Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика клинических наблюдений
2.2. Методы исследования
Глава 3. Клинические, эндоскопические и морфо функциональные изменения в отключённых отделах толстой кишки
3.1. Клиническая картина воспалительных изменений в отключённых отделах толстой кишки 49
3.2. Эндоскопическая картина в отключенных отделах толстой кишки ... 54
3.4. Результаты морфологических исследований 67
Глава 4. Микрофлора и концентрация короткоцепочных жирных кислот при колите отключенной кишки
4.1. Микрофлора толстой кишки при колите отключенной кишки
4.2. Содержание короткоцепочных жирных кислот в функционирующих и отключённых отделах толстой кишки
Глава 5. Лечение воспалительного процесса в отключённых отделах толстой кишки
5.1. Лечение колита отключенной кишки методом санации отключенных отделов толстой кишки 96
5.2. Комплексное местное патогенетическое лечение колита отключенной кишки 103
Заключение
Выводы
Практические рекомендации 126
Список литературы 127
- Клиническая картина воспалительных изменений в отключённых отделах толстой кишки
- Эндоскопическая картина в отключенных отделах толстой кишки
- Содержание короткоцепочных жирных кислот в функционирующих и отключённых отделах толстой кишки
- Комплексное местное патогенетическое лечение колита отключенной кишки
Введение к работе
Аю-уальность проблемы.
Несмотря на развитие современных методов диагностики, не отмечается снижения числа пациентов с доброкачественными и злокачественными заболеваниями толстой кишки с осложненным течением болезни. Это диктует, как правило, необходимость применения многоэтапного хирургического лечения, с формированием колостомы не передней брюшной стенке.
Восстановление кишечной непрерывности в последующем проводится с целью социально-трудовой реабилитации и улучшения качества жизни стомированных больных.
Реконструктивно-восстановительные операции на кишечнике относятся к наиболее сложным и травматичным хирургическим вмешательствам. Развитие воспалительного процесса в отключённых отделах толстой кишки может служить препятствием к выполнению реконструктивно-восстановительного лечения, так как риск развития послеоперационных осложнений достигает 23,7% (Афендулов С. А., 2003; Дарвин В.В., 2005; Тимербулатов В.М., 2008; Szczepkowski М., 2008;). В современной зарубежной литературе такие воспалительные изменения, возникающие после формирования кишечных стом, обозначают термином «диверсионный колит» (Glotzer D.J., 1981).
До настоящего времени патогенез развития воспалительного процесса в отключенных отделах толстой кишки остается изученным не полностью. Известны гипотезы о роли нарушений в составе бактериальной флоры кишечника, содержании ее метаболитов, в частности короткоцепочных жирных кислот, которые участвуют в энергообеспечении эпителия, процессах роста и дифференцировки колоноцитов, блокировке адгезии патогенов, активации местного иммунитета (Roediger W.E., 2002; Villanacci V., 2007). Однако, отсутствуют четкие критерии выраженности воспаления в зависимости от сроков отключения толстой кишки и характера основного заболевания, по поводу которого были выполнены оперативные вмешательства. Не существует общепризнанного подхода к методам консервативной терапии у данной категории больных, нет обоснованных способов профилактики колита отключенной кишки.
Таким образом, изучение механизмов развития хронического воспалительного процесса в отключённых отделах и разработка патогенетически обоснованных методов предоперационной подготовки больных к реконструктивно-восстановительным операциям являются актуальными вопросами современной колоректальной хирургии.
Цель исследования.
Оптимизация способов подготовки отключённых отделов толстой кишки к реконструктивно-восстановительным вмешательствам.
Задачи исследования: 1. Установить частоту развития воспалительных изменений в зависимости от сроков выключения толстой кишки из пассажа.
-
Разработать клинические, эндоскопические и морфологические критерии оценки степени выраженности воспалительного процесса в отключённых отделах толстой кишки.
-
Оценить состояние просветной микрофлоры отключенных отделов толстой кишки и определить ее роль в развитии воспалительного процесса.
-
Изучить содержание и профиль короткоцепочных жирных кислот в отключенных отделах толстой кишки у больных с кишечными стомами.
-
Оценить эффективность методов лечения воспалительных изменений в отключённых отделах толстой кишки.
Научная новизна исследования.
Научная новизна предпринятого исследования заключается в комплексной оценке воспалительных изменений в отключённых отделах толстой кишки. Впервые изучены клинические проявления колита отключенной кишки, эндоскопическая картина и морфологические изменения слизистой оболочки у стомированных больных. Определена частота его возникновения в зависимости от сроков выключения толстой кишки из естественного пассажа и установлена взаимосвязь выявленных изменений с основным заболеванием, по поводу которого выполнен первый этап оперативного вмешательства. На основании анализа клинического материала разработаны клинико-эндоскопические и морфологические критерии степени выраженности воспалительных изменений в отключённых отделах толстой кишки. Изучено состояние микробиоценоза в отключенных отделах толстой кишки, показана зависимость степени выраженности его нарушений от сроков отключения толстой кишки. Установлена роль метаболитов, в частности короткоцепочных жирных кислот, в механизме развития колита отключенной кишки. Проведена оценка эффективности комбинированной терапии, направленной на ликвидацию воспалительных изменений в отключенных отделах толстой кишки перед реконструктивно-восстановительными вмешательствами. Практическая значимость результатов исследования.
Предложены эндоскопические критерии степеней выраженности воспалительного процесса в отключённых отделах толстой кишки. Показана целесообразность использования комплексного подхода в лечении колита отключенной кишки, заключающегося в купировании воспалительных изменений (препаратами 5-АСК) и коррекции микробиоценоза в отключенных отделах толстой кишки (препаратом лактулозы). На основании анализа совокупности клинических, эндоскопических и морфологических изменений в отключенных отделах толстой кишки, доказана целесообразность выполнения реконструктивно-восстановительных операций в сроки не позднее 6 месяцев после формирования стомы.
Основные положения, выносимые на защиту. 1. Согласно клиническим, эндоскопическим и морфологическим критериям колит отключенной кишки имеет три степени выраженности: минимальную, умеренно-выраженную и значительно-выраженную. При этом, усугубление клинических симптомов колита и частота его выявления
нарастает с увеличением срока выключения и зависит от основного заболевания.
-
Нарушение микробиоценоза отключенных отделов толстой кишки и продукции метаболитов микрофлоры нарастает при увеличении сроков отключения толстой кишки и может рассматриваться в качестве одного из ведущих звеньев развития воспалительного процесса.
-
Лечебные мероприятия при умеренно и значительно - выраженном колите отключенной кишки должны включать препараты 5-аминосалициловой кислоты для купирования воспаления и препараты лактулозы, для коррекции микробиоценоза. При минимальном колите показаны регулярные полноценные санации отключенных отделов толстой кишки.
-
Оптимальным сроком для проведения реконструктивно-восстановительных вмешательств являются сроки, не превышающие 6 месяцев после первичной операции.
Внедрение результатов в практику.
Разработанная методика и тактика лечения больных с кишечными
стомами внедрена в клиническую практику ФГУ «ГНЦ колопроктологии
Минздравсоцразвития России. Результаты исследования используются в
учебном процессе кафедры колопроктологии ФГОУДПО «Российская
медицинская академия последипломного образования»
Минздравсоцразвития России.
Апробация работы.
Апробация диссертационного исследования состоялась на совместной научной конференции отделения общей и реконструктивной колопроктологии и отделения хирургии ободочной кишки ФГУ «Государственный научный центр колопроктологии» Минздравсоцразвития России 22 декабря 2010 г.
Основные положения диссертации доложены на конференции, посвященной 40-летию кафедры колопроктологии РМАПО, состоявшейся в ГНЦК 19-20 октября 2006 г., XXIX Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, март 2007 г., II съезде Колопроктологов Росси с международным участием, Уфа, 2007 г., научно-практической конференции в ГНЦ колопроктологии в 2008 г.
Структура и объем диссертации.
Клиническая картина воспалительных изменений в отключённых отделах толстой кишки
Своеобразие и сроки клинического проявления воспалительных изменений со стороны отключённых отделов толстой кишки обусловлены рядом факторов. В первую очередь, в ближайшие недели после операции с выведением противоестественного заднего прохода, больные целиком концентрированы на стомах или характере своего заболевания, часто тяжело переживая эту ситуацию и, относятся к профилактическим санациям без должного внимания. Некоторых пациентов во время выписки (порой достаточно обоснованно) информируют, что вероятность выполнения реконструктивно-восстановительной операции у них низкая или отсутствует.
Довольно часто санации отключённых отделов не выполняют именно по рекомендации врача, опасающегося развития осложнений со стороны шва культи отключённой кишки или колоректального анастомоза. Порой, санации отключённых отделов не рекомендуются при выписке вовсе и впервые эти процедуры начинают выполнять при контрольных обследованиях спустя 3-6 месяцев.
Все эти обстоятельства привели к тому, что из 109 пациентов, перенёсших операцию Гартмана, санации производились лишь 16 (14,7%) больным, а из 49 со сформированными двуствольными стомами — у 9 (18,4%) пациентов (р=0,6). Однако, у всех больных очистительные клизмы выполнялись не чаще, чем 1 раз в неделю с большей или меньшей регулярностью. При первом осмотре кишечное содержимое в отключённых отделах было выявлено- у 87 (55,1%) пациентов, остатки сульфата бария были обнаружены у 29 (18,4%), а белесоватая замазкообразная слизь имела место у 21 (13,3%).
Таким образом, патологическое содержимое в отключённых, отделах толстой кишки было диагностировано в Г37 (86,7%) наблюдениях. У 28 (20,4%) из них в просвете отключённой кишки были выявлены плотные каловые или бариевые камни, фиксированные к стенкам кишки и требующие энергичных усилий по их извлечению.
Необходимо отметить, что из 25 (15,8%) больных, которым санации отключённых отделов всё же выполнялись, но редко и нерегулярно, патологическое содержимое было отмечено у 14 (56,0%) из них.
Клинические проявления со стороны отключённых отделов имели место у 133 (84,3%) пациентов. Из 109 больных, перенесших операцию Гартмана, клинические проявления были выявлены у 92 (84,4%); из 49 лиц со сформированными двуствольными стомами — у 41 (83,7%). Статистические различия между этими группами не достоверны (р=0,9).
Основные жалобы пациентов заключались в периодических ложных позывах на дефекацию, дискомфорте и чувстве тяжести в промежности, заднем проходе и полости таза, выделении слизи или слизисто-геморрагического содержимого (табл. 8).
Ложные позывы на дефекацию отмечали ПО (69,6%) больных. В основном, ложные позывы на дефекацию возникали не чаще, чем 1 раз в неделю и не были связаны с функцией стомы. Только в 22 (13,9%) наблюдениях позывы на дефекацию были болезненными и доставляли беспокойство пациентам.
Следующей по частоте жалобой были дискомфорт, чувство тяжести в промежности и прямой кишке. Эти клинические проявления имели место у 65 (41,1%) больных. У большинства данные жалобы были нерегулярными, но у 18 (11,3%) пациентов чувство дискомфорта было столь выражено, что пациенты неоднократно пытались стимулировать дефекацию, но очистительные микроклизмы выполняли менее половины из них. Некоторые пациенты принимали спазмолитические средства и анальгетики, но без стойкого эффекта. Именно эта жалоба заставляла обращаться к колопроктологу данную категорию пациентов.
Эндоскопическая картина в отключенных отделах толстой кишки
При эндоскопическом исследовании отключённых отделов использовали следующие критерии оценки их состояния: окраска слизистой, высота складок и их расправляемость при инсуффляции воздуха, сохранность сосудистого рисунка. В отсутствие патологических изменений слизистая оболочка была розовая, блестящая, количество слизи незначительное, высота складок слизистой 0,8-1,5 см, стенки кишки расправлялись при инсуффляции воздуха без особых усилий, сосудистый рисунок был сохранён (рис. 2). Рисунок. 2. Нормальная эндоскопическая картина отключенных отделов толстой кишки. Эндофотография. В просвете культи прямой кишки комок сульфата бария. Больная М., 51 года (и/б № 3048-2007); срок отключения 1 месяц. При при минимальной степени активности воспаления тонус кишечной стенки несколько снижен, складки местами сглажены, легко расправлялись при инсуффляции воздуха. Слизистая оболочка была розовая, с единичными петехиями и участками очаговой гиперемии, отека и зернистости. Сосудистый рисунок был местами смазан.
Минимальные воспалительные изменения в отключённых отделах толстой кишки. Эндофотография. Отмечается очаговая гиперемия слизистой оболочки (указаны стрелкой), смазанность сосудистого рисунка, с комками густой, вязкой слизи. Больная К., 52 лет (и/б № 1855- 2006; срок отключения 3 месяца. А - прямая кишка. Б — сигмовидная кишка.
При умеренно выраженных изменениях ширина просвета толстой кишки была нормальной, тонус кишечной стенки при инсуффляции воздухом снижен. На фоне розового оттенка отмечалась умеренная гиперемия, всегда отек и зернистость слизистой оболочки. Сосудистый рисунок был смазан, складки сглажены на большем протяжении, отмечались мелкоточечные геморрагии. Регистрировалась контактная ранимость слизистой. В просвете умеренное количество слизи на различных участках толстой кишки (рис. 4).
Умеренно выраженные воспалительные изменения в отключённых отделах толстой кишки. Эндофотография. Слизистая оболочка с отёком и очаговой гиперемией. Визуализируется сглаженность складок кишечной стенки, смазанность сосудистого рисунка с геморрагиями. Контактная кровоточивость. Больная Б., 70 лет (и/б № 1099 — 2007); срок отключения 8 месяцев.
При значительно выраженных воспалительных изменениях тонус кишечной стенки при инсуффляции воздухом снижен, складки сглажены, выраженная гиперемия и воспалительная инфильтрация слизистой оболочки на большем протяжении отключенных отделов толстой кишки. В просвете кишки каловый камень (рис. 5). Значительно выраженные воспалительные изменения в отключённых отделах толстой кишки. Эндофотография. Воспалительная инфильтрация слизистой оболочки, с геморрагиями и наличием «фланирующего» калового камня в просвете кишки. Больной И., 51 год (и/б № 3082-2007); срок отключения 6 месяцев. Так же при значительно выраженном воспалительном процессе отмечается значительная контактная кровоточивость с множественными геморрагиями. При проведении ректоскопа нередко отмечается болезненность. Культя прямой кишки может быть спазмирована и при контакте тубуса с ее стенкой образуются множественные геморрагии, сливающиеся между собой. В некоторых случаях, особенно при биопсии, развивается прямокишечное кровотечение, которое быстро останавливается после клизмы с холодной водой и внутримышечного введения этамзилата натрия .
Значительно выраженные воспалительные изменения в отключённых отделах. Эндофотография. Воспалительная инфильтрация слизистой оболочки с множественными петехиальными кровоизлияниями, значительная контактная кровоточивость. Больной А., 57 лет (и/б № 658-2006); срок отключения 18 месяцев. А - прямая кишка. Б - сигмовидная кишка. Рисунок 7. Значительно выраженные воспалительные изменения в отключённых отделах толстой кишки. Эндофотография. Смазанность сосудистого рисунка, отек слизистой оболочки с множественными геморрагиями и комками слизи. Больной П., 77 лет (и/б № 209-2006); срок отключения 23 месяца. А - прямая кишка. Б — сигмовидная кишка.
В другом наблюдении при значительно-выраженной степени хронического вопаления в просвете отключенных отделов толстой кишки определялось большое количество слизи, иногда с гнойным или геморрагическим компонентами. Иногда комки плотной белесоватой слизи имеют замазкообразную консистенцию или каменистую плотность и фиксированы к стенкам культи толстой кишки. Полноценный эндоскопический осмотр при этом невозможен. После выполнения очистительных клизм, в местах, где на стенках была фиксирована слизь, обнаруживались обширные поля воспаления с налётом фибрина .
Значительно выраженные воспалительные изменения в культе прямой кишки. Эндофотография. Выраженная воспалительная инфильтрация слизистой с налётом фибрина, очагами эрозии (указаны стрелкой). Значительная контактная кровоточивость. Больная X., 78 лет (и/б № 3797-2007); срок отключения 48 месяцев. А - прямая кишка. Б - сигмовидная кишка.
В качестве примера приводим клиническое наблюдение значительно-выраженной степени активности колита отключенной кишки. Больная М., 64 лет (и/б. № 1195-08г. А/к Д-4246), поступила в отделение с жалобами на наличие стомы на передней брюшной стенке. История болезни: В январе 2007г. в экстренном порядке пациентка была оперирована по поводу перфорации дивертикула сигмовидной кишки, перитонита - выполнена резекция сигмовидной кишки по типу операции Гартмана, дренирование брюшной полости. В декабре 2007 г. пациентка была госпитализирована в ГНЦК, в стационаре обследована:
ЭГДС: хронический гастрит. Недостаточность привратника. Колоноскопия — в функционирующих отделах толстой кишки эндоскопических изменений не выявлено. Отключенная кишка представлена прямой и частью сигмовидной кишки, определяются дивертикулы, в осмотренных отделах выявлены признаки выраженного хронического воспаления. Была выполнена биопсия. При гистологическом исследовании фрагменты прямой и сигмовидной кишки-No 6818-19/2007: слизистая оболочка с наличием лимофидного узелка и признаками выраженного неспецифического воспаления.
Настоящее состояние: При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Пульс 86 уд в мин. АД-130/60 мм.рт.ст. Язык влажный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. В мезогастрии справа петлевая трансверзостома без признаков параколостомических осложнений. Печень у края реберной дуги. Почки, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Дизурии нет. Перианальная область не изменена. Мацераций, расчесов нет. Анус сомкнут. Per rectum: перианальная область не изменена, расчесов, мацераций нет. Тонус сфинктера и волевые усилия достаточные.
Содержание короткоцепочных жирных кислот в функционирующих и отключённых отделах толстой кишки
Результаты изучения содержания КЖК методом газожидкостного хроматографического анализа (ГЖХ - анализа) в функционирующих и отключенных отделах ободочной кишки представлены в таблице 17 и 18. Как следует из таблицы 17, абсолютное суммарное содержание КЖК в функционирующих отделах в первые 3 месяца после операции существенно не изменяется по сравнению с нормой. В сроке от 4-6 месяцев отмечается снижение этого показателя по отношению к норме (0,418±0,011 против 0,390±0,009 мг/г). При изучении содержания КЖК в отключённых отделах толстой кишки были обнаружены ещё более существенные изменения (табл. 18).
Абсолютное суммарное содержание КЖК в функционирующих и отключённых отделах снижалось пропорционально срокам выключения их из естественного пассажа: в функционирующих отделах ободочной кишки — с 0,416±0,010 мг/г (1 мес) до 0,311±0,008 мг/г ( 19 мес); в отключенных отделах толстой кишки - с 0,400±0,011 мг/г (1 мес) до 0,212±0,009 мг/г ( 19 мес), р=0,007. Причем, достоверное снижение абсолютной концентрации отмечается в отключенных отделах толстой кишки уже в сроки начиная с 7 месяцев (р=0,007) (рис. 20).
Микроорганизмы остаточной микрофлоры определялись уже с первого месяца (клебсиеллы, метаболические эшерихии, энтеробактеры и эшерихии с гемолизирующими свойствами). При этом наличие сераций и иерсиний выявлено с 7-9 месяцев выключения толстой кишки из естественного пассажа. Тогда как облигатная микрофлора отсутствовала вовсе (бифидобактерии. лактобактерии, бактероиды) и была замещена микроорганизмами остаточной микрофлоры. Достоверное увеличение остаточных микроорганизмов (энтеробактеры, клебсиеллы, иерсинии) наблюдается в сроки от 10 месяцев со времени выключения дистальных отделов толстой кишки из пассажа (р 0,05).
Таким образом при изучении микрофлоры были обнаружены выраженные дисбиотические изменения в отключенных отделах толстой кишки, где облигатная микрофлора вытеснена микроорганизмами остаточной микрофлоры. В сроки свыше 10 месяцев микрофлора отключённых отделов полностью представлена остаточными микроорганизмами. Хорошо известно, что последние обладают выраженным специфическим повреждающим действием на слизистую оболочку толстой кишки за счет выработки как эндо-, так и экзотоксинов, что может приводить к развитию хронического воспаления.
В функционирующих отделах ободочной кишки наблюдается уменьшение концентрации представителей облигатной микрофлоры. В то же время отмечается увеличение концентрации микроорганизмов остаточной группы микроорганизмов (цитробактерии, энтеробактеры, различных протеев и клебсиеллы).
В отключенных отделах толстой кишки облигатная микрофлора полностью вытеснена микроорганизмами остаточной группы. Эти бактерии за счет своих метоболических особенностей обладают высоким специфическим повреждающим потенциалом, который проявляется в ситуации, приводящих к изменению их среды обитания. Безусловно выключение из естественного пассажа дистальных отделов толстой кишки является таким фактором. Качественное и количественное изменение состава микрофлоры в отключённых отделах было выявлено в сроки от 10 месяцев после операции соответствовало увеличению выраженности воспалительных изменений в слизистой оболочке. Полученные результаты позволяют нам предложить механизм колита отключенной кишки. Выключение из естественного пассажа всей толстой кишки или её части приводит к критическим изменениям привычной среды обитания микроорганизмов. Концентрация облигатных микроорганизмов постепенно уменьшается и они замещаются остаточной микрофлорой. Последние обладают выраженным специфическим повреждающим действием на слизистую оболочку толстой кишки за счёт выработки как эндо-, так и экзотоксинов и других метоболитов, что приводит к развитию процессов хронического воспаления. В сроки от 10 месяцев, микрофлора отключённых отделов полностью представлена остаточными микроорганизмами, а выраженность воспалительных изменений скачкообразно увеличивается и, в дальнейшем, не наблюдается тенденции к их уменьшению.
Выключение толстой кишки или её части из естественного пассажа безусловно приводят к качественным изменениям микрофлоры. Поэтому необходимо обсудить изменения и нарушения в таком важном метоболическом процессе, как продуцирование короткоцепочных жирных кислот. Знание этого механизма необходимо для разработки мер профилактики и лечения рассматриваемого заболевания.
Комплексное местное патогенетическое лечение колита отключенной кишки
Как нами было ранее установлено, в механизме развития колита отключенной кишки ведущую роль играет кишечная микрофлора. вырабатывающая КЖК для обеспечения трофики слизистой оболочки. кровообращения в ней и нормального течения процессов репаративной регенерации. Восстановление нормальных концентраций КЖК возможно с помощью применения препаратов, содержащих лактулозу («Дюфалак». «Нормазе»). Лактулоза является идеальным питательным субстратом для сахаролитических бактерий, в результате чего происходит угнетение протеолитической флоры, продуцирующей токсины и другие повреждающие агенты. Лактулоза в просвете кишки сначала гидролизируется дс моносахаридов (фруктозы и галактозы), а затем до обладающих низкой молекулярной массой КЖК. Это вызывает снижение концентрации среднецепочных жирных кислот, создавая благоприятный фон для колонозации отключённых отделов облигатной микрофлорой и элиминации представителей остаточной микрофлоры [37, 39]. Другим важным фактором планируемого патогенетически обоснованного лечения является максимально быстрая ликвидация явлений альтерации и экссудации и сдвиг воспалительного процесса в сторону преобладания пролиферативных процессов. Это может быть достигнуто применением препарата 5-аминосалициловой кислоты «Месалазин». Данный препарат является противовоспалительным средством с преимущественной локализацией действия в кишечнике. Он ингибирует активность нейтрофильной липооксигеназы и синтез метаболитов арахидоновой кислоты (простагландинов и лейкотриенов), которые являются медиаторами воспаления. Также, месалазин тормозит миграцию, дегрануляцию, фагоцитоз нейтрофилов, а также секрецию иммуноглобулинов лимфоцитами. При этом, препарат обладает антиоксидантными свойствами, связываясь со свободными кислородными радикалами. Принимая во внимание полученные результаты лечения колита отключенной кишки методом санации отваром ромашки, нами был разработан следующий способ. Утром и вечером пациент производил санацию и гидромассаж отключённых отделов отваром ромашки в количестве от 100 до 400 мл продолжительностью до 15 минут. Спустя 2 часа после эвакуации жидкости из отключённых отделов, в задний проход вводили препарат «Дюфалак» в примерном расчёте 1 мл на 1 см длины отключённых отделов, что в среднем составило 25 мл. Спустя 12 часов процедуру повторяли. Кроме того, на ночь выполняли введение через задний проход 15 г ректальной суспензии месалазина, содержащей 1 г активного вещества. В исследование были включены 25 пациентов со значительно выраженной степенью колита отключенной кишки. Женщин было 14 (56,0%), мужчин - 11 (44,0%). Возраст больных варьировал от 47 до 74 (59,9±7,8) лет. Срок выключения различных отделов толстой кишки из естественного пассажа составил 12-18 (14,2±3,5) месяцев. Протяженность отключенных отделов толстой кишки колебалась от 12 до 70 (25,2±7,2) см. Одноствольные сигмостомы имели место у 20 (80,0%) человек, двуствольные трансверзостомы -у 5 (20,0%). Ни один из пациентов, включённых в исследуемую группу, ранее не выполнял санации отключённых отделов толстой кишки. Клинические проявления колита отключенной кишки имели место у всех 25 больных в виде ложных позывов на дефекацию, чувства тяжести и дискомфорта в прямой кишке. При клиническом осмотре кишечное содержимое каменистой плотности и замазкообразная слизь в отключённых отделах были выявлены у всех 25 пациентов. Как и в предыдущем исследовании, всем больным отключённые отделы были освобождены от содержимого путем клизмы смесью тёплой воды и вазелинового масла в соотношении 1:3. Ручное пособие при извлечении каловых камней потребовалось у 9 (36,0%) пациентов. Контрольные эндоскопические исследования производили на 7, 14, 21 и 30 день от начала лечения. У всех 25 пациентов явный клинический эффект был отмечен уже на 7-е сутки от начала лечения. К этому сроку 9 (36,0%) пациентов отмечали ложные позывы на дефекацию и 6 (24,0%) человек чувство тяжести и дискомфорта в прямой кишке. Тем не менее, периодические выделения слизи (не чаще, чем 1 раз в сутки) сохранялись у 4 (16,0%) пациентов вплоть до 7 суток от начала лечения, которые прекращались к 14 суткам. При контрольном эндоскопическом исследовании уже через 7 суток от начала лечения несколько уменьшался отёк и гиперемия слизистой, слизь в просвете не определялась. К 7-м суткам площадь кровоизлияний существенно уменьшилась, был возможен полноценный осмотр отключённых отделов на всём протяжении. Лишь у 7 (28,0%) из 25 пациентов от начала лечения эндоскопическая картина в данной подгруппе больных соответствовала умеренно выраженной степени воспалительного процесса. Эрозии не определялись, слизи в просвете не было. Однако отек с гиперемией слизистий оболочки отключенных отделов толстой кишки сохранялось.
К 14-м суткам у всех 25 пациентов признаки воспаления в отключённых отделах были по большей части ликвидированы, а эндоскопическая картина соответствовала минимальной степени активности колита отключенной кишки. Сохранялись незначительный отёк слизистой и смазанность сосудистого рисунка наблюдались там, где ранее имели место эрозии.
