Введение к работе
Актуальность исследования. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями рак прямой кишки в экономически развитых странах составляет от 9,0% до 14,0%. В России рак прямой кишки по частоте возникновения занимает шестое место среди мужчин и восьмое у женщин, а в структуре смертности от онкологических заболеваний – пятое место (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2010). Основным методом лечения неметастатического рака прямой кишки, определяющим ближайшие и отдаленные результаты, по-прежнему является хирургический (Чиссов В.И., Давыдов М.И., 2008). Осложненные формы рака прямой кишки встречаются в 10-15% случаев (Брискин Б.С. с соавт., 2007). Как правило, осложнения рака прямой кишки возникают в случаях значительного местного распространения опухоли, при котором для обеспечения приемлемого уровня онкологического радикализма выполняются экстрафасциальные резекции (Царьков П.В. с соавт., 2009). Возрастает вероятность повреждения тазовых вегетативных нервных структур, иннервирующих органы мочевой и половой систем (Levickis J. et al., 1995; Havenga К. et al., 2000; Hanna N.N. et al.,2002). Частота послеоперационных расстройств мочеиспускания составляет до 72%; частота половых расстройств – до 94% (Mannaerts G.Н et al.,2001). В соответствии с «травматической» теорией причин возникновения послеоперационных мочеполовых расстройств, начиная с 90-х годов прошлого столетия, начата разработка и внедрение в клиническую практику нервосохраняющих операций, то есть комплекса хирургических приемов, направленных на сохранение нервных структур таза (Moriya Y. et al., 1995; Mitsui Т. et al., 1998). В ряде исследований показано, что сохранение тазовых вегетативных нервов позволяет существенно уменьшить послеоперационные мочеполовые расстройства (Yamakoshi H. et al., 1997; Nesbakken A. et al., 2000; Hendren S.K. et al., 2005; Perera M.T. et al., 2008), при этом применение нервосохраняющей техники не ухудшает онкологических результатов лечения (Heald R.J. et al., 2002). Предложена классификация нервосохраняющих операций (Saito N. et al., 1998). В настоящее время нервосохраняющая техника считается неотъемлемым элементом хирургии рака прямой кишки (Maas C.P. et al., 2000; Царьков П.В. с соавт., 2002; Нечай И.А., 2002; Воробьев Г.И. с соавт, 2005; Celentano V. et al., 2010). Однако, нервосохраняющая техника при операциях на прямой кишке не получила широкого распространения у российских хирургов, возможно, из-за отсутствия стандартов лечения и неполного освещения данной темы в научно-практической литературе. В научной литературе недостаточно представлено обоснование возможности выполнения нервосохраняющих операций в зависимости от таких важных клинических факторов, как стадия процесса, локализация опухоли, вид операции, вариантная анатомия тазовых вегетативных нервов. Не сформулированы четкие показания к выполнению нервосохраняющих операций. Кроме того, не освещена тема применения нервосберегающей техники у больных, оперируемых в экстренном порядке по поводу осложненных форм рака прямой кишки. Все вышеизложенные факты послужили основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования: улучшить функциональные результаты после хирургических вмешательств по поводу рака прямой кишки посредством внедрения в клиническую практику нервосохраняющей техники при плановых и экстренных операциях.
Задачи исследования:
-
Изучить анатомические варианты строения основных элементов тазовой части вегетативной нервной системы и их значение при выполнении нервосохраняющих операций.
-
Определить факторы, влияющие на техническую возможность сохранения тазовых вегетативных нервов у больных, оперированных по поводу рака прямой кишки.
-
Показать возможность и технические особенности выполнения нервосохраняющих операций у больных с осложненным раком прямой кишки при выполнении неотложных хирургических вмешательств.
-
Исследовать зависимость послеоперационных расстройств мочеиспускания от качества сохранения вегетативных нервных структур таза при плановых и экстренных хирургических вмешательствах.
Научная новизна:
-
Впервые исследована техническая возможность сохранения тазовых вегетативных нервов в зависимости от различных клинических факторов (таких, как пол и возраст больного, локализация опухоли, глубина инвазии опухоли, вид операции, вариант предоперационной лучевой терапии, вид осложнения опухолевого процесса, срок выполнения операции, вариантная анатомия вегетативных нервов таза).
-
Разработаны технические приемы, позволяющие выполнять нервосохраняющий этап практически без увеличения общей продолжительности операции.
-
Впервые предложено и обосновано использование нервосохраняющей техники при операциях по поводу осложненного ректального рака, доказана эффективность и безопасность применения нервосохраняющих операций в экстренной хирургии рака прямой кишки.
Практическая значимость работы:
Показана важность сохранения целостности вегетативных нервов таза в обеспечении нормального функционирования мочевыделительной и системы.
Установлены факторы, от которых зависит возможность выполнения нервосохраняющих операций.
Доказано, что внедрение в клиническую практику нервосохраняющих операций позволяет значительно уменьшить количество расстройств мочеиспускания у больных, оперированных по поводу как неосложненного, так и осложненного рака прямой кишки.
Сформулированы показания и противопоказания к сохранению тазовых вегетативных нервов.
Разработаны технические приемы, упрощающие и ускоряющие выполнение нервосохраняющего этапа операции.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Вегетативная иннервация органов малого таза играет важную роль в обеспечении нормального функционирования мочеполовой системы. Различные послеоперационные расстройства мочеиспускания зависят от объема и уровня повреждения основных элементов тазовой вегетативной нервной системы.
-
На возможность сохранения тазовых вегетативных нервов системы влияет распространение опухоли за пределы висцеральной фасции прямой кишки, предоперационная лучевая терапия дробно-протяженным методом и интраоперационные кровотечения. Пол и возраст больного, глубина инвазии опухоли в стенку кишки, локализации опухоли и вид операции не оказывают влияния на возможность сохранения тазовых нервов.
-
Предложенный ряд технических приемов позволяет выполнить нервосохраняющий этап операции без полного выделения тазовых нервов и сплетений, оставляя их на задней брюшной стенке под визуальным контролем. При этом практически не увеличиваются временные затраты на выполнение операции, не увеличиваются травматичность операции и операционная кровопотеря, не наблюдается никаких специфических осложнений, не повышается уровень летальности.
-
Сохранение тазовых вегетативных нервов показано при выполнении экстренных хирургических вмешательств по поводу осложненного рака прямой кишки. Применение нервосберегающей техники не приводит к увеличению послеоперационных осложнений и летальности.
Личное участие автора в проведении исследования:
Участие автора выразилось в определении идеи работы и планировании исследования. Автор лично выполнял хирургические вмешательства у большей части больных, включенных в исследование. Автором выполнен анализ и статистическая обработка полученного материала.
Внедрение результатов:
Полученные результаты исследования внедрены и используются в работе отделения колопроктологии Городского клинического онкологического диспансера, хирургического отделения абдоминальной онкологии НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова, отделения неотложной онкологии НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, кафедре военно-морской и госпитальной хирургии военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.
Апробация работы:
Материалы и основные положения работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колопроктологии» (г. Санкт-Петербург, 2007г), на итоговой межкафедральной научной конференции клинического отдела Военно-медицинской академии (г. Санкт-Петербург, 2009г), на Всероссийской научно-практической конференции «Скорая помощь-2009» (г. Санкт-Петербург, 2009г), на Х Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждение (г. Санкт-Петербург, 2011г), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической онкологии» (г. Санкт-Петербург, 2011г), на VI научно-практической конференции хирургов Республики Карелия и Северо-Западного федерального округа России (Петрозаводск, 2011).
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 165 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 72 таблицами, 9 рисунками и 10 фотографиями. Список литературы содержит 117 источников, из них 18 отечественной и 99 иностранной литературы.
