Введение к работе
Актуальность
Вопросы лечения осложненных форм рака толстой кишки (колоректального рака - КРР) являются крайне актуальными для современной клинической хирургии и онкологии, вследствие высокого уровень заболеваемости КРР и темпов ее прироста. В России 2009 году КРР заболели 57 363 человек - 10,9% в структуре злокачественных новообразований у мужчин (2-е место после опухолей трахеи, бронхов и легких), у женщин – 11,8% (3-е место после опухолей молочной железы, опухолей и меланомы кожи). В 1989 году заболевших было 35 897 человек. Таким образом, в течение 20 лет в нашей стране заболеваемость увеличилась на 63% - более чем в полтора раза (Чиссов В.И. с соавт., 1990,2011). Кинетика опухолевого роста и характер распространения опухолей, анатомо-физиологические особенности толстой кишки приводят к раннему появлению и прогрессированию осложнений. Осложненные формы рака толстой кишки составляют до 60-88,8% среди общего числа больных КРР, поступающих в стационары, из которых большая часть оперируется в общехирургических отделениях (Александров В.Б. 2001, Воробьев Г.И. 2007).
Среди заболевших КРР 49-84% имеют признаки нарушения кишечной проходимости, а опухолевая толстокишечная непроходимость (ОТКН) - наиболее частое осложнение заболевания, составляет до 47% всех случаев кишечной непроходимости в целом (Федоров В.Д. с соавт. 1995, Савельев В.С. с соавт. 2004, Kaiser A.M. 2011). Послеоперационная летальность у больных с ОТКН составляет около 20 – 40%, а частота тяжелых гнойно-септических осложнений до 50% (Воробьев Г.И. 2004). До 15-27 % больных КРР, оперируемых по неотложным показаниям составляют больные с перитонитом на фоне перфорации опухолей толстой кишки (больные с перфоративным колоректальным раком – ПКРР). Послеоперационная летальность у больных с ПКРР достигает 57-70%, а число гнойно-септических осложнений составляет не менее 70% (Яицкий Н.А. с соавт. 2001, Савельев В.С. 2006, Corman M.L. 2005, Phillips R.K.S. et. al. 2009).
До 68% всех плановых операций по поводу КРР составляют комбинированные и расширенные оперативные вмешательства, выполняемые в основном по поводу распространенных форм заболевания. Помимо местного распространения опухоли у этих больных развиваются и другие осложнения, так частота анемии достигает 25,6 - 46,9%. Удельный вес послеоперационных гнойно-септических осложнений у этих больных достигает 38-80% (Федоров В.Д. со соавт. 1995, Гельфанд В.М. с соавт. 2005, Alves A. et al. 2005, Kaiser A.M. 2011).
До настоящего времени, окончательно не решены вопросы выбора: хирургической тактики у больных ОТКН, характера и объема оперативных вмешательств; способов кишечной декомпрессии и лечения возникающей кишечной недостаточности (КН), внутрибрюшной гипертензии (ВБГ); формирования анастомозов и кишечных стом (Федоров В.Д. с соавт. 1995, Воробьев Г.И. 2004,2007, Phillips R.K.S. et. al. 2009).
Далеки от своего полного решения вопросы выбора хирургической тактики у больных с распространенным перитонитом вследствие ПРКК, в частности показания к применению программных санационных релапаротомий, их сроков и числа, способов временного закрытия брюшной полости. Так же требуют своего дальнейшего изучения вопросы лечения КН, ВБГ антибактериальной терапии у данной категории больных. Недостаточно освещены вопросы применения имуннотерапии у больных ПКРР (Яицкий Н.А. с соавт 2001, Савельев В.С. 2006, Козлов В.К. 2008, Топузов Э.Г. с соавт. 2009, Corman M.L. 2005, Phillips R.K.S. et. al. 2009, Kaiser A.M. 2011).
Для больных осложненными формами КРР требуют своего дальнейшей разработки вопросы: профилактики и лечения тромботических и тромбоэмболических осложнений; предоперационной подготовки кишечника; коррекции нарушений нутритивного статуса; инфузионной и антибактериальной терапии (Гельфанд В.М. с соавт. 2005, Sobotka L. Et al. 2004, Corman M.L. 2005).
Отсутствуют единые стандарты объемов хирургических вмешательств у больных с местнораспространенным КРР. Недостаточно разработаны технические аспекты выполнения расширенных резекций прямой кишки, мало изучены вопросы выполнения при этом органосохранных оперативных вмешательств и прежде всего передней резекции прямой кишки, возможности выполнения пластики промежностной раны у больных после экстирпации прямой кишки. При этом большой интерес вызывает возможность применения нового хирургического оборудования и инструментария - новых электрохирургических технологий и сшивающих аппаратов для формирования анастомозов (Царьков П.В. с соавт. 2010, Phillips R.K.S. et. al. 2009, Kaiser A.M. 2011).
Таким образом, вопросы лечения больных осложненными формами рака толстой кишки представляют собой сложную многогранную проблему современной колоректальной хирургии, настоятельно требующую своего комплексного решения.
Цель исследования: на основании анализа результатов лечения больных колоректальным раком разработать и внедрить в клиническую практику способы профилактики и лечения гнойно-септических осложнений у пациентов с опухолевой кишечной непроходимостью, перфорацией опухоли толстой кишки и перитонитом, а так же оперируемых в плановом порядке больных с местнораспространенными формами заболевания.
Задачи исследования:
-
Систематизировать клиническую классификацию нарушений кишечной проходимости у больных раком толстой кишки.
-
Разработать комплекс мероприятий по лечению кишечной недостаточности, профилактике послеоперационного перитонита и внутрибрюшной гипертензии у больных опухолевой толстокишечной непроходимостью.
-
Усовершенствовать способы формирования кишечных стом у больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью.
-
Обосновать показания, объемы и сроки применения программных санационных релапаротомий у больных распространенным перитонитом вследствие перфорации опухолей толстой кишки.
-
Проанализировать результаты применения иммунотерапии интерлейкином-2 в комплексе лечения больных с перитонитом вследствие перфорации опухолей толстой кишки.
-
Внедрить протокол предоперационной подготовки и послеоперационного лечения больных с местнораспространенными осложненными формами колоректального рака и оценить его эффективность.
-
Изучить возможности использования современных технологий электрохирургии и аппаратного анастомозирования для оптимизации мобилизации толстой кишки и формирования межкишечных анастомозов.
-
Изучить возможность выполнения одномоментной передней резекции и первичной пластики промежности после экстирпации органа у больных с местнораспространенным осложненным раком прямой кишки.
Научная новизна
В результате проведенных исследований систематизированы клинические стадии опухолевой толстокишечной непроходимости с учетом тяжести кишечной недостаточности и внутрибрюшной гипертензии. Разработана классификация нарушений кишечной проходимости у больных колоректальным раком.
Сформулирована и обоснована концепция мероприятий по лечению кишечной недостаточности и внутрибрюшной гипертензии у больных опухолевой толстокишечной непроходимостью. Разработан и внедрен алгоритм лечения кишечной недостаточности у больных опухолевой толстокишечной непроходимостью.
Усовершенствованы способы формирования кишечных стом у больных опухолевой толстокишечной непроходимостью, доказана их высокая надежность.
Обоснованы показания к применению программы хирургического лечения больных с перфорациями опухолей толстой кишки с развитием калового-гнойного перитонита.
Уточнена целесообразность цитокинотерапии интерлейкином-2 в комплексном лечении распространенного перитонита у больных перфоративным раком толстой кишки.
Детально разработан и внедрен протокол предоперационной подготовки и послеоперационного лечения больных распространенным колоректальным раком.
Доказана высокая эффективность применения современных технологий электрохирургии и сшивающих аппаратов в хирургии осложненных форм колоректального рака.
Внедрены органо-сохранные и функционально-выгодные способы оперативных вмешательств у больных с распространенным раком прямой кишки: одномоментная моноаппаратная передняя резекция прямой кишки, первичная пластика промежности у больных после брюшно-промежностной экстирпации органа. Доказана их безопасность и значительные функциональные преимущества.
Практическая значимость
Оптимизированы способы лечения кишечной недостаточности и внутрибрюшной гипертензии, а так же способы формирования кишечных стом у больных опухолевой толстокишечной непроходимостью, что позволило значительно улучшить результаты лечения больных данной категории, значительно сократить удельный вес гнойно-септических осложнений.
Внедрение разработанной программы хирургического лечения больных с калово-гнойным перитонитом вследствие перфорации опухолей толстой кишки позволило значительно уменьшить летальность, число и тяжесть гнойно-септических осложнений.
Реализация протокола предоперационной подготовки и послеоперационного лечения, внедрение современных технологий электрохирургии и сшивающих аппаратов для формирования межкишечных анастомозов, усовершенствование способов мобилизации толстой кишки позволило значительно снизить число гнойно-септических осложнений у больных местнораспространенными осложненными формами рака толстой кишки и увеличить число органо-сохранных оперативных вмешательств.
Разработаны и внедрены фукционально-выгодные органо-сохранные оперативные вмешательства у больных с местнораспространенными и осложненными формами рака прямой кишки: одномоментная моноаппаратная передняя резекция и первичная пластика промежности после брюшно-промежностной экстирпации органа.
Реализация результатов исследования
Результаты работы внедрены в лечебно-диагностический процесс: отделений хирургии и колопроктологии городской клинической больницы №29 «Утоли моя печали», г. Москвы; отделений хирургии и онкоколопроктологии городской клинической больницы №24, г. Москвы; отделение онкоколопроктологии городского клинического онкологического диспансера г. Санкт-Петербург. Результаты работы используются на кафедрах: хирургических инфекций ИУВ ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития РФ и военно-полевой хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России»; в циклах профессиональной переподготовки и тематического усовершенствования по специальностям «колопроктология», «онкология», «хирургия».
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Критериями деления опухолевой толстокишечной непроходимости на стадии являются степень выраженности кишечной недостаточность и уровень внутрибрюшной гипертензии.
2. Формирующаяся у больных опухолевой толстокишечной непроходимостью кишечная недостаточность и ее прогрессирование в послеоперационном периоде требуют выполнения одномоментной интраоперационной тотальной интестинальной декомпрессии и продленного энтерального дренирования. Оптимальным способом продленного энтерального дренирования у больных опухолевой толстокишечной непроходимостью является гастро-энтеральное дренирование.
3. После резекции дистальных отделов толстой кишки у больных опухолевой толстокишечной непроходимостью показано формирование забрюшинной сигмостомы, а способом выбора формирования внутрибрюшинных кишечных стом у больных данной категории является фиксация «двухярусным» швом.
4. Больным с перфорацией паратуморального абсцесса и распространенным гнойным перитонитом показана резекция кишки с опухолью и проведение хирургической тактики с выполнение санационных релапаротомий «по требованию». Пациентам с перфорацией опухоли толстой кишки вследствие ее распада, формированием широкого сообщения просвета толстой кишки с брюшной полостью и распространенным гнойно-каловым перитонитом показаны программные санационные релапаротомии. Оптимальным является выполнение не более двух программных санаций.
5. В программу лечения больных распространенным гнойно-каловым перитонитом вследствие перфорации толстой кишки целесообразно включать цитокинотерапию интерлейкином-2.
6. Среди больных раком толстой кишки следует выделять группу больных с местнораспространенными осложненными формами заболевания (МРОФ). У этих пациентов распространение опухоли на соседние анатомические структуры (за счет опухолевой инвазии или паратуморального инфильтрата) сочетается с суб- и декомпенсированным нарушением кишечной проходимости, перифокальным воспалением, часто сопровождается анемией и выраженным нарушением нутритивного статуса. У небольшой группы больных данной категории возможно развитие тяжелых кровотечений вследствие распада опухоли.
7. Всем больным с местнораспространенными осложненными формами рака толстой кишки показано проведение тщательной механической предоперационной подготовки кишечника, предоперационной инфузионной терапии, комплексной профилактики тромботических и тромбоэмболических осложнений. Больным данной категории, имеющим потерю массы тела более 10% показана комплексная коррекция недостаточности питания.
8. Применение электрохирургических инструментов во время операций у больных с местнораспространенными и осложненными формами рака толстой кишки (монополярного коагулятора с возможностью работы в трех режимах и аппарата LigaSure) существенно уменьшает объем интраоперационной кровопотери и времени операции.
9. Выбор способа формирования межкишечных анастомозов между прецизионным ручным и аппаратным швом в хирургии колоректального рака должен осуществляться с учетом функционального состояния толстой кишки.
10. Больным с местнораспространенными и осложненными формами рака средней и верхней трети прямой кишки возможно выполнение одномоментной передней резекции прямой кишки, что существенно улучшает функциональные результаты оперативных вмешательств.
11. После выполнения брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки у больных с местнораспространенными и осложненными формами рака, локализованными в нижней трети органа, показано выполнение первичной реконструкции тазового дна и промежности, что существенно ускоряет реабилитацию больных, улучшает условия для проведения адьювантного лечения.
Апробация диссертации
Материалы диссертационного исследования были доложены и обсуждены на: научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» (г. Москва, 2005); I и II конгрессах московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (г. Москва 2005,2006); научно-практической конференции посвященной 130-летию городской клинической больницы №29 (г. Москва, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колопроктологии» (г. Санкт-Петербург, 2007); Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (г. Санкт-Петербург, 2010).
Результаты работы обсуждались на межкафедральном совещании кафедр хирургии и хирургических инфекций ИУВ РНМХЦ им. Н.И. Пирогова 29.12.2011 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 61 работа, в том числе 20 публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 1 издана монография, 1 учебно-методическое пособие и подготовлено к печати 1 руководство для врачей, получены 2 патента на полезную модель и изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 466 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов исследования и их обсуждения), заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель представлен 335 источниками литературы, из которых 210 отечественных и 125 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 101 таблицами 63 рисунками и 36 фотографией.
