Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Антибиотикопрофилактика при хирургических вмешательствах на толстой кишке 11
1.2. Профилактика и лечение псевдомембранозного колита ..19
1.3. Антимикробное действие озонированных растворов и их
использование в хирургической практике .25
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Материалы экспериментальных исследований 31
2.1.1. Методика эксперимента .33
2.2. Материалы клинических исследований 36
2.2.1. Клиническая характеристика больных 36
2.2.2. Сравнительная характеристика пациентов основной группы и группы сравнения 38
2.2.3. Методы профилактики гнойно-септических осложнений 66
2.2.3.1. Оригинальный метод профилактики гнойно-септических осложнений у пациентов основной группы .66
2.2.3.2. Традиционный метод профилактики гнойно-септических осложнений .68
2.2.4. Критерии оценки результатов исследования .68
Глава 3. Результаты экспериментальных и клинических исследований 71
3.1. Результаты экспериментальных исследований .71
3.2. Результаты клинических исследований .74
3.2.1. Морфологические зменения брюшины пациентов под действием озонированного физиологического раствора 74
3.2.2. Результаты операций у пациентов основной группы и группы сравнения .78
3.2.3 Экономическая эффективность лечения пациентов основной и контрольной групп .81
Глава 4. Обсуждение результатов исследований .84
4.1. Оценка клинических результатов операций у пациентов основной группы и группы сравнения 84
4.2. Экономическое обоснование преимуществ новой схемы профилактики гнойно-септических осложнений и псевдомембранозного колита в колоректальной хирургии 104
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Указатель литературы
- Профилактика и лечение псевдомембранозного колита
- Материалы клинических исследований
- Морфологические зменения брюшины пациентов под действием озонированного физиологического раствора
- Экономическое обоснование преимуществ новой схемы профилактики гнойно-септических осложнений и псевдомембранозного колита в колоректальной хирургии
Профилактика и лечение псевдомембранозного колита
На современном этапе оперативные вмешательства на ободочной и прямой кишке в значительной степени усложнились и стали более травматичными. Они все чаще выполняются пожилым пациентам с множеством сопутствующих заболеваний, повсеместно распространилась резистентная к антибиотикам микробная флора. Все это объясняет довольно высокий процент гнойных осложнений в плановой абдоминальной хирургии, по данным разных авторов достигающий 6-8 и более процентов [79,83,86, 121,123,125, 165]. Количество же гнойных осложнений после контаминированных операций, сопровождающихся вскрытием просвета толстой кишки, закономерно выше, как правило, превышает 20% и может достигать 68% [3,20,43,63,73,76,84,105,141].
Вопросы профилактики инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ) наиболее полно освещены в соответствующем руководстве, опубликованном на страницах журнала американскими специалистами консультативного комитета по контролю внутрибольничных инфекций [44]. Оно включает в себя описание до- интра- и послеоперационные аспекты инфицирования зоны оперативного вмешательства и рекомендации по их профилактике. Разработанные критерии ИОХВ подразделяются на 2 группы: инфекции разреза, поверхностные и глубокие, и инфекции полости или органа. Кроме того, авторами руководства представлены характеристики пациента и операции, влияющие на развитие ИОХВ. Статификация риска развития ИОХВ основывается на широко распространенной классификации степени микробной контаминации области хирургического вмешательства [37, 53, 58,63,64]. Согласно классификации к «чистым» операциям относятся плановые операции при «стерильном» операционном поле. В зону хирургического вмешательства не попадают очаги воспаления, не происходит вскрытия полых органов. К « условно чистым» - операции с вовлечением полых органов (дыхательной, мочеполовой системы, желудочно - кишечного тракта, желчевыводящих путей), но без выраженной степени контаминации операционного поля содержимым органов. «Контаминированные» операции характеризуются наличием очагов воспалительной инфильтрации без гнойного содержимого, визуально зафиксированной контаминацией раны. Например: вскрытие желчных или мочеполовых путей при наличии инфицированной желчи или мочи, истечение содержимого желудка или проникающие раны, обрабатываемые в пределах 4 часов. Операции с нарушением асептики (прямой массаж сердца в ходе вмешательства). «Грязными» считаются операции при наличии гнойного очага, перфорации полого органа, проникающие и травматические раны с очагами некроти-зированной ткани или оперируемые по истечении 4 часов.
Большинство авторов придерживаются мнения, что показаниями для профилактического назначения антибиотиков являются условно-чистые и контаминированные вмешательства, классифицируемые по степени микробной контаминации Операции на толстой кишке, сопровождающиеся вскрытием просвета полого органа, можно отнести к разряду контаминированных. В соответствии с этим необходимость назначения антибиотиков при их выполнении не дискутируется. Общепризнано также, что периоперационная антибиотикопрофилактика является важной составляющей комплексной профилактики послеоперационных гнойных осложнений. [20,21, 37, 62,108,155]. Ушли в прошлое дискуссии и по поводу времени стартового введения антибиотиков, их преднаркозное введение признается максимально эффективным [37, 38, 45, 49,70,155] .
По поводу продолжительности введения антибиотиков авторы менее единодушны, сроки колеблются от 24 до 72 часов, в зависимости от клинической ситуации, однако их продление до 5-7 суток большинством хирургов расценивается уже не как профилактика, а как терапия [71,64,72,97].
Выбор антибактериального препарата зависит от нескольких факторов: микрофлора в полом органе, на котором производится операция и последствия ее угнетения, антимикробный спектр, максимальная концентрация в зоне оперативного вмешательства, токсичность, стоимость, доступность, наличие и характер нозокомиальной инфекции в стационаре [18,20,44, 27,53,58,62,70].
Поскольку ни один антибиотик не может удовлетворить всем перечисленным требованиям, в большинстве случаев при контаминированных операциях используется комбинация нескольких препаратов. Унифицированные схемы из назначения также отсутствуют. Так как в каждом стационаре микробный пейзаж уникален, алгоритм профилактического использования антибактериальных препаратов может быть либо индивидуальным, либо стандартизирован под клиники с похожим профилем и мощностью стационара [5,38, 71, 77,105,128,193].
Материалы клинических исследований
Clostridium difficile- микроорганизм - возбудитель госпитальных колитов, являющихся следствием необоснованного или нерационального применения антибиотиков. В литературе такие колиты имеют различные названия: нозокомиальные колиты, антибиотикассоциированные колиты, колиты, ассоциированные с Clostridium difficile (CDAC) [29, 41, 54, 80, 93, 126, 157]. Несмотря на то, что I. Hall и E. O Toole впервые обнаружили Clostridium difficile в кишечном содержимом людей в 1935 г., этиологическая роль данного микроорганизма в развитии ПМК и антибиотикассоциированных диарей была установлена только во второй половине 70-х годов Большинство исследований показало, что подавляющее количество пациентов до появления диареи принимали антибиотики [42, 54, 93, 106, 133,156]. Практически каждый антибактериальный препарат может быть ассоциирован с возникновением колита, ассоциированного с клостридией, так как он подавляет развитие нормальной микрофлоры кишечника [26, 41, 54, 55. Наибольший риск развития заболевания отмечен у госпитализированных пожилых пациентов после антибактериальной терапии., 117,167, 206].Частота носительства возбудителя колеблется от 15 до 25 %, а в лечебных учреждениях, где инфекции, вызванные C. Difficile, являются эндемичным заболеванием, достигает 50 % [94, 130, 153, 159, 196, 208].
Clostridium difficile продуцирует несколько токсинов, наиболее значимыми для клинической картины являются токсин А (энтеротоксин), инициирующий повреждение колоноцитов и вызывающий диарею, и токсин В (цитотоксин), ответственный за цитопатогенное действие и развитие энцефалопатии [80, 95,160,174, 229]. Кроме того, в 6 % случаев определяется третий токсин – бинарный, при наличии которого происходит увеличение продукции токсина А в 16 раз, токсина В – в 23 раза, и параллельно увеличивается их вирулентность [113,115, 137, 150,198,214,215].
В зависимости от тяжести заболевания, морфологическая картина может выглядеть по-разному: от отсутствия внешних признаков до тяжелого поражения стенки кишки. Всего выделяют 4 степени изменений кишечной стенки: слизистая оболочка кишки не изменена при визуальном осмотре, эритема и отек слизистой оболочки, выраженные эритема и отечность, появление зернистости и геморрагий, образование псевдомембран на фоне резких воспалительных и геморрагических изменений. Псевдомембраны представляют собой пленки фибрина, образующиеся на участках некроза колоноцитов [28,34,81,96,113].
Термин антибиотикоассоциированный колит объединяет все колиты, возникшие в первые 4 недели после антибиотикотерапии или антибиотикопрофилактики [154, 168, 194,231]. Псевдомембранозный колит, сопровождающийся 4 типом морфологический расстройств кишечной стенки, является наиболее грозной формой заболевания, с возможностью развития токсического мегаколон, некроза и перфорации кишки [169, 194, 224]. Летальность при этом может достигать 30% [201, 224], по некоторым данным - 54% [198].
Впервые псевдомембранозный колит был описан в 1893 г американским хирургом Финнеем у молодой женщины, оперированной по поводу опухоли пилорической части желудка. У пациентки развилась тяжелая диарея, повлекшая на 15-й день смерть. На аутопсии в кишечнике были обнаружены «дифтеритические» мембраны, что и послужило основанием для введения в практику данного термина. Клиническая картина характеризуется острым началом, лихорадкой, схваткообразными болями в животе, многократным жидким стулом с примесью слизи и гноя. Стул, как правило, водянистый, небольшого объема, но, учитывая кратность дефекаций, у больных могут развиваться водно-электролитные расстройства разной степени выраженности. Диарея имеет упорный характер и может сохраняться до 8—10 нед. Расстройство стула может иметь перемежающийся характер, когда диарея сменяется оформленным стулом. Примесь крови нехарактерна. Рвота встречается редко и выявляется в более поздние сроки заболевания. Характерным для ПМК является выраженный лейкоцитоз периферической крови, достигающий 15109/л и более. Учитывая длительный и упорный характер диареи, у больных с ПМК часто выявляются тяжелые электролитные расстройства, гиповолемия, развитие отеков, гипотензия [42, 43, 113, 122, 208, 181 ]. ПМК может осложняться развитием токсического мегаколон, инфекционно-токсическим шоком.
По степени тяжести выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы заболевания. Признаки легкой формы: водянистая диарея до 5–7 раз/сут, умеренная боль в животе, отсутствие лихорадки и лейкоцитоза. Признаки среднетяжелой формы: водянистая диарея 10–15 раз/сут, боль в животе, лихорадка до 38 С, умеренная дегидратация, лейкоцитоз. Признаки тяжелого течения: диарея 15–20 раз/сут, астенизация, лихорадка 38–40 С, тяжелая дегидратация, высокий лейкоцитоз, токсический мегаколон, перфорация кишки, перитонит [34]. Развившись в послеоперационном периоде, среднетяжелая и тяжелая формы заболевания могут симулировать картину несостоятельности толстокишечного анастомоза, перитонита и стать причиной неоправданной релапаротомии. Рецидивирующее течение ПМК наблюдается у 20% больных с первично установленным диагнозом после проведения стандартной антибиотикотерапии. Для больных, у которых выявлен хотя бы один рецидив, риск рецидивирующего течения ПМК возрастает до 45—68% [172,180,211].
Бактериологическое исследование возбудителя малодоступно и дорого. Диагностика основана на клинической картине и результатах обнаружения токсинов. Самый простой и недорогой метод их обнаружения – иммуноферментный анализ. Однако он обладает низкой чувствительностью (63%), возможны ложноотрицательные результаты. Получение отрицательного результата недостаточно для исключения C. difficile-ассоциированной диареи или колита, так как необходимо ориентироваться на клиническую картину и анамнез пациента [92, 114]. В последние 10 лет для диагностики используют метод ПЦР в реальном времени. [98] Метод имеет значительно большую чувствительность – 90 % и специфичность – 96%, а также позволяет определить тип C. difficile, что очень важно для эпидемиологического контроля над инфекцией. Недостаток метода заключается в его высокой стоимости [110].
Морфологические зменения брюшины пациентов под действием озонированного физиологического раствора
Экспериментальная часть исследования проводилась на 60 лабораторных белых крысах, которым внутрибрюшинно вводился 1 мл озонированного физиологического раствора в концентрации 8-9 мг/л в основной группе, и 1 мл не озонированного физиологического раствора в контрольной группе. Для оценки структурных изменений ткани париетальной брюшины в сравнительном аспекте и в динамике проводилось гистологическое исследование кусочков брюшины, взятых в сроки 4, 8 ,12 ,24 часа, а также через 2 и 3 суток после введения. Выяснено, что морфологические и морфометрические изменения брюшины незначительно прогрессируют под действием как озонированного до 8-9 мг/л, так и неозонированного физиологического района и полностью стихают к концу 2х суток. При анализе полученных результатов стала очевидной возможность безопасного использования ОФР для санации брюшной полости в профилактике гнойно-септических осложнений.
В клиническую часть исследования включено 197 пациентов в возрасте от 45 до 75 лет, которым в плановом порядке были выполнены операции на толстой кишке в отделении колопроктологии Нижегородской областной клинической больницы и в Балахнинской ЦРБ с 2007 по 2012 гг.
Пациенты были сопоставимы по соматическому статусу, полу, возрасту, видам оперативных вмешательств, интраоперационному объему кровопотери, продолжительности операции и факторам риска гнойно-септических осложнений. Все они были разделены на две группы, основную и группу сравнения. В основной (исследуемой) группе применен новый комплекс профилактических мероприятий, включающий цефалоспорин 3 поколения, рифаксимин и озонированный физиологический раствор. Новизна использования данного комплекса подтверждена патентом на изобретение № 2454252 от 27.06.2012.
В 40 случаях для изучения воздействия ОФР проводилась интраоперационная биопсия брюшины. При гистологическом исследовании доказано, что введение озона не приводит к достоверным изменениям клеточных элементов и площади кровеносного русла брюшины.
В группе сравнения профилактика включала антибиотики широкого спектра и препарат с антианаэробной активностью: цефалоспорин 3 поколения, аминогликозид , метронидазол (0,5г х 3 раза в день), а также однократную интраоперационную санацию брюшной полости водным раствором хлоргексидина.
Результаты оперативных вмешательств были оценены в основной и контрольной группах пациентов с точки зрения частоты и тяжести послеоперационных осложнений, в том числе псевдомембранозного колита и антибиотикоассоциированной диареи.
В нашем исследовании озонированный физиологический раствор является обязательным компонентом профилактики гнойно-септических осложнений. Предпочтение обосновано широким спектром бактерицидного и лечебного действия.
В отличие от антибактериальных препаратов, озон имеет ряд важных преимуществ: - азеотропность по отношению к организму, т.е. озон ведет себя как чистое и биологически совместимое с организмом вещество; - его терапевтические дозы не оказывают отрицательного влияния на организм (при исключении попадания озона в дыхательные пути); - исключается развитие резистентности по отношению к нему патогенной микрофлоры; - воздействие на биообъект независимо от исходного этиологического фактора, вызвавшего заболевание; - усиление утилизации кислорода тканями, стабилизация клеточных мембран, повышение защитных сил организма в борьбе с инфекцией; - озон является сильным иммуномодулятором, индуктором цитокинов, интерферона, а также факторов некроза опухоли; - положительное воздействие (на организменном уровне) на центральную нервную систему, эндокринную, дыхательную, кроветворную, иммунную, выделительную и репродуктивную системы [51].
Среди лечебных механизмов локального использования озонированного раствора особое внимание заслуживают следующие: - дезактивация микроорганизмов, бактерий, вирусов и их спор за счёт окисления оболочек, повреждения ДНК и РНК посредством селективного взаимодействия озона с составляющими их соединениями, имеющими двойные связи (полиненасыщенные жирные кислоты, пептиды, ароматические аминокислоты и пр.); - выраженная активация системы противоинфекционной защиты организма, в том числе, в условиях иммунодепрессии за счет стимулирования антиоксидантной системы и кислородзависимых процессов как реакции на вызываемый озоном окислительный стресс, ответственных за толерантность клеток организма к озону - поддержание процессов адаптации за счёт активации ферментов в глюкокортикоидном направлении [9, 33, 59, 60, 101, 207, 226].
Полученные нами результаты в целом совпадают с данными литературы, лечебные свойства озонированного физиологиченского раствора не вызывают сомнений. Доказана безопасность применения озонированного физиологического раствора в концентрации 2 мг\л. Более концентрированные растворы используются для санации брюшной полости при перитоните, когда воспалительные изменения париетальной брюшины невозможно дифференцировать от повреждающего действия озона. В исследованиях изучено лечебное действие озонированного физраствора на поврежденную брюшину, но не на неизмененную.
Повышение концентрации озона в физиологическом растворе повышает его бактерицидность и увеличивает риск побочных эффектов. Это обуславливает разнообразие концентраций и способов использования ОФР, а так же противоречивость результатов исследований.
В то же время малое число работ, посвященных изучению безопасных концентраций озонированных растворов при их локальном воздействии на париетальную брюшину заставило нас прибегнуть к дополнительному их изучению в эксперименте и клинике.
Изучение биоптатов брюшины показало, что по признакам альтерации, полнокровия, отека и воспальной инфильтрации достоверные различия в показателях как до, так и после введения озонированного раствора, отсутствовали. Представленные данные гистоморфометрической характеристики брюшины до и после введения озонированного физиологического раствора свидетельствуют о том, что введение озона не приводит к достоверным изменениям клеточных элементов и площади кровеносного русла брюшины. Морфологические изменения, характеризующие воспаление брюшины, присутствовали как до-, так и после введения озонированного раствора, не меняясь ни по качественным, ни по количественным показателям. Таким образом, нами доказана возможность безопасного использования ОФР для санации брюшной полости в профилактике гнойно-септических осложнений.
Экономическое обоснование преимуществ новой схемы профилактики гнойно-септических осложнений и псевдомембранозного колита в колоректальной хирургии
Как известно, экономический эффект является следствием достигнутого положительного медицинского и (или) социального эффекта. В проведенном исследовании в основу экономических расчетов были положены результаты изучения клинико-социальной эффективности предложенной схемы профилактики ГСО, выраженные в снижении количества послеоперационных осложнений и соответственно релапаротомий, летальных исходов, а также в сокращении сроков пребывания пациентов в стационаре и восстановления их трудоспособности.
Наиболее полно охарактеризовать экономическую значимость внедрения новых клинических разработок и технологий позволяет определение экономического эффекта в здравоохранении с народнохозяйственных (макроэкономических) позиций. Этот подход позволяет реально оценивать затраты государства, связанные с обеспечением гарантированных объемов медицинской помощи за счет средств ОМС (прямые затраты), а также с выплатами по временной нетрудоспособности из фондов государственного социального страхования и со стоимостью продукции, непроизведенной вследствие нетрудоспособности экономически активного контингента пациентов (непрямые затраты). В результате полный расчет экономического эффекта основан на определении потерь государства в результате уменьшения заболеваемости с временной утратой трудоспособности за счет сокращения сроков стационарного лечения.
В нашем исследовании экономический эффект (Э) рассчитывался по классической формуле (1) на основе разности экономических ущербов (ЭУ1 и ЭУ2), обусловленных прямыми и непрямыми затратами при проведении новой и традиционной схем профилактики ГСО: Экономический ущерб определялся раздельно для пациентов трудоспособного и нетрудоспособного возраста. Для работающего контингента пациентов в расчеты включались прямые и непрямые затраты, для неработающих (пенсионеров) - только прямые затраты.
При расчетах экономического ущерба учитывались следующие затраты: стоимость 1 койко-дня, стоимость лекарственных средств и расходных материалов до и после оперативного вмешательства, стоимость непроизведенной продукции одним работником за один день временной нетрудоспособности (ВН), среднедневной размер выплат по ВН. При этом, затраты на предоставление услуг выражены в рублях, а статистические данные по ним представляют собой средние величины.
В соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания населению Нижегородской области медицинской помощи на 2013г. (постановление Правительства Нижегородской области от 25.12.2012 г. № 952) утвержденные средние нормативы финансовых затрат на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, составили 1814,19 рубля. Однако данный тариф кроме затрат на заработную плату медицинского персонала, амортизацию коечного фонда и питание больных также включает затраты на лекарственные средства и расходные материалы в соответствии с базовым перечнем препаратов.
С целью оценки эффективности новой схемы профилактики ГСО при колоректальных операциях стоимость медикаментозной терапии выделялась из тарифа и анализировалась раздельно в основной и контрольной группах пациентов. Стоимость проведенных лабораторно-инструментальных исследований, оперативных вмешательств и сопутствующих затрат (анестезия, катетеризация и др.) при расчетах экономического эффекта не учитывались, поскольку эти затраты были приняты одинаковыми для пациентов обеих изучаемых групп.
При расчете средней стоимости 1-го койко-дня в стационаре отделений колопроктологии Нижегородской областной клинической больницы и Балахнинской ЦРБ учитывались затраты на следующие виды услуг: пребывание пациента в палате средней категории, курация пациента лечащим врачом, питание пациентов, уход среднего и младшего медицинского персонала, расходные материалы (дезсредства, перчатки, шприцы, системы ПК и т.д. - в соответствии с базовым перечнем). В 2012г. с учетом вышеперечисленных статей затрат стоимость 1-го койка дня составила 1239,3 руб.
Затраты на лекарственные средства в до-, интра- и послеоперационных периодах включали следующие группы:
Разность по стоимости лечения для пациентов основной и контрольной групп была обусловлена применением различных схем системной и локальной профилактики ГСО, препаратов для лечения послеоперационных осложнений, с разной частотой развивающихся у пациентов изучаемых групп, а также необходимостью проведения релапаротомии, закрытия разгрузочной колостомы и другими дополнительными методами лечения.
Сравнение стоимостных затрат в изучаемых группах пациентов было проведено по основным позициям – по схемам профилактики и лечения гнойно-септических осложнений, в том числе псевдомембранозного колита. При этом учитывалась частота возникновения осложнений и средняя продолжительность лечения пациентов при применении новой и традиционной схем профилактики ГСО, составившая по данным исследования 15,6 дней в основной и 25,4 дня – в контрольной группе. Также при расчетах использовалась разность этих показателей - 9,8 дней, показывающая сокращение срока лечения за счет применения нового режима профилактики осложнений.
В целях сравнительного анализа по каждому виду послеоперационных осложнений на основе действующих медико-экономических стандартов была рассчитана средняя стоимость лечения на одного пациента в день.
Согласно расчетам, средняя частота послеоперационных осложнений в основной группе в 1,8 раза больше в сравнении с контрольной группой пациентов (1,36±0,05 против 2,45±0,09; р=0,020). Как следствие в группе сравнения существенно повышаются затраты на лечение осложнений. Так, с учетом средней частоты случаев среднедневные затраты на лечение осложнений у одного пациента в исследуемой группе на 80,1% ниже, чем в контрольной, составляя соответственно 3253,5 и 5861,1руб. в день. Но если в расчеты затрат на лечение послеоперационных осложнений при традиционной схеме профилактики ГСО добавить разность по средним срокам лечения в основной и контрольной группах (9,8 дня), экономический ущерб повышается в 17,7 раз.
