Введение к работе
Актуальность проблемы. Хирургический метод является основным в лечении рака толстой кишки, что в совокупности с постоянно нарастающим уровнем показателей заболеваемости и смертности, определяет безусловную необходимость его дальнейшего совершенствования (Воробьев Г.И. и др., 2006; Шелыгин Ю.А. и др., 2007; Федоров В.Д. и др., 2007; Guillen J.G. et al., 1999).
Оперативное лечение рака толстой кишки на фоне острой кишечной непроходимости является сложной проблемой. Если при плановых операциях послеоперационная летальность за последние годы снизилась и составляет 2,5-6,6%, то при раке, осложненном кишечной непроходимостью, летальность достигает 20-60% (Петров В.П., Ерюхин И.А., 1989; Воробьев Г.И. и др., 2002; Чиссов В.И. и др., 2002; Яицкий Н.А. и др., 2002; Стойко Ю.М. и др., 2003; Топузов Э.Г. и др., 2006; Zlatarski et al., 1991). Ограниченность времени для принятия решения, сложность экстренной диагностики, тяжелое состояние больных раком толстой кишки, осложненным кишечной непроходимостью, являются причинами столь неудовлетворительных результатов лечения.
Перфорация опухоли и диастатические разрывы вышележащих отделов толстой кишки являются одним из грозных осложнений колоректального рака. Высокая летальность при данном осложнении (40%-80%) обусловлена развивающимся при этом перитонитом (Яновой В.В., и др. 1995; Алиев С.А. 1999; Васильев С.В. и др., 2005; Борисов А.Е. и др., 2007; Зубрицкий В.Ф. и др., 2007).
Не существует определенного мнения относительно выбора оперативного пособия у больных раком толстой кишки, осложненным перфорацией и диастатическими разрывами вышележащих отделов. При перитоните хирурги чаще склоняются к формированию колостомы и выполнению многоэтапных операций, что зачастую является нерациональным.
Спорным моментом является возможность выполнения на высоте данных осложнений субтотальной или тотальной колэктомии, в каких случаях эти операции оптимально заканчивать формированием анастомоза, либо созданием илеостомы.
Важным в лечении больных раком толстой кишки, осложненным нарушенной кишечной проходимостью, является разработка тактики диагностики и лечения.
Цель исследования – улучшение результатов лечения рака толстой кишки, осложненного нарушением кишечной проходимости, путем разработки оптимальной системы диагностики и хирургического лечения.
Задачи исследования.
1. Проанализировать клиническую картину компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной степеней нарушения кишечной проходимости.
2. Сопоставить степень нарушения кишечной проходимости со шкалой интегральной оценки тяжести состояния SAPS
3. Разработать рациональный объем оперативного вмешательства при нарушении кишечной проходимости вследствие рака толстой кишки.
4. Определить показания для субтотальной колэктомии при раке толстой кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью и диастатической перфорацией.
5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных раком толстой кишки в зависимости от степени нарушения кишечной проходимости.
Научная новизна. Проведен анализ экстренной хирургической помощи больным раком толстой кишки, осложненным нарушенной кишечной проходимостью.
Впервые разработаны методы и показания к хирургическому лечению в объеме субтотальной колэктомии при раке левой половины толстой кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью с диастатическими разрывами проксимальных отделов.
Разработана методика завершения субтотальной колэктомии с формированием анастомоза или илеостомы в зависимости от выраженности перитонита.
Намечены возможные направления снижения послеоперационных осложнений и летальности.
Практическая значимость. Разработаны методы диагностики и показания к субтотальной колэктомии у больных раком толстой кишки, осложненным острой кишечной непроходимостью.
Выбор разработанных методов лечения на основе выделенных критериев и их сочетаний, во многом определяемых степенью нарушения кишечной проходимости, позволяет снизить послеоперационную летальность, уменьшить частоту послеоперационных осложнений и возвратить больных к привычной деятельности.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Степень нарушения кишечной проходимости коррелирует с градациями шкалы интегральной оценки тяжести состояния SAPS.
2. Радикальное удаление опухоли при первом же вмешательстве определяет не только отдаленные, но и ближайшие исходы лечения.
3. Оптимальным методом оперативного вмешательства при раке толстой кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью и диастатическими перфорациями, является субтотальная колэктомия.
4. Степень нарушения кишечной проходимости определяет ближайшие и отдаленные результаты лечения.
Внедрение результатов работы в практику. Разработки диссертации внедрены в практику хирургических клиник ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова», хирургических отделений Александровской больницы № 17 Санкт-Петербурга, хирургических отделений Дорожной клинической больницы Октябрьской железной дороги (Санкт-Петербург) и хирургического отделения Гатчинской ЦРБ. Материалы диссертации используются в циклах лекций и семинарских занятий кафедры хирургических болезней № 1 с курсом детской хирургии ГОУВПО «СПбГМА им. И.И. Мечникова». Разработана новая медицинская технология «Сфинктеросохраняющие операции при раке прямой кишки», утвержденная 18.05.07 Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний» (апрель 2004); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию Ф.Г. Углова «Современные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии» (октябрь 2004); научно-практической конференции, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне «Медико-социальные проблемы лечения и профилактики заболеваний органов пищеварения» (апрель 2005); научно-практической конференции, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне «Неотложная и пластическая хирургия» (апрель 2005); научно-практической конференции колопроктологов, хирургов Дальневосточного, Сибирского федеральных округов (2005); научно-практической конференции «Состояние окружающей среды и здоровья населения Северо-Западного региона» (апрель 2006); научно-практической конференции «Состояние здоровья населения. Факторы риска» (апрель 2007); Всероссийской и Всеармейской научно-практической конференции хирургов и онкологов «Неотложная онкоколопроктология, организация помощи в многопрофильных лечебных центрах, проблемы и пути решения» (октябрь 2008).
Личный вклад автора. Автором лично выбрана тема работы, разработана программа, осуществлялись планирование, организация и исследования по всем разделам работы. Автор лично выполнял оперативные вмешательства при осложненном раке толстой кишки. Самостоятельно проведен анализ литературы по исследуемой проблеме, собран и проанализирован клинический материал. Доля участия автора в накоплении материала составляет 80%, в анализе и обобщении материала – 100%.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 19 научных работ, в том числе 5 в ведущих рецензируемых журналах и изданиях, рекомендуемых ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа содержит 27 таблиц и 22 рисунка. Библиографический указатель содержит 299 наименований (212 отечественных и 87 иностранных авторов).
