Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Низкие резекции прямой кишки. Состояние проблемы 10 стр.
Глава 2. Материал и методы
2.1. Общие сведения о больных, характеристика групп 37 стр.
2.2. Характеристика оперативных вмешательств и их технические особенности 44 стр.
2.2.1. Низкая чрезбрюшная резекция прямой кишки с первичным колоректальным анастомозом «конец в конец» 44 стр.
2.2.2. Низкая чрезбрюшная резекция прямой кишки с первичным колоректальным анастомозом «бок в конец» 47 стр.
2.2.3. Низкая чрезбрюшная резекция прямой кишки с отсроченным колоанальным анастомозом 49 стр.
2.3. Клинические и инструментальные методы исследования 51 стр.
Глава 3. Результаты формирования латеротерминального соустья при выполнении низких чрезбрюшных резекций прямой кишки 60 стр.
Глава 4. Результаты низких чрезбрюшных резекций прямой кишки с низведением ободочной в анальный канал и отсроченным колоанальным анастомозом 81 стр
Глава 5. Факторы риска развития анальной инконтиненции 100 стр.
Глава 6. Первичная хирургическая профилактика анальной инконтиненции 117стр.
Заключение 130 стр.
Выводы 146 стр.
Практические рекомендации 147 стр.
Список литературы 148 стр.
- Низкие резекции прямой кишки. Состояние проблемы
- Клинические и инструментальные методы исследования
- Результаты низких чрезбрюшных резекций прямой кишки с низведением ободочной в анальный канал и отсроченным колоанальным анастомозом
- Первичная хирургическая профилактика анальной инконтиненции
Введение к работе
Актуальность темы
В последние десятилетия отмечается рост количества низких передних резекций как по поводу рака, так и по поводу неопухолевых заболеваний прямой кишки. Широкое внедрение в практику этих операций позволило сохранить и улучшить отдаленные результаты, снизить количество послеоперационных осложнений [Яицкий Н.А, Васильев СВ. 2002г]. Однако, их функциональные результаты сфинктеросохраняющих операций далеко не всегда оказываются удовлетворительными. В ряде случаев после операции возникает недержание газов, жидкого и даже твердого кала. [Яицкий Н.А. 2004, Абелевич А.И. 2004, Otto I.C., Ito К 1998]. Это приводит к ухудшению качества жизни пациентов, а иногда и к развитию психосоматических расстройств. Для снижения риска развития инконтиненции в послеоперационном периоде широко используется создание различных резервуарных конструкций [Захараш М.П., А.И.Пойда, 2008], однако, до настоящего времени сохраняется нестабильность и непредсказуемость функциональных результатов [Воробьёв Г.И. исоавт. 2000г].
Цель исследования - выявление причин и первичная хирургическая профилактика анального недержания после низких чрезбрюшных резекций прямой кишки.
Задачи:
Изучить зависимость функции анального держания от вида колоректального анастомоза.
Провести сравнительный анализ функциональных результатов и качества жизни пациентов после низкой передней резекции и чрезбрюшной резекции прямой кишки с низведением и отсроченным колоанальным анастомозом.
Изучить зависимость функциональных результатов сфинктеросохраняющей резекции прямой кишки от расстояния между колоректальным анастомозом и функционально активной зоной - зоной максимального давления в анальном канале (HPZ).
4 4. Выявить факторы риска развития анальной инконтиненции после низких чрезбрюшных резекций прямой кишки.
Научная новизна
Обоснован способ хирургического лечения рака прямой кишки, основанный на оценке исходного состояния запирательного аппарата и размеров культи прямой кишки, остающейся после ее резекции. Патент РФ на изобретение № 2319456 от 20 марта 2008г «Способ хирургического лечения рака прямой кишки».
Разработано устройство для определения уровня наложения анастомоза при выполнении резекций прямой кишки. Патент РФ № 61116 от 27 февраля 2007г «Определитель уровня наложения анастомоза при радикальных сфинктеросохраняющих операциях по поводу рака прямой кишки».
Разработано устройство для пункционного дренирования полости малого таза, позволяющее снизить травму тазового дна. Патент РФ № 66181 от 10 сентября 2007г «дренажное устройство».
Впервые проведен сравнительный анализ функциональных результатов резекций прямой кишки с наложением термино-терминального и латеротерминального колоректальных соустий. Уточнены показания к выполнению мобилизации левого изгиба ободочной кишки при выполнении сфинктеросохраняющих операций.
Впервые с использованием современных методов обследования изучены функциональные результаты низкой чрезбрюшной резекции прямой кишки с отсроченным колоанальным анастомозом и уточнены показания к выполнению этого вмешательства.
Практическая значимость работы
1. Выбор способа наложения анастомоза согласно разработанным нами показаниям и противопоказаниям позволяет снизить частоту таких нежелательных функциональных последствий операций, как высокая частота дефекаций, длительное, неполное и многомоментное опорожнение кишечника,
5 недержание каловых масс и газов, обусловленных удалением прямой кишки и части её замыкательного аппарата.
Наложение колоректального анастомоза «бок в конец» с учетом данных предоперационной сфинктероманометрии и электромиографии, локализации зоны максимального давления в анальном канале является эффективным способом первичной хирургической профилактики анального недержания у больных, перенесших сфинктеросохраняющие операции на прямой кишке.
Внедрение разработанного способа хирургического лечения рака прямой кишки в клиническую практику способствует более ранней социальной адаптации больных, позволяет большинству пациентов вернуться к активному образу жизни и трудовой деятельности.
Выявление факторов риска в предоперационном периоде с использованием инструментальных методов позволяет прогнозировать функциональные результаты операций, объективно информировать больного о возможных неблагоприятных последствиях оперативного вмешательства, в том числе для получения информированного согласия на операцию.
Внедрение в практику
Основные положения диссертации используются в практической работе хирургической клиники им. А.И. Кожевникова Нижегородской областной больницы им. Н.А. Семашко.
Апробация работы
1. Апробация диссертационной работы состоялась 19.05.2009 года на
расширенном совещании хирургических кафедр Нижегородской
Государственной медицинской академии.
Доклад на 2 Всероссийском Съезде колопроктологов с международным участием в г. Уфе в июне 2007г.
Доклад на 12 CENTRAL EUROPEAN CONGRESS OF COLOPROCTOLOGY, материалы 12 Центрально Европейский конгресса колопроктологов. Москва, май 2008.
Доклад на Нижегородском обществе хирургов 28.05.2009г.
6 Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 8 работ в центральной печати, в том числе одна работа в журнале рекомендованном ВАК для публикации диссертационных исследований и одна международная публикация.
Низкие резекции прямой кишки. Состояние проблемы
Среди многих функций прямой кишки главная, которая обеспечивает возможность человеку жить полноценной жизнью в цивилизованном обществе - это функция держания кишечного содержимого. Она необходима для обеспечения контроля дефекации [Дульцев Ю. В., Саламов К. Н., 1993; Gibbons СР., 1988]. Держание кишечного содержимого и дефекация являются сложными нейрофизиологическими актами, представляют собой комплексный процесс, контролируемый местными рефлекторными механизмами и сознательным волевым усилием.
В литературе чаще всего выделяют два типа держания: анальное и кишечное. Анальное держание обусловлено деятельностью запирательного аппарата прямой кишки [Henry М.М., 1986]. Кишечное держание обусловлено накопительной функцией, в которой основную роль играет изменение тонуса кишечной стенки при поступлении в кишку содержимого [RiosE., 1973].
Постоянное тоническое напряжение наружного сфинктера определяет только 20-30 % давления в анальном канале [Duthie H.L., 1982]. Эти данные показывают, что герметизация анального канала в покое обусловлена в большей степени внутренним сфинктером. В то же время кольцевидная мышца внутреннего сфинктера не может, даже при самом сильном напряжении, сократиться полностью оставшиеся 5-7 мм диаметра анального канала герметизируются геморроидальными сплетениями или "подушечками", которые, за счет изменения их кровенаполнения в момент ректо-анального рефлекса, также принимают участие в механизме держания [Gibbons СР., 1988].
Большинство научных фактов свидетельствует о большей роли внутреннего сфинктера в механизме держания, который, по мнению многих авторов, обеспечивает герметизацию анального канала в промежутках между дефекацией [Курыгин А. А., 1989; Duhamel В., 1969].
С другой стороны, ряд ученых, основываясь на результатах исследования больных с недержанием кала, отводят наружному сфинктеру ведущую роль в механизме держания [Гельфенбейн Л. С, 1965; Аминев А. М., 1979; Воробьев Г. И., 1994].
Кроме того, результаты экспериментальных исследований показали, что резекция прямой кишки вызывает меньшие расстройства функции держания, чем изолированное удаление внутреннего анального сфинктера [Shank А., 1991].
Большее значение в механизме держания придается лонно-прямо-кишечной мышце и образованному с ее помощью аноректальному углу.
За счет сокращения лонно-прямокишечной мышцы осуществляется механизм держания в момент кашля или резкого повышения внутрибрюшного давления [Bannister J.J., Davison P., 1987].
Теория антирефлексного механизма держания [Срыбных С. И., 1990], также в своей основе использует сократительную способность лонно-прямокишечной мышцы, вследствие чего происходит сближение стенок прямой кишки с образованием клапана-заслонки [Bannister J.J., Gibbons С, Read N.W., 1987].
Важную роль в механизме держания кишечного содержимого играет чувствительность прямой кишки к наполнению [Akervall S., Fasth S., 1989]. По мнению многих исследователей, нарушение временной зависимости порогов ректо-анального рефлекса и чувствительности к наполнению лежит в основе недержания [Caruana BJ, Wald A, Hinds JP, Eidelman BH., 1991].
В последние годы значительно расширены показания к выполнению сфинктросохраняющих операций при раке прямой кишки. Наряду с принципами онкологического радикализма большое значение имеет сохранение естественного замыкательного аппарата прямой кишки, что непосредственно отражается на процессах социально - психологической адаптации, клинической и трудовой реабилитации больных.
Воробьев Г.И. (2000); Одарюк Т.С. (1996); Майстренко Н.А. (1998); Park R. (1986); Paty P.B. (1994) считают, что разработка более совершенных способов хирургических вмешательств, которые предполагают сохранение естественного замыкательного аппарата прямой кишки и восстановление непрерывности толстой кишки, является актуальной проблемой современной медицины и проводится отечественными и зарубежными учеными.
В 1908 г. Miles W.E. провел патологоморфологическое исследование пришел к заключению, что рак прямой кишки носит системный характер. В первую очередь, он подчеркивает роль лимфатической системы в распространении опухолевых клеток за пределы органа, обосновал необходимость одномоментного удаления прямой кишки и ее "лимфатического дренажа" брюшно-промежностным доступом.
С этого времени брюшно-промежностная экстирпация приобретает статус "золотого стандарта" в, лечении рака прямой кишки [Симонов Є.И.Д997; Ульянов В.И., 1971; Heald RJ, 1997].
Однако, калечащий и инвалидизирующий характер данного вмешательства, по вполне понятным причинам, не удовлетворял ни хирургов, ни пациентов.
В1 связи, с этим на протяжении всего периода развития хирургии рака прямой кишки не прекращались разработки альтернативных вмешательств в области промежности, которые, наравне с хорошими отдаленными результатами, позволили бы воспроизвести функцию держания.
В тридцатые года двадцатого века начали меняться тенденции лечения рака прямой кишки. Это время осознания, что за; достижением онкологических результатов стоят тысячи человеческих жизней, но излечение от заболевания еще не означает избавление пациента от тягостных последствий не только болезни, но и самой операции. Инвалидизирующий характер брюшно-промежностной экстирпации с точки зрения качества жизни пациентов с постоянным противоестественным задним проходом перестал устраивать как пациентов, так и хирургов, проводивших эти вмешательства.
В 1932 г. Babcock W. описал оригинальную методику операции низведения ободочной кишки в анальный канал с оставлением избытка и формированием «бесшовного» анастомоза с целью восстановления естественного хода кишечника [Babcock W., 1932].
Брюшно-анальная резекция прямой кишки была разработана и впервые проведена еще Hoshenwegg (1888), однако, впервые сообщил об удачно выполненной брюшно-анальной резекции с низведением Павленко В.А. в 1928г., затем стали Bebcock (1932); Петров Н.Н. и Нисневич Л.М. (1947) и Спасокукоцкий СИ. (1948).
Среди многообразия модификаций брюшно-анальных резекцией прямой кишки можно выделить 2 основные разновидности. Одна, по Бэкону-Нисневичу, предусматривает анальную демукозацию или даже резекцию внутреннего сфинктера, что создает благоприятные условия для сращения низведенной кишки с тканями промежности.
А.И.Кожевников в 1955г. детально разработал технику этой операции и осуществлял низведение более чем у 70% оперированных по поводу рака прямой кишки больных. Как правило, хирургическое вмешательство выполнялось одной бригадой хирургов и завершалось постановкой тампона в полость таза. В 60-70 годы 20 века именно брюшно-анальная резекция прямой кишки по Бэкону-Нисневичу стала «золотым стандартом» в хирургии рака прямой кишки верхней и среднеампулярной локализации [Холдин С.А., 1977; Кожевников А.И., 1955].
Другая модификация брюшно-анальной резекции по Бэбкоку, предусматривает сохранение всех слоев анального канала и формирование (или спонтанное образование) сигмоанального анастомоза [Федоров В.Д., 1994;КнышВ.И., 1997].
В совершенствовании и пропаганде этой операции особая заслуга принадлежит Bacon Н. Е. [Bacon Н., 1971], а в нашей стране — Амелиной О. П. [Амелина О.П., 1978], Одарюк Т. С. [Одарюк Т. С, 1980]. Данное вмешательство позволяет улучшить качество жизни пациентов после операции без ухудшения онкологического результата [Babcock W., 1932; Одарюк Т. С, 1980; Федоров В.Д., 1994; Bacon Н., 1971; Goligher J.C., 1965].
Кожевников А.И. (1955) отмечает, что все указанные способы брюшно-анальной резекции прямой кишки не лишены недостатков. В ряде случаев после операции возникает недержание газов, жидкого и даже твердого кала. К аналогичному заключению пришел Аминев A.M. (1981).
Клинические и инструментальные методы исследования
Для изучения функционального состояния дистальных отделов толстой кишки до и после оперативных вмешательств пациентам исследуемых групп проводилось комплексное исследование, включающее:
1. изучение данных анамнеза по методу анкетирования;
2. физиологические исследование (изучение резервуарной функции низведенной кишки, запирательной функции неоректум).
3. рентгенологическое исследование низведенной кишки и сформированного неоректум.
Оценка анамнестических данных осуществлялась по трем группам клинических симптомов:
частота стула с определением суточного ритма и закономерностей опорожнения кишечника;
характер опорожнения кишечника с оценкой кратности дефекации, ее длительности, ощущений во время позыва, чувство удовлетворения после него, а так же использование ручного пособия;
функция держания, включавшая наличие и частоту инконтиненции в течении суток, способность дифференцировать компоненты кишечного содержимого, необходимость ношения прокладок, использование медикаментозных средств и диеты.
Проведено специальное анкетирование пациентов исследуемых групп. Характер вопросов отражал указанные выше группы симптомов, характеризующие клиническую функцию деятельности низведенных отделов толстой кишки и неоректум.
Нами проведена оценка данной функции по следующим параметрам: - функция держания "хорошая" — включает в себя способность к удержанию твердого и жидкого кала, эпизоды недержания газов;
"удовлетворительная" — заключается в возможности пациентов контролировать твердый, эпизоды недержания жидкого кала и газов;
"неудовлетворительная" - неспособность удержания газов, жидкого кала, эпизоды недержания твердого кала.
Для оценки тяжести инконтиненции использовалась бальная система оценки инконтиненции, разработанная Американской ассоциацией колопроктологов, FISI/ Fecal Incontinence Severity Index (0-61 бал).
Состояние оперированного пациента в ходе исследования оценивалось комплексно и принималось в расчет не только состояние физического здоровья, но и психологическая, эмоциональная сфера, взаимоотношение с окружающей средой. Инструментом для подобной оценки являлся метод анкетирования при помощи специального опросника с последующей бальной оценкой результатов. Нами использован предложенный 1996 году ВОЗ краткий опросник для оценки качества жизни (WHOQOL-BREF), включающий в себя 26 вопросов о том, как респондент оценивает свою жизнь в течение 4 последних недель 0-130 баллов.
Аноректальная манометрия — это метод оценки внутриполостного давления при протягивании измерительного катетера. Данный метод основан на регистрации изменений давления с помощью водно-перфузионного катетера, располагающегося в просвете прямой кишки во время исследования.
Катетер состоит из нескольких полиэтиленовых зондов, скрепленных вместе, которые открываются на одном уровне в четыре точках по окружности и заполняются жидкостью. Колебания жидкости в катетере преобразуется в электрический сигнал в чувствительных электроманометрах.
Катетер соединен с помпой и регистрирующим устройством, а именно, с компьютерным блоком.
Для выполнения исследования нами проводилась аноректальная сфиктероманометрия на аппарате POLYGRAM NET/TM Version 4.01 2003 (Medtronic Denmark).
Исследование выполняли следующим образом: перед исследованием выполнялась очистительная клизма. За день до исследования отменялись препараты, оказывающие влияние на моторику кишечника. Катетер вводился в прямую кишку на 7-8 см. Больному давали адаптироваться к катетеру и положению перед началом исследования 5-10 минут. Устанавливали базальную линию давления в прямой кишке. Далее катетер протягивали через анальный канал с использованием специального устройства — пулера. На каждом уровне регистрировали базальное давление в четырех точка по окружности на 6, 9,12 и 3 часах и волевое сокращение сфинктера.
Изучали следующие показатели: базальное давление в прямой кишке, базальное давление в анальном канале на уровне внутреннего и наружного анального сфинктера в четырех точках по окружности на 6, 9, 12 и 3 часах, давление в анальном канале при волевом сокращении, длина анального канала, оценивалось исходное состояние запирательного аппарата прямой кишки, определась локализация зоны максимального давления в анальном канале в покое и расстояние от наружного отверстия анального канала до этой зоны.
Давление регистрировалось системой в виде четырех графиков, отображающих зависимость давления в прямой кишке и анальном канале от расположения катетера в тот или иной момент времени. Результаты исследования представлены на рисунке 9.
На основании полученных данных с помощью соответствующей компьютерной программы строился график распределения величин давления и проводился подсчет максимальных, средних величин давления, а также коэффициента асимметрии. Кроме того, проводилась регистрация давления на любом уровне поперечного сечения низведенной кишки и сформированного неоректум.
Программой методики профилометрии предусматривалось не только построение графика «вектор-волюм», на котором отражалось распределение давления в неоректум, но и визуальный анализ величин давления, которые регистрировались различными цветами. Кроме того, регистрировалось распределение давления на поперечных сечениях низведенной кишки, уровень которых задавался исследователем.
Для наглядности и более доступной интерпретации данных профилометрии использовали также отображение полученных при исследовании данных в виде сводной таблицы и соответствующего заключения.
Изучение накопительной функции созданных кишечных конструкций проводилось с помощью баллона объемом 300 мл, который вводился через задний проход. Баллон с помощью одной соединительной трубки подключали к блоку измерения давления, а по другой проводили ступенчатое (шаг =10 мл) наполнение баллона воздухом объемами от 10 до 200 мл с интервалом в 30 сек. Наполнение баллона прекращали при возникновении болевых ощущениях.
Отмечали субъективные ощущения больного, показатели которых характеризовали состояние чувствительности резервуара к наполнению: порог чувствительности - минимальный объем воздуха, вызывающий у пациента ощущения наполнения; ощущение позывов — объем, введенный в баллон, при котором возникало первое ощущение позывов; максимально переносимый объем - возникновение настоятельных позывов или болевых ощущений.
Для дополнительной характеристики накопительной функции нами был использован коэффициент накопления - К = V/D, где V - объем наполнения, a D - остаточное ректальное давление. У лиц зрелого возраста коэффициент накопления составлял при объеме наполнения в 70 мл в среднем 7,5 ± 0,6 (6,4 — 8,8) мл /мм рт. ст.
Электромиография анального жома и мышц тазового дна -выполнялась на электромиографе « НБМ - нейроэлектромиограф » Москва 1997г выпуска в комплекте с миоинтегратором и частотно-амплитудным анализатором.
Результаты низких чрезбрюшных резекций прямой кишки с низведением ободочной в анальный канал и отсроченным колоанальным анастомозом
Оценку функциональных результатов низких чрезбрюшных резекций прямой кишки с низведением ободочной в анальный канал с отсроченным колоректальным анастомозом (НЧР ПК с низведением) проводили путем сравнительного анализа данных анкетного опроса пациентов первой (контрольной), и третьей группы. Результаты, оценивались в сроки 6, 12, 24 месяца после операции.
По данным опроса, через 6 месяцев после операции частота стула у 10 пациентов» соответствовала 1-2 раз в течение суток (таблица 25). У семнадцати человек - стул в течение суток был отмечен от 3 до 5 раз. двенадцать пациентов из наблюдаемых отмечали частую дефекацию (более 5 раз в сутки).
В контрольной группе спустя, полгода после операции лишь у 15 больных (33,3 %) выявлен стул до 2 раз в сутки, 21 (46,7 %) пациент отмечал частоту стула 3-5 раз, а у 9 ( 20 %) наблюдаемых - более 5 раз за сутки. В тоже время исследуемой группе показатели были 25,7 %, 43,6 % и 30,7 % соответственно. Таким образом, на ранних сроках после операции чрезбрюшная резекция прямой кишки с низведением и отсроченным сигмоанальным анастомозом дает менее привлекательные в функциональном отношении результаты.
Однако, на более поздних сроках этот разрыв выглядит не так убедительно. Так через 24 месяца у 19 больных основной группы (48,8 %) имели 1-2 стула в день, в то время как в контрольной 24 человека (53,3 %) -разница в результатах не представляется внушительной. Дефекация более 5 раз у пациентов с обеих групп в абсолютных цифрах отличий не имеет и составляет 3 человека в каждой группе соответственно.
В контрольной (1 группе) спустя полгода после операции, неудовлетворительные результаты удержания кишечного содержимого зарегистрировано у 9 пациентов (20 %) . У трех больных отмечена тенденция к удерживанию твердого кишечного содержимого в сроки до 12 месяцев. Только .через 1 год тенденция к удерживанию кишечного содержимого отмечена еще у четырех пациентов контрольной группы, а количество неудовлетворительных результатов снизилось до 2 .
Вместе с тем, у лиц, перенесших чрезбрюшные резекции с низведением и формированием отсроченного колоректальнго анастомоза имело место функционально стабильное состояние, выражающееся 46;2 % удовлетворительных результатов против 44,5 % в контрольной группе:,Такая же тенденция прослеживается при последующих осмотрах, процент удовлетворительных результатов не имел существенных отличий; в; обеих группах. В сегменте хороших результатов на сроке 6 месяцев в контрольной группе отмечен более высокий их уровень, составляющий 35,5 %.. В исследуемой группе этот показатель составил лишь 25,6%; Однако, темпы и уровень роста хороших результатов в основной группе оказался выше и составил к концу наблюдения 23,1%, в то время как в контрольной группе этот, показатель составил только 20%.
При; анализе данного показателя нами выявлено, что через: 6 месяцев хорошая функция дифференцировки кишечного содержимого сохранилась у 30 8 % больных исследуемой группы. Удовлетворительные результаты были отмечены у 17 человек из основной; группы (43,6 %),в контрольной группе этот показатель составил 17%,8. С неудовлетворительной дифференциацией кишечного содержимого в ранние сроки в исследуемой группе зарегистрировано 10 пациентов, в контрольной — 1 человек. Через 12 месяцев неудовлетворительных показателей дифференцировки не выявлено в контрольной группе, в исследуемой группе — 6 человек. На более поздних сроках наблюдения через 24 месяца после операции это соотношение изменилось, а именно: неудовлетворительных результатов не выявлено ни в одной из групп: Хороших результатов в основной группе зарегистрировано 69,3%, что вполне сопоставимо с показателями контрольной группы. Таким образом, можно говорить о достаточной адаптационной способности кишечной конструкции после чрезбрюшной резекции прямой кишки с низведением ободочной в анальный канал и формированием отсроченного сигмоанального анастомоза.
Важным критерием функциональных результатов выполненных операций является использование пациентами гигиенических прокладок.
У 7 (17,9%) больных основной группы спустя полгода с момента операции отмечено периодическое использование прокладок. Постоянно были вынуждены пользоваться гигиеническими средствами 9 больных — это составляет 20 % от общего количества пациентов в группе.
В контрольной группе через 6 месяцев после операции результаты были значительно лучше, чем у пациентов, которым была выполнена чрезбрюшная резекция прямой кишки с низведением ободочной в анальный канал и отсроченным колоанальным , а именно 11,1 % и 15,5 % соответственно. Разница здесь оказалась существенна и составила 6,8 % среди эпизодически пользующихся прокладками и 3,5 % среди пользующихся на постоянной ими основе.
Результаты исследования клинического признака по использованию прокладок больными спустя 1 год с момента операции оказались закономерными. В обеих группах отмечено снижение количества респондентов, пользующихся указанными средствами. В исследуемой группе количество пациентов, пользующихся гигиеническими средствами, оказалось 11. В контрольной группе этот показатель составил 10 человек, что вполне сопоставимо с исследуемой группой.
Периодическое использование гигиенических средств пациентами основной группы через 24 месяца отмечено у 5 (12,8%) пациентов, главным образом при посещении общественных мест. В эти сроки выявлено только 2 пациента, которые пользовались указанными средствами на постоянной основе..
В контрольной группе ситуация сложилась аналогичным образом, а именно, пациентов, периодически использующих прокладок было также 5 (11,1%). Использовавших, прокладки в постоянном режиме в основной группе было двое, а в контрольной 1 пациент.
Через 6 месяцев после операции индекс анальной инконтиненции составил в группе низких чрезбрюшных резекций с низведением и отсроченным колоанальным анастомозом 24,1 ± 0$; результат, оказалсяf на 33% хуже чем в контрольной группе.
По мере увеличения срока наблюдения отмечено снижение индекса инконтиненции в обеих группах (таблица 27).
Вполне сопоставимы оказались и результаты динамической оценки качества жизни пациентов на сроках 6,12, 24 мес.
При достоверном статистическом показателе р 0,05 имели место отличия в группах лишь на сроке 6 месяцев после операции.
Таким образом, на основании проведенного анализа анкетного опроса можно сделать вывод, что по исследуемой признаку чрезбрюшная резекция прямой кишки с низведением ободочной в анальный канал на ранних сроках после операции несколько уступает «стандартной» низкой чрезбрюшной (передней) резекции. Однако, на более поздних сроках, а именно через 12-24 месяца после операции результаты вполне сопоставимы и отличия в них незначительны.
При изучении функциональных результатов, мы так же исследовали сенсорную и резервуарную функции в обеих группах.
Первичная хирургическая профилактика анальной инконтиненции
Высокий процент анальной инконтиненции после сфинктеросохраняющих операций на прямой кишке заставляет искать пути прогнозирования и профилактики этого тяжелого последствия оперативного лечения. Еще до операции целесообразно иметь точное представление о степени риска развития недержания, возможных функциональных результатах проводимых вмешательств. Кроме того, представляется необходимым при выборе способа оперативного лечения и вида колоректального анастомоза учитывать все возможные факторы - предикаты с целью оптимизации функциональных результатов и снижения риска развития анальной инконтиненции.
Для снижения риска развития недержания компонентов кишечного содержимого в послеоперационном периоде нами предложен и обоснован способ хирургического лечения рака прямой кишки, основанный на оценке исходного состояния запирательного аппарата прямой кишки, размеров культи прямой кишки, остающейся после ее резекции. Патент РФ на изобретение № 2319456 от 20 марта 2008г «Способ хирургического лечения рака прямой кишки».
Изобретение использовали для улучшения функциональных результатов, прогнозирования и профилактики анальной инконтиненции после сфинктеросохраняющих операций по поводу рака прямой кишки. В предоперационном периоде проводили аноректальная сфинктероманометрия на аппарате «Полиграф», определяли зону максимального давления в анальном канале в покое, а также глубина её расположения от наружного отверстия анального канала. При выполнении резекции прямой кишки учитывали расстояние от зоны максимального давления до предполагаемого уровня наложения колоректального анастомоза. Оно рассчитывалось как разность между расстоянием от наружного отверстия анального канала до колоректального анастомоза и глубиной расположения зоны максимального давления, полученной при проведении аноректальной сфинктероманометрии. Если это расстояние превышало 2см, то риск возможного недержания в послеоперационном периоде расценивали как минимальный, и соответственно, накладывали технически более простой анастомоз «конец-в-конец», не обладающий резервуарной функцией, либо формировали латеро-терминальное соустье, если это не противоречило принципам анатомической целесообразности.
Если указанное расстояние составло 2см и менее, то риск возможного недержания расценивали как высокий. В этом случае для улучшения функциональных результатов принимали решение завершить резекцию кишки анастомозом «бок в конец», даже если для этого требовалась мобилизация левых отделов ободочной кишки.
Если при выполнении оперативного вмешательства сохранить зону максимального давления в анальном канале не удаётся по онкологическим соображениям или анатомические особенности затрудняют наложение латеро-терминального соустья, то операция могла быть дополнена формированием аноректального угла и мышечного жома либо бифидбек-терапией в послеоперационном периоде до закрытия разгрузочной стомы.
Для определения расстояния между зоной максимального давления и анастомозом, и, соответственно, прогнозирования функционального результата, определяли:
- расстояние от наружного отверстия анального канала до зоны максимального давления определяли при аноректальной сфинктероманометрии, выполняемой с использованием аппарата «Полиграф»;
- расстояние от наружного отверстия анального канала до уровня будущего колоректального анастомоза. Точный уровень наложения анастомоза можно определить только после отсечения прямой кишки. При этом глубина анастомоза зависит не только от уровня резекции кишки, но и от того, как будет наложен анастомоз (например: при помощи техники «двойного аппаратного прошивания» или формирования культи обвивным швом), а также от диаметра сшивающего аппарата.
Для этого после отсечения прямой кишки в культю со стороны промежности вводили градуированный (в сантиметрах) металлический стержень с ручкой, причём длина градуированной части составляет 100 мм, а диаметр соответствует диаметру сшивающего аппарата (28, 29, 31, 33, 34 мм), используемого для наложения сигморектального анастомоза.
Нами разработано устройство для определения уровня наложения анастомоза при выполнении резекций прямой кишки. Патент РФ № 61116 от 27 февраля 2007г «Определитель уровня наложения анастомоза при радикальных сфинктеросохраняющих операциях по поводу рака прямой кишки», общий вид представлен на рис. 16.
Вмешательство осуществляли следующим образом. Больных готовили к оперативному лечению по поводу рака прямой кишки бесшлаковой диетой и клизмами 2 -3 раза в сутки в течение 2 дней либо использовали макроголь 4000 с солевой навеской (препарат «фортране») накануне операции через рот в объёме 4л по стандартной схеме.
Перед операцией проводили аноректальную сфинктероманометрию с использованием аппарата «Полиграф»: в положении больного лёжа на кушетке на левом боку с поджатыми к животу ногами в прямую кишку на глубину 10см вводился ректальный датчик, представляющий собой открытый перфузионный катетер, измеряющий давление сопротивления вытекающей жидкости в миллиметрах ртутного столба в четырех направлениях (3, 6,9, 12 часов по условному циферблату). Датчик медленно извлекали из прямой кишки с использованием пулера, при этом показатели давления в каждой точке (т.е. на различных уровнях) регистрировали на мониторе в виде графиков зависимости давления (мм. рт. ст.) от глубины расположения датчика (расстояние от наружного отверстия анального канала до места расположения датчика), определяли локализацию зоны максимального давления в анальном канале.
Операцию начинали со срединной лапаротомии. Это необходимо для ревизии брюшной полости и оценки операбельности процесса. В случае признания опухоли резектабельной, рассекали тазовую брюшину, перевязывали и пересекали верхние прямокишечные артерию и вену, проводили мобилизацию прямой кишки и мезоректума до мышцы, поднимающей задний проход. Линейным степлером прошивали прямую кишку ниже опухоли и отсекали над линией скрепочного шва. Далее сигмовидную кишку пересекали в нижней ее трети и весь мобилизованный комплекс удаляли. После этого, в зависимости от диаметра сигмовидной кишки, решали, какого диаметра циркулярный степлер будет использован для наложения колоректального анастомоза (28, 29, 31, 33, 34 мм). Со стороны промежности культю прямой кишки обрабатывали спиртовым раствором хлоргексидина.
После обработки культи прямой кишки в нее вводили определитель уровня предполагаемого анастомоза, представляющий собой металлический проградуированный в сантиметрах стержень, диаметр которого соответствует диаметру циркулярного степлера, которым будет наложен анастомоз и определяли таким образом глубину расположения анастомоза от наружного отверстия анального канала.
После проведенного замера определитель уровня анастомоза из культи извлекали.
После проведения указанных действий определяли две величины: L1 - глубина расположения предполагаемого колоректального анастомоза L2 - глубина расположения зоны максимального давления в анальном канале.
Исходя из этих величин, определяли соотношение между уровнем анастомоза и зоной максимального давления. Если уровень предполагаемого анастомоза расположен выше 2см от зоны маскимального давления, то накладывали анастомоз любого типа, так как при этом риск возможной анальной инконтиненции невысок.
Если разница между ними 2 см и менее, то риск развития послеоперационной инконтиненции значительно выше — накладывали только обладающий резерву арными свойствами анастомоз « бок в конец ».
