Введение к работе
Актуальность исследования. В последние годы во всех экономически развитых странах мира отмечается неуклонный рост числа больных с хирургическими заболеваниями толстой кишки [Александров Н.Н., Лыткин М.И., Петров В.П. и др., 1980; Corman M.L., 1984; Goligher J.S., 1984; E.Hughes, A.Cuthbertson, M.Killingack, 1983; Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л., 1994; Алиев С.А., 1998; Герман С.В., 2000]. Это связано с увеличением заболеваемости раком ободочной и прямой кишки, который выходит на первое место среди всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта [Ивашкин В.Т., 1999; Ан В.К., Ривкин В.Л., 2003; Давыдов М.Н. и др., 2004]. Наблюдается устойчивая тенденция к увеличению заболеваемости неспецифическим язвенным колитом, диффузным аденоматозом, дивертикулезом, а также прочими неопухолевыми заболеваниями и травмами ободочной кишки [Freeman S.R., McNally P.R., 1993; Герман С.В., 2000; Белоусова Е.А., 2002]. Заболевания толстой кишки зачастую манифестирует при развитии осложнений, что вынуждает формировать колостому [Григорьев Е.Г. и соавт., 2001; Воробьев Г.И. и соавт., 2007]. До 65% экстренных операций на толстой кишке завершаются формированием колостомы (Черкес В.Л., 2000; Ханевич М.Д., Шашолин М.А., Зязин А.А., 2003; Болихов К.В., 2006; N. Regenet, 2002; M. Floch, 2006]. Наличие колостомы приводит к инвалидизации и нарушениям в нервно-психическом состоянии больных. В связи с этим, именно хирургическая реабилитация является заключительным и важнейшим этапом в реабилитации в обществе этой категории пациентов [Васильев С. В. и соавт., 2001; Воробьев Г. И. и соавт., 2002].
Современная концепция сокращения сроков лечения и снижения стоимости лечебно-диагностических мероприятий, предусматривающая усовершенствование всех этапов лечения больных с хирургической патологией толстой кишки, является приоритетной в последние годы [W.Schwenk et al., 2004; Walter C.J. et al., 2006]. Она подразумевает под собой разработку и внедрение усовершенствованных лечебно-диагностических алгоритмов в лечении колостомированных больных с целью снижения развития послеоперационных осложнений, расширения показаний к восстановлению непрерывности толстой кишки за счет уменьшения травматичности.
Реконструктивно-восстановительная операция, направленная на ликвидацию колостомы, является сложным оперативным вмешательством и характеризуется высоким риском развития разнообразных жизнеугрожающих послеоперационных осложнений, которые достигают 60% [Манихас Г.М., 2000; Васильев С.В. и соавт., 2001] с послеоперационной летальностью до 10,4% [Шуркалин Б.К. и соавт., 2009].
Оправдан не только поиск новых технических решений оперативного лечения, но и усовершенствование, стандартизация существующих технологий.
Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения колостомированных больных путем разработки оптимального лечебно-диагностического алгоритма.
Задачи исследования.
-
Изучить частоту выполнения РВО у пациентов после выполнения обструктивной операции.
-
Изучить медицинские, социальные и правовые аспекты сроков выполнения восстановительных операций, сформулировать показания и противопоказания к применению оптимальных операционных доступов.
-
Изучить влияние наличия колостомы на психо-эмоциональную сферу пациента до и после этапа хирургической реабилитации.
-
Изучить результаты хирургической реабилитации пациентов и разработать пути профилактики осложнений.
-
Разработать лечебно-диагностический алгоритм и усовершенствовать способы хирургического лечения у больных с колостомами на различных этапах лечения.
Научная новизна. На достаточном клиническом материале изучены результаты хирургических вмешательств при различных видах колостом при злокачественной и доброкачественной патологии толстой кишки.
Для профилактики осложнений разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при выполнении РВО.
Предложены усовершенствованные способы профилактики наиболее часто встречающихся параколостомических осложнений.
Предложены модифицированные способы подготовки отключенной, «патологически» длинной культи ТК к операции по восстановлению естественного пассажа.
Впервые в комплексе изучены медико-социальные и правовые аспекты определения сроков выполнения РВО. Разработаны показания и противопоказания к выбору оптимального хирургического доступа при выполнении операций по закрытию колостомы.
Впервые изучена и показана необходимость психо-эмоциональной помощи пациентам с колостомами на всех этапах реабилитации.
Усовершенствованы различные методы профилактики ближайших и отдаленных осложнений хирургической реабилитации колостомированных больных.
Практическая значимость. Представленные в работе данные расширяют познания хирургов в лечении пациентов с колостомами.
Предложенный лечебно-диагностический алгоритм позволяет оптимизировать тактику в лечении пациентов и наметить пути профилактики осложнений на различных этапах лечения.
Разработаны усовершенствованные способы профилактики развития параколостомических осложнений.
Модифицированные способы подготовки отключенной «длинной» культи ТК позволяют качественно подготовить к операции данный отдел кишки.
Психологическая помощь пациентам с колостомами позволяет своевременно корректировать нарушения в психо-эмоциональной сфере и добиться нормализации психо-эмоционального состояния практически у всех пациентов.
Применение способов активной профилактики ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений позволили улучшить результаты РВО.
Реализация результатов работы. Результаты диссертационной работы внедрены и используются в отделениях колопроктологии МУЗ «Центральная городская клиническая больница города Липецка», ГУЗ «Липецкая областная клиническая больница», МУ «Липецкая городская больница скорой медицинской помощи», МЛПУ «Городская больница им. Архиепископа Луки» г.Тамбова. Результаты работы используются в преподавании на кафедре общей хирургии и анестезиологии ТГУ им. Г.Р. Державина.
По материалам работы получены 3 удостоверения на рационализаторские предложения, опубликованы методические рекомендации.
Апробация работы. Основные положения работы были отражены на научно-практической конференции молодых хирургов Липецкой и Воронежской области (Липецк, 2005, 2006, 2007); заседаниях Липецкого областного общества хирургов (Липецк, 2006, 2008, 2010); II Всероссийском съезде колопроктологов России с международным участием (Уфа, 2007), ХII Центрально-Европейском конгрессе колопроктологов (Москва, 2008), II съезде хирургов Южного Федерального округа с международным участием (Пятигорск, 2009), заседаниях кафедры общей хирургии и анестезиологии ТГУ им. Г.Р. Державина.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 23 печатные работы, в том числе 3 публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (включающего 229 отечественных и 80 иностранных источников), приложения, содержит 19 таблиц, 45 рисунков.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Необходимые условия для выполнения РВО необходимо создавать при первичной обструктивной операции, выполнение которых позволяет оптимизировать выбор хирургического доступа.
-
Выбор срока и способа РВО осуществляется с учетом медицинских, социальных и правовых аспектов и должен быть строго индивидуальным с учетом первопричины колостомии, характера первой операции.
-
У пациентов с колостомами методом выбора является РВО с использованием местного доступа и- или с применением лапароскопических технологий.
-
У больных с колостомами наблюдаются выраженные психо-эмоциональные нарушения, что требует своевременной коррекции на всех этапах лечения.
-
Применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма позволяет улучшить результаты лечения больных с колостомой при выполнении РВО. Местный доступ не ухудшает результаты оперативного лечения колостомированных больных, вне зависимости от патологии толстой кишки.
![Обоснование выбора способа защиты толстокишечного анастомоза при операциях на сигмовидной кишке [Электронный ресурс]](/i/i/4292/184319.png "Обоснование выбора способа защиты толстокишечного анастомоза при операциях на сигмовидной кишке [Электронный ресурс] Корякина Александра Анатольевна")
