Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 9
1.1. Способы подготовки толстой кишки и их влияние на слизистую оболочку 9
1.2. Структура заболеваний ободочной кишки 12
1.3. Эффективность эндоскопической диагностики новообразований толстой кишки 17
1.4. Безопасность и эффективность эндоскопической полипэктомия у пациентов старших возрастных групп 24
Глава 2. Материал и методы 27
2.1. Материал 27
2.2. Методы исследования 29
Глава 3. Изменения слизистой оболочки ободочной кишки у пациентов старших возрастных групп при разных способах подготовки кишки 33
Глава 4. Структура заболеваний ободочной кишки 46
4.1 Структура заболеваний ободочной кишки у обследованных пациентов
4.2 Структура заболеваний ободочной кишки у пациентов старших возрастных групп
Глава 5. Особенности диагностики новообразований и сужений толстой кишки у пациентов старших возрастных групп 53
Глава 6. Безопасность и эффективность эндоскопи ческой полипэктомии у пациентов старших возрастных групп 68
Глава 7. Обсуждение полученных результатов 74
Заключение 86
Выводы 88
Практические рекомендации 90
Список литературы 91
- Эффективность эндоскопической диагностики новообразований толстой кишки
- Безопасность и эффективность эндоскопической полипэктомия у пациентов старших возрастных групп
- Изменения слизистой оболочки ободочной кишки у пациентов старших возрастных групп при разных способах подготовки кишки
- Безопасность и эффективность эндоскопи ческой полипэктомии у пациентов старших возрастных групп
Введение к работе
В связи с изменением образа жизни и питания, экологии, а так же совершенствованием инструментально-диагностической аппаратуры и методов диагностики, в последнее десятилетие во всем мире, в том числе в Кузбассе, непрерывно увеличивается количество выявляемой онкопатологии толстой кишки (ТК) и пациентов с синдромом раздраженной кишки (СРК) (Ганцев Ш.Х. и соавт., 2005; Ткач СМ., 2006; Воробьев Г.И. и соавт., 2007; Никифоров П.А. и соавт., 2007). Вместе с тем, остается актуальной проблема повышения качества эндоскопической диагностики колоректальной патологии.
Независимо от вида эндоскопии, эффективность диагностики напрямую зависит от возможности осмотра всей поверхности слизистой оболочки ТК, что во многом определяется адекватностью подготовки пациента к проведению колоноскопии.
Актуальность проблемы подтверждает принятое европейскими и американскими обществами колоректальных и эндоскопических хирургов соглашение по подготовке толстой кишки (2006). В настоящее время, при использовании последних модификаций лаважной подготовки в 5-15% случаев выявляются признаки острого воспаления? слизистой'оболочки ТК в виде диффузной или очаговой гиперемии, утолщения складок, появления мелких эрозий,-что часто приводит к гипердиагностике колитов и требует дифференциальной диагностики с истинными заболеваниями ТК (Wong N.A. et al., 2000; Zmora O.E., WexnerS.D.,2001).
Структура заболеваний, выявляемых при колоноскопии, обычно представлена воспалительными изменениями и хирургической патологией - новообразования и источники кровотечения (Воробьев Г.И., 2007; Cash B.D., Chey W.D., 2004). Выявление частоты предраковых изменений и формирование групп риска по возникновению рака, оценка необходимости и возможности раннего эндоскопического или хирургического лечения определяют показания к скрининговой колоноскопии (Reinacher-Schick А.В., Seidensticker F.C., 2000; Denis В.Р. et al., 2007; Devault K.R., et al., 2007). Отдельную проблему в структуре заболеваний толстой кишки представляет скрининг-диагностика колорек-тального рака (КРР) и обоснованность назначения колоноскопии при бессимптомном течении болезни (Lieberman D.K., 2003; Marcus A.S. et al., 2005; Mason M.T. et al., 2005; Leung W.K., 2006; Lam Y.A. et al., 2007). Однако, частота
изменений слизистой оболочки ТК в зависимости от способов подготовки кишки и влияние их на качество диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований у пациентов старших возрастных групп практически не изучены. Несмотря на возрастную зависимость частоты КРР, литературные сведения о диагностической значимости предраковых изменений толстой кишки в старших возрастных группах в литературе единичны и противоречивы (Marcus A.S.et al., 2005; Mason М.Т. et al., 2005; Rex D.K., 2007). Отсутствие сравнительной характеристики-возрастных особенностей изменений слизистой оболочки ТК препятствуют разработке дифференцированных подходов к подготовке и выполнению колоноскопии у пациентов старших возрастных групп.
Таким образом, одним из перспективных направлений повышения эффективности ранней (доклинической) эндоскопической диагностики колорек-тальной онкопатологии, является изучение частоты и структуры эндоскопически выявляемых изменений слизистой оболочки ТК и оценка их клинико-диагностической значимости (Михайлов А.ГГ. и соавт., 2003; Liu Hui- Hsiung et al., 2005; Rex D.K., 2006; Zaidman J.S. et al., 2007), что и определило необходимость выполнения данной работы.
Цель работы: повысить эффективность эндоскопической диагностики,
заболеваний ободочной кишки у пациентов старших возрастных.групп с позиций раннего выявления предраковых изменений и возможного эндоскопического или хирургического лечения на основании анализа данных структуры и частоты заболеваний ободочной кишки.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
Изучить влияние различных способов подготовки к колоноскопии на частоту реактивных изменений слизистой оболочки ободочной кишки у пациентов разных возрастных групп.
Выявить общую структуру заболеваний ободочной кишки по результатам колоноскопии у пациентов разных возрастных групп с позиций возможного раннего эндоскопического или хирургического лечения в условиях одного лечебного учереждения.
3. Оценить.особенности изменений слизистой оболочки ободочной киш
ки у пациентов старших возрастных групп с позиций частоты предраковых со
стояний и возможного раннего эндоскопического или хирургического лечения.
7 4. Оценить безопасность и эффективность эндоскопической полипэктомии у пациентов старших возрастных групп.
Научная новизна. Впервые проведена комплексная оценка реактивных
изменений слизистой оболочки ТК в зависимости от способа подготовки к ко-
лоноскопии у пациентов старших возрастных групп. Установлено, что незави
симо от возраста наименьшее количество реактивных изменений развивается
при подготовке кишечным лаважом полиэтленгликолем (фортране), наиболь
шее при клизменном способе и кишечном лаваже физиологическим раствором
хлорида натрия. Впервые определена общая структура заболеваний толстой
кишки в зависимости от возраста пациентов и дана сравнительная характери
стика с пациентами старших возрастных групп. Показано, что с увеличением
возраста преобладают заболевания с высоким риском малигнизации: хрониче
ский колит, доброкачественные и злокачественные новообразования, частота
которых прогрессивно возрастает с каждым десятилетием жизни после 50 лет.
Разработан критерий прогнозирования лечебных мероприятий при колорек-
тальной патологии в зависимости от возраста. Показано, что после 50 лет воз
растает число пациентов с эндоскопически выявляемой патологией. Разрабо
тана методика безопасной эндоскопической полипэктомии, при использовании
\ которой частота развития общих осложнений достоверно не различается во
всех возрастных группах у лиц старше 50 лет, а частота местных осложнений у пациентов старше 70 лет не отличается от таковой у пациентов моложе 50 лет. Разработан алгоритм использования колоноскопии в скрининге заболеваний ТК с позиций раннего выявления рака у лиц старших возрастных групп.
Практическое значение обосновано необходимостью регулярного проведения скрининг-диагностической колоноскопии у пациентов старших возрастных групп, что позволит повысить эффективность раннего (доклинического) выявления предраковых и злокачественных новообразований толстой кишки.
Показано, что у лиц старших возрастных групп предпочтительным способом подготовки ободочной кишки к проведению колоноскопии является кишечный лаваж полиэтиленгликолем (фортране), так как количество реактивных изменений слизистой оболочки ТК при этом способе минимальное, по сравнению с кишечным лаважом физиологическим раствором хлорида натрия. Разработана методика безопасной эндоскопической полипэктомии.
Применение разработанного алгоритма использования колоноскопии в скрининг-диагностике заболеваний толстой кишки позволит повысить качество раннего эндоскопического выявления предраковых заболеваний.
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ. В том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Получено решение о выдаче патента на изобретение от 21.03.08 (заявка № 2007118166 от 02.04.2007).
Основные положения работы доложены и обсуждены на областном обществе эндоскопистов (Ленинск-Кузнецкий, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы развития медицины» (Воронеж, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы, пути решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2006), 12 Российской неделе гастроэнтерологии (Москва, 2006), I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006), II Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2007), 9 Всемирном конгрессе по гастроинтести-нальному раку (Барселона, 2007).
Работа выполнена на базе отделения эндоскопии ГУЗ «Областной клинический госпиталь для ветеранов войн» г. Кемерово.
Положения, выносимые на защиту
Частота реактивных изменений слизистой оболочки толстой кишки (колопатия) зависит от способа подготовки к колоноскопии. Предпочтительным способом подготовки, независимо от возраста пациентов, является кишечный лаваж полиэтиленгликолем (фортране).
Пациенты старших возрастных групп имеют большее число заболеваний, обладающих высоким риском малигнизации, и чаще имеют показания к раннему эндоскопическому или хирургическому лечению, чем пациенты моложе 60 лет.
Эндоскопическая полипэктомия у пациентов старших возрастных групп является безопасным вмешательством - частота местных и общих осложнений не отличается от таковой у пациентов возрастной группы 21-50 лет.
Колоноскопию необходимо включить в обязательный комплекс диспансерного обследования пациентов старше 60 лет с целью ранней диагностики предраковых и злокачественных новообразований и своевременного проведения эндоскопической или хирургической коррекции.
Эффективность эндоскопической диагностики новообразований толстой кишки
Известно, что колоректальные раки занимают одно из ведущих мест в структуре онкологических заболеваний [60]. Доказано, что в абсолютном большинстве случаев основой для возникновения колоректального рака служит аденома толстой кишки [71, 74]. Эффективная диагностика аденом возможна только при колоноскопии [31], хотя первичная колоноскопия у ряда больных оказывается малоинформативной - пропуск малых аденом достигает 20-36% [86 , 126]. Клинические признаки, характерные для полипов толстой кишки, выявляются не часто - 19,4% [31]. Раки толстой кишки проявляются кровотечениями в 9-80% [56], но в большинстве случаев опухолевый процесс распознается в поздних стадиях развития [4, 63]. Полипы толстой кишки со 18 ставляют 30% как причина от всех кишечных кровотечений, хотя частота клинических проявлений полипов существенно ниже [56, 31, 59].
Колоноскопия в своевременной диагностике аденом толстой кишки, особенно плоских аденом, не всегда идеальный метод [126]. Это можно объяснить, прежде всего, качеством подготовки [103,91]. Некоторые авторы счита-ют, что взаимосвязаны время выполнения ФКС и эффективность диагностики аденом [173]. Кроме квалификации эндоскописта, важную роль играет развитие метахронных опухолей [128]. По данным И.Н. Мартьянова и А.Н. Курки-на (1999) в течение 5 лет метахронные опухоли выявили в 70% случаев, а более чем у 60% больных метахронные опухоли удаляли 2-4 раза [40]. Вполне вероятно, что новые находки при ежегодной колоноскопии были связаны с особенностями неогенеза и наличием предраковых заболеваний, чем с дефектами эндоскопии. С другой стороны, выявляемые через 30-60 суток аденомы, скорее всего, указывают на не диагностированные своевременно новообразования [126]. Согласно индикаторам качестваьколоноскопии аденомы должны быть выявлены не менее чем у 25% мужчин и 15% женщин старше 50глет [165]. Как показали Kaltenbach T.R. и соавт. (2007) полипы толстой кишки пропускают в 24% случаев, но широкоугольная оптика колоноскопа позволяет уменьшить пропуск больших полипов до 11% независимо от размера, а виртуальная хромоскопия существенно на пропуск полипов эндоскопистами не влияет. Одним из простых, доступных и высокоэффективных приемов уменьшения частоты пропущенных полипов толстой кишки является изменение положения тела пациента, что повышает частоту выявления полипов (достоверно в поперечной ободочной кишке) [106]. Cordero С.А. и соавт. (2001) считают, что у больных с полипозом толстой кишки существует большая вероятность возникновения полипов с характериологическими особенностями, не позволяющими выявить полип, т. к. ранняя колоноскопия не сулит выгод этим больным, при мониторинге первую колоноскопию рекомендуют выполнять через 3 года после проведенной полипэктомии. С другой стороны, Qasim A.L. и соавт. (2006) показали, что относительный риск обнаружения гиперпластических полипов и аденом значительно выше при повторной ФКС, при имевшихся ранее гиперпластических полипах и аденомах по сравнению с рутинной колоноскопией [153]. Как видно, мнения об эффективности колоноскопии в диагностике ранних опухолей толстой кишки противоречивы и неоднозначны, особенно в отношении пациентов старших возрастных групп. Возможными факторами, ухудшающими условия диагностики может быть неудовлетворительная подготовка кишки, время осмотра менее 6 минут, неиспользование ручных пособий при колоноскопии, наличие воспаления [103, 121, 91]. Неудачи эндоскопической диагностики подвигают исследователей к модернизации инструментальных методов диагностики. Так, виртуальная колография может быть эффективна, но флюоресцентная колоноскопия позволяет уменьшить пропуск аденом [126]. Однако, такие приемы диагностики пока невозможно широко внедрить в практику в колопроктологии. С проблемой эффективности эндоскопической диагностики новообразований тесно связан скрининг КРР. Как указывают K.R. Devault и соавт. (2007) колоноскопия - важнейший инструмент скрининга КРР. Рецидив КРР может быть предупрежден регулярным наблюдением пациентов особенно при неполном удалении аденом [103]. Колоноскопия достаточно эффективный метод диагностики новообразований толстой кишки: у лиц в возрасте 50-75 лет в 5% выявлены КРР или аденома с высокой степенью дисплазии [60]. Нет различий в частоте выявления новообразований, между скрининговой ФКС и наблюдением у больных, впервые подвергшихся ФКС 11,4% и 10,6% [101]. Вместе с тем, при отборе пациентов на ФКС по результатам исследования кала на скрытую кровь, частота выявленных новообразований при ФКС составила 31%, а при общих показаниях к ФКС - 12,5% [101]. В то же время, разница в частоте КРР у 50-летних и 70-летних пациентов остается драматически существенной [157]. Вместе с тем, по мнению отдельных исследователей, время исследования и ранее выявленные аденомы не имеют существенной связи с частотой выявления аденом и не могут быть рекомендованы как индикатор качества скрининг колоноскопии [173]. С другой стороны, известно, что частота мета хронных полипов выше у больных с множественными синхронными полипами [99]. Поздняя или неэффективная диагностика полипов толстой кишки может привести к запоздалой диагностике КРР [158]. Факторами риска по поздней диагностике КРР считают: ФКС как последний тест диагностики, ФКС при уже имеющихся тревожных симптомах, исполнение ФКС малоопытным эндоскопистом [124]. При оценке эффективности колоноскопии в диагностике новообразований у больных с ожирением было показано, что частота аденом вдвое выше у женщин с ожирением, чем у мужчин с ожирением и у женщин с обычным весом [127].
Важной проблемой остается определение интервалов выполнения скри-нинговой колоноскопии. Одним из определяющих интервалы между ФКС факторов является скорость возникновения новообразований. Так, по данным М. Rudraraju и соавт. (2007) средний интервал возникновения повторного полипа при нормальной слизистой - 35 месяцев, при одиночных аденомах — 36,6 месяцев, при дисплазии тяжелой степени тубулярных аденом - 7 месяцев, при дисплазии тяжелой степени ворсинчатых аденом - 6 месяцев, при дисплазии тяжелой степени тубулярно-ворсинчатых аденом - неизвестен [160]. С другой стороны, в США приняты два подхода к скринингу КРР: применение теста на скрытую кровь и сигмоидоскопии у больных старше 50 лет и колоноскопия, как преимущественный метод скринингового осмотра [157]. Однако, нет рекомендаций по скринингу КРР у пожилых людей, хотя известно, что частота выявления неоплазий у лиц старше 80 существенно выше (28%), чем у пациентов моложе 80 лет (17%), нет существенных различий в частоте осложнений в сравнении с молодыми [173]. С другой стороны, некоторые авторы считают, что у лиц старше 80 лет ФКС безопасна, но диагностическая ценность низка, нужно использовать колоноскопию только при клинических симптомах [105]. На основании анализа литературы Rex D.K. (2006) пришел к выводу о необходимости считать возраст 75 лет отправной точкой для скрининговой колоноскопии. Siddique I. и соавт. (2005) анализировали реализацию имеющихся показаний для диагностической и скрининговой эндоскопии и пришли к выводу, что имеющиеся рекомендации по использованию ФКС должны быть пересмотрены [165].
Вопрос эффективной диагностики аденом толстой кишки предполагает улучшение результатов лечения КРР. Полипы определенных типов повышают риск возникновения рака, а в 38% у больных с ранними раками обнаружены остатки аденом [74]. Некоторые авторы отмечают связь размеров полипа и структуры опухолей: при размерах до 5 мм гиперпластическая структура была у 87,7%, при диаметре полипа от 5 мм до 1 см тубулярная структура выявлена в 69,5%, при размерах более 2 см на тубулярно-ворсинчатую структуру приходится 70-80% всех полипов [28]. Известны факторы риска озлокачествления аденом толстой кишки, к которым относят размер более 1 см, ворсинчатая структура или компонент структуры, высокой степени дисплазия [124, 183]. По данным М. Moravec и соавт. (2007) полипы размерами 6-9 мм малигнизи-рованы всего в 1% наблюдений. Мнение о гистологической структуре полипов рознится, в зависимости от размера и его локализации, но многие авторы указывают, что 56-80% полипов - аденомы [167, 28, 171, 169]. Вместе с тем, прогностическая роль дистальных толстокишечных гиперпластических (metaplastic) полипов и их связь с проксимальной толстокишечной неоплазией остается спорной [152].
Эффективность визуальной, видео и хромоскопии в диагностике различных новообразований толстой кишки до сих пор обсуждается. ФКС остается золотым стандартом скрининга КРР, хотя для повышения эффективности последние годы широко применяются виртуальная компьютерная томография, виртуальная хромоскопия (узкоспектральный свет), допплерография, флюоресценция и эндомикроскопия [125, 102]. Однако расчет на существенное улучшение диагностики полипов толстой кишки дополнительными методами не оправдался [121, 109].
Безопасность и эффективность эндоскопической полипэктомия у пациентов старших возрастных групп
При отработанной технике полипэктомии многие авторы указывают на ее безопасность [28, 13, 166]. Кровотечение наиболее частое осложнение полипэктомии в толстой кишке и составляет от 0,79-1,5% до 3,4-10% [31, 81, 166, 102]. Поздние кровотечения встречаются в 2% случаев [81, 178]. По данным Doniec J.M. (2003) на 156 полипэктомии произошли 1 перфорация, 19 кровотечений во время процедуры и 3 поздних, причем 8,3% кровотечений при приеме аспирина, а без него - 1%. Одним из поздних осложнений является рецидивный рост полипа, особенно при ворсинчатых аденомах, в то время, как при тубулярных аденомах частота рецидивов составила 1,7% [31]. По данным И. Кирьянова (2003), на 421 полипэктомию в амбулаторных условиях отмечено 8 кровотечений в ходе операции и 3 поздних кровотечения, что указывает на безопасность полипэктомии. Более грозным осложнением является перфорация толстой кишки, которая при полипэктомии по данным разных авторові встречается в.0,04-2", 1% случаев [178, 102]. По данным Sieg А. и соавт. (2006) осложнения сердечно-легочные наблюдали в 0,1%, кровотечения после полипэктомии в 0,79% (хирургия потребовалась в 0,04% при полипэктомии), перфорации при колоноскопиях в 0;02% и в 0,1% после полипэктомии [166]. Развитие постполипэктомического синдрома, отмечается в Л % случаев из-за глубокого ожога стенки [81, 178], при благоприятном течении процесса разрешается от 6 часов до 5 суток. Если рецидив опухоли можно относить к осложнениям, то метахронные опухоли, возникающие после удаления доброкачественных и злокачественных опухолей в 4,3-62,0%, можно рассматривать как склонность толстой кишки к неогенезу [40] . Rex D.K. (2000) также-указывает на высокую частоту резидуальных полипов- при- повторной колоноскопии через 6 месяцев - 47%. Вместе с тем, Lin W.P. с соавторами (2005) на основании-анализа результатов 5355 полипэктомии указывают, что полипэктомия — эффективная и безопасная процедура [136].
Причины осложнений обычно связаны с особенностями техники полипэктомии. Одним из эффективных приемов профилактики осложнений полипэктомии является лигирование ножки или основания полипа разборной петлей (эндолигатурой) [31]. Описаны приемы клипирования и инъекционного введения в основание полипа различных растворов для провокации вазоспазма и увеличения толщины стенки кишки, однако мы не встретили системный анализ частоты и профилактики осложнений полипэктомии у пациентов старших возрастных групп [72, 13, 98].
Структура осложнений также зависит от локализации и размера новообразования. Так, частота осложнений при полипах более 2 см диаметром составила 16,7% из них 25% немедленные кровотечения, 25% поздние кровотечения, 30% — постполипэктомический синдром и 20% — перфорации с последующим хирургическим лечением [76]. В отдельных работах есть указания на частоту осложнений у некоторых старших возрастных групп. Кровотечение у пациентов старше 80 лет возникало в 0,6%, до 80 лет - в 2,4%. [173].
Показано, что эндоскопическое удаление полипов толстой кишки большого диаметра безопасно и эффективно. У больных с высоким риском хирургической операции эндоскопическое удаление полипов может быть адекватным [164].
Изменения слизистой оболочки ободочной кишки у пациентов старших возрастных групп при разных способах подготовки кишки
Качество первичной подготовки толстой кишки учитывали при каждом исследовании и в зависимости от этого определяли объем колоноскопии и эффективность диагностики. Тотальная колоноскопия удалась в 78%, а после повторной подготовки кишки - в 92%. Качество подготовки кишки зависело не-только от способа, но и от скрупулезности исполнения техники подготовки медперсоналом и пациентами. При ретроспективном анализе выявлено, что плохое качество подготовки наблюдали при самовольном изменении рекомендуемой схемы подготовки (68%), стенозирующих процессах в кишке (14%), гипотонии кишки (18%). Повторную подготовку выполняли другим методом, а в случае нарушения схемы подготовки к первому исследованию этот же метод использовали повторно. Оценка качества подготовки толстой кишки приведена в таблице 3. Наилучшие результаты подготовки отмечены при использовании фор-транса. Плохое и удовлетворительное качество подготовки существенно чаще сопровождали лаваж кишки солевым раствором и не имели достоверных отличий от клизменной подготовки. Вместе с тем, отличная подготовка кишки при клизменной ее подготовке встретилась достоверно чаще, чем при солевом ла-важе хлорида натрия. Качество подготовки кишки было разным в разных возрастных группах (табл. 4).
Плохое качество подготовки чаще наблюдали у пациентов старше 50 лет. Вместе с тем, отличное качество подготовки отмечено чаще у пациентов в возрасте 61-70 лет. Удовлетворительное качество подготовки достоверно чаще было у лиц старше 70 лет.
Частота плохой подготовки достоверно увеличивалась с возрастом, но хорошее качество подготовки встречали достоверно реже у лиц старше 70 лет. Отличное качество подготовки при лаваже солевым раствором отмечено редко во всех возрастных группах. Качество подготовки солевым лаважом в зависимости от возраста представлено в таблице 5.
Безопасность и эффективность эндоскопи ческой полипэктомии у пациентов старших возрастных групп
Методика полипэктомии, описанная в главе 2, применялась к полипам более 5 мм диаметром. Основной принцип исследования и лечения - профилактика осложнений петлевой электроэксцизии полипов с помощью создания длительной компрессии основания опухоли. Такое сдавление петлей для полипэктомии вызывало нарушение кровообращения и не сопровождалось кровотечением. При малых полипах эффективной была короткая компрессия (рис. 21 и 22).
Полипы менее 5 мм диаметром обычно коагулировали зондом или щипцами для горячей биопсии. Учитывали возможные непосредственные осложнения операции (кровотечение, перфорация) и поздние (рецидив полипа, послеожоговыи стеноз). Пациентов после полипэктомии подвергали регулярному эндоскопическому осмотру через 3, 6 и 12 месяцев. Рецидивом полипа считали рост новообразования однотипной гистологической структуры в месте предшествующей полипэктомии. Частота отмеченных осложнений в зависимости от размера новообразования представлена в таблице 28.
Наиболее распространенным осложнением при полипэктомии было кровотечение, которое достоверно чаще возникало при средних и крупных полипах (5-20 мм диаметром). При коагуляции полипов кровотечение не возникало, а при полипах более 20 мм диаметром отмечено всего в 2,3% наблюдений. Рецидив полипов наблюдали при размерах 5-10 мм диаметром. Наиболее часто осложнения полипэктомии отмечены при диаметре новообразования 5-10 мм. Полипэктомия оказалась безопасной операцией в 97,3% случаев. Осложнения встретили в 2,7% случаев.
Осложнения полипэктомии связаны с локализацией полипа в кишке (табл. 29).
Наиболее часто кровотечение осложняло полипэктомию в сигмовидной кишке, где также возникал рецидив. Кровотечения осложнили полипэктомию из левой половины толстой» кишки. При анализе частоты осложнений полипэктомии в зависимости от возраста нам не удалось найти достоверных различий (табл. 30 и 31). Однако общие осложнения эндоскопической полипэктомии отличались в разных возрастных группах (табл. 31).
Как видно, кровотечения чаще имели место среди больных в возрасте до 50 лет и старше 70 лет. Рецидивный рост полипа также был отмечен у больных в возрасте 21-50 лет. Общие осложнения отмечались существенно чаще - 16% против 2,7% (р 0,01). Реже всего отмечались нарушения дыхания, нехватка воздуха, одышка - 1%. Нарушения сердечной деятельности в виде загрудинных болей, аритмии, падения давления, гипертонического криза встречались чаще - 2%. Наиболее часто пациенты отмечали наличие
Кровотечения во всех случаях были лечены эндоскопически повторной коагуляцией, орошением спиртового раствора, инъекционным гемостазом. Общие осложнения корригировались медикаментозными средствами, покоем, аспирацией воздуха. Летальных исходов не было.
Резюме
Наиболее частым осложнением эндоскопической полипэктомии явилось кровотечение - 2,7% и общие осложнения - 16%. Общие осложнения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем отмечены у пациентов в возрасте старше 60 лет и встречались существенно реже, чем в прочих возрастных группах. Осложнения полипэктомии сопровождали полипэкто-мию из левой половины толстой кишки. Эндоскопическая полипэктомия толстой кишки безопасна и эффективна в 97,3%.
![Структурные и функциональные изменения двенадцатиперстной кишки при панкреонекрозе (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4507/209755.png "Структурные и функциональные изменения двенадцатиперстной кишки при панкреонекрозе (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Арсентьев Игорь Николаевич")
