сосудов, лимфангит, лимфостаз, нагноение послеоперационной раны и ее медленное заживление (Буянов В.М. и др., 1991; Павлов В.В. и др., 1999): В совокупности тосоздает определенные сложности и ограничивает широкое применение метода на практике (Левин Ю.М. и др., 1987; Данилов К.Ю. и др., 1988; Буянов В.М. и др., 1991).

Проведенные ксперименты позволили выявить принципиальную

" ' . 45 '

возможность создания в лимфатической системе повышенных концентра-,

ций низкомолекулярных лекарственных и диагностических препаратов без
катетеризации лимфатического сосуда. Механизм данного ффекта обу
словлен воздействием на факторы, предопределяющие гуморальный-
транспорт в. системе «ткань-лимфа», в первую очередь,.на соотношение;
градиентов онкотического и. осмотического давлений (Яремам И:В! и др;,
1999). ' ' .

Морфологическим обоснованием; метода непрямой^ лимфотропнош терапии' послужили, сведения- о том, что лимфатический дренаж тканей-осуществляется;: начиная: из; окружающего клетку перицеллюлярного; ( н-до кологического) пространства; и первым его тапом. следует считать тканевую внесосудистую микроциркуляциюі Тканевые: щели.,, участвующие: Bv. том процессе^ получили, по определению Casley-Smith J.R;; (1982)^ \ название-«прелимфатики». Вг тойгсвязи для^; описания-процессов лимфод-ренажа.и лимфодетоксикации .было*предложено?понятие «лимфатический;' регион» (Бородин ЮіИ:; и др:, 1997); включающее тршзвена:лимфатического дренажа: тканевое; (внесосудистое), сосудистое (лимфатические капилляры-сосуды), регионарные лимфатические: узлы.

Прелимфатичёское (дососудистое, тканевое) звено представляет собой тканевые щели в.интерстиции- несосудистые пути продвижения ЖИДКОСТИ' в; сторону лимфатического капилляра. В: интерстиции? существуют места, облегченного проникновения жидкости, в них содержится мобильная, вода кзогенногои ндогенного:происхождения, которая:и формирует определенные тканевые пути, ориентированные на. корни лимфатической: системьь(ПанченковіР:Т. и: др., 1986). Тканевая;жидкость с растворенными-вшей веществами и: взвешенными :частицами всасывается в лимфатические капилляры и, таким образом, становится лимфой j которая следует по лимфатическим сосудам и соответствующим лимфатическим узлам.

В¹ настоящее время непрямая лимфотропная антибиотикотерапия часто применяется для профилактики послеоперационных гнойных ослож-

нений в плановой абдоминальной хирургии (Полунин F.E.- и др;, 1998; Дженалаев Б.К. и др., 2003; Smith R.L. et ai., 2004). Достаточно активно применяется методика пролонгированного введения антибактериальных препаратов, в брыжейку тонкой и толстой кишки. По данным Джумабаева G.V.. и др: (1987), полученные входе . кспериментальных; исследований результаты показали, что при забрюшинном введении; антибактериальных препаратов; создаются их более высокие концентрации В; перитонеальном кссудате, чем при: внутримышечном введении; в аналогичных дозах. Авторы? объясняют тот факт тем; что в, отличие от внутримышечного введения препарата; антибиотик, введенный в лимфатическое русло; проходит по лимфатической системе органов брюшной полости и забрюшинного пространства,,насыщает чревные и парааортальные лимфатические узлы и достигает устья; грудного протока^ откуда поступает в кровеносное-русло: Увеличение концентрации антибактериального препарата в? выпоте: происходит 5 путями:: ретроградно по лимфатическим сосудам- и, капиллярам,, преодолевая- сильно разветвленную сеть за. счет гидродинамического дав-""'. ления^ по кровеносным сосудам, куда антибиотик поступает из устья грудного лимфатического протока; по лимфовенозным анастомозам: Кроме того,, имеет место медленное продвижение препарата по лимфатическим сосудам — скорость лимфотока составляет всего 2-3 см/сек, по-тому вначале происходит насыщение, а затем постепенное освобождение антибиотика из чревных и парааортальных лимфатических узлов: Все то обеспечивает в течение 24 часов высокий уровень концентрации антибиотика в перитоне-^: альном кссудате.

Достоверное снижение частоты гнойно-воспалительных осложнений при проведении в послеоперационном периоде после различных вмешательств в абдоминальной хирургии антибактериальной терапии посредством забрюшинного введения препаратов показано в ряде работ отечественных и зарубежных исследователей (Кныш В.И., 1997; Петухова И:Н. и др., 2001; Peck J.J. et al., 1984; PazdurR. Et al., 1998; Smith R.L. et al., 2004).

'.'. ⁴⁷ .''

Наровым'Ю.Э. и др. (2004) проводилась межостистая чрезлимфати-

ческая антибактериальная терапия у пациентов после радикальных опера
тивных вмешательств на толстой кишке. По мнению авторов, применение
данной методики регионарной лимфотропной терапии позволяет усилить-
барьерную функцию регионарных лимфатических узлов и профилактиро- ,
вать лимфогенное распространение инфекции за счет длительного под-
держания в регионарных лимфатических узлах терапевтической концён- /

трации антибактериального препарата. Помимо' достоверного снижения частоты послеоперационных воспалительных осложнений: после радикаль- .;,-. ных вмешательств по поводу колоректального рака,.исследователями.был отмечен» выраженный обезболивающий ффект межостистых лимфотроп-

НЫХИНЪеКЦИЙ; .

Доказало свою ффективность в; лечении* больных с тяжелой интра-₍ абдоминальной инфекцией лимфотрошіое введение других групп лекарственных препаратові. Так, ндолимфатйческое введение гепарина способст-вует нормализации коагуляционного потенциала лимфы и- крови; сохранению регуляторных функциштучных клеток в^очаге воспаления и регионар-ньк лимфоузлах: за счет предотвращение их дегрануляции;Лимфотропное введение антиоксидантов повышает устойчивость тканей к гипоксии и препятствует неконтролируемому перекисному окислению липидов,. что крайне важно для осуществления полноценного иммунного ответа в регионарных лимфатическихузлах. Кроме того, в состав комплексной лекарственной смеси, вводимой лимфотропно^ как правило, добавляются вещества, увеличивающие всасывание .препарата и обладающие лимфогонным действием.(Левин^ЮіМІ и др:,. 1987).

Мельников Р.А., МосидзеБ.А. (1988) относят введение химиопрепа-ратов в раннем послеоперационном периоде внутрибрюшинно через микроирригаторы также к непрямым лимфотропным методам, поскольку им морфологически подтверждено, что при том способе распространение препарата в брюшной полости и далее происходит именно по путям, лим-

48 фогенного метастазирования опухоли.

Заслуживает внимания опыт лимфотропного введения даларгина при онко-абдоминальных операциях,.когда препарат инъецируется- в лимфатический узел корня брыжейки (Єлепушкин В.Д., 1997). Даларгин - первый отечественный аналог DtL- нкефалина - является: единственным препаратом из группы нейропептидов^ который разрешен Фармакологическим комитетом Минздрава России для? широких клинических испытаний; Изначально созданный для; лечения' язвенной болезни, тот препарат начал применяться; в ряде дру гих областей медицины, в том числе как компонент предоперационной защиты,.анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии у онкологических больных (Чуприн СВ.,. 2004); Предпосылками для применения даларгина у онкологических, больных;послужили научно-практические исследования по изучению нейропептидов;

К настоящему времени установлено; что даларгин угнетает желудочную секрецию; снижает активность ферментов, поджелудочной' железы; улучшает микроциркуляцию; обладает антигипоксическими- свойствами,: сравнимыми с ффектами оксибутирата натрия' и лития; вызывает достаточно продолжительную аналгезию при пидуральном: применении;: совместим с опиатами,.опиоидами, местными анестетиками, способен-потенцировать ффекты, седации и аналгезии; оказывает иммуномодулирующее действие; способен стимулировать регенерацию кожи, подкожной клетчатки,, нервной и костной ткани, печени; обладает антистрессорным ф-фектом и относится к ндогенной антистрессорной системе; способствует улучшению функции почек, нормализует кскрецию лектролитов и их содержание в-плазме крови (Заболотских И.Б. и др., 2002). Даларгин применяется у онкологических больных на тапе предоперационной подготовки (премедикации)^ в период общей анестезии, с целью послеоперационного пидурального обезболивания, для профилактики и лечения послеоперационных панкреатитов, для болеутоления у инкурабельных больных (Бредихин АЛО. и др., 1996; Чуприн С.В., 2004).

Следует указать на высокую терапевтическую активность длительных пидуральных блокад даларгином для профилактики и лечения острых послеоперационных панкреатитов у онкологических больных, оперированных на органах брюшной полости. Применение длительной лечебной' пидуральной блокады даларгином в послеоперационном периоде прерывает патогенетические механизмы развития острого послеоперационного панкреатита, способствует полноценному снятию болей в том периоде,' на ранних тапах нормализует моторику кишечника и улучшает заживление послеоперационной раны, что значительно уменьшает сроки пребывания больного на койке и снижает стоимость лечения (Лихванцев В:В. и др., 1994). При пидуральном введении даларгина отмечается умеренная (10-12 % от исходных показателей) и не продолжительная (15-20 минут после введения) депрессия гемодинамики, однако, серьезных нарушений со стороны важнейших витальных функций не выявлено (Николаев А.В., Поле-хин А.Е., 1998). По мнению Фурсова С:А. (2006), применение регионарного лимфотропного введения даларгина на различных тапах лечения пациентов с колоректальным раком, является патогенетически и клинически обоснованным и перспективным.

По данным литературы, в настоящее время отчетливо прослеживается еще один аспект применения методик лимфотропной терапии в хирургической и онкологической практике. Бесспорным признан тот факт, что функциональное состояние лимфатической системы решающим образом влияет на течение воспалительной реакции, распространение инфекции и образование новых метастатических очагов гнойно-воспалительного процесса. Исходя из тих сведений, становится понятна необходимость лечебного воздействия на лимфатический регион в зависимости от локализации патологического процесса и хирургического вмешательства (Спиженко Ю.П., 1990). В той связи многие кспериментальные и клинические исследования посвящены применению различных методов лимфостимуляции у хирургических пациентов в послеоперационном периоде. Отмечено, что

. 50

использование физических методов лимфостимуляции в послеоперационном периоде оказывает весьма позитивное, влияние на функциональное состояние лимфатических узлов в регионе поражения (Волков ВЛ2., Волков G.B., 2001). Наблюдается улучшение морфологической картины региональных лимфатических узлов, что проявляется снижением отёка стромы лимфоузлов с улучшением пропускной способности центральных и маргинальных синусов. Отмечается уменьшение содержания микроорганизмов в просвете' синусов, увеличивает количество; лимфоцитов- и плазматических . клеток. После, операций на толстой' кишке улучшение дренажной и, иммунологической функции региональных лимфатических узлов способствует разгрузке интерстиция кишечной стенки от избыточной отёчной^ межклеточной жидкости, что создаёт условия прочности* кишечного шва (Arcangeli S.etal., 2003; Wright F.C. et аГ., 2004).

При проведении; стимуляции лимфатического дренажа с предварительным насыщением лимфатической системы в регионе поражения про-. тивоопухолевым препаратом возможно создание «ловушки» для опухоле- . вых клеток. Благодаря лимфостимуляции поступление микробов-и опухолевых клеток из тканей непосредственно в кровь уменьшается, а.предварительно введенный в лимфатическую систему химиопрепарат приводит ких уничтожению (Левин Ю.М. и др., 1987; Vogel I. etal., 2000).

Лимфологическая коррекция, проводимая с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений после хирургического лечения; направлена на усиление лимфообразования, и лимфооттока (что способствует разведению и удалению токсинов из интерстициальной ткани), скорейшее удаление токсинов и токсических метаболитов из лимфы, декомпрессию лимфатического русла и.предотвращение транспорта токсических соединений в кровь (Бородин Ю.И. и др., 2001). При увеличении оттока лимфы от органов одновременно происходит освобождение тканей от накопившихся в них токсических метаболитов, что приводит к улучшению микроциркуляции в тканях, появлению тенденции к нормализации функциот

нальных показателей, параметров обмена веществ (Левин Ю.М., 1986).

1.6. Резюме

Приведенные статистические данные свидетельствуют о том, что в России рак прямой кишки является чрезвычайно насущной проблемой. При существующей тенденции к росту заболеваемости и сохранении большой доли пациентов с поздними стадиями заболевания увеличение продолжительности жизни, улучшение качества жизни и, в конечном итоге, снижение смертности от злокачественных новообразований должны обеспечиваться совершенствованием методов лечения пациентов со злокачественным поражением прямой кишки: хирургического, лучевого, химио-терапевтического, комбинированного и восстановительного лечения.

Важной проблемой клинической онкологии остается-высокая частота гнойно-воспалительных осложнений после операций по поводу рака пря-мой_? кишки, являющихся основной причиной послеоперационной летальности в колопроктологии. При том многими исследователями подчеркивается роль нарушений дренажной» и иммунной функций лимфатической системы в патогенезе гнойно-воспалительных осложнений. Исходя» из тих сведений, становится понятной необходимость лечебного воздействия' на лимфатический регион у пациентов, оперированных по поводу злокачественных поражений прямой кишки. Применение методов регионарной лимфотропной терапии с целью профилактики хирургической» инфекции позволяет усилить барьерную функцию регионарных лимфатических узлов и предотвратить лимфогенное распространение инфекции, а также способствует усилению дренажной функции лимфатической системы в регионе поражения. В той связи разработка новых методов лимфотропной терапии, применение которых возможно у широкого круга пациентов, оперированных по поводу рака прямой кишки, представляется нам актуальным направлением современной хирургии и онкологии.

Современное состояние проблемы распространенности рака прямой кишки

Рак прямой кишки занимает III место среди опухолей желудочно-кишечного тракта, составляет 45 % среди раков кишечника и 4-6 % в. структуре злокачественных новообразований всех локализаций (Имянитов Е.Н., 2005).

За последние годы в России и странах СНГ повсеместно отмечается тенденция к увеличению заболеваемости раком прямой кишки; заболеваемость колеблется от 2,3 (республики Средней Азии) до 16,3 на 100000 населения (прибалтийские республики). Заболеваемость раком прямой кишки по России в среднем составляет 12,2 на 100000 населения (Чиссов В.И. t 1 и др., 1998). Примерно у 35% пациентов в момент установления диагноза уже имеются отдаленные метастазы (Muller Н.М. et al., 2004; Flook N., 2004). 5-летняя выживаемость при раке прямой кишки в Европе варьирует от 50 % в Швейцарии; 40-49 % в Финляндии, Нидерландах, Испании; 30-39 % в Италии, Дании, Великобритании, Германии, Франции; менее 30 % в Эстонии и Польше (McArdle G.S., Hole D.J., 2004; Dancourt V., Faivre J., 2004; Pfister D.G. et al., 2004).

В настоящее время в России частота рака прямой кишки составляет среди мужчин 11,0 И среди женщин 7,1 на 100 тыс. взрослого населения. В период с 1990 по 2000 тод заболеваемость в России возросла у мужчин на 16,2%, у женщин - на 6,6% (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 2001). В Новосибирской области заболеваемость злокачественными ново образованиями прямой кишки в 2005 году составила среди мужчин 18,0 на 100 тысяч, в 2006 году увеличилась до 19,1 на 100 тысяч. Среди женщин; зафиксировано снижение заболеваемости с 17,7 на 100 тысяч в 2005 году до 14,9 на 100 тысяч в 2006 году. В среднем по популяции заболеваемость снизилась с 17,3 на 100 тысяч в 2005 году до 16,6 на 100 тысяч в 2006 году. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями по Новосибирской области рак прямой кишки составил в 2005 году 5,6 %, в 2006 году зафиксировано снижение величины того показателя до 4,3 %. Заболеваемость в абсолютных числах по Новосибирской области составила в 2005 году 460 человек, в 2006 году снизилась до 441 человека.

Также зафиксировано снижение смертности от рака прямой кишки -в 2005 году смертность составила 11,5 на 100 тысяч, в 2006 году - 10,2 на 100 тысяч. Те же данные в абсолютных цифрах выглядят следующим образом - в 2005 году по Новосибирской области отмечено 306 случаев летального исхода, в 2006 году от рака прямой кишки погибло 270 человек.

Однако, на фоне снижения заболеваемости и смертности в последние годы в Новосибирской области наблюдается рост удельного веса IV стадии процесса - в 2005 году относительное количество таких пациентов составило 29,8 % от общего числа, в 2006 - 32,8 %, тогда как по Российской Федерации в среднем величина того показателя в 2006-году достигла 25,6 %. Таким образом, в 2006 году имел место рост числа запущенных случаев рака прямой кишки в Новосибирской области на 10,1 %.

Одногодичная летальность при раке прямой кишки в Новосибирской области составила в 2005 году 35,3 %, в 2006 изменилась незначительно, составив 35,7 % (величина того показателя по РФ в среднем - 31,7 %).

Полученные статистические данные в целом свидетельствуют об улучшении качества медицинской помощи по Новосибирской области, что проявляется и в увеличении выживаемости больных.

Главным фактором риска развития колоректального рака является пожилой возраст: вероятность возникновения рака толстой кишки существенно возрастает после 55 лет и становится особенно заметной после 70-75 лет (Имянитов Е.Н., 2005). Около 85% случаев колоректального рака приходится на возраст старше 55 лет (De Pinho R.A., 2000). Рак толстой кишки крайне редко встречается у лиц до 30 лет, заболеваемость резко возрастает

с увеличением возраста; достигая максимума;после 70 лет (Давыдов М;И-, Аксель Е.М., 2002; Olofinlade О. et, al., 2004; Zorluoglu A. et al., 2004; 0 ЄоппеП J.B; etal., 2004

В России наиболее часто колоректальный рак выявляется у лиц: старше 50 лет с постепенным;снижением;уровня заболеваемости в группах; населения в возрасте старше 75 лет (Пророков ВіВі. и др., 2002).

Несмотря/ на возросшие возможности ранней диагностики рака пря-, мой кишки,! значительный процент больных выявляют в. инкурабельном состоянии(6аге11ё G:S. et al.,.2000;;GibbonsiL. et al., 2001; Sheikh R.A. et al:, 2004). Это обусловлено трудностями? организации профилактических: осмотров слабой онкологической: настороженностью врачей общей лечебной, сети, недостаточным обеспечением современной диагностической аппаратурой (NisselleP:, 2004; WangH.S. etaK, 2004).

Рак прямой кишки-, как правило; возникает на фоне предраковых заболеваний;, к числу которых в первую;очередь относятся полипы. Еслиіоди-ночные полипы, прямой кишки представляют собой лишь фон, на котором примерно в два.раза чаще, лем у здоровых лиц; может возникнуть рак (в3-6 % наблюдений); то диффузный полипоз.-облигатное предраковое.заболевание, при котором; индекс малигнизации полипов приближается.; к 100 %. Весьма высок индекс малигнизации при ворсинчатых опухолях (до 90%) (Church J;Mi, 2004).

К заболеваниям прямой кишки, на фоне которых, чаще чем; у здоровых людей, может развиваться рак, относятся неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. Риск рака при? неспецифическом язвенном;; колите составляет до 50 %:(при 5 % в общей популяции); Опухоли на фоне неспеци-. фического язвенного колита, как правило; бывают мультицентричными; имеют высокую степень злокачественности, растут быстро; с самого начала; приобретают анапластический характер (Гарин А.М;, 1998; Гарькавцева Р.Ф. и др., 2001; Labianca R. et al., 1997).Обзор литературы 10 1.1. Современное состояние проблемы распространенности рака прямой кишки 10 1.2. Клиническая картина злокачественных поражений прямой кишки. Особенности проявлений синдрома эндогенной интоксикации при раке прямой кишки 13 1.3. Принципы хирургического лечения рака прямой кишки. Частота послеоперационных воспалительных осложнений в онкохи-рургии прямой кишки 26 1.4. Нарушения иммунного статуса у пациентов со злокачественным поражением прямой кишки. Роль цитокинов в патогенезе вторичного иммунодефицита при раке прямой кишки 32 1.5. Лимфотропные методики в онкологической практике 40 1.6. Резюме 51 Глава 2. Материал и методы исследования 52 2.1. Общая характеристика клинических групп и методик лечения 52 2.2. Методики регионарной лимфотропной терапии, примененные в лечении пациентов со злокачественным поражением прямой кишки 60 2.2.1. Методика выполнения межостистых лимфотропных инъекций 60 2.2.2. Методика регионарной лимфотропной пролонгированной антибактериальной терапии 61 2.3. Методы исследования 65 2.3.1. Лабораторные методы оценки степени эндогенной интоксикации 2.3.2. Бактериологическое исследование раневого отделяемого 66 2.3.3. Статистические методы исследования 68 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ 68 Глава 3. Особенности течения послеоперационного периода после операций по поводу рака прямой кишки при использовании соче-танных лимфотропных инъекций для предоперационной І подготовки и послеоперационной коррекции 69 3.1. Особенности теченияэндотоксикоза у пациентов со злокачественным поражением прямой кишки в раннем послеоперационном периоде при применении лимфотропных инъекций 69 3.2. Изменения цитокинового профиляї крови у пациентов со злокачественным поражением прямой кишки в раннем послеоперационном периоде при проведении лимфотропной терапии4 84 3.3. Особенности течения раннего послеоперационного периода у пациентов со злокачественными новообразованиями прямой кишки на фоне применения лимфотропных инъекций 89 Глава 4. Сравнительная оценка ближайших результатов лечения больных после операций по поводу рака прямой кишки, эффективности профилактики и лечения гнойно-септических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде при различных способах ведения до- и послеоперационного периода 91 4.1. Сравнительная оценка эндотоксикоза у пациентов со злокачественным поражением прямой кишки в ближайшем послеоперационном периоде при различных способах ведения 91 4.2. Сравнительная оценка.цитокинового профиля крови у пациентов со злокачественным поражением1 прямой кишки в ближайшем послеоперационном периоде при различных способах ведения 142 4.3. Сравнительная оценка частоты и тяжести послеоперационных осложнений у пациентов, оперированных по поводу рака прямой 148і кишки, в ближайшем послеоперационном периоде при различных способах ведения Глава 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 161 Выводы 176 Практические рекомендации 177 Список литературы 178

Методики регионарной лимфотропной терапии, примененные в лечении пациентов со злокачественным поражением прямой кишки

Смесь лекарственных препаратов для межостистой лимфотропной инъекции (МЛИ) готовили ex tempore, медицинская сестра1 набирала препараты и« маркировала пшриц в зависимости от состава комплексной лекарственной смеси. Препараты, входящие в нее, не вступают в химическое взаимодействие. Допустимо хранение готовой лекарственной смеси в шприце в течение 12-ти часов в холодильнике при температуре + 4 градуса по Цельсию.

В состав комплексной лекарственной смеси, применяемой при проведении межостистой лимфотропной терапии у пациентов, перенесших хирургические вмешательства по поводу рака ободочной кишки; нами были включены следующие препараты: лидокаин 2% раствор 2 мл, цефазолин 1 г, глюкоза 10 % раствор 1 мл, физиологический раствор 4 мл.

Противопоказаниями для проведения«МЛИ считали: 1. непереносимость какого-либо препарата, входящего в состав лекарственной смеси (при этом допустимо замещение его другим препаратом, принадлежащим к этой же группе); 2. местные гнойные процессы в области выполнения инъекций.

Межостистые инъекции выполнялись врачом в условиях палаты интенсивной терапии или процедурного кабинета.

При выполнении межостистой инъекции больной находился в положении лежа на бокуили на животе. Костными ориентирами являлись остистые отростки позвонков. Пальпаторно определяли середину расстояния между ос- тистыми отростками соседних позвонков, в этой точке производили подкожную инъекцию обычной внутримышечной или внутрикожной иглой, присоединенной к шприцу с лекарственной смесью. Введение лекарственной смеси осуществляли в две точки соседних сегментов позвоночного столба с интервалом в один сегмент.

Рекомендуется, осуществлять введение комплексной лекарственной смеси не в одно и то же место, а чередовать места введения, смещая точки, введения на 1 сегмент выше или ниже при каждой последующей манипуляции. Уровень выполнения межостистых инъекций при данной нозологии в зависимости от вида планируемой хирургической операции варьировал от от ThVfloThVIII.

При проведении МЛИ в нашем исследовании не было отмечено аллергических реакций на препараты, входящих в состав комплексной лекарственной смеси, местных осложнений и гипотонических реакций после выполнения процедур.

Для проведения регионарной лимфотропной пролонгированной антибактериальной терапии у пациентов со злокачественным поражением прямой кишки интраоперационно во время выполнения хирургического вмешательства проводили катетеризацию забрюшинного пространства малого таза. Для этого на этапе, предшествующем ушиванию лапаротомной раны, выполняли прокол передней брюпшой стенки в правой подвздошной области. В прокол вводили зажим, при помощи которого создавали тоннель в забрюшинном пространстве для последующего проведения катетера в забрюшинную клетчатку малого таза.

В сформированный канал проводили полиэтиленовый катетер ЦВК диаметром 1,4 мм длиной 150 мм (производство г. Курган, Россия). Верификацию правильного расположения катетера в забрюшинном пространстве малого таза проводили методом визуального контроля через отверстие в тазовой брюшине, которое в последующем ушивали. Канюлю катетера фиксировали к коже отдельным швом капроновой нитью.

На рисунках 2-5 представлены различные этапы катетеризации забрю-шинного пространства малого таза у пациентки Ш-о, 53 лет во время проведения хирургического вмешательства в объеме брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки по поводу рака прямой кишки.

Болюсно в течение 3-5-ти минут в катетер вводили по 1 г цефазолина, разведенного в 15-ти мл 0,5 % раствора новокаина, 2 раза в сутки, чередуя с внутривенным введением в суммарной дозе 4 г.

Лечение по данной методике проводили в течение 6-ти суток. По истечении срока эксплуатации катетер удаляли в условиях перевязочной.

Осложнений, связанных с техникой катетеризации и длительной эксплуатацией катетера, а также аллергических реакций на вводимые препараты не отмечалось.

Особенности теченияэндотоксикоза у пациентов со злокачественным поражением прямой кишки в раннем послеоперационном периоде при применении лимфотропных инъекций

Перечень лабораторных критериев, характеризующих степень тяже сти и динамику течения эндотоксикоза в послеоперационном периоде у \ пациентов; оперированных ло.поводу рака прямой кишки, включал оценку показателей общего анализа крови (содержание: гемоглобина,.число эрит роцитов; тромбоцитов лейкоцитов, лейкоцитарную формулу, скорость оседания эритроцитов, лейкоцитарный индекс интоксикации, гематологи ческий показатель интоксикации) и биохимических показателей (парамет ры, белкового обмена, концентрацию мочевины, общего билирубина, тран саминаз, среднемолекулярных пептидов в сыворотке крови). Оценку лабо раторных показателей в предоперационном периоде проводили при посту плении пациентов в стационар (в среднем за 10 суток до проведениям хи рургического вмешательства), и далее после проведения-предоперацион ной подготовки за 2 суток до операции. В послеоперационном периоде по вторное: исследование вышеуказанных показателей проводили на 1-е, 3-й, 7-е и 12-е сутки после выполненияюперации. .

Как известно, в клинической картине начальных стадий рака прямой-кишки ведущее место занимают локальные симптомы (расстройства стула), общее состояние страдает в меньшей степени - присоединение клинических проявлений интоксикации наблюдается в основном на поздних этапах заболевания. В нашем исследовании у большинства пациентов со зло качественным поражением .прямой кишки: (61,7 % случаев) наблюдались.-. начальные стадии заболевания (I, Па и Пб стадии согласно отечественной . клинической классификации), в связи с чем изменения лабораторных показателей при поступлении пациентовнастационарное лечение были выражены незначительно. Большинство исследованных нами показателей находились в пределах их нормальных значений.

Так,; по данным общего анализа, крови, уровень: гемоглобина составил у пациентов,основной группы за. 10суток до операции 124Ці2,3 г/л, за-2 суток до операции недостоверно возрос, составив.в среднем: 126;2=ЬЗ,3 г/л. Количество эритроцитов- в периферической крови при .поступлений-пациентов группы «30» в стационар зафиксировано!на цифрах 3;83=Ь0;221х 10 7л, за 2 суток до операции достоверных изменений данного показателя не наблюдалось-выявлен его прирост до 3;98±0,17х 10 /л..

Количество - тромбоцитов: в- периферической- крови; в- предоперационг ном периоде также варьировало в пределах нормальных значений; соста-вив при поступлении в среднем; 244,6±23j0.xl0 /мкл, за 2 суток, до; операм:. ции - 226;0±г5;2х103/мкл... ..

Скорость оседания эритроцитов при первичном обследовании пациентов со злокачественным: поражением прямой кишки, которым перед операцией планировали проведение курса межостистой лимфотропной терапии,, составила в среднем 17,2± 1,7 мм/ч. Повторный общийшналйз крови, выполненныйшациентам основной группы за.2 суток до операции,,выявил достоверное снижение СОЭ-до средних значений 14,0±0,8 мм/ч.

Количество лейкоцитов в периферической, крови при поступлении пациентов группы «30» в стационар составило в-хреднем 9,33 0 42 х10//л, после проведения курса МЛИг (за 2 суток до хирургического: вмешательства)1 достоверных изменений величины исследуемого показателя не наблюдалось, несмотря на снижение его средних значений до 8,39±1,04 х10?/л.

Исследование лейкоцитарной формулы показало, что относительное количество эозинофильных гранулоцитов находилось в пределах нормальг ньгх значений и составило при поступлении в стационар в среднем: 0,92±0,21 %, за 2 суток до операции - 1,05±0,23 %. В; отношении оценки доли палочкоядерных нейтрофилов в лейкоцитарной формуле следует от-метитьпревышениенормы.во все сроки:предоперационного наблюдения? - при первичном обследовании средние значения- исследуемого показателя-зафиксированы на цифрах 7,32±0,26; %, за, 2 суток до операции наблюдалось их достоверное: (р 0;05) снижение - до 5;24±0,41 %. Подсчет относительного количества сегментоядерных нейтрофилов в предоперационном периоде показал, что за 10 суток до операции средние: значения; данного показателя.: составили: в среднем: 70;88±1 34 %,. за 2. суток до операции — 70,06±1,08%.

При первичном обследовании пациентов со злокачественным пора- , жением прямой кишки, зачисленных в составюсновношгруппььнашего ис- \ следования; была выявлена относительная;лимфопения — доля лимфоцитов . віформулекровиїза. 10 суток до операции-составила 12,44±0,s55 %. За;2 су- ток до проведения хирургического; вмешательства после проведения курса межостистош лимфотропной терапии зарегистрирован достоверный (р 0;05 при: сравнении с исходными данными) прирост относительного количествам лимфоцитов, при этом. средние значения этого показателя -16;06±0,42% -по-прежнему были ниже нормальных.

Относительное количество- базофйльных гранулоцитов при первичном, обследовании зафиксировано на; цифрах 0,86±0,13 %, за: 2 суток до операции зарегистрировано снижение величины данного показателя до 0;72±0,09 % (измененияше достоверны).

. При анализе подсчета относительного числа моноцитов также не было отмечено статистически достоверных отличий: исследуемого показателя в течение предоперационного периода - наблюдалось его снижение с 7,58±0,55 % при поступлении до 6,87±0,31 % за 2 суток до операции.

Сравнительная оценка эндотоксикоза у пациентов со злокачественным поражением прямой кишки в ближайшем послеоперационном периоде при различных способах ведения

В клинической картине начальных стадий рака прямой; кишки ведущее место занимают локальные симптомы (расстройства стула), общее состояние страдает в меньшей степени — присоединение клинических: проявлений интоксикации: наблюдается в основном на поздних этапах заболева- ния. Внашем исследовании у.большинства-пациентов со злокачественным поражением прямой кишки (61,5 % случаев) наблюдались,начальные ста- ; дии заболевания» (J/, Па. и Пб стадии согласно отечественной клинической классификации), в связи с чем изменения лабораторных показателей при поступлении пациентов на стационарное лечение были выражены незначительно. Большинство исследованных нами параметров находились в пределах их нормальных значений.

Оценку лабораторных показателей в. предоперационном периоде проводили при поступлении пациентов в стационар (в среднем за 10 суток до проведения хирургического вмешательства), и далее после проведения предоперационной подготовки за 2 суток до операции. В послеоперационном периоде повторное исследование вышеуказанных показателей проводили на 1-е, 3-й, 7-е и 12-е сутки после выполнения операции. Кроме того, нами был проведен сравнительный анализ частоты и структуры послеопе-. рационных осложнений после хирургических вмешательств по поводу злокачественного поражения прямой кишки при применении различных схем ведения послеоперационного периода.

Так, по данным- общего анализа крови, уровень гемоглобина составил у пациентов первой контрольной группы при поступлении в среднем 124,8±3,2 г/л, за .2 суток перед операцией -. 126;2±2,9 г/л.;-У пациентов группы «2К , которым после операции планировали проведение; курса регионарной лимфотропнош антибактериальной терапии, величина5 исследуемого показателя составила за 10 суток.до операции г26;-3±4;0 г/л,.за 2 суток до операции недостоверно снизилась,. составив в. среднем 125,0±3\9 г/л. У. пациентов»основною группы при поступлении? уровень, гемоглобина зафиксирован на средних значениях 124,1 ±2,3 т/л, после- проведения курса межостистых лимфотропных инъекций за 2 суток до операции; был отмечен не достоверный прирост этого показателя до 126,2±3;3 г/л.Отличия уровня гемоглобина в эти; сроки у пациентов которым был! начат курс per гионарнош лимфотропнош терапии, от данных, полученных в; обеих контрольных группах, не были статистически достоверными: Напомним что., за нормубыла-принята концентрациятемоглобина 120-180г/л .

Количество эритроцитов в периферической крови при поступлений пациентов с опухолями прямой кишки: составляло 3;58±0,12 х.10 /л в пер-вой контрольной группе, 3,66±0,23 х 10 /лво второй контрольной группе и 3,83±0,22 х 10 /л в основной»группе (отличия-не достоверны). За;норму было принято 3,5-6;0 xl Ор/л. эритроцитов: - За 21 суток до операции достоверных изменений данного показателя мы не наблюдали - в группе «1К количество эритроцитов в периферической крови составило? в, среднем 3;70±0,14 х 10 /л, во второй контрольной группе 3,72±0; 11 х 10 /л, у пат циентов, которым был проведен курс межостистых лимфотропных инъек 19 ций, был выявлен прирост этого показателя; до 3,98±0,17 х 10 /л: Достоверных отличий величины исследуемого показателя между группами сравнения на данном этапе исследования; не наблюдалось.

У пациентов, которым планировали ведение послеоперационного периода по традиционной схеме, средние значения данного показателя со-ставили при поступлении 211,2±19,6 xlO /мкл, за 2 суток до операции -203,5±14,3 xlO /мкл. У больных со злокачественным поражением прямой-кишки, которым предполагалось проведение курса регионарной лимфо-тропной антибактериальной терапии, количество тромбоцитов в периферической крови при поступлении составляло в среднем 221,0±17,2 xlO /мкл, за 2 суток до хирургического вмешательства — 198,2±16,3 xlO /мкл. У пациентов основной группы количество тромбоцитов в-периферической крови в предоперационном периоде также варьировало в пределах нормальных значений, составив при поступлении в среднем 244,6±23,0 xlO /мкл, за 2 суток до операции - 226,0±15,2 xlO /мкл. Достоверных отличий величины исследуемого показателя между группами срав- ( нения на данном этапе исследования мы не выявили.

Скорость оседания эритроцитов; при первичном обследовании составляла у пациентов первой контрольной группы в среднем 17,5±1,8 мм/ч, за 2 суток до операции — 18,9±2,6 мм/ч (изменения не достоверны, р 0,05). У пациентов; которым в раннем послеоперационном периоде планировали проведение регионарной лимфотропной антибактериальной терапии по оригинальной методике, средние значения СОЭ при поступлении в стационар составили 16,2±1,4 мм/ч, за 2 суток до операции достоверных изменений данного показателя не наблюдалось, его величина составила в среднем 16,6±1,2 мм/ч. У пациентов основной группы средние значения СОЭ при первичном обследовании зафиксированы на цифрах 17,2±1,7 мм/ч (отличия от данных группы «1К» и «2К» не достоверны). Повторный общий анализ крови, выполненный.пациентам основной группы за 2 суток до операции, выявил достоверное снижение СОЭ - до средних значений 14,0±0,8 мм/ч (это достоверно ниже, чем у пациентов обеих контрольных групп на этом этапе исследования; р 0,05). Напомним, что нормальными считали значения СОЭ 1-10 мм/ч для мужчин, 2-15 мм/ч для женщин.

Похожие диссертации на Комбинированная профилактика инфекционных осложнений в послеоперационном периоде при раке прямой кишки

Клинико-анатомическое обоснование принципов профилактики осложнений хирургического лечения рака прямой кишкиДугин Юрий Петрович

Оптимизация профилактики и лечения послеоперационных осложнений у больных раком прямой кишкиИогансон Дмитрий Робертович

Профилактика и лечение осложнений радикальных операций по поводу рака прямой кишкиАмелин, Владимир Михайлович

Профилактика и лечение послеоперационных осложнений у больных раком прямой и ободочной кишокКатаев, Виктор Петрович

Профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при комбинированном лечении рака прямой кишкиФокин Дмитрий Владимирович

Эндолимфатическая антибиотико- и иммунокорригирующая терапия в профилактике послеоперационных осложнений при неспецифических заболеваниях толстой кишкиЭмирасланов Фуад Ливодинович

Периоперационная профилактика гнойно-септических осложнений при операциях на толстой кишкеЗабихова Асият Гаджиевна

Возможности современных медицинских технологий в профилактике и устранении осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пострадавших от ожоговРоманенков Николай Сергеевич

Профилактика местных осложнений и нарушений уродинамики у больных с хроническими неопухолевыми заболеваниями прямой кишки [Электронный ресурс]Каримов Артур Анварович

Диагностика, профилактика и коррекция нарушений моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки и связанных с ними осложнений при хирургическом лечении хронического калькулезного холециститаДоценко, Сергей Александрович