Введение к работе
Актуальность проблемы.
Заболеваемость раком толстой кишки заметно, растет как у нас в стране, так и в большинстве экономически развитых стран. Наиболее высокие показатели отмечаются в США, Канаде, странах Западной Европы, где рак ободочной кишки вышел на 2- 3 место среди всех онкологических новообразований. (A.M. Гарин 1998, В.В. Двойрин 1994. В. В. Старинский 1994. Civitelli S. 1995, Echardt V. 1995. ) Заболеваемость раком ободочной кишки в России за 1989 - 1996г. увеличилась на 4.5 % у мужчин и 5.6% у женщин. Наибольшие показатели заболеваемости на 100 тысяч населения в Москве 17.8 мужчин и 14.4 женщин и в Центральном районе России 13.6 и 10.7 соответственно. ( Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. 1997 г.)
Своевременная диагностика рака ободочной кишки представляет определенные трудности, что обусловливает высокий уровень запущенных форм заболевания, так около 30 % больных при первично обращении уже имеют 4 стадию заболевания (Патютко Ю.И. 1981 г, Напалков Н.П. 1983 г.). Это определяется неспецифическими симптомами, поздними клиническими проявлениями болезни, трудностями инструментальных и рентгенологических методов обследования.
Следует отметить, что число больных с распространенными формами рака ободочной кишки остается стабильно на высоких цифрах, не имея тенденции к улучшению показателей. Так по данным Wingo P. A. et. al. 1995г., в США во время первичной диагностики рака толстой кишки,
только у 37% больных опухоль выявлялась без метастазов. У подавляющего числа пациентов - 63%, обнаруживались метастазы в регионарные лимфатические узлы и / или отдаленные метастазы. Естественно, что проблема лечения распространенного рака ободочной кишки является чрезвычайно актуальной проблемой клинической онкологии.
По данным различных авторов, пятилетняя выживаемость при раке толстой кишки после хирургического лечения составляет 30- 75% (Воробьев Г.И. с соавт. 1987, Мельников Р.А. с соавт. 1989, Голдобенко Г. В. с соавт. 1995 г. Cerdan F.J. 1994, Heike М. 1994), то есть практически половина всех своевременно оперированных больных умирает в сроки до 5 лет после операции. У практически 60% больных в первые годы после радикальной операции появляются рецидивы. У 20 - 40 % развиваются отдаленные метастазы, которые наиболее часто выявляются в печени (Пророков В.В. и соавт. 1986. Кныш В.И. с соавт. 1989, HouryS. 1989, Scheithauer W. 1989.). Таким образом, хирургический метод лечения достиг своего предела и не позволяет улучшить отдаленные результаты лечения больных раком толстой кишки. В связи с этим, возникает необходимость проведения адьювантного противоопухолевого лечения (лучевого и / или лекарственного) после радикальных хирургических вмешательств. Ещё более сложная ситуация у пациентов с диссеминированным и местно-распространенным опухолевым процессом.
В отечественной и зарубежной литературе нет единого мнения о хирургической тактике у больных раком ободочной кишки при наличии
отдаленных метастазов. Не определено место и роль послеоперационной химиотерапии у пациентов после выполнения паллиативных операций. Сторонники выполнения паллиативных резекций считают, что удаление первичной опухоли позволяет избежать тяжелых осложнений опухолевого процесса, таких как, кровотечение из распадающейся опухоли, кишечная непроходимость, раковая интоксикация, снизить темпы диссеминации, что в свою очередь, позволяет использовать другие методы лечения. При этом также улучшить «качество жизни» пациентов.
Однако достаточно большая часть больных не подвергается даже оморшипному вмешательству в связи с установленной «неоперабельностью» на основании результатов обследования. При этом причиной отказа от выполнения паллиативных операций являются метастазы в печень, забрюшинные лимфатические узлы, метастазы в легкие.
В литературе обсуждаются вопросы системной и регионарной химиотерапии при лечении больных с метастазами рака толстой кишки, а в связи с тем, что число больных с распространенными формами рака неуклонно растет, описанные выше вопросы являются важными, и решение их является актуальным.
Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения больных с запущенными формами рака ободочной кишки.
Задачи исследования:
1. Разработать показания и противопоказания к различным
паллиативным операциям как самостоятельному методу лечения при
раке ободочной кишки 4 стадии.
2. Оценить эффективность различных типов паллиативных операций
при диссеминированном раке ободочной кишки.
і Сравнить результаты паллиативных резекций и симптоматических
операций. 4. Изучить характер и частоту послеоперационных осложнений и причин
смерти больных, перенесших паллиативные резекции в сочетании с
химиотерапией. 5 Определить место и роль внутрибрюшной и системной химиотерапии
в комбинированном лечении больных местно-распространенным
раком ободочной кишки и 4 стадии. Научная новизна. В работе на большом клиническом материале проведена оценка эффективности паллиативных резекций и симптоматических операций при распространенном раке ободочной кишки. Определены показания и убедительно доказана целесообразность выполнения паллиативных резекций при распространенных формах рака ободочной кишки. Выполнение подобных оперативных вмешательств уменьшает массу опухоли и позволяет с большей эффективностью проводить в
послеоперационном периоде лекарственное противоопухолевое лечение.
Впервые в России в эксперименте разработана и внедрена в клиническую практику методика интра- и послеоперационной внутрибрюшной химиотерапии. Проведение последней не отразилось на числе послеоперационных осложнений при формировании первичного межкишечного соустья.
Впервые проведено изучение роли системной полихимиотерапии в сочетании с иммуномодуляторами после паллиативных резекций при местнораспространенном и диссеминированном раке ободочной кишки.
Практическая значимость работы.
Анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения местно-распространенного и диссеминированного рака ободочной кишки свидетельствует о целесообразности выполнения паллиативных резекций. Последние позволяют избежать осложнений в развитии опухолевого процесса - кишечной непроходимости, кровотечения из распадающейся опухоли и её перфорации. Выполнение паллиативных резекций, уменьшая массу опухолевой ткани, дают возможность проведения внутрибрюшной и системной химиотерапии, что позволяет улучшить «качество жизни» пациентов. Проведение интра- и послеоперационной внутрибрюшной химиотерапии, а также системной противоопухолевой терапии позволяет улучшить отдаленные результаты лечения по сравнению с хирургическим методом.
Внедрение в клиническую практику онкологических учреждений вышеперечисленных методик химиотерапии позволяет улучшить результаты лечения этой тяжелой категории пациентов.
Разработаны методические рекомендации: «Внутрибрюшная интра- и послеоперационная химиотерапия больных с распространенными формами рака ободочной кишки». Апробация диссертации.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях ГНЦ колопроктологии МЗ РФ, а также на конференциях в г. Нижний Новгород и г. Волгограде; на совместной научной конференции хирургического отделения общей и лапароскопической колопроктологии, отделения хирургии ободочной кишки ГНЦК МЗ РФ, кафедры колопроктологии РМАПО. Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста. Состоит
из введения, 4 глав, заключения и выводов, указателя литературы,
включающего 156 отечественных и зарубежных источника. Работа
иллюстрирована 32 таблицами, и 14 рисунками.
