Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные методы хирургического лечения рака средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки (обзор литературы) 13
1.1. Методы хирургического лечения рака нижне-ампулярного отдела прямой кишки 14
1.2. Методы хирургического лечения рака среднеам-пулярного отдела прямой кишки 28
ГЛАВА 2. CLASS Материалы и методы исследования CLASS 41
2.1. Общая характеристика больных 41
2.2. Характеристика методов исследования 43
2.2.1. Общеклинические методы исследования 44
2.2.2. Специальные методы обследования 44
2.2.2.1. Эндоскопическая диагностика 44
2.2.2.2. Эндоректальная сонография 46
2.2.2.3. Компьютерная томография 53
2.2.2.4. Селективная нижняя мезентерикография 54
2.2.2.5. Стадирование опухолевого процесса 58
2.2.2.6. Гистологическое исследование 60
2.2.2.7. Оценка функциональных результатов 60
2.2.2.8. Импедансометрия 61
2.2.2.9. Оценка качества жизни пациента 63
2.2.2.10. Статистическая обработка 65
ГЛАВА 3. CLASS Характеристика оперативных вмешательств CLASS 66
3.1. Общие принципы выполнения операций 66
3.2. Критерии выбора объема и метода оперативного вмешательства 67
3.3. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки 7 „
3.4. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением сигмовидной в рану промежности, формированием Э-образного толстокишечного резервуара и глютеопластикой в области промеж-ностной сигмостомы 73
3.5. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной 78
3.6. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной и формированием Э-образного толстокишечного резервуара 82
3.7. Передняя резекция прямой кишки 85
ГЛАВА 4. Особенности патоморфологии рака средне- и нижнеампулярного отделов прямойкжіжи 88
4.1. Макроскопические формы и гистологическая структура 88
4.2. Частота и особенности лимфогенного метастазиро-вания 92
ГЛАВА 5. Результаты хирургического лечения больных раком прямой кишки 95
5.1. Ближайшие результаты оперативного лечения рака прямой кишки
5.2. Функциональные результаты сфинктеросохраняю-щих и резервуарно-пластических операций 102
5.3. Результаты импедансометрии 108
5.4. Качество жизни больных раком средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки после оперативного лечения 116
5.5. Рецидивы и выживаемость больных 127
Заключение 137
Выводы 149
Практические рекомендации 151
Литература 153
- Компьютерная томография
- Критерии выбора объема и метода оперативного вмешательства
- Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной и формированием Э-образного толстокишечного резервуара
- Функциональные результаты сфинктеросохраняю-щих и резервуарно-пластических операций
Введение к работе
Проблема хирургического лечения рака прямой кишки приобретает все большее социальное значение. В последние десятилетия отмечается рост показателей заболеваемости и смертности больных злокачественными новообразованиями прямой кишки (5, 55, 99, 149, 190, 209, 311).
Наиболее высокий уровень заболеваемости раком прямой кишки отмечается в Австралии и Новой Зеландии, Северной Америке, Северной и Западной Европе (1).
В России ежегодно на протяжении 1996-1998 г.г. в онкологических учреждениях регистрировалось 18900-20000 больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака прямой кишки, что почти на 3000 больше, чем в 1989-1991 г.г. (6, 142). Среди административных территорий России высокие показатели заболеваемости на 100000 населения отмечаются в Карелии (21,1%о), в Санкт-Петербурге (21,3%о), Ленинградской (21,3%о) и Псковской (21,9%о) областях (36, 129). В настоящее время основным методом лечения рака прямой кишки остается хирургический. ЛучеваА и химиотерапия применяются в комплексном лечении, дополняя операшигое вмешательство. (|
Современные тенденции в лечении рака прямой кишки определяются с одной стороны расширением показаний к функционально сберегательным операциям, с другой - к комбинированным и паллиативным вмешательствам. В настоящее время в специализированных лечебных учреждениях до 70,О%-80,0% всех радикальных вмешательств при раке прямой кишки составляют сфинктеросохраняющие операции (16, 55, 60, 94, 216, 247). Развитие современной оперативной колопроктологии характеризуется стремлением к сохранению запирательного аппарата прямой кишки. Многие авторы в последние годы обсуждают возможность более широкого применения сфинктеросохра-няющих методик при лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки (10, 13,21,25,63, 156,223,256,312).
Необходимость дальнейшего совершенствования методов хирургического лечения рака прямой кишки, в значительной мере, диктуется негативными функциональными результатами некоторых сфинктеросохраняющих операций и обусловлены утратой резервуарной функции прямой кишки (81, 147, 170, 180, 224, 254, 277). Эти нарушения, описанные в литературе, как "синдром низкой передней резекции", могут наблюдаться у 25,0%-46,0% больных, перенесших различные варианты брюшно-анальной резекции прямой кишки и низкой передней резекции (166, 213, 224). Значительное улучшение функциональных результатов в таких случаях возможно при формировании толстокишечных резервуаров (151, 220, 249, 257). Поэтому эта методика рассматривается в настоящее время как наиболее очевидная альтернатива традиционным резекциям прямой кишки с наложением колоанальных анастомозов, позволяющая добиться лучшего качества жизни оперированных пациентов (146, 256, 257). Вместе с тем, в хирургическом лечении рака прямой кишки резервуарная техника в нашей стране широкого применения все еще не нашла и ее используют лишь некоторые авторы (17, 25, 30).
Несмотря на увеличение роли органосохраняющих вмешательств в лечении рака прямой кишки, от 10% до 30% больных нуждаются в выполнении брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Экстирпация считается операцией выбора при низко расположенных опухолях с поражением анального канала и сфинктера, при опухолях низкой степени дифференцировки. Несмотря на удовлетворительные непосредственные и отдаленные исходы этого вмешательства, функциональные результаты не удовлетворяют ни хирурга, ни больного (29).
В связи с трудностями адаптации стомированных больных к изменившимся условиям жизни, в последние годы в лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки все чаще применяются сфинктеросохраняющие и резервуарно-пластические операции (имитирующие резервуарную функцию прямой кишки). Но эти виды оперативных вмешательств в настоящее время имеют ограниченное применение: они являются технически более сложными, выполняются в начальных стадиях заболевания и у пациентов трудоспособного возраста (94).
Таким образом, поиск оптимальных методов хирургического лечения рака средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки остается актуальной и не до конца решенной проблемой.
Цель исследования - улучшение функциональных результатов хирургического лечения больных раком средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки.
В ходе исследования решались следующие задачи:
Изучить особенности патоморфологии рака средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки.
Изучить непосредственные результаты различных видов оперативных вмешательств при раке средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки.
Провести сравнительный анализ функциональных результатов различных видов операций по поводу рака средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки.
Изучить качество жизни пациентов со злокачественными новообразованиями средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки в послеоперационном периоде.
Оценить отдаленные результаты оперативных вмешательств при раке средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки.
Разработать и усовершенствовать технику резервуарно-пластических операций при раке средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки.
7. Усовершенстовать тактику хирургического лечения рака средне-и нижнеампулярного отделов прямой кишки.
Научная новизна:
Новизна исследования заключается в изучении и комплексном анализе функциональных результатов различных вариантов оперативного лечения рака средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки с учетом характера операций и осложнений. Для оценки изменений функционального состояния прямой кишки после различных видов хирургического лечения применен метод импедансометрии, показавший свою эффективность в определении запирательной функции прямой кишки. Изучено качество жизни больных раком прямой кишки и оценена его динамика в послеоперационном периоде. Разработаны и внедрены в клиническую практику новые методы хирургического лечения рака прямой кишки с формированием Э-образных толстокишечных резервуаров и глютеопластика при локализации опухоли в средне- и нижнеампулярном отделах прямой кишки.
Практическая ценность:
Внедрен в клиническую практику метод импедансометрии, позволяющий объективно оценивать запирательную функцию прямой кишки.
Оптимизированы показания для наиболее часто применяемых в хирургической практике оперативных вмешательств в лечении рака среднеампу-лярного отдела прямой кишки.
С целью улучшения функциональных результатов брюшно-анальной резекции прямой кишки в клиническую практику внедрены хирургические вмешательства с формированием Э-образных толстокишечных резервуаров.
С целью улучшения функциональных результатов брюшно-промеж-ностной экстирпации прямой кишки в клиническую практику внедрены хирургические вмешательства с формированием Э-образных толстокишечных резервуаров, низведением сигмовидной кишки в рану промежности и глютеопластикой в области промежностной сигмостомы.
Положения, выносимые на защиту:
1. Применение сфинктеросохраняющих и резервуарно-пластических операций в лечении рака средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки не приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений, местных рецидивов и госпитальной летальности. Отдаленные резульпты этих операций определяются стадией опухолевого процесса. і
2. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием Эоб- разного толстокишечного резервуара по своим отдаленным функциональным результатам является, наряду с передней аппаратной резекцией, оптимшь-
I ным хирургическим вмешательством при раке среднеампулярного от^ла прямой кишки.
3. Выполнение брюшно-промежностной экстирпации прямой киши с низведением сигмовидной в рану промежности, формированием Э-образрэго толстокишечного резервуара и глютеопластикой в области промежностіой сигмостомы позволяет улучшить функциональные результаты хирургического лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки.
Реализация и апробация работы:
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на нау'ко-практической конференции, посвященной 40-летию Санкт-Петербурге ой клинической больницы РАН (Санкт-Петербург, 2002), на научной конфе] ;ц-ции, посвященной 80-летнему юбилею профессора Петрова В.П. (Краї [О-горск, 2004), на научной конференции, посвященной 85-летнему юби^цо профессора Лыткина М.И. (Санкт-Петербург, 2004), на Всероссийской Ж л ференции с международным участием «Гастро-2004» (Санкт-Петерб -^г,
2004), на международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), на IX, X Российских онкологиических конгрессах (Москва, 2005, 2006), на Всероссийской конференции «Невский радиологический форум (Санкт-Петербург, 2007), на Всероссийской конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007).
Результаты исследования нашли применение в практической работе хирургических клиник ВМедА, колопроктологического отделения ЛОКБ, в онкохирургическом отделении Медико-санитарной части №70, в педагогической работе кафедры общей хирургии ВМедА им СМ. Кирова.
Объем работы:
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 183 страницах, содержит 63 рисунка и 44 таблицы. Библиографический указатель включает в себя 314 источников, из которых 141 отечественных и 173 иностранных.
Компьютерная томография
c Компьютерная томография Компьютерная томография органов малого таза выполнена 37 больньгм (18 мужчин и 19 женщин) с использованием томографа "Somatom" (Siemens, Германия). Положение пациентов во время исследования на спине, шаг томографа 5,0-10,0 мм.
Оценивали распространение опухоли по окружности кишечной стенки, глубину раковой инвазии, состояние регионарных лимфатических узлов, окружающей клетчатки и близлежащих анатомических образований малого таза. Данные томографического исследования также использовали для предоперационного стадирования опухоли.
Результаты КТ сопоставляли с данными эндоскопических и морфологических исследований.
Компьютерную томография малого таза обязательно выполняли пациентам с подозрением на экстраорганный рост опухоли и врастание в соседние органы, а также больным (12 пациентов) перед проведением предоперационной лучевой терапии (для разметки). 2.2.2.4. Селективная нижняя мезентерикография В исследовании использованы результаты обследования и лечения 8 пациентов раком нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки, находившихся на лечении в клинике общей хирургии Военно-медицинской академии в период с 2005 по 2006 г.г. В исследуемую фуппу вошли 3 (44%) женщины и 5 (56%) мужчин в возрасте от 41 до 75 лет (58,9+17,1 года).
У 5 пациентов опухоль располагалась в среднеампулярном, у 3 - в нижнеампулярном отделе прямой кишки. Подробная фадация стадии рака прямой кишки (pTNM) у больных данной фуппы представлена в таблице 9.
Всем больным для диагностики и оценки степени местного распространения опухолевого процесса на дооперационном обследовании выполнена эндоректальная сонофафия, при которой заподозрено прорастание опухолью всех слоев кишечной стенки и определялись увеличенные парарек-тальные лимфатические узлы.
У всех пациентов диагноз был верифицирован гистологически до операции. У 6 больных выявлена умеренно дифференцированная, у 2 — высокодифференцированная аденокарцинома. С целью профилактики местного рецидива опухоли всем пациентам выполнена эндоваскулярная масляная химиоэмболизация верхней прямокишечной артерии (ЭМХЭВПА) в неоадъювантном режиме (приоритетная сравка № 2005137428 от 01. 12. 05 г.). Все больные были оперированы через 2-3 дня после выполнения регионарного вмешательства.
Методика эндоваскулярной масляной химиоэмболизация верхней прямокишечной артерии. ЭМХЭВПА выполнялась за 2-3 суток до оперативного вмешательства. Процедуру выполняли в условиях рентгеноперационной с использованием для дигитальной субтракционной ангиографии ANGIOSTAR и POLISTAR фирмы "Siemens" (Германия). Исследование выполнялось только в режимах цифровой и цифровой дигитальной ангиографии. После пункции и катетеризации правой бедренной артерии по Сельдингеру, висцеральный сосудистый катетер "COOK" с наружным диаметром 5 F устанавливали в брюшном отделе аорты на уровне отхождения почечных сосудов. Для локализации нижней брыжеечной артерии выполняли аортографию, путем введения в катетер 20 мл контрастного препарата (Омнипак, Ультравист) со скоростью 8 мл/с. Далее выполняли катетеризацию нижней брыжеечной артерии, для идентификации катетеризированного сосуда вводили 3-5 мл рентгенконтрастного препарата. Мезентерикографию осуществляли за счет введения 20-25 мл (0,3-0,4 мл/кг) контрастного вещества со скоростью 7-8 мл/с. Регистрация информации всегда осуществлялась на фоне полной неподвижности и задержки дыхания больным. Съемка производилась со скоростью 2-3 кадра в секунду в течение 15 секунд (рис. 24). После выполнения мезентерикографии выполняли суперселективную катетеризацию верхней прямокишечной артерии. Катетер устанавливали в проксимальном отделе верхней прямокишечной артерии и выполняли ангиографию, при которой оценивали размеры и характер кровотока в стволе артерии, характер васкуляризации опухоли, наличие артериальных коллатералей и артериовенозных фистул (рис. 25). Затем катетер продвигали в дистальный отдел артерии и под контролем рентгеноскопии в просвет катетера вводили химиопрепарат (оксалиплатин 50 мг), смешанный с контрастным препаратом (4-5 мл) и сверхжидким липиодолом (6-8 мл). Эмболизацию осуществляли до тех пор, пока в артерии не прекращался кровоток (рис. 26). После окончания эмболизации катетер извлекали.
Критерии выбора объема и метода оперативного вмешательства
Все операции были выполнены в условиях комбинированного эндотра-хеального наркоза с использованием препаратов НЛА и смеси закиси азота и кислорода в соотношении 2:1. Анестезиологическое пособие осуществляли с учетом физического состояния пациентов и особенностей зоны оперативного вмешательства (89).
Операции выполняли, соблюдая онкологические принципы: абластику и антиабластику (89, 120, 123).
Больных укладывали на операционном столе в положении Тренделенбур-га в пределах 10,0-20,0 таким образом, чтобы ягодицы и таз пациентов находились на краю стола. Во всех случаях катетеризировали мочевой пузырь катетером Фоллея (89).
В случаях выполнения брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки на кожу вокруг заднего прохода накладывали и завязывали кисетный шов (89, 120).
Использовали традиционный доступ - нижнесрединную лапаротомию (разрез от симфиза до середины расстояния между мечевидным отростком и пупком; пупочное кольцо обходили всегда слева) (89, 120).
В момент выполнения лапаротомии всем больным внутривенно ка-пельно вводили 400 мг абактала (антибиотик фторхинолонового ряда) на 400 мл 5% раствора глюкозы и 100 мл метрогила с последующим продолжением антибактериальной терапии в ближайшем послеоперационном периоде. Абактал вводили по 400 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней, метрогил - по 100 мл 3 раза в сутки внутривенно капельно в течение 3 дней после операции. Схема антибиотикопрофилактики была стандартной и ее использовали во всех группах больных.
Перед основным этапом операции производили ревизию органов брюшной полости и малого таза. Интраоперационно оценивали состояние внутренних органов (на предмет наличия отдаленных метастазов), уточняли локализацию опухоли, оценивали ее размеры, смещаемость и взаимоотношения с близлежащими органами и тканями, крупными сосудами и тазовой брюшиной. Обязательным условием абдоминального этапа всех вмешательств было восстановление тазовой брюшины и дренирование полости малого таза силиконовой трубкой.
Колостомы, как постоянные так и временные, окончательно формировали только после закрытия раны передней брюшной стенки.
Критерии выбора объема и метода оперативного вмешательства Выбор метода хирургического вмешательства был основан на всестороннем анализе данных предоперационного обследования больных. Основными диагностическими критериями, определяющими оперативную тактику, были следующие:
- локализация опухоли (расстояние от анокутанной складки до нижнего края новообразования) по данным ректоромано- или фиброколоноско-пии;
- распространенность и макроскопическая форма роста опухоли по данным эндоскопического и/или рентгенологического обследования;
- степень инвазии опухоли в стенку прямой кишки и в окружающие органы и ткани по данным ЭС и/или КГ органов малого таза;
- состояние регионарных лимфатических узлов по данным ЭС и/или КТ;
- гистологическое строение опухоли;
- наличие отдаленных метастазов;
- физическое состояние пациента (наличие и степень выраженности сопутствующей соматической патологии).
Окончательное решение о выполнении того или иного вида операции принимали после сопоставления результатов предоперационного обследования пациента с данными интраоперационной ревизии органов брюшной полости и малого таза.
Брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки выполняли при раке нижнеампулярного отдела - (расстояние от анокутанной складки до нижнего края опухоли менее 6 см), при наличии инструментальных и клинических признаков инвазии опухоли в окружающие органы и ткани, при наличии признаков метастатического поражения параректальных лимфатических узлов и наличии отдаленных метастазов, низкой степени дифференцировки опухоли, а также в тех случаях, когда БПЭ в сочетании с резервуаром не могла быть выполнена из-за общесоматического состояния пациента или по техническим причинам (недостаточная длина мобилизованной толстой кишки для формирования резервуара и низведения) — T3-4N0-2M0-1.
Брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с низведением сигмовидной в рану промежности, формированием Э-образного толстокишечного резервуара и глютеопластикой в области промежностной сигмостомы выполняли при раке нижнеампулярного отдела, при отсутствии признаков инвазии опухоли в окружающие органы и ткани, при отсутствии признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов, при высокой и умеренной степени дифференцировки опухоли - Т1-3N0M0. Необходимым условием выполнения резервуарно-пластических операций является достаточная длина толстой кишки для формирования резервуара, ее жизнеспособность и удовлетворительное общесоматическое состояние пациента (пластические операции в среднем на 2 часа продолжительнее типичной БПЭ). Превентивную колостому не накладывали.
Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной и формированием Э-образного толстокишечного резервуара
Брюшно-анальная резекция с формированием Э-образного толстокишечного резервуара выполнена 11 пациентам (9 мужчин и 2 женщины) в возрасте от 40 до 72 лет (58,6+12,8) по поводу рака среднеампулярного отдела прямой кишки. Резервуар формировали с целью замещения утраченной накопительной функции резецированной прямой кишки.
Среднее расстояние от анокутанной складки до нижнего края опухоли в этой группе пациентов составило 8,1±1,3 см (6,0-12,0 см). Во всех случаях новообразование располагалось в среднеампулярном отделе прямой кишки.
При этом блюдцеобразный рак отмечен в 9 наблюдениях, а в остальных случаях выявлена экзофитная форма опухоли.
Всем больным на этапе дооперационного обследования и стадирования выполнена ЭС, в соответствии с результатами которой у 5 пациентов степень местного распространения рака прямой кишки расценена как Т2 и у 6 как ТЗ, сонографические признаки увеличения параректальных лимфатических узлов отмечены в 3 случаях. По данным КТ органов малого таза признаков инвазии опухоли в окружающие опухоли и ткани не наблюдали, увеличение параректальных лимфатических узлов отмечено также в 3 случаях.
Гистологическое исследование операционных препаратов показало, что у 1 пациента была инвазия опухоли в пределах подслизистого слоя прямой кишки, у 4 пациентов (36,4%) опухоль прорастала мышечный слой стенки прямой кишки и в 6 случаях (54,5%) она прорастала все слои. У 2 пациентов выявлены метастазы в параректальных лимфатических узлах, а у 1 из них — отдаленные метастазы в печень.
Стадирование рака прямой кишки по системе TNM представлено в таблице 16.
Таким образом, приведенные выше данные свидетельствуют, что по характеру местного распространения опухоли эта группа пациентов была аналогична группе больных, отобранных для брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной.
Основные этапы брюшно-анальной резекции с формированием резервуара такие же, как и при выполнении типичной брюшно-анальной резекции. Отличия связаны прежде всего с необходимостью мобилизации более протяженного участка ободочной кишки, достаточного по длине как для низведения, так и для формирования толстокишечного резервуара. Всем пациентам пришлось мобилизовывать сигмовидную и нисходящую ободочную кишку по левому боковому каналу, 9 больным - с рассечением селезеночно-ободочной связки. После оценки жизнеспособности достаточного по длине участка толстой кишки дистальный отрезок сигмовидной кишки подготавливали для низведения -складывали в форме буквы Э и удаляли жировые подвески на противобры-жеечном крае. Формировали межпетлевой анастомоз бок в бок длиной 5-6 см двухрядными узловыми капроновыми швами 3/0 (рис. 33, рис 34).
Сшивающие аппараты для наложения межкишечного анастомоза не использовали. Проверку резервуара на герметичность не производили, при этом несостоятельности толстокишечного анастомоза ни в одном случае не было. Также как и при выполнении типичной БАР прямой кишки дренировали пресакральное пространство и полость малого таза силиконовой трубкой и восстанавливали целостность тазовой брюшины. Разгрузочную колостому не накладывали.
Функциональные результаты сфинктеросохраняю-щих и резервуарно-пластических операций
Анализ результатов после проведения сфинктерсохраняющих и резервуарно-пластических операций на прямой кишке основывается, в основном, на сборе данных у оперированных больных о характере стула (частота, консистенция и др.), функции континенции, наличии предвестников дефекации.
Критерии оценки степени тяжести инконтиненции были следующие: I степень — недержание газов; II степень - недержание жидкого стула; III степень - полная инконтиненция. Предвестники акта дефекации в виде появления вздутия живота, чувства тяжести и распирания в нижних отделах живота были выражены в различной степени в каждой из групп оперированных больных.
Для объективизации оценки функциональных результатов различных видов оперативных вмешательств по поводу рака нижне- и среднеампуляр-ного отделов прямой кишки мы используем компьютерную методику импе-дансометрии, позволяющую регистрировать сокращение сфинктера и перистальтические волны непосредственно в кишке (в случае записи в колосто-ме). Данные импедансометрии, в совокупности с анкетными данными и опросом обследуемого, позволяют дать комплексную оценку функционального состояния толстой кишки после выполненных оперативных вмешательств
Для оценки функциональных результатов больных раком среднеампу-лярного отдела прямой кишки, которым выполнена передняя аппаратная резекция прямой кишки разделили на 2 группы: I группу составили 22 больных - граница нижнего края опухоли 7-10 см от анокутанной складки; во II группу вошли 16 больных - граница нижнего края опухоли от 10 до 12 см от анокутанной складки. Результаты опроса и анкетирования больных сразу после операции, через 3,6, 12, 36 и 60 месяцев после оперативного вмешательства представлены в таблице 33.
Частота стула и континенция отличались у больных I и II групп. Так во II группе средняя частота стула после операции составила 2-3 раза в сутки в течение первого месяца и через 3 месяца после операции полностью нормализовалась, тогда как в первой группе в раннем послеоперационном периоде частота стула колебалась от 3 до 5 раз в сутки и нормализовывалсь к шести месяцам после вмешательства. Инконтиненция I степени во второй группе отмечена только у одного пациента, в то время как в первой группе имело место у 6 (27,3%) больных.
Синдром «низкой передней резекции» отмечен у 6 больных (27,3%) I группы, у 3 больных (20%)) II группы. Через 3 месяца после операции в I группе больных клинические проявления данного синдрома сохранились у 3 пациентов и были полностью нивелированы к 6 месяцам после операции. Во II группе больных через 3 месяца после операции проявлений синдрома «низкой передней резекции» не отмечено.
Консистенция стула в обеих группах больных была одинаковой - от кашицеобразного в течение 1-3 месяцев после операции до оформленного. Нарушений позыва к дефекации после таких операций не выявлено. Через 3-6 месяцев после операции больные чувствуют себя удовлетворительно и жалоб со стороны желудочно-кишечной тракта практически не предъявляют. Все больные непенсионного возраста сохранили работоспособность.
После брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной кишки частота стула в течение первого месяца варьирует от 5 до 16 раз в день (в среднем 7-8 раз в день), жидким или кашицеобразным содержимым (табл. 34). Через 3-6 месяца после операции частота стула урежа-ется до 5-7 раз в день, стул преимущественно кашицеобразный. К концу года после перенесенного оперативного вмешательства, частота стула в среднем составляет 3-4 раза в день, консистенция оформленная.
По мере урежения частоты стула и изменения его консистенции до оформленного, континенция восстанавливается, что имеет важное значение в повседневной жизни, нивелируя значительные бытовые неудобства. Так, в течение 1 месяца после операции, только у 52,4% больных не отмечено нарушения континенции, у 19% пациентов выявлена инконтиненция I степени, у 19%о оперированных - II степени, у 9,6% - III степени. Континенция восстанавливается обычно через 12 месяцев после операции, однако у одного пациента отмечена инконтиненция I степени даже через 5 лет после операции. У 30% больных через год и более после операции имеют место преходящие нарушения континенции, которые носят сезонный характер (лето) и связаны с расширением диеты. Введение в рацион большего количества продуктов, содержащих клетчатку, меняет консистенцию стула на кашицеобразный и приводит к инконтиненции T-IT степени. Трудоспособность у таких больных восстанавливается позднее, чем в группе после передней резекции прямой кишки.
