Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблемы оперативной хирургии ободочной кишки и пути их решения (обзор литературы) 15
1.1. Дискуссионные вопросы заживления ран и анастомозов ободочной кишки 15
1.2. Макро- и микроанатомия ободочной кишки как основа её хирургии 33
1.3. Данные литературы об использовании прецизионной и элементов микрохирургической оперативной техники в экспериментальной и клинической хирургии ободочной кишки 38
Глава 2. Объект и методики исследования 46
2.1. Общая характеристика объекта исследования 46
2.1.1. Материалы экспериментальных исследований на животных... 46
2.1.2. Характеристика экспериментальных операций на трупах людей 49
2.1.3.Характеристика анатомического исследования 51
2.1.4. Характеристика клинических материалов исследования 51
2.2. Методики исследований 56
2.2.1.Методика экспериментальных операций на животных 56
2.2.2. Методика экспериментальных операций на трупах людей 59
2.2.3. Методики инструментальных методов исследования 62
2.2.4. Методики морфологических методов исследования 63
2.2.5. Методика бактериологических исследований 65
2.2.6. Методика статистической обработки 66
Глава 3. Морфометрическая характеристика степки ободочной кишки человека 67
3.1. Морфометрическая характеристика стенки восходящей ободочной кишки 67
3.2. Морфометрическая характеристика стенки поперечной ободочной кишки 73
3.3. Морфометрическая характеристика стенки нисходящей ободочной кишки 79
3.4. Морфометрическая характеристика стенки сигмовидной ободочной кишки 85
3.5. Сопоставительный анализ морфометрических характеристик отделов ободочной кишки 91
Глава 4. Экспериментальное обоснование применения микрохирургической оперативной техники при выполнении операций на ободочной кишке 107
4.1. Данные микрометрии стенки ободочной кишки кроликов 107
4.2. Результаты экспериментального изучения заживления ран и анастомозов ободочной кишки 110
4.2.1. Результаты экспериментального изучения заживления ран ободочной кишки (1-я серия опытов) 110
4.2.2. Результаты экспериментального изучения заживления микрохирургических толстотолстокишечиых анастомозов (2-я серия опытов) 123
4.2.3. Результаты экспериментального изучения заживления микрохирургических тонкотолстокишечных анастомозов (3-я серия опытов) 134
4.2.4. Результаты экспериментального изучения заживления прецизионных анастомозов без применения микрохирургической техники (4-я серия опытов) 139
4 4.3. Результаты экспериментов по созданию микрохирургических толстотолстокишечных и тонко-толстокишечных анастомозов на трупах людей 147
4.4.Резюме 152
Глава 5. Сравнительный анализ операций на ободочной кишке у человека выполненных с применением общехирургических и микрохирургических оперативных приёмов 154
5.1. Результаты операций на ободочной кишке с восстановлением непрерывности пищеварительного тракта формированием толстотолстокишечных анастомозов 157
5.2. Результаты операций на ободочной кишке с восстановлением непрерывности пищеварительного тракта формированием тонкотолстокишечных анастомозов 184
5.3. Результаты операций с ликвидацией нециркулярных дефектов ободочной кишки 199
5.4. Общая сравнительная оценка клинических данных 205
Глава 6. Возможности использования микрохирургической оперативной техники в хирургии ободочной кишки (обсуждение результатов исследования) 210
Выводы 240
Практические рекомендации 243
Указатель литературы 245
Приложения 301
- Дискуссионные вопросы заживления ран и анастомозов ободочной кишки
- Общая характеристика объекта исследования
- Морфометрическая характеристика стенки восходящей ободочной кишки
- Данные микрометрии стенки ободочной кишки кроликов
Введение к работе
Актуальность исследования
Оперативное лечение пациентов с заболеваниями ободочной кишки и
илеоцекального отдела до настоящего времени представляет собой сложную
задачу, связанную с оперативно-техническими трудностями. Проблема
улучшения результатов операций на ободочной кишке, в том числе с
формированием межкишечных анастомозов является актуальной (Воробьев
Г.И., Одарюк Т.С., Шелыгин Ю.А., 1998; Воробьев Г.И., 2003; Яицкий М.А.,
Седов В.М., Васильев СВ., 2004). Одним из наиболее опасных осложнений в
раннем периоде после операций на ободочной кишке являются анастомозит
и несостоятельность швов с последующим развитием гнойных
внутрибрюшных осложнений. Частота таких осложнений, как
несостоятельность швов анастомозов колеблется от 6,5% до 40%,-,
послеоперационная летальность достигает 26%, а стеноз анастомозов
14,2 - 33%, (Мышкин К.И. с соавт., 1985, 1991; Отурин Е.П. с соавт., 1985;
Бачев И.И., 1988; Юрлов В.В., 1988; Яковцов Е.П., 1990; Лисин И.Е. с соавт.,
1992; Березовский Е.Б., Карпиди Г.К., 1994; Карпиди Т.К., 1994; Заверный Л.Г.
с соавт., 1996; Кузьмин-Крутецкий М.И., 1998; Буянов В.М., Маскин С.С,
1999; Плотников В.В. с соавт., 1999; Филиппов Ю.В. с соавт., 2000; Foster
М.Е. et al., 1986; Ridgeway С.А., 1989). Развитие этих осложнений напрямую
зависит от качества выполнения шва толстой кишки, техники и способа
наложения анастомозов, особенностей строения стенки кишки, её состояния
в момент операции. Наряду с этим, продолжает увеличиваться число
больных с заболеваниями толстой кишки, особенно со злокачественными
новообразованиями, нуждающихся в выполнении резекций ободочной
кишки и последующем восстановлении непрерывности кишечника (Аксель
Е.М, Бармина Н.М., 1999; Чиссов В.И. с соавт., 2000; Давыдов М.И., Аксель
E.M., 2004; Барсуков Ю.А., Кныш В.И., 2006). Несмотря на достижения хирургической техники, применение атравматического шовного материала, новых устройств и способов анастомозирования кишечника, совершенствование лечебной и оперативной тактики, количество осложнений со стороны анастомозов остаётся большим, особенно в экстренной хирургии толстой кишки (Егоров В.И., 2003). Применение интубации кишки и проксимальных колостом не даёт гарантии состоятельности анастомоза, особенно при нарушении кишечной проходимости (Фёдоров В.Д., Воробьёв Г.И., Ривкин В.Л., 1994; Ханевич М.Д., 2005). Тем не менее, имеются работы, в которых авторы рекомендуют хирургическое лечение в один этап с восстановлением непрерывности кишечника, как при заболеваниях правой (Брискин Б.С., 1999; Тимофеев Ю.М. Ананьев B.C., 1999; Яицкий М.А., 2001; Jansen J.O. et al., 2002), так и левой половины ободочной кишки (Васильев СВ., 1993; Шулутко A.M., Моисеев АЛО., Зубцов В.Ю., 2000; Rothenberg D.A., Wiltz О., 1993; Saccomani G.E., Santi F., Gramegna A., 1993; Schulz C, Lemmens H.P., Weidemann H. et al., 1994; Jackowski M., Juzkow II., Czeliga J. et al., 1998; Umbach T. W., Dorazio R. A., 1999; Demetriades D. et al., 2002; Regenet N. et al., 2003; Liu Feng-jun., 2004).
Инструментальные исследования толстокишечных анастомозов в ранние сроки после операции показали, что их несостоятельность отмечается в 2-4 раза чаще, чем проявляется клинически (Гаглоев П.И., 2006; Goligher J.S. 1980; Young H.L., Wheeler M.N., 1984; Mark W. et al., 1985; Markham N.I. et al., 1987; Scacun G.B. et al., 1988; Akyol A.M., 1992; Dochcrty J.G.,1995). Эти данные говорят об актуальности предупреждения осложнений, связанных с методикой и техникой операций на ободочной кишке. Применяемые способы формирования анастомозов приводят к их
7 заживлению по типу вторичного, повышению биологической
проницаемости, физической несостоятельности ран и анастомозов.
Заживление их по типу первичного, по мнению некоторых авторов, является
парадоксальным (Наумов Н.В. с соавт., 1999).
В литературе имеются немногочисленные экспериментальные и
клинические работы, свидетельствующие об эффективности применения
прецизионной и элементов микрохирургической техники в хирургии
ободочной кишки, касающиеся прежде всего этапов анастомозирования и
ушивания ран (Оноприев В.И. с соавт., 1981; Лебедев Л.В. с соавт., 1985;
Юрлов В.В., 1988; Гусев В.И., 1993; Чигрин СВ., Кирпичев Л.А., 1993;
Гусев В.И., Колиниченко О.А., 1994; Шеянов С.Д., 1996; Борисов А. П.,
2001; Котелевский Е.В., 2004). Использование предлагаемых методик
способствовало уменьшению частоты несостоятельности кишечных швов,
сужению показаний для наложения разгрузочных свищей, сокращению
сроков лечения. Вместе с тем, не решены окончательно такие разделы
проблемы, как выбор адекватного шовного материала, методика
толстотолстокишечных и тонкотолстокишечных анастомозов, кишечного
шва, использование микрохирургических технологий с учётом
микроанатомических особенностей соединяемых отделов кишок,
определение этапов операций, на которых целесообразно использование
микрохирургических оперативных приёмов. Решение этой проблемы
должно быть обосновано морфологически, прежде всего с учётом
морфометрической характеристики стенки ободочной кишки. Имеющиеся
морфологические исследования стенки ободочной кишки направлены
главным образом на изучение сфинктерных областей (Аксененко А. В.,
1993; Григорьева Л. А., 1994; Калиниченко В.М., Митюрева Т.Е., 1996;
Колесников Л.Л., 2000), некоторых особенностей мышечной оболочки
8 отделов ободочной кишки (Шаров В.А., 1996), внебрюшинных участков её
стенки (Ульянов О.В., 2000), строения подслизистой основы (Lord M.G. ct
al., 1978). Вместе с тем, недостаточно изучены строение и выраженность
подслизистой основы, соотношение и выраженность мышечных слоев
стенки, вариабельность толщины этих структур на протяжении ободочной
кишки, особенно вне сфинктерных зон, что представляется значимым при
разработке микрохирургических оперативных приёмов в хирургии
ободочной кишки. Морфологической основой этого является
микрохирургическая анатомия ободочной кишки (Каган И.И., 2003),
морфометрическая характеристика которой - её важнейшая составная часть.
Решение перечисленных вопросов даст возможность разработать
микрохирургические оперативные приёмы и методики, которые позволят
улучшить результаты операций на ободочной кишке.
Настоящее исследование выполнено, как часть комплекса работ
научно-практического направления по микрохирургии и
микрохирургической анатомии полых и трубчатых органов, которое
развивается на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии им.
С.С. Михайлова совместно с рядом кафедр Оренбургской государственной
медицинской академии. С середины 80-х годов здесь проводятся
исследования, посвященные обоснованию применения микрохирургической
техники в хирургии полых и трубчатых органов, включая анатомическое и
экспериментальное обоснования, клиническую апробацию и внедрение в
хирургическую практику. С этого времени выполнены исследования по
микрохирургической анатомии и микрохирургии: внепеченочных жёлчных
путей (Коновалов Д.Ю., 1989, 1993; Третьяков А.А., 1998; Карабасов А.Е.,
2000; Лященко С.Н., 2000); маточных труб (Бродский Г.В., 1998);
магистральных вен (Железыов Л.М., 1991); бронхов (Самойлов П.В., 2002);
9 тонкой кишки (Иджян И. Р., 2002); желудка (Самоделкина Т.К., 2002;
Щетинин А.Ф., 2002; Воронов Д.Ю., 2003); ободочной кишки (Никитенков
А.Г., 2004). Эти исследования показали перспективность и эффективность
применения микрохирургических оперативных приёмов в хирургии полых и
трубчатых органов и послужили основой настоящего исследования.
Цель исследования Цель настоящего исследования - улучшение результатов оперативного лечения больных с заболеваниями ободочной кишки на основе применения микрохирургической оперативной техники.
Задачи исследования
Дать морфометрическую характеристику стенки ободочной кишки человека, как основы для разработки микрохирургических оперативных приёмов на ободочной кишке.
В эксперименте на животных (кроликах) на основе применения микрохирургической техники усовершенствовать методику ушивания ран и формирования анастомозов ободочной кишки.
Провести анализ морфологического и функционального состояния ободочной кишки в области экспериментальных ран и анастомозов, сформированных с использованием микрохирургической техники.
Разработать микрохирургические приёмы и методику операций с учётом морфометрических особенностей стенки ободочной кишки у человека.
5. Апробировать разработанные микрохирургические приёмы и
методики операций в клинике у человека и изучить их результаты.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Данные микроанатомии стенки ободочной кишки человека и её
морфометрическая характеристика определяют целесообразность и
обосновывают возможность применения микрохирургической техники при
операциях на ободочной кишке.
Экспериментальные микрохирургические раны и анастомозы ободочной кишки заживают по типу первичного на толщину всей стенки не позднее 4-5 суток без образования рубца из грубой соединительной ткани с сохранением гистотопографического строения стенки кишки и быстрым восстановлением двигательной функции.
Разработанные микрохирургические оперативные приёмы и способы операций на ободочной кишке человека обеспечивают заживление её ран и анастомозов по типу первичного натяжения, быстрое восстановление физической, биологической герметичности, двигательной функции кишки, снижение числа послеоперационных осложнений, уменьшение количества этапов оперативного лечения, ускорение реабилитации больных.
Научная новизна исследования
Получен комплекс новых морфометрических и микроанатомических
данных о строении стенки ободочной кишки человека, их индивидуальных
различиях и особенностях на протяжении восходящего, поперечного,
нисходящего и сигмовидного отделов. Впервые описаны уменьшение в
дистальном направлении толщины подслизистой основы стенки ободочной
кишки, соотношение толщины её слоев, особенности
соединительнотканных структур её стенки. Дано анатомическое обоснование применения микрохирургической оперативной техники при манипуляциях на стенке ободочной кишки у человека.
Разработаны экспериментальные модели и методики формирования
микрохирургических ран, анастомозов ободочной кишки. Получены новые
экспериментальные и морфологические данные о заживлении
микрохирургических ран, толстотолсто- и тонкотолстокишечиых анастомозов, показавшие возможность их заживления но типу первичного в срок 4-5 суток без образования грубой соединительной ткани, определены условия необходимые для этого. Анализ заживления экспериментальных прецизионных анастомозов ободочной кишки показал, что, в отличие от микрохирургических, их заживление происходит по типу вторичного, с явлениями анастомозита.
Разработаны новые микрохирургические оперативные приёмы и способы операций на ободочной кишке человека (патенты RU 2248758 и 2266713), которые обеспечивают быстрое заживление ран и анастомозов но типу первичного натяжения в сроки до 6 суток, с быстрым восстановлением биологической герметичности и двигательной функции стенки ободочной кишки.
Научно-практическая значимость результатов исследования
Данные исследования расширяют представления по микроаиатомии и морфометрической характеристике стенки ободочной кишки человека и могут быть использованы при разработке новых методов хирургического лечения и диагностики заболеваний.
12 Созданные экспериментальные модели и методики формирования
микрохирургических ран, анастомозов ободочной кишки кроликов могут
быть использованы в экспериментальной хирургии ободочной кишки.
Разработаны новые способы операций на ободочной кишке «Способ оперативного лечения заболеваний ободочной кишки» и «Способ оперативного лечения патологии правой половины толстой кишки».
Применение в клинике операций с использованием разработанных микрохирургических оперативных приёмов надёжно предупреждают такие осложнения, как анастомозит, несостоятельность швов, перитонит, исключают стеноз анастомозов.
Микрохирургическая технология операций на ободочной кишке, как при выполнении восстановительных, так и радикальных и паллиативных операций у онкологических больных с повышенным риском осложнений, позволяет сузить показания для применения лечебных кишечных свищей, уменьшить количество этапов и длительность хирургического лечения.
Более гладкое течение послеоперационного периода, по сравнению с операциями, выполненными общехирургическими методиками, позволило уменьшить длительность стационарного лечения после операций на 25,6%.
Внедрение результатов работы в практику
Микрохирургические оперативные приёмы и способы операций зарегистрированы как медицинская технология «Оперативное лечение заболеваний ободочной кишки и илеоцекальной области с применением микрохирургической техники» (№ФС-2007/ 136-У) и внедрены в клиническую практику НУЗ «Отделенческая клиническая больница па станции Оренбург». Методы и данные исследования применяются в
13 лечебной и педагогической работе кафедр оперативной хирургии и
клинической анатомии им. С.С. Михайлова, общей хирургии и хирургии
факультета последипломной подготовки специалистов Оренбургской
государственной медицинской академии.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях врачей Приволжско-Уральского военного округа 2000, 2001, 2002, 2006 г.г.; Оренбургской областной научно-практической конференции хирургов к 100-летию со дня рождения профессора А.С. Альтшуля 2000 г.; Российской конференции морфологов, 2003 г., Оренбург; 3-й межобластой конференция хирургов, г. Бутуруслан 2003 г.; на конференции, посвященной 70-летию Южно-Уральской железной дороги и 60-летию Челябинской государственной медицинской академии, 2004 г.; Оренбургской областной конференции хирургов-посвященной 100-летию со дня рождения профессора СП. Вилесова, 2005 г.; на VIII конгрессе международной ассоциации морфологов, г.Орёл, 2006 г.; на 7-й межобластной конференции хирургов, Бугуруслан, 2006 г.; VII Московском международном салоне инноваций и инвестиций, 2007 г. (отмечена дипломом II степени и серебряной медалью); Всероссийской научной конференции «Нейробиологические аспекты морфогенеза и регенерации» г. Оренбург, 2008 г.
По теме диссертации опубликована 31 печатная работа, из них 10 в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ. Получены 2 патента на изобретения (RU №2248758 «Способ оперативного лечения заболеваний ободочной кишки» и RU
14 №2266713 «Способ оперативного лечения патологии правой половины
толстой кишки»). Опубликована медицинская технология «Оперативное
лечение заболеваний ободочной кишки и илеоцекалыюй области с
применением микрохирургической техники».
Объём и структура диссертации
Диссертация содержит 303 страницы машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 491 источник, в том числе 290 работ па русском языке и 201 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 54 фотографиями и рисунками, 17 диаграммами и 59 таблицами.
Дискуссионные вопросы заживления ран и анастомозов ободочной кишки
Ободочная кишка представляет сложный объект для оперативного лечения (Фёдоров В.Д., Воробьёв Г.И., Ривкин В.Л., 1994). Повышенный риск и сложности вмешательств на ободочной кишке обусловлены значительными морфологическими, физиологическими отличиями от вышележащих отделов пищеварительного тракта, трудностью диагностики и особенностями течения её заболеваний. К таким отличиям относят наличие гаустр, жировых подвесков, менее совершенное кровоснабжение, обширные участки без серозного покрова в области фиксации кишки, менее выраженный мышечный слой, обильную и более вирулентную микрофлору, что повышает требования к качеству кишечных швов, вынуждает расширять объём резекции кишки, прибегать к многоэтапному оперативному лечению с формированием коло- и илеостом (Ратнер Ю.А., 1962; Юхтин В. И., 1988; Воробьев Г.И., 2003; Егоров В.И., 2003; Muir E.G., 1961; Wilson R.G., Gollock J.M., 1989; Stephenson B.M., et al., 1990; OmejcM. etal., 1998).
Егоров В.И. (2003) сообщил, что процент несостоятельности колоректальиых анастомозов в 10 раз выше, чем в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, а при сравнении плановых и экстренных операций, у последних таких ослолшений на 1-2 порядка больше. Это означает, что на сегодняшний день, несмотря на совершенствование лечебной тактики и хирургических технологий, процент несостоятельности анастомозов остается значительным, достигая 37% (Завсрный Л.Г. с соавт., 1996; Foster М.Е. et al., 1986.)
Работы по улучшению результатов операций на ободочной кишке с формированием анастомозов идут в направлении совершенствования методики швов, формирования толстотолстокишечных анастомозов но типу конец в конец (Коробка В.Л., 2000; Егоров В.И., 2003; Мельник В.М., 2006; Mark W. et al., 1985), использования различных компрессионных устойств и имплантантов с памятью формы (Припутников А.В., 1990; Крючков И.М., 1992; Плотников В.В., 1996, 2001; Оспанов О.Б., 1999; Спирев В.В., 2002; Царик С.Л., 2003; Чернов И.Л., 2004; Гиберт Б. К., 2005; Федотов В.В., 2006; Nudelman I.L. et al, 2005); совершенствования методики тонко-толстокишечных анастомозов (Татур А.Л., 1989; Криволуцкая Н.П., 1996; Булынин В.И. с соавт., 1997; Визнер Л.Ф., 1997; Тимофеев Ю.М., Ананьев B.C., 1999; Кучмастов С.А., 2001; Разумейко А. В., 2001; Дворкин М.В., 2002; Лукьянеико А. Д., 2004; Рыбачук СМ., 2005). Продолжается поиск оптимальных методик и материалов для ручных швов ран и анастомозов ободочной кишки (Толстых П.И. с соавт., 1981; Стрельников Б.Е., 1987; Ищенко В.Н. с соавт., 1988; Яковцов Е.П., 1990; Егиев В.Н., 2002; Егоров В.И., 2003; Tcjcro Е., 1997).
Важным направлением работ является изучение условий заживления кишечных ран, анастомозов, учёт которых позволит выбрать оптимальный вариант окончания операции на ободочной кишке (Стрельников Б.Е., с соавт., 1987; Воробьев Г.И., 1989; Власов А.П. с соавт., 1991, 1999; Аширов Р.Р, 1997; Fielding L.P., Wells D.W., 1974).
Факторы влияющие на заживление ран и анастомозов ободочной кишки, разделяют на общие и местные (Кирпатовский И.Д., 1964; Чибис О.А., Голдин В.А., 1988; Власов А.П., 1991; Истомин Ю.В., 1994; Goligher J.S., 1980; Zederfeldt В., 1980; Ballantine G.N. 1983; liesp F. et al., 1985;GolubR. etal., 1997).
Общими факторами ухудшающими заживление кишечных ран и анастомозов являются гиповитаминоз витамина С (Dunphy J.E., Udupa K.N., Edwards L.C., 1956; Adamsons R.J., Musco B.S., Enquist I.F., 1964), витамина A (Bark S., 1984), недостаток цинка (Rahmat A., Norman J.N., Smith J., 1974), неполноценное питание, в том числе недостаток белка (Irvin Т.Т., 1978; Young H.L., Wheeler M.N., 1984). Многие патологические процессы также ведут к нарушению условий регенерации в области ран и анастомозов, в том числе нарушение системного кровообращения, магистрального кровотока и анемия (Сигал З.М., Кравчук А.П., Кузнецов И.С., 1988; Власов А.П., 1991; Hugo N.E. et al., 1969; Whitaker B.L. et al., 1970; Shikata J., 1982; Shandall A., et al., 1985; Sheridan W.G. et al., 1987;Hunt Т.К.., 1988), хроническая лёгочная недостаточность (Golub R. et al., 1997); интоксикации: уремия (Colin J.F., Elliot P., Ellis 1-І., 1979), механическая желтуха (Greaney W.G. et al., 1979); диабет (Rahmat A., Norman J.N., Smith J., 1974). Состояния шока, кровопотсри, анемии определяют реактивность организма и характер репаративных процессов, при которых повышается частота осложнений со стороны анастомозов (Хорагезов А.Д., 1986; Никитин A.M. с соавт., 1987; Ahrendt G.M., 1996; Маскин С.С.,1998; Irvin Т.Т. et al., 1974,1976; Savage F.J. et al., 1998).
Общая характеристика объекта исследования
Все эксперименты на животных проведены в соответствии с «Правилами проведения работы с использованием экспериментальных животных». Экспериментальные исследования по обоснованию применения микрохирургической техники проведены на 75 кроликах весом 1,8-2,5 кг. Сведения об объёме и структуре исследования приведены в таблице 1. Распределение животных по срокам наблюдения представлено в таблице 2. На 65 кроликах выполнено 3 серии экспериментов с применением микрохирургической оперативной техники. Операции выполнены иод оптическим увеличением 8-20 крат операционного микроскопа- "Asco" с использованием набора микрохирургического инструментария и атравматического монофиламентного шовного материала полиамида, соответствующего условным номерам 8/0-10/0. В 40 экспериментах 1-ой серии выполняли моделирование и ушивание продольных ран ободочной кишки длиной 2-7 см, а также поперечных ран размером от 1/3 до 1/2 длины окружности кишки. Во 2-ой серии в 15 экспериментах - резекцию ободочной кишки с наложением анастомозов по типу «конец в конец». В 3-ей в 10 экспериментах - создание илеоколоноанастомозов по типу «конец в бок». В 10 экспериментах, составивших контрольную группу, выполнено наложение толстокишечных анастомозов без применения микрохирургической техники при соблюдении принципа прецизионности, с использованием шовного материала условных номеров 6/0-8/0 модифицированным двухрядным инвертированным швом И.Д. Кирпатовского, где оба ряда непрерывные. В процессе наблюдения за животными выполнено 79 инструментальных исследования. Среди них 35 прижизненных, в том числе: рентгенологические - колонографии - 27, фиброколоноскопии - 8; кроме того, выполнено измерение давления разрыва методом гидропрессии: ран и анастомозов ободочной кишки, илеоколоноанастомозов - 67, стенки ободочной кишки - 10, степки тонкой кишки - 10. Морфологическое изучение экспериментальных ран и анастомозов в разные сроки, ободочной кишки кроликов (контроль), выполнено гистотопографическим методом с проведением морфометрии. Всего изучено 910 гистотопограмм препаратов экспериментальных животных. Экспериментальные операции по отработке методики и техники микрохирургических операций проведены на 50 нефиксированных трупах людей. Основными задачами экспериментов по формированию микрохирургических толстотолстокишечных и тонкотолстокишечиых анастомозов на трупах людей были разработка методики анастомозирования с учётом микроанатомических особенностей строения стенки ободочной кишки, изучение механической прочности сформированных на разных уровнях ободочной кишки толстотолстокишечных и тонкотолстокишечиых анастомозов. Выполнено 3 серии экспериментов (таблица 3). В 1-ой серии проведено 15 экспериментов с созданием толстотолстокишечных анастомозов по типу «конец в конец» между интраперитонеально расположенными отделами ободочной кишки, в том числе трансверзотрансверзоанастомозов (5), трансверзосигмоанастомозов (5), сигмосигмоанастомозов (5). Во 2-ой серии - 20 экспериментов с наложением аналогичных анастомозов между отделами, покрытых брюшиной мезоперитонеалыю (5 асцеидоасцендоанастомозов и 5 десцеидодесцендоанастомозов) или таким является один из анастомозируемых отделов (5 асцендотрансверзоаиастомозов и 5 десцендосигмоапастомозов). В 3-ей серии опытов создано 15 илеоколоноанастомозов по типу «конец в бок», включая 10 илеотрансверзоанастомозов и 5 илеоцекоанастомозов.
Морфометрическая характеристика стенки восходящей ободочной кишки
Диаметр восходящей ободочной кишки в изученных случаях колебался от 20,1 до 33,1 мм, в среднем 23,7±4,8 мм. Длина окружности поперечного среза кишки с учётом этих данных была в среднем 73,6±15,5 мм (от 63,1 до 103,9 мм). Применительно к оперативной хирургии ободочной кишки (ОК) эти данные имеют практическое значение для подбора длины шовного материала при формировании анастомозов непрерывными швами, методики кишечного шва, подбора деталей сшивающих аппаратов. При изучении гистотопограмм и анализе морфометрических данных толщины стенки и слоев ободочной кишки были отмечены значительные различия в области мышечных лент и межмышечных участков, поэтому данные микрометрии по ним рассматриваются раздельно (рисунки 1,2А,6Б,7). Толщина стенки восходящей ободочной кишки не превышала 4007 мкм в области лент и 2250 мкм в межленточных участках, составляя в среднем соответственно 2466,4±434,2 и 1318,8±218,4 мкм. Эти различия были значимыми, а минимальные значения толщины стенки восходящей ободочной кишки достигали 1173 мкм в области лент и 718 мкм в межленточных участках (таблица 8). В таблицах 8 и 9 видно, что наиболее выраженной в стенке была мышечная оболочка, доля которой в области лент составила 61,1%, а межленточных участках — 48,7%. Различия толщины мышечной оболочки в области лент и межленточных участков были значимы. Большая часть мышечной оболочки в области лент представлена продольным мышечным слоем (ПМС) - 33,6% от толщины стенки, а соотношение продольного и кругового слоев мышечной оболочки на уровне лент составило 54,9% и 45,1%. Между лент преобладал круговой мышечный слой (КМС) - 34,5%о от толщины всей стенки кишки. Его соотношение с продольным мышечным слоем в межленточных областях было 70,8% и 29,2% соответственно, и это различие было значимым. В мышечной оболочке также значимыми были различия долей продольного мышечного слоя на уровне лент и межленточных областей и там же - кругового мышечного слоя. Продольный мышечный слой расположен не только в области лент, но и по всей окружности восходящей ободочной кишки, хотя в межленточном участке восходящей кишки найден участок, в котором отсутствовал продольный мышечный слой на протяжении 9 мм окружности стенки (рисунок 1). Здесь стенка представлена серозной оболочкой, толщина которой составила около 16% толщины всей стенки при среднем показателе 7,6%, а также круговым мышечным слоем и слизистой с подслизистой основой. Абсолютные значения толщины продольного мышечного слоя в области лепт и между ними не имели существенных отличий, но доли этого слоя в этих областях имели существенные отличия. Важное практическое значение имеет морфометрическая характеристика мышечных лент. В этой области нередко осуществляют различные оперативные приёмы (колотомия, колостомия, ушивание ран, анастомозирование), особенно часто в области свободной ленты. При изучении мышечных лент их ширина составила от 4,1 до 9,8 мм, при этом свободной мышечной ленты в среднем - 6,3±1,6 мм. Суммарная ширина всех лент составила от 12,9 до 27,2 мм, в среднем 18,9±3,3 мм (таблица 10). Доля ширины всех мышечных лент в длине окружности кишки составила от 19,2% до 31,3% , в среднем - 26,1±3,6% (таблица 11, диаграмма 7). Отдельный практический интерес имеют данные о соединительнотканных структурах стенки ободочной кишки. В мышечной оболочке продольный и круговой мышечные слои объединены в пучки соединительнотканными пластинками, идущими соответственно в продольном и круговом направлениях. На поперечных и продольных срезах их количество колебалось от 3 до 9 па 1000 мкм, а толщина составляла от 4,4 мкм до 6,7 мкм. Между ПМС и КМС расположена соединительнотканная пластинка толщиной от 15 до 27 мкм, в среднем 21,1±4,3 (рисунки 2А,Б).
Данные микрометрии стенки ободочной кишки кроликов
Для проведения морфологического контроля заживления микрохирургических ран и анастомозов изучены морфомстрические особенности стенки ободочной кишки кроликов и некоторые особенности её микроанатомии. Данные морфометрии приведены в таблице 29, а процентное отношение толщины слоев и оболочек - в таблице 30. Особенностью микротопографии стенки ободочной кишки кролика является отсутствие продольного мышечного слоя вне мышечных лент (рисунок 9). стенке OK тех же областей тоже имели значимые отличия. Между продольным слоем мышечной оболочки (ПМС) и круговым (КМС) имелась пластинка соединительной ткани толщиной 14,5±5,8 мкм, переходящая по краю лент в серозную оболочку. Отмечены межленточные участки в которых отсутствует мышечный слой и стенка представлена широкими соединительнотканными перемычками между серозной оболочкой и подслизистой основой (рисунок 10). Толщина стенки в этом участке составила 106,6 мкм. В межленточных участках имелись более топкие перемычки между этими оболочками, ограничивающие подвижность футляров кишечной стенки, затрудняющие мобилизацию и манипуляции при наложении швов и анастомозов. В области мышечных лент мышечная оболочка была более рыхло связана с подслизистой основой, что облегчало манипуляции на футлярах ободочной кишки. Слизистая оболочка имеет складки, начало которых иногда образуют соединительнотканные элементы подслизистой основы. Высота складок достигает 500 мкм, хотя толщина слизистой в располагающихся между ними криптах не превышает 30-50 мкм (рисунок 9). Давление разрыва ободочной кишки кролика, изученное методом гидропрессии, колебалось от 210 до 280 мм рт. ст., в среднем 246,7±23,9 мм рт. ст., а у стенки тонкой - от 125 до 180 мм рт. ст., в среднем - 148,6±15,8 мм рт. ст. Эти данные использованы для сравнения со значениями давления разрыва ран и анастомозов. Данные микрометрии стенки ОК позволили определить требования к условиям экспериментальных операций, в том числе толщину шовного материала (8/0-10/0 условных единиц), величину оптического увеличения от 12,5 до 20 крат.
