Введение к работе
. Актуальность проблемы.
По данным мировой статистики, одной из стойких демографических тенденций является увеличение средней продолжительности жизни населения планеты и рост удельного веса людей пожилого возраста Доля людей старше 65 лет в развитых странах составляет сейчас 10-15% от всей популяции, а к 20-м годам нынешнего столетия эта цифра удвоится (Бесова Н С , 2006, United Nations Publications, 2001)
Все эти демографические сдвиги в сторону увеличения доли лиц пожилого и старческого возраста среди населения отразились и на возрастном составе пациентов хирургического профиля, трудности в хирургическом лечении которых, создает наличие клинически выраженных сопутствующих заболеваний, обусловливающих высокую степень риска возникновения тяжелых послеоперационных осложнений В связи с этим в последние годы вопросы гериатрической хирургии становятся все более актуальными
С развитием лапароскопических технологий изменился подход к хирургическому лечению многих заболеваний (Савельев В С, 1997, Луцевич ОЭ, 1993, Емельянов СИ, 1998, Hawash А, 1992) Сейчас лапароскопическая хирургия внедрена в практику хирургов в большинстве развитых стран мира, в том числе в России и стала основным методом лечения холецистита, аппендицита, грыж, многих урологических и гинекологических заболеваний Постепенно лапароскопические доступы завоевывают свое место в хирургии желудка, селезенки, надпочечников, а в последние годы и хирургии кишечника (Александров В Б, 2000, Савельев В С , 2003, Воробьев Г И , 2003, Сажин А В , 2006, Фролов С А , 2003)
Однако, именно у пациентов старшей возрастной группы нельзя не учесть такой фактор, как необходимость создания длительного пневмоперитонеума, обусловливающего изменение механики дыхания
вследствие сжатия диафрагмы и гемодинамики в результате компрессии брюшной аорты и нижней полой вены (Левитэ Е М , 1995)
Следовательно, все большее значение приобретает решение вопроса отбора больных для операций в условиях пневмоперитонеума, определение показаний и противопоказаний, а также тактики обследования и предоперационной подготовки (Емельянов С И ,1995)
На сегодняшний день многочисленные сравнительные исследования свидетельствуют, что лапароскопические резекции толстой кишки сопровождаются менее выраженным болевым синдромом, меньшей кровопотерей, более быстрым восстановлением деятельности кишечника, снижением степени иммунной супрессии и уменьшением продолжительности пребывания в стационаре (Воробьев Г И, 2003, Фролов С А, 1999, Шелыгин Ю А, 2000, Lacy А М , 1995, Stage J G , 1997, Gellman L , 1996, Fleshman J W, 1999, Stocchi L , 2000, Hartley J E , 2001, Hong D, 2001) He смотря на это, возможность и оправданность применения лапароскопических операций на ободочной кишке у больных пожилого и старческого возраста остается не достаточно изученой Не существует единого мнения при выборе лапароскопического или открытого метода хирургического лечения этой категории больных Это делает актуальным дальнейшее изучение результатов хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста, перенесших лапароскопически - ассистированные операции на ободочной кишке Наряду с этим, наиболее значимым для обоснования выбора метода хирургического лечения представляется изучение качества жизни, как интегрального показателя его эффективности
Целью настоящего исследования является определение возможности и целесообразности применения лапароскопически - ассистированных операций на ободочной кишке у больных старших возрастных групп
В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи
-
Оценить непосредственные результаты хирургического лечения больных старших возрастных групп после выполнения лапароскопически-ассистированных и открытых операций на ободочной кишке
-
Разработать шкалу для объективной оценки тяжести течения послеоперационного периода больных пожилого и старческого возраста после выполнения лапароскопически - ассистированных и открытых операций на ободочной кишке
-
Дать сравнительную оценку течения послеоперационного периода пациентов старших возрастных групп, перенесших лапароскопически-ассистированные и открытые операции на ободочной кишке
-
Оценить возможность применения лапароскопических технологий при лечении рака ободочной мішки у больных старших возрастных групп с множественными сопутствующими заболеваниями, в том числе и пациентов страдающих ожирением, а также у пациентов, ранее перенесших хирургические вмешательства на органах брюшной полости
-
Изучить качество жизни больных пожилого и старческого возраста, оперированных лапароскопически-ассистированным и открытым методом по поводу рака ободочной кишки
Научная новизна исследования. Настоящая работа представляет собой первое отечественное исследование, посвященное изучению применения лапароскопически-ассистированных операций на ободочной кишке у больных старших возрастных групп Проведено сравнение результатов лапароскопически-ассистированных и открытых резекций ободочной кишки Для возможности объективной оценки тяжести течения послеоперационного периода у пациентов старших возрастных групп после выполненных лапароскопически-ассистированных и открытых операций на ободочной кишке разработана оригинальная шкала Доказано, что выполнение лапароскопически-ассистированных вмешательств на ободочной кишке у больных старших возрастных групп возможно при наличии
множественных сопутствующих заболеваний в фазе компенсации и субкомпенсации Впервые изучено качество жизни пациентов старших возрастов, перенесших лапароскопически-ассистированные и открытые операции па ободочной кишке
Практическая значимость результатов работы.
-
Показана возможность и целесообразность использования в клинической практике лапароскопических технологий при выполнении операций на ободочной кишке у больных старших возрастных групп, применение которых способствует достоверному снижению частоты послеоперационных осложнений по сравнению с открытыми операциями с 12,6% до 4,2%
-
Определено, что выполнение лапароскопически-ассистированных вмешательств на ободочной кишке приводит к более благоприятному течению послеоперационного периода пациентов старших возрастных групп Эти данные подтверждаются такими показателям как наличие болевого синдрома в покое, длительность применения наркотических и ненаркотических анальгетиков, сроки восстановления деятельности желудочно-кишечного тракта (появление перистальтики и первый стул), сроки начала приема энтерального питания в объеме свыше 1000 мл, сроки восстановления способности к самообслуживанию (возможность самостоятельного приема пищи, выполнения элементарных гигиенических мероприятии, передвижения по палате) соответственно дням послеоперационного периода
3 Доказано, что наличие множественных сопутствующих
заболеваний в фазе компенсации и субкомпенсации не является
противопоказанием для выполнения лапароскопически-ассистированных
операций на ободочной кишке у лиц старшей возрастной группы Также
показана возможность применения лапароскопических технологий при
лечении рака ободочной кишки у больных пожилого и старческого
возраста с ИМТ > 30 и у пациентов, ранее перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости
4 Определено, что наличие местно-распространенного характера роста при раке ободочной кишки не исключает возможность выполнения лапароскопически-ассистированных резекций, а также применения внутрибрюшной химиотерапии
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Выполнение лапароскопически-ассистированных операций на ободочной кишке у больных старших возрастных групп не только возможно, но и целесообразно
-
Оценка тяжести течения раннего послеоперационного периода по разработанной шкале, достоверно показывает более благоприятное его течение в группе больных, перенесших лапароскопически-ассистированные операции
-
Множественные сопутствующие заболевания у больных старших возрастных групп, в том числе ожирение, а также ранее выполненные операции на органах брюшной полости не являются противопоказанием для применения лапароскопических технологий
-
Качество жизни больных старших возрастных групп в раннем послеоперационном периоде достоверно выше у пациентов, перенесших лапароскопически-ассистированные вмешательства
Апробация диссертации. Апробация диссертации состоялась 19 июня 2008 года на совместной конференции отделения хирургии ободочной кишки и отделения общей и лапароскопической колопроктологии ФГУ Государственного научного центра колопроктологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи
Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях Государственного Научного Центра колопроктологии, Москва, 2007-2008 гг, на X Всероссийском съезде по эндоскопической
хирургии, Москва, 2007 г, на XXIX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ, Москва, 2007 г, на втором съезде колопроктологов России с международным участием, УФА, 2007 г, на VI всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии», Москва, 2007 г, на XII центрально-европейском конгрессе колопроктологов, Москва, 2008 г
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ Внедрение результатов исследования в практику.
Лапароскопически-ассистированные операции па ободочной кишке у пациентов старших возрастных групп внедрены в клиническую практику Государственного Научного Центра колопроктологии Результаты исследования используются в ходе обучения слушателей на кафедре колопроктологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»
Структура и объем диссертации.
