Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Превентивные кишечные стомы при сфинктеросохраняющих операциях по поводу рака прямой кишки (Обзор литературы) 8
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений 29
Глава 3. Особенности первично-восстановительных сфинктеросохраняющих операций. Техника формирования и закрытия превентивных илео и трансверзостом 44
3.1. Показания и техника выполнения сфинктеросохраняющих операций 45
3.2. Превентивные кишечные стомы. Показания и техника формирования 54
3.2.1. Техника формирования двуствольной петлевой илеостомы по Торнболлу 55
3.2.2. Техника формирования двуствольной трансверзостомы 57
3.3. Техника закрытия превентивных стом 59
Глава 4. Результаты применения превентивных стом. Собственные клинические наблюдения 63
4.1. Несостоятельность колоректальных и колоанальных анастомозов на фоне превентивных стом и без них 63
4.2. Показания к формированию и выбор вида превентивной кишечной стомы 68
4.3. Результаты формирования превентивных стом 71
4.4. Сроки проведения реконструктивно-восстановительных операций. Методы обследования больных с превентивной стомой..86
4.5. Результаты закрытия превентивных кишечных стом 90
Заключение 99
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Список литературы 106
- Показания и техника выполнения сфинктеросохраняющих операций
- Превентивные кишечные стомы. Показания и техника формирования
- Несостоятельность колоректальных и колоанальных анастомозов на фоне превентивных стом и без них
- Показания к формированию и выбор вида превентивной кишечной стомы
Введение к работе
Рак прямой кишки представляет собой важную проблему современной онкологии и в последние годы по частоте возникновения занимает лидирующие позиции наряду с раком легкого, желудка, молочной железы. Заболеваемость раком прямой кишки в России по данным на 2004 год составила 16,6 на 100 тысяч населения среди мужчин, и 15,2 среди женщин [18]. При этом особого внимания заслуживают «низко» расположенные опухоли (средне- и нижнеампулярного отделов), на долю которых по данным литературы приходится до 2/3 всех опухолей прямой кишки. При подобной локализации ранее наиболее часто применялись операции, заканчивавшиеся формированием одноствольной колостомы, или брюшно-анальная резекция прямой кишки, давно признанная неудовлетворительной по. своим функциональным результатам. Благодаря широкому распространению современных сшивающих аппаратов, позволяющих выполнять низкие резекции прямой кишки с формированием анастомозов, а также современным тенденциям к улучшению качества жизни онкологических больных после перенесенного хирургического лечения, значительно возросло число сфинктеросохраняющих операций с первичным восстановлением толстокишечной непрерывности. Онкологическая обоснованность таких операций доказана многочисленными исследованиями. В то же время частота несостоятельности колоректальных и колоанальных анастомозов остается высокой и составляет, по данным различных авторов, от 6 до 45% [56, 93, 100]. Осложнения, возникающие на фоне несостоятельности анастомозов, такие как каловый перитонит, флегмоны тазовой клетчатки, абсцессы брюшной полости, каловые свищи, сепсис, не только негативно сказываются на конечном результате лечения, но зачастую сопряжены с риском для жизни больного. При этом многими авторами отмечается, что риск развития несостоятельности особенно высок при
4 расположении анастомоза на высоте 6 см и менее от анокутанной линии [116, 121, 131].
В мировой практике для профилактики осложнений, связанных с возникновением несостоятельности колоректальных и колоанальных анастомозов используются превентивные коло- и илеостомы, позволяющие временно отключить зону сформированного анастомоза из пассажа каловых масс. В то же время немногочисленные зарубежные и единичные отечественные публикации в этой области свидетельствуют о недостаточном внимании, уделяемом данной проблеме. Отсутствует единая точка зрения по вопросам необходимости формирования, а также выбора вида превентивной стомы. Кроме этого нет четко обозначенных показаний для формирования разгрузочных кишечных стом.
Все вышеизложенное послужило поводом к проведению нашего исследования, направленного на изучение частоты и тяжести проявления несостоятельности колоректальных и колоанальных анастомозов на фоне превентивных стом и без них, а также на оценку характера и частоты осложнений после формирования и закрытия различных видов разгрузочных стом.
Цель исследования: показать целесообразность применения проксимальных илео- и колостом при первично-восстановительных резекциях прямой кишки по поводу рака, а также решить вопросы выбора вида превентивной кишечной стомы.
Задачи исследования:
Сравнить частоту возникновения несостоятельности колоректальных и колоанальных анастомозов, а также тяжесть ее клинических проявлений в группе больных без превентивной стомы и больных со стомами.
Изучить и оценить послеоперационные осложнения, возникшие после формирования превентивных коло- и илеостом, а также
5
разработать комплекс практических рекомендаций,
направленных на снижение числа осложнений.
Оценить метаболические изменения у больных с илеостомами, а также разработать мероприятия с целью их коррекции.
Определить методы обследования пациентов с превентивными стомами перед реконструктивно-восстановительными операциями.
Проанализировать особенности реконструктивыо-восстановительных операций.
Оценить осложнения, возникшие после закрытия превентивных коло- и илеостом.
Определить показания к формированию разгрузочных кишечных стом, а также алгоритм выбора вида превентивной стомы.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Превентивные кишечные стомы являются эффективным средством профилактики большинства опасных для жизни осложнений, связанных с несостоятельностью колоректальных и колоанальных анастомозов.
В случае возникновения несостоятельности превентивные стомы позволяют сохранить сформированный анастомоз, а также значительно расширяют возможности для проведения консервативных мероприятий, направленных на закрытие дефектов межкишечного соустья.
Формирование превентивных илеостом сопряжено с большей частотой возникновения парастомальных и интраабдоминальных осложнений, а также метаболическими нарушениями. Из-за этого пациенты с илеостомой нуждаются в более пристальном внимании в послеоперационном периоде и проведении своевременной коррекции возникших нарушений.
Осложнения петлевой илеостомии зачастую являются следствием нарушения техники формирования стомы.
Меньшая частота, а также более легкий характер осложнений, возникших после формирования и закрытия трансверзостом, позволяют рекомендовать методику во всех случаях, когда есть необходимость в превентивной стоме.
Несмотря на осложнения, илеостомия по Торнболлу может являться операцией выбора в случаях, когда из-за топографо-анатомических особенностей или технических особенностей операции невозможно сформировать двуствольную трансверзостому.
Научная новизна исследования.
Проведенное исследование доказывает необходимость более широкого применения превентивных кишечных стом при высоком риске развития несостоятельности колоректальных и колоанальных анастомозов.
Впервые были разработаны четкие показания к формированию превентивных стом при первично-восстановительных резекциях прямой кишки.
Посредством комплексной оценки осложнений, возникших после формирования и закрытия превентивных стом, определен наиболее оптимальный вариант отключения дистальных отделов толстой кишки из пассажа кала.
На основании углубленного анализа характера осложнений, а также вероятных причин возникновения этих осложнений, были разработаны рекомендации по их профилактике и лечению.
Практическая значимость работы.
Результаты проведенного исследования позволят расширить возможности первичного восстановления кишечной непрерывности при операциях по поводу рака средне- и нижнеампулярного отделов прямой
7 кишки, а также уменьшить частоту осложнений несостоятельности анастомозов и их тяжесть.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты исследований внедрены в практику работы отделения онкоколопроктологии и новых технологий больницы №9, а также отделений хирургии больницы№2 и МСЧ№18. Научные и практические рекомендации внедрены в лечебный и учебный процессы на кафедре хирургических болезней стоматологического факультета с курсом колопроктологии, Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета имени академика И.П.Павлова.
Апробация работы и публикации.
Материалы работы доложены на юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы колопроктологии» (Тольятти, 2004); на «X Российском онкологическом конгрессе» (Москва, 2006); на «Европейском конгрессе колопроктологов (Австрия, 2006)»; на всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колопроктологии» (Санкт-Петербург, 2007).
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Объем работы.
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, научно-практических рекомендаций, списка литературы, содержащего ссылки на 71 отечественную и 64 зарубежные публикации.
Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и иллюстрирована 22 рисунками и 15 таблицами.
Показания и техника выполнения сфинктеросохраняющих операций
Наша клиника располагает многолетним опытом лечения больных раком прямой кишки. По мере накопления знаний, совершенствования техники оперирования, появления современных технических средств, расширились показания к выполнению сфинктеросохраняющих вмешательств, что привело к изменению структуры выполняемых при раке прямой кишки операций. Огромное внимание качеству жизни и социальной реабилитации больных, перенесших хирургическое лечение, которое уделяется в последние годы, наряду с незыблемыми принципами онкологического радикализма, являются наиболее важными факторами при выборе вида операции. Задача хирурга не только вылечить больного от тяжелого заболевания, но и по возможности, вернуть в общество максимально полноценного человека. Однако сфинктеросохраняющие операции с первичным восстановлением кишечной непрерывности сопряжены с целым рядом осложнений, одним из которых является несостоятельность сформированного колоректального или колоаналыюго анастомоза. Последствия несостоятельности носят опасный, а зачастую и угрожающий жизни характер. И именно боязнь возникновения несостоятельности анастомоза и ее осложнений, порой, является сдерживающим фактором, в результате чего принимается решение в пользу операции Гартмана. В связи с этим закономерным и логичным кажется внедрение в практику превентивных кишечных стом, позволяющих временно исключить сформированный анастомоз из пассажа каловых масс, с целью создания благоприятных условий для его заживления.
Превентивные стомы при операциях на прямой кишке мы используем с 1997 года. К этому времени был накоплен достаточный опыт и пересмотрены некоторые взгляды и подходы к выбору сфинктеросохраняющих вмешательств. С одной стороны значительно возросла доля передних резекций, что было обусловлено появлением современных одноразовых сшивающих аппаратов, позволяющих формировать даже «низкие», надсфинктерные анастомозы. С другой стороны, широко распространенная ранее брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал перестала удовлетворять требованиям из-за высокого числа осложнений, а также плохих функциональных результатов. На сегодняшний день мы используем несколько типовых сфинктеросохраняющих операций, сопровождающихся формированием превентивных стом: передняя резекция прямой кишки с аппаратным или ручным анастомозом (включая низкую переднюю резекцию); передняя резекция с J-резервуаром; брюшно-анальная резекция с прямым колоанальным анастомозом по Парксу; операция Паркса в сочетании « с J-резервуаром. 3.1.Показания и техника выполнения сфинктеросохраняющих операции
Техника радикальных сфинктеросохраняющих операций подробно описана в различных монографиях. Более детально хотелось бы остановиться только на ключевых этапах, отличающих эти операции друг от друга.
Передняя резекция прямой кишки Операция показана при соблюдении следующих условий: 1. Локализация опухоли на 7-8 см и выше от анокутанной линии; 2. Возможность осуществить резекцию прямой кишки ниже опухоли а) на 2 см- при экзофитных, высокодифференцированных опухолях б) на 4 см- при эндофитных, низкодифференцированных опухолях
После лапаротомии, ревизии органов брюшной полости, раздельной перевязки нижнебрыжеечных сосудов и пересечения сигмовидной кишки, начинается мобилизация прямой кишки. Выполнению данного этапа мы уделяем особо пристальное внимание. Огромное значение придается соблюдению принципов онкологического радикализма, что заключается в тотальной мезоректумэктомии, а также в соблюдении дистальной границы резекции прямой кишки. Мобилизация осуществляется дистальнее нижнего края опухоли не менее чем на 3-4 см, при этом мезоректальная клетчатка должна быть иссечена в пределах фасциального футляра прямой кишки на 2-Зсм ниже линии предполагаемой резекции.
Ниже опухоли на мобилизованную часть кишки накладывается Г-образный зажим. После дивульсии анального жома через задний проход производится интраоперационная санация культи прямой кишки 1,5-2 литрами раствора антисептика. Данная процедура, помимо механической очистки повышает абластичность вмешательства, что способствует уменьшению риска имплантационного метастазирования и рецидива опухоли в зоне анастомоза (Рисунок 4).
Превентивные кишечные стомы. Показания и техника формирования
Основными показаниями для формирования превентивных кишечных стом являются: 1. Положительная воздушная проба на герметичность анастомоза; 2. Сформированный толстокишечный J-резервуар или колопластика; 3. Расположение колоректального анастомоза ниже 5 см от анокутанной линии или сформированный колоанальный анастомоз; 4. Технические трудности при мобилизации опухоли и формировании колоректального анастомоза; 5. Тяжелые сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на состоятельность колоректального (колоанального) анастомоза.
Следует отметить, что перечисленные показания носят лишь рекомендательный характер. Большой опыт сфинктеросохраняющих операций на прямой кишке показал, что иногда даже при наличии показаний, все же можно обойтись без формирования превентивной стомы. Так, к примеру, при положительной пробе на герметичность анастомоза мы прибегали к укреплению линии анастомоза, накладывая дополнительный ряд швов. Если при повторной пробе анастомоз оказывался герметичным, в некоторых случаях разгрузочная стома не формировалась. Кроме того, в самом начале использования резервуарнои техники мы также не во всех случаях прибегали к протекции анастомоза. Конечно, вопрос о необходимости наложения стомы решается каждый раз индивидуально, и зависит от многих субъективных факторов. Не всегда даже опыт оперирующего хирурга и его уверенность являются гарантом успеха операции. В связи с этим, мы склоняемся к расширению показаний к формированию превентивных стом для протекции колоректальных и колоанальных анастомозов. Подробнее на показаниях к коло- и илеостомии, а также алгоритме выбора вида превентивной стомы мы остановимся в следующей главе.
Формирование илеостомы по Торнболлу (Рисунок 14) начинаем с выбора петли, ближайшей к слепой кишке. Наименьшее расстояние от места предполагаемой илеостомы до слепой кишки должно составлять 15-20 см. Необходимым условием для выбора петли является возможность подтянуть ее выше уровня кожи на 3-4 см. Если это не удается, следует мобилизовать корень брыжейки тонкой кишки, что позволит увеличить ее подвижность на 5-7 см. После выбора петли через ее брыжейку проводим держалку (резиновый катетер). Проксимальнее держалки на 3-4 см можно сделать метку путем прошивания шелковой лигатурой. В правой подвздошной области в точке Мак-Бурнея приступаем к формированию отверстия. Кожу захватываем зажимом Алиса и вместе с подкожной клетчаткой иссекаем до апоневроза круговым разрезом диаметром около 3 см. Крестообразно рассекается апоневроз наружной косой мышцы живота, мышцы тупо раздвигаются и вскрывается брюшина. Сформированное отверстие должно свободно пропускать три пальца: II, III, IV. Через отверстие, растянутое крючками, за держалку выводим петлю тонкой кишки длиной 5-6 см так, чтобы проксимальное ее колено было снизу, а дистальное - сверху. Для этого перед выведением петли поворачиваем ее на 180, так чтобы приводящее колено оказывалось снизу.
К следующему этапу формирования петлевой илеостомы приступаем только после ушивания раны передней брюшной стенки. Шелковыми лигатурами на атравматичной игле подшиваем кишку по кругу так, чтобы на дистальном конце петли было 4-5 лигатур, на брыжейке с обеих сторон - по 1-2 и на проксимальном конце петли - 5-7. Лигатуры не срезаем (Рисунок 15а). На уровне 5-6 мм от кожи электроножом пересекаем на 1/2-3/4 окружности отводящее колено петли тонкой кишки (Рисунок 156). Оба конца кишки дважды обрабатываются 1% раствором йодоната или спирта, и подшиваются оставленными лигатурами (Рисунок 15в). Завязываем только лигатуры на дистальной части кишки и на брыжейке. Лигатуры на проксимальном колене тонкой кишки прошиваем и завязываем (Рисунок 15д) только после выворачивания кишки с помощью «рабочего» тупфера или зажима Алиса (Рисунок 15г). Все лигатуры срезаются.
Несостоятельность колоректальных и колоанальных анастомозов на фоне превентивных стом и без них
Надежность и эффективность обоих видов превентивных стом для выключения зоны сформированного анастомоза из пассажа каловых масс не вызывают сомнения. При этом мы убеждены, что наличие превентивной стомы не снижает частоты возникновения несостоятельности анастомоза, а только предупреждает развитие осложнений с ней связанных. В случаях несостоятельности анастомоза разгрузочные стомы, во-первых, препятствуют попаданию кишечного содержимого в периректальное пространство и в свободную брюшную полость, а во-вторых, создают благоприятные условия для заживления дефектов и проведения различного рода консервативных мероприятий, направленных на скорейшее закрытие свищей. Более того, наш опыт позволяет говорить о том, что в ряде случаев у больных с проксимальной коло- или илеостомой несостоятельность анастомоза может протекать вообще без каких-либо серьезных клинических проявлений и даже быть незамеченной. Как правило, это происходит при небольших дефектах анастомоза, а диагностируется она позже, на этапе обследования больного перед восстановительной операцией.
Несостоятельность анастомозов после сфинктеросохраняющих операций клинически может проявляться по-разному. Зависит это от нескольких обстоятельств: наличия или отсутствия превентивной стомы, причин и механизмов несостоятельности, расположения анастомоза по отношению к брюшине малого таза, размера дефекта. Наиболее частым признаком несостоятельности являются патологические выделения. У больных, которым исходно не была сформирована разгрузочная стома, могут отмечаться выделения кишечного содержимого или крови по пресакральному дренажу, а в случаях попадания в свободную брюшную полость, подобные выделения отмечаются по дренажам малого таза. В этих ситуациях присоединяется еще и клиника перитонита, что требует немедленного хирургического вмешательства.
На фоне сформированной превентивной стомы несостоятельность анастомоза может проявиться выделениями лизированной крови или гноя из прямой кишки либо по пресакральному дренажу. Причиной этого может быть нагноившаяся гематома, которая своевременно не опорожнилась через неадекватно установленный или заполненный сгустками крови, жировой клетчаткой дренаж. В связи с этим немаловажное значение мы придаем этапу дренирования пресакрального пространства (Рисунок 18). ПХВ-трубка должна иметь косой срез на своем конце для увеличения диаметра отверстия, что снижает вероятность полного перекрытия ее просвета сгустком. Дренаж должен располагаться строго вдоль передней поверхности крестца. Кроме того, после установки дренажа обязательным действием , является промывание полости малого таза растворами антисептиков. Таким образом мы, во-первых, удаляем тканевой детрит, который впоследствии может стать питательной средой для развития патогенной флоры, во-вторых, проверяем эффективность работы дренажа, а в-третьих, освобождаем дренажную трубку от уже попавших в нее сгустков крови и фрагментов жировой клетчатки.
В некоторых случаях несостоятельность может быть вызвана тем, что при формировании аппаратного колоректального анастомоза в его скрепочный шов попадает задняя стенка влагалища или мочевого пузыря. При этом формируется ректовагинальный или пузырнопрямокишечный свищ. Клиническая картина в подобных ситуациях во многом зависит от наличия превентивной стомы. К счастью, данное осложнение возникает только при низких аппаратных резекциях, то есть при таком расположении анастомоза, когда мы формируем превентивную стому, на фоне которой значительно расширяются возможности проведения консервативных мероприятий. В тех ситуациях, когда с превентивной целью не производилось проксимального отключения толстой кишки, свищи выявляются в более ранние сроки. Как правило, это происходит после 4-5 суток с момента выполнения радикальной операции, когда восстанавливается функция кишечника, и возобновляется пассаж каловых масс. Клинически ректовагинальные и пузырнопрямокишечные свищи проявляются выделением каловых масс через влагалище или с мочой, либо больные отмечают выделение мочи через прямую кишку. В подобных ситуациях консервативное лечение представляет собой длительную и кропотливую работу, которая заключается в подборе специальной диеты, многократных ежедневных перевязках, постановке высоких очистительных клизм, спринцеваниях растворами антисептиков. Кроме того, зачастую приходится прибегать к проведению дополнительной антибактериальной терапии и применению уросептиков для исключения развития восходящей инфекции мочевыделительной системы. При неэффективности консервативной терапии на фоне пассажа стула через зону скомпрометированного анастомоза необходимо формирование временной разгрузочной стомы.
Патологические выделения являются частым, но далеко не обязательным признаком несостоятельности анастомозов. Как показывает опыт, наиболее постоянным признаком несостоятельности является повышение температуры. Кроме того, при отключенной толстой кишке гипертермия может быть единственным симптомом, позволяющим клинически заподозрить развившуюся несостоятельность анастомоза.
Частота возникновения несостоятельности анастомозов составила 7,3% в группе больных с превентивной илеостомой, 7,1% в группе с превентивной трансверзостомой, и 7,6% в контрольной группе. Статистически достоверной разницы нами выявлено не было (р 0,05). Полученные результаты подтверждают наше мнение о том, что превентивные стомы не являются средством профилактики несостоятельности анастомозов.
Больных контрольной группы, у которых возникла несостоятельность колоректалыюго (колоанального) анастомоза было 5. Из них в 3 случаях возникла несостоятельность колоректального анастомоза после выполнения передней резекции прямой кишки, в 2 случаях диагностирована несостоятельность после резекции прямой кишки и формирования J-резервуара. Тактика ведения таких пациентов была различной.
Показания к формированию и выбор вида превентивной кишечной стомы
. Анализируя собственный опыт лечения больных раком прямой кишки, мы определили для себя не только показания к наложению превентивных стом, но и постарались разработать своеобразный алгоритм выбора вида стомы. Как уже отмечалось в предыдущей главе, основными показаниями для илео- или колостомии при плановых операциях для нас являются: 1. Положительная воздушная проба на герметичность анастомоза (появление пузырьков воздуха на поверхности жидкости, заполняющей малый таз); 2. Сформированный толстокишечный J-резервуар или колопластика; 3. Расположение колоректального анастомоза ниже 5 см от анокутанной линии или сформированный колоанальный анастомоз; 4. Технические трудности при мобилизации опухоли и формировании колоректального анастомоза; 5. Тяжелые сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на состоятельность колоректального (колоанального) анастомоза.
Перечисленные показания условно можно разделить на 2 группы: объективные (абсолютные) и субъективные (относительные). К объективным показаниям мы относим наличие J-резервуара или колопластики, а также низкое расположение анастомоза. При наличии объективных показаний, мы настоятельно рекомендуем формировать превентивную стому. Остальные показания мы относим к субъективным. Это означает, что при наличии данных показаний оперирующий хирург на свое усмотрение принимает решение о необходимости формирования превентивной стомы. Как правило, разгрузочные стомы накладываются нами при сочетании двух и более субъективных показаний.
Кроме того, в отдельную группу хотелось бы выделить показания для формирования разгрузочных стом у больных, у которых выявляется несостоятельность анастомоза после радикальной операции без первичной коло- или илеостомы. У этих пациентов проксимальная стома носит уже не превентивный, а скорее лечебный характер. Прежде всего, к показаниям относятся:
1. Возможность сохранения несостоятельного анастомоза (небольшие дефекты и адекватное кровоснабжение анастомозируемых участков кишки; раннее выявление несостоятельности и своевременная релапаротомия; отсутствие признаков перитонита; компенсированное общее состояние; наличие возможности наложения дополнительного, укрепляющего ряда швов в зоне дефекта и т.д.). Следует отметить, что имея в арсенале такой надежный и эффективный метод как проксимальная колостомия, мы стараемся несколько расширить показания к сохранению анастомозов. В то же время, при значительном риске осложнений, мы все же прибегаем к разобщению анастомоза и выведению одноствольной колостомы.
2. Наличие ректовагинального или пузырнопрямокишечного свища, когда консервативные мероприятия малоэффективны без выключения зоны анастомоза из пассажа кала.
После того, как принято решение о протекции анастомоза посредством разгрузочной стомы, встает вопрос о выборе вида стомы. В некоторых ситуациях не возникает особых трудностей с выбором ввиду особенностей анатомии или из-за объема операции. Так, например, при короткой ободочной кишке или короткой ее брыжейке, а также в случаях, когда выполняется одновременно передняя резекция прямой кишки и левосторонняя гемиколэктомия, или при мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки для низведения ее в малый таз, формирование трансверзостомы сопряжено со значительными техническими трудностями. В подобных ситуациях операцией выбора будет являться илеостомия по Торнболлу. У больных с недостаточно хорошо подготовленной толстой кишкой (как правило, в условиях компенсированной толстокишечной непроходимости), оптимальным видом разгрузочного свища является трансверзостомия, так как имеется возможность санации кишки непосредственно через колостому. В то же время, необходимо помнить, что у пациентов с ожирением формирование двуствольной трансверзостомы зачастую вызывает затруднения, а в послеоперационном периоде велика вероятность возникновения ретракции колостомы, что может повлечь за собой ряд осложнений. При прочих равных условиях, когда есть техническая возможность сформировать как илео-, так и трансверзостому, мы рекомендуем осуществлять выбор в пользу толстокишечного свища. Одним из объяснений нашей позиции является то, что при илеостомии вся толстая кишка выключается из процесса пищеварения, в то время как трансверзостомия позволяет сохранить в функционально активном состоянии правую половину ободочной кишки. От этого напрямую зависит характер отделяемого по стоме, количество и качество возникающих потерь, удобство ухода, а также возникновение парастомальных осложнений. Более детально на данных аспектах мы остановимся несколько позже.
В экстренных ситуациях, когда решается вопрос о формировании лечебного свища, также следует отдавать предпочтение толстокишечной стоме. Обусловлено это тем, что несостоятельность анастомоза проявляется как правило уже тогда, когда кишечник начинает функционировать. При этом толстая кишка заполнена содержимым и осуществить полноценную санацию ее, как уже отмечалось ранее, возможно лишь через двуствольную колостому. В редких случаях возможно формирование петлевой илеостомы, например, когда релапаротомия выполняется по поводу кровотечения из зоны колоректального анастомоза, в первые сутки после радикальной операции.
![Результаты лапароскопических операций по поводу рака правой половины ободочной кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4301/201584.png "Результаты лапароскопических операций по поводу рака правой половины ободочной кишки [Электронный ресурс] Сушков Олег Иванович")
