Введение к работе
Актуальность
По общемировой статистике в последние пять десятилетий в структуре онкологической заболеваемости колоректальный рак прочно удерживает 3-4 место. В структуре смертности от злокачественных новообразований в России рак прямой кишки занимает третье место среди мужчин и четвертое место среди женщин (Мартынюк В.В., 2000; Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 2001; Давыдов М.И. и соавт. 2008). Несмотря на возрастающую доступность различных методов диагностики, хирургического и комбинированного лечения, доля пациентов с местнораспространенными формами заболевания остается крайне высокой и приближается к 30%. Признанным «золотым стандартом» лечения больных раком прямой кишки во всем мире является хирургическое вмешательство, которое может обеспечить длительный период безрецидивной выживаемости у большей части больных.
Результаты крупных национальных исследований (Merkel S. et al., 2001; Folkesson J. et al., 2005; Peeters K.C. et al, 2007) свидетельствуют, что эффективность лечения рака прямой кишки напрямую зависит от местной распространенности опухоли и глубины инфильтрации ею кишечной стенки. Так, при опухолях Т2-ТЗ пятилетняя выживаемость может достигать 76%, при Т4 - не превышает 41%. Кроме того, риск развития местного рецидива опухоли вне зависимости от проведения предоперационной лучевой терапии прогрессивно увеличивается с увеличением стадии опухолевого процесса.
При попытке применения стандартного хирургического подхода у пациентов с местнораспространенным раком прямой кишки значительно повышается риск получения положительной циркулярной границы резекции и выполнения нерадикального оперативного вмешательства. Если же операция выполнена радикально, то даже у пациентов с местнораспространенным раком прямой кишки 5-летняя выживаемость составляет 49-60%, что значительно выше, чем при R1 и R2 вмешательствах - 23-31% и 0% соответственно (Aleksic М. et al., 1998; Derici Н. et al., 2007).
Целесообразность расширения границ хирургических операций при распространенных формах рака обсуждалась с первых шагов формирования онкологии как научной клинической дисциплины. В ряде работ (Gall F.P. et al., 1987) было установлено, что резекция фиксированных к опухоли соседних структур и органов единым блоком позволяет достичь значительно лучших отдаленных результатов, чем попытка разделения спаянных образований. Во многих сообщениях также указывается на то, что небольшой уровень летальности (2-12%) и послеоперационных осложнений (11-44%) при подобных экстенсивных вмешательствах является приемлемым для того, чтобы считать их выполнимыми и относительно безопасными.
Несмотря на имеющийся мировой опыт лечения таких больных, хирургическая тактика в опубликованных исследованиях неоднозначна. Анализ публикаций, посвященных различным аспектам лечения местнорас-пространенного рака прямой кишки, демонстрирует неоднородность в анатомической терминологии, классификации хирургических подходов, отсутствие унифицированных техник хирургического удаления опухоли, и как следствие - значительные различия в эффективности и онкологической результативности лечения.
Исходя из вышеизложенного, мы считаем, что разработка хирургической техники при удалении местнораспространенных злокачественных новообразований, анализ сложности различных вариантов операций в зависимости от степени фиксации опухоли, а также изучение эффективности таких вмешательств является актуальным вопросом современной колорек-тальной хирургии.
Цель работы:
определить тактику хирургического лечения больных местнораспро-страненным раком прямой кишки в зависимости от степени распространенности местного опухолевого процесса.
Задачи исследования:
создать классификацию местнораспространенных первичных злокачественных опухолей прямой кишки;
разработать технические приемы различных этапов выполнения экст-рафасциальных резекций прямой кишки в зависимости от степени и направления фиксации местнораспространенной опухоли в малом тазу;
оценить техническую сложность экстрафасциальных резекций в сравнении со стандартными хирургическими вмешательствами по поводу рака прямой кишки;
проанализировать особенности гистологического строения местнораспространенных опухолей и обосновать с морфологических позиций экстрафасциальные резекции;
изучить закономерности течения послеоперационного периода после экстрафасциальных и стандартных резекций прямой кишки;
провести анализ отдаленных результатов экстрафасциальных вмешательств и сравнить их с результатами стандартных операций при раке прямой кишки.
Научная новизна
Разработана оригинальная классификация местнораспространенных опухолей прямой кишки, которая позволяет прогнозировать травма-тичность их хирургического удаления, а также течение послеоперационного периода.
Определена классификационная принадлежность экстрафасциальных резекций прямой кишки при местнораспространенных злокачественных новообразованиях, что позволило оценить их результативность в структуре лечебной программы рака прямой кишки.
Впервые детально описаны принципы хирургического радикального удаления местнораспространенных опухолей прямой кишки в зависимости от степени фиксации и преимущественного направления опухолевого роста.
Установлена взаимосвязь между степенью и направлением фиксации местнораспространенной опухоли прямой кишки и течением послеоперационного периода, а также исходом заболевания.
Практическая значимость
В результате проведенного исследования продемонстрирована важная роль классификации местнораспространенных опухолей прямой кишки в выборе эффективных методов радикального хирургического удаления опухоли.
Использование термина «экстрафасциальные» резекции позволяет максимально точно отразить характер и объем выполняемого вмешательства при местнораспространенном раке прямой кишки.
Описанные технические приемы выполнения различных видов экстрафасциальных резекций позволили минимизировать операционную травму и выполнить радикальное удаление опухоли у подавляющего числа больных с местнораспространенным раком прямой кишки.
Выявлены варианты местнораспространного рака прямой кишки, при которых повышается риск возникновения серьезных послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов в отдаленном периоде, что позволило рекомендовать выполнение такого рода вмешательств в специализированных центрах с возможностью включения в бригаду хирургов разных специальностей.
Апробация результатов исследования
Материалы диссертации изложены и обсуждены на международных научных конференциях и конгрессах: XXIV Biennial congress of International Society of University Colon and Rectal Surgeons (Южная Корея 2010 г.), 11th International meeting of coloproctology (Италия 2010 г.),
I Съезде колопроктологов СНГ (Узбекистан, 2009 г.), 1st Biennial Meeting of Euroasian Colorectal Technologies association (Китай 2009 г.), Первой Международной конференции по Торако-абдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения Б.В. Петровского (Москва, 2008 г.), Международном конгрессе по онкохирургии (Ростов-на-Дону, 2008 г.), заседании Московского общества хирургов (Москва, 2008 г.), Восьмой научно-практической конференции ассоциации хирургов малых стационаров и поликлиник Москвы и Московской области (Москва, 2007 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 13 в отечественной (5 работ в центральной печати) и 2 в зарубежной (1 в центральной) печати.
Внедрение полученных результатов
Научные положения, выводы и практические рекомендации, содержащиеся в данной работе, внедрены и применяются в клинической практике отделения колопроктологии с хирургией тазового дна РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 196 источников, в том числе 68 отечественных и 128 иностранных. Работа проиллюстрирована 33 рисунками и 21 таблицей.
