Введение к работе
Актуальность
В России ежегодно регистрируется около 25 тыс. новых случаев рака прямой кишки и больше чем 30% из этих больных умирают в течение первого года после установления диагноза (Е.М.Аксель, М.И.Давыдов et al. 2001). С 1991 по 2006 гг. заболеваемость раком прямой кишки в странах СНГ выросла с 10,4 до 14,3 на 100 000 мужского населения и с 7,3 до 8,7 на 100 000 женского населения (Давыдов М.И. 2008).
Основной составляющей лечения рака прямой кишки является хирургическая операция. Принцип выполнения оперативных пособий при раке прямой кишки сформулирован в 80-х годах прошлого столетия R.J. Heald и тождественен с понятием тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ) (Heald R.J., Ryall R.D. 1986). С внедрением ТМЭ онкологические показатели лечения злокачественных образований прямой кишки значительно улучшились и находятся на высоком уровне, в то время как функциональные результаты и качество жизни оперированных пациентов являются предметом широкого обсуждения. Дисфункция тазовых органов по литературным данным встречается у 50 % оперированных больных (Hendren S.K., O'Connor B.I. с соав. 2005).
Во второй половине 20 века с появлением первых работ, демонстрирующих, что повреждение автономных нервов, в частности тазового сплетения, именуемого ранее как «боковая связка», приводит к нарушению мочеиспускания и половому бессилию, началась эра нервосохраняющей хирургии (НСХ) при раке прямой кишки (Bernstein W.C., Long D.M. 1959).
С того времени опубликован ряд работ об эффективности НСХ при раке прямой кишки ( Hojo К., Vernava A.M. с соав. 1991).
Однако, онкологическая целесообразность выполнения данного рода пособий остается до настоящего времени дискутабельной. В первую очередь это связано с возможностью непосредственного вовлечения элементов вегетативной нервной системы (ВНС) в опухолевый процесс и наличием лимфатических узлов, располагающихся по ходу ВНС (Seefeld Р.Н., Bargen J.A. 1943).
Проблема достижения баланса между онкологической эффективностью операции и сохранением функции тазовых органов является важной задачей современной колоректальной хирургии. Следовательно, среди целей оперативного вмешательства кроме удаления первичной опухоли и обработки путей лимфогенного метастазирования необходимо выделить сохранение вегетативной нервной системы при отсутствии показаний к ее удалению.
В настоящее время не существует единства в представлении анатомии ВНС таза, отсутствуют четко сформулированные показания и противопоказания к выполнению того или иного типа нервосохраняющего пособия, равно как и
классификация НСХ, позволяющая прогнозировать вариант и тяжесть развивающихся нарушений тазовых органов, отсутствуют методы прижизненной интраоперационной верификации нервных структур, нет работ, определяющих значение повреждения тех или иных отделов ВНС в развитии различных расстройств мочеполовой системы на основе анализа статистически значимых данных.
Цель работы: определение эффективности и безопасности различных вариантов сохранения вегетативной нервной системы таза при выполнении операций по поводу рака прямой кишки.
Задачи исследования.
Разработать функциональную классификацию нервосохраняющих операций при злокачественных опухолях прямой кишки.
Разработать методы интраоперационного выделения автономных нервов таза.
Изучить непосредственные результаты нервосохраняющей хирургии при раке прямой кишки.
Провести сравнительный анализ функциональных результатов разных вариантов нервосохраняющей хирургии при раке прямой кишки.
Оценить отдаленные результаты использования нервосохраняющей хирургии в лечении рака прямой кишки.
Научная новизна
Разработана оригинальная классификация нервосохраняющих операций при злокачественных опухолях прямой кишки, которая позволяет прогнозировать функциональный исход хирургического удаления тех или иных вегетативных нервов.
Впервые детально описаны принципы хирургического выделения вегетативных нервов таза в зависимости от степени распространенности опухоли.
Впервые определена статистически значимая связь удаления различных отделов вегетативной нервной системы с соответствующими вариантами развития дисфункции тазовых органов. Продемонстрировано значение парасимпатической и дистальной денервации в развитии нарушений функции мочеполовой системы, получена достоверная связь удаления вегетативных нервных сплетений, расположенных в области верхушек семенных пузырьков с ретроградной эякуляцией у оперированных по поводу рака прямой кишки больных.
Практическая значимость
В результате проведенного исследования продемонстрирована роль
функциональной классификации нервосохраняющих операций при злокачественных опухолях прямой кишки в прогнозировании степени тяжести и характера дисфункции тазовых органов в послеоперационном периоде.
Описанная техника выполнения различных видов нервосохраняющих вмешательств позволила обеспечить максимальное сохранение функции тазовых органов при сохранении радикализма хирургического вмешательства.
Определены варианты денервации органов таза, приводящие к наиболее тяжёлым функциональным послеоперационным осложнениям.
Апробация результатов исследования
Материалы диссертации изложены и обсуждены на международных научных конференциях и конгрессах: XXIV Biennial congress of International Society of University Colon and Rectal Surgeons (Южная Корея 2010 г.]; The European Colorectal Congress (Швейцария 2010 г.]; V республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы колопроктологии: диагностика и лечение» (Белоруссия, 2008 г.]; Всероссийской конференции хирургов, посвященной 90-летию Р.П. Аскерханова (Махачкала 2010]; конференции «Реконструктивные операции на органах малого таза -междисциплинарная проблема» (Москва, 2008 г.]
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 13 в отечественных (5 работ в рецензируемых журналах] и 1 в зарубежных изданиях.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Применение классификации нервосохраняющих операции при
злокачественных опухолях прямой кишки позволяет прогнозировать характер
нарушений мочеполовой функции пациента, развивающихся после операции.
2. Использование описанных в работе принципов сохранения и резекции
вегетативных нервов таза позволяет обеспечить радикальное удаление опухоли
прямой кишки без увеличения риска местного рецидивирования.
Выполнение нервосохраняющих операций при раке прямой кишки является безопасным хирургическим приемом, который не сопровождается увеличением уровня интра- и послеоперационных осложнений, а также уровня летальности.
При резекции автономных нервов таза наиболее тяжелые нарушения функции тазовых органов имеют место в группе пациентов с дистальной денервацией.
Внедрение полученных результатов
Научные положения, выводы и практические рекомендации, содержащиеся в данной работе, внедрены и применяются в клинической практике отделения колопроктологии с хирургией тазового дна РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.
Объем и структура диссертации
