Введение к работе
Аюуальность темы
Число больных с распространенными формами рака ободочной кишки в последние годы не только остается стабильно высоким, но и отмечается тенденция к ухудшению показателей. Более чем у 500000 пациентов колоректальный рак является причиной смерти (Quasar Collaborative Group, 2002). Ежегодный прирост заболеваемости раком толстой кишки в мире за последние пятнадцать лет составляет в среднем около 3% в год. (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2004).
По данным многих отечественных и зарубежных авторов, от 20% до 45% больных раком ободочной кишки поступают в хирургические стационары с отдаленными метастазами, а у 6% -18,5% выявляется местно-распространенный рак. Еще у 27% - 44% пациентов обнаруживаются метастазы в регионарные лимфатические узлы. Поэтому проблема лечения больных раком ободочной кишки с диссеминированными формами, а также с местно-распространенным ростом опухоли является актуальной для хирургов, онкологов и колопроктологов.
Хирургический метод до настоящего времени остается основным в лечении больных раком ободочной кишки. Улучшение техники оперативных вмешательств, появление новых технологий, облегчающих выполнение сложных хирургических операций, и анестезиологическое их обеспечение, позволило снизить количество осложнений и послеоперационную летальность. Однако отдаленные результаты хирургического лечения за последние 15 лет существенно не изменились, и 5-летняя выживаемость составляет от 30% до 70%. Главными причинами смерти являются диссеминация процесса и рецидивы опухоли, и практически половина всех, казалось бы, своевременно и клинически радикально оперированных больных, умирает в сроки до 5 лет после операции. Распространенные формы рака ободочной кишки (наличие отдаленных метастазов, канцероматоза брюшины или местно-распространенной
опухоли, врастающей в соседние органы, крупные сосудистые стволы, костные структуры), являются основной причиной отказа от активной хирургической тактики. Часто пациентам данной группы выполняют симптоматические паллиативные операции, при которых отмечается большое количество послеоперационных осложнений и высокие показатели послеоперационной летальности. Значительно ухудшается качество жизни этих больных, что обусловлено нарастающим влиянием на их организм неудаленной первичной опухоли ободочной кишки и прогрессией метастатического роста. Средняя продолжительность жизни этих пациентов не превышает 3-7 месяцев (Пророков В.В., 1995, Яицкий Н.А., 2004, Kemeny N, 2001).
Неудовлетворенность результатами лечения больных с распространенными формами рака ободочной кишки обусловила поиск и разработку новых подходов для решения данной проблемы. Так, в клиническую практику стали все более широко внедряться комбинированные мультивисцеральные хирургические вмешательства при местно-распространенном раке ободочной кишки, с каждым годом процент резектабельности возрастает. За последние годы в мире набирается опыт циторедуктивных операций, направленных на максимально возможное уменьшение массы злокачественного новообразования - удаление как первичной опухоли ободочной кишки, так и отдаленных метастазов. Целью этих операций является достижение оптимальной циторедукции и создания благоприятного фона для последующей противоопухолевой лекарственной терапии.
Агрессивный хирургический подход наиболее широко внедряется при метастазах в печень, которые являются одной из основных причин смерти больных раком ободочной кишки (Патютко Ю.И., 1998, Nordlinger В., 1996, Wang Р., 2005). В настоящее время проводятся многочисленные исследования, направленные на определение показаний к циторедуктивным вмешательствам на печени и выявление факторов прогноза (объем резекции печени, количество метастазов и др.), производится оценка эффективности дополнительных
методов лечения (регионарная, системная химиотерапия) у больных раком ободочной кишки с метастазами в печень. В последние годы внедряется методика радиотермоабляции, применение которой дает предварительные обнадеживающие результаты. Тем не менее, единого подхода в лечении этой категории больных не сформировано.
Циторедуктивные вмешательства в последние годы выполняют при канцероматозе брюшины. Эта форма заболевания представляет собой наиболее сложную проблему в лечении больных раком ободочной кишки. Большинство онкологов рассматривает канцероматоз как терминальную стадию, при которой не существует эффективных способов лечения и оно ограничивается симптоматическим вмешательством, или, в ряде случаев, паллиативной резекцией ободочной кишки. При циторедуктивных вмешательствах удаление первичной опухоли дополняют перитонэктомией. Хирургический этап сочетают с внутрибрюшной химиотерапией, применение которой приводит к повреждению опухолевых комплексов, снижает их способность к имплантации. Анализ полученных результатов показал, что при выполнении циторедуктивных операций увеличивается продолжительность жизни больных и улучшается ее качество, но главное - сохраняется вероятность (хоть и в малом количестве наблюдений) на радикализм в лечении (Sugarbaker Р.Н., 1996, Portilla A.G., 1999).
Метастазы рака ободочной кишки в яичники, парааортальные лимфатические узлы, легкие, головой мозг, позвоночник встречаются значительно реже, чем метастатическое поражение печени, канцероматоз брюшины или местное распространение опухоли .
В последние годы во всем мире интенсивно разрабатываются различные методики химиотерапии у больных с распространенными формами рака ободочной кишки. Однако статистические данные свидетельствуют о том, что применение противоопухолевой лекарственной терапии в данной категории пациентов не всегда улучшает результаты хирургического лечения.
Таким образом, рост количества больных с распространенными формами
рака ободочной кишки и, главное, неудовлетворительные результаты лечения этой категории больных заставляют онкологов и колопроктологов искать новые пути комбинированного лечения. Эта проблема становится все более актуальной, и для ее решения было проведено настоящее исследование.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных распространенными формами рака ободочной кишки.
Для достижения указанной цели были сформулированы следующие задачи:
Определить место и частоту распространенных форм заболевания в общей структуре больных раком ободочной кишки.
Оценить влияние пола и возраста больных, локализации опухолей в ободочной кишке, их гистологического строения на возникновение распространенных форм рака ободочной кишки.
Обосновать алгоритм необходимых диагностических мероприятий у больных с распространенным раком ободочной кишки.
Разработать тактические и технические аспекты выполнения комбинированных вмешательств с применением внутрибрюшной химиотерапии у больных местно-распространенным раком ободочной кишки. Изучить особенности течения послеоперационного периода и определить характер послеоперационных осложнений.
Провести оценку эффективности комбинированных операций при местно-распространенном раке ободочной кишки в сочетании с различными методиками адъювантной химиотерапии
Оценить возможности выполнения синхронных комбинированных циторедуктивных операций у больных раком ободочной кишки с метастазами в печень.
Провести оценку эффективности комбинированных операций, проведения адьювантной и лечебной химиотерапии у пациентов с метастазами в печень
Определить показания к применению циторедуктивных операций в
сочетании с внутрибрюшной химиотерапией у больных раком ободочной кишки с канцероматозом брюшины.
9. Оценить результаты комбинированного и хирургического лечения при канцероматозе брюшины.
Научная новизна.
Разработан диагностический алгоритм для больных с различными формами распространенного рака ободочной кишки. Он дает возможность определить степень распространения опухоли и оптимизировать лечебную тактику.
Доказано, что возникновение отдаленных метастазов, канцероматоза, местное распространение рака ободочной кишки не имеет статистически доказанной зависимости от локализации опухоли в ободочной кишке, гистологического строения новообразования, пола и возраста больных.
На большом клиническом материале доказана целесообразность комбинированных и циторедуктивных операций при распространенных формах рака ободочной кишки. Их выполнение приводит к улучшению показателей выживаемости и качества жизни.
Обоснована необходимость при местно-распространенном раке ободочной кишки проведения внутрибрюшной и системной химиотерапии в рамках комбинированного лечения. Это позволяет статистически достоверно увеличить 5-летнюю выживаемость пациентов.
Разработана оригинальная методика адъювантной химиотерапии, включающая интраоперационную внутрибрюшную и раннюю (с 5-го дня после операции) системную химиотерапию. Применение этой методики позволило уменьшить число специфических осложнений, характерных для пролонгированной методики внутрибрюшной химиотерапии.
Разработаны показания к выполнению синхронных и метахронных комбинированных вмешательств при раке ободочной с метастазами в печень. Определена хирургическая тактика при выполнении синхронных вмешательств.
Доказана возможность увеличения сроков жизни и улучшения качества жизни у больных с канцероматозом брюшины при выполнение резекции
ободочной кишки с опухолью в сочетании с перитонэктомии и внутрибрюшной химиотерапией.
На основании анализа отдаленных результатов показана высокая
онкологическая эффективность циторедуктивных и комбинированных
оперативных вмешательств в комплексе с различными методами химиотерапии.
Практическая значимость исследования.
Внедрение комбинированных и циторедуктивных оперативных вмешательств при распространенном раке ободочной кишки с применением различных методик лекарственного лечения будет реально способствовать улучшению результатов у данной тяжелой категории больных.
Применение комбинированных методик позволяет улучшить качество жизни больных, продлить безрецидивный период и сроки выживаемости.
Применение разработанных методов лечения, обоснование возможности выполнения оперативных вмешательств с восстановлением естественной проходимости кишечника, позволит вернуть значительную часть пациентов к активной социальной, а ряде случаев и трудовой жизни.
Основные положения, выносимые на защиту
Выполнение комбинированных вмешательств у больных с местно-распространенным раком ободочной кишки необходимо дополнять внутрибрюшной и последующей системной химиотерапией.
Синхронные комбинированные операции при раке ободочной кишки с метастазами в печень показаны при возможности выполнения сегментарных или бисегментарных резекции печени. При необходимости обширных резекций печени в объеме правосторонней гемигепатэктомии или субтотальной её резекции целесообразно вмешательство на печени выполнить вторым этапом.
У пациентов с канцероматозом брюшины разработанные методики циторедуктивных операций, заключающиеся в резекции ободочной кишки с опухолью, оментэктомии, перитонэктомии, в сочетании с интраоперационной и ранней послеоперационной внутрибрюшной химиотерапией позволяют существенно улучшить отдаленные результаты лечения.
Реализация результатов работы
Результаты исследования внедрены в работу ФГУ «ГНЦ колопроктологии Росздрава» и кафедры колопроктологии РМАПО РАМН.
Основные положения работы доложены и представлены:
на V Всероссийском съезде онкологов, Казань, 2000;
на V Всероссийской конференции «Актуальные проблемы колопроктологии», Ростов-на-Дону, 2001;
на I съезде колопроктологов России, Самара, 2003;
на проблемной комиссии «Колопроктология» межведомственного совета по хирургии РАМН 3.10.2003, г.Самара;
на III съезде онкологов и радиологов СНГ, Минск, 2004;
на научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии», Москва, 2005;
на VI Всероссийском съезде онкологов, Ростов на Дону, 2005;
на IX онкологическом конгрессе, Москва, 2005.
Апробация диссертации состоялась 2 октября 2006 года на заседании Ученого совета ФГУ «Государственного научного центра колопроктологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Приоритет научных разработок данного диссертационного исследования подтверждён положительным решением о выдачи патента Российской Федерации №2004112803. «Способ лечения рака ободочной кишки».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 77 работ, из них 12 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов докторских диссертаций.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 293 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (97 отечественных и 265 зарубежных источников), содержит 90 таблиц, иллюстрирована 25 рисунками и 22 графиками.
