Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние проблемы хирургической коррекции возрастных изменений мягких тканей лица и шеи
1.1. История и современные подходы к омоложению лица
1.2. Осложнения хирургической коррекции возрастных изменений мягких тканей лица и способы их профилактики
Обследование пациентов с возрастными изменениями мягких тканей лица и шеи в клинической практике
2.1. Общие методы обследования пациентов с возрастными изменениями мягких тканей лица и шеи в клинической практике 51
2.2. Специальные методы обследования пациентов с возрастными изменениями мягких тканей лица и шеи в клинической практике 57
2.3. Использование фотоматериалов 79
2.4. Математико-статистические методы обработки результатов исследования 79
Характеристика клинических наблюдений пациентов с возрастными изменениями мягких тканей лица и шеи 80
Общие принципы планирования объема хирургических вмешательств при коррекции возрастных изменений мягких тканей лица и шеи 93
Глава V. Хирургическая коррекция возрастных изменений мягких тканей верхней трети лица. Фронто-темпоральный лифтинг 112
5.1. Осложнения фронто-темпорального лифтинга 137
Глава VI. Хирургическая коррекция возрастных изменений мягких тканей периорбитальной области и век
6.1. Некоторые аспекты прикладной анатомии век 140
6.2. Блефаропластика верхних век 144
6.3. Блефаропластика нижних век 152
6.4. Оперативные доступы в нижней блефаропластике... 158
6.5. Профилактика осложнений при проведении блефаропластики 169
Глава VII. Хирургическая коррекция возрастных изменений мягких тканей среднемедиальной области лица
7.1. Лифтинг мягких тканей средней трети лица 176
7.2 Осложнения лифтинга среднемедиального отдела лица 198
7.3. Объемное моделирование среднемедиального отдела лица 207
Глава VIII Хирургическая коррекция возрастных изменений мягких. тканей боковых отделов лица и шеи
8.1. Хирургическая коррекция возрастных изменений мягких тканей боковых отделов лица 221
8.1.1. Расположение и длина кожных разрезов 222
8.1.2. Площадь отслойки кожно-жировых лоскутов 223
8.1.3. Манипуляции на тканях поверхностной мышеч-но-апоневротической системы SMAS 235 8.1.4. Векторы перемещения кожи и SMAS 246
8.1.5. Фиксация лоскутов
8.2. Осложнения хирургической коррекции возрастных изменений боковых отделов лица и шеи 249
8.3. Цервикопластика 259
Заключение 269
Выводы 291
Практические рекомендации 294
Список литературы
- Обследование пациентов с возрастными изменениями мягких тканей лица и шеи в клинической практике
- Общие принципы планирования объема хирургических вмешательств при коррекции возрастных изменений мягких тканей лица и шеи
- Профилактика осложнений при проведении блефаропластики
- Манипуляции на тканях поверхностной мышеч-но-апоневротической системы SMAS
Обследование пациентов с возрастными изменениями мягких тканей лица и шеи в клинической практике
С.С. Miller (1908) опубликовал работу, где описал ряд хирургических манипуляций, которые улучшали внешний вид лица при морщинах.
В последующем многие хирурги сразу вспомнили о том, что они ранее выполняли омолаживающие операции на лице.
Так Е. Lexer (1931) опубликовал данные, по которым он впервые выполнил такую операцию в 1906 году. Но еще в 1910 году он предложил и реализовал методику иссечения кожи на лице в виде двух S-образных участков, один из которых размещался в височной области и доходил до верхнего полюса ушной раковины, а другой находился за ухом и шел от мочки до затылка.
J. Joseph представил информацию о том, что первую подтяжку мягких тканей лица он выполнил в 1912 году. Хотя в 1921 году он написал о выполненном оперативном вмешательстве для устранения возрастных изменений мягких тканей щек. Он предлагал иссекать обширные участки кожи, при этом разрез начинал в волосистой части виска, проводил его перед ушной раковиной до мочки уха, огибая ее, и заканчивал на затылке. Для предотвращения образования складок кожи иссекал два треугольных лоскута. Один лоскут располагал в верхнем конце разреза с вершиной кпереди, а другой - в нижнем конце разреза с вершиной кзади (Joseph J., 1921).
Французский хирург R. Passot (1919) описал свою технику операции омоложения лица - «минифейслифт», при которой он иссекал кожу в предушной области без или с минимальной диссекцией кожи. В этом же году он привел первое описание подтяжки бровей - «brow lifting», при которой путем иссечения эллипсов кожи осуществлял подъем бровей и сглаживание складок кожи лба вместе с морщинами латеральнее глаза. В 1930 году он предложил прямую ритидэктомию, которая заключалась в прямом иссечении морщин на верхней границе бровей в сочетании с мобилизацией кожи (Passot R., 1930). Американский хирург A.G. Bettman (1928) впервые опубликовал фотографии пациента как до, так и после операции омоложения лица. В описываемой методике он предлагал ныне традиционный длинный разрез от височной области, далее впереди уха с огибанием мочки и до затылочной области.
Основная неудача всех этих методик заключалась в рецидиве морщин уже через несколько месяцев после оперативного вмешательства, а также в большом расстоянии разрезов от зоны коррекции.
Французский врач-дерматолог S. Noel (1926) опубликовала книгу «La Chirurgie Esthetique: Son Role Sociale», в которой описала эволюцию своей хирургической техники подтяжки мягких тканей лица. Толчком к выполнению операции по подтяжке мягких тканей лица для S. Noel стала её встреча в 1912 году с американской актрисой, которой уже была выполнена такая же операция. Доктор S. Noel стала известна как первая женщина -косметический хирург. Она была предана своей карьере, которая во многом связана с выполнением и фейслифтинга и блефаропластики.
Известный хирург H.L. Hunt (1926) предложил выполнять венечные разрезы как впереди, так и сзади линии роста волос. При этом он также выступал за прямое иссечение складок надпереносья.
Н.О. Barnes (1927) и М. Lagarde (1927), возможно, впервые применили отслойку кожи, что явилось важным этапом в развитии пластической эстетической хирургии лица в связи со значительным улучшением конечных результатов.
В двадцатых годах прошлого столетия француз J. Bourguet (1925) неоднократно указывал на необходимость выполнения более агрессивной диссекции тканей. Он использовал электрокоагуляцию для гемостаза и предварительно вводил токсин ботулизма D с использованием 80% спирта для паралича ветвей лицевого нерва. Немецкий хирург F. Burian (1936) также придавал большое значение широкой диссекции мягких тканей и предлагал методы предоперационной разметки кожи, используя для этого метиленовый синий.
За проведение диссекции мягких тканей также выступал С. Claoue (1933). Он считал, что она позволяет предотвратить чрезмерное натяжение по линии шва и, тем самым, избежать формирование грубого рубца.
Для борьбы с морщинами лба S. Fommon (1939) предложил рассекать сухожильный шлем и имплантировать под морщины фасциальные или кожно-жировые полоски.
Другие авторы для выключения лобной мышцы начали применять ее хирургическую и химическую денервацию, что часто сопровождалось птозом бровей. Е. Eitner (1935) предложил ослаблять мышцы лба и переносицы с помощью насечек. Начало второй мировой войны прервало интерес к пластическим эстетическим операциям. И только после ее окончания был отмечен новый всплеск интереса хирургов различных стран к омолаживающим операциям на лице.
Так A.M. Brown (1949) опубликовал свою статью «Хирургическая коррекция стареющих обвисших щек», в которой придавал большое значение уху для сокрытия разрезов после фейслифтинга.
D.M. Mayer и W.A. Swanker (1950) ввели термин «ритидопластика». Они сделали акцент на том, что расширенная диссекция мягких тканей лица будет способствовать более длительному и стабильному результату. При этом разрез начинали высоко на виске на 2 см выше и впереди завитка ушной раковины. Они также описали пликацию поверхностной жировой ткани. Многие авторы считали, что обширная отслойка важнее натяжения кожи. Так, LB. Goldman (1957) считал, что границей отслойки является наружный угол глаза, носогубная складка с продолжением вниз до угла нижней челюсти и далее до ключицы.
Общие принципы планирования объема хирургических вмешательств при коррекции возрастных изменений мягких тканей лица и шеи
Тщательный сбор анамнеза позволяет выявить сопутствующие заболевания, неблагоприятные факторы, вредные привычки пациента и составить предварительный план предоперационного обследования. Что касается предоперационного обследования, то нам довелось принимать участие в составлении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Пластическая хирургия». И в этот порядок, на наш взгляд. Включены очень важные пункты, касающиеся обследования пациентов, идущих на пластические эстетические операции. Это: - перед выполнением пластической операции любой степени сложности, пациент должен пройти первичное обследование, которое должно включать в себя: клинический анализ крови; общий биохимический профиль; коагулограмму; исследование крови на групповую принадлежность; исследование крови на RW, ВИЧ-инфекцию, антитела к гепатиту «В» и «С»; общий анализ мочи; электрокардиограмму; осмотр анестезиолога реаниматолога не зависимо от вида планируемой анестезии. - в случае отягощенного анамнеза и наличия сопутствующих заболеваний пациент должен пройти полное обследование в соответствии с имеющимся заболеванием и консультацию профильного специалиста, получив его письменное заключение об отсутствии противопоказаний к проведению операции.
Таким образом, результатом второго этапа общения с пациентом является составление плана обследования. Третий этап - это оценка данных обследования и рекомендаций врачей-консультантов при наличии соматической патологии. Учитывая, что в наших наблюдениях 1/3 пациентов были в возрасте старше 50 лет, частота выявления соматической патологии достаточна велика. Среди соматических заболеваний наиболее часто встречалась гипертоническая болезнь, либо спорадические подъемы артериального давления на фоне развивающегося климакса. Также часто встречается хроническая ишемическая болезнь сердца, хронические обструктивные заболевания бронхов на фоне курения, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, гастриты, мочекаменная болезнь и сахарный диабет. Все эти заболевания требовали в анамнез лечения медицинскими препаратами, причем при патологии со стороны сердечно-сосудистой системы приема таких препаратов, как плавике и аспирин, влияющих на свертываемость крови. Мы не будем подробно останавливаться на подробном разборе химиопрепаратов, которые пациенты принимали в анамнезе. Хотим отметить лишь одно. Наличие лекарственной терапии в анамнезе должна насторожить в плане возможности аллергизации пациента. Поэтому по возможности надо выяснить, почему пациент принимал именно конкретные препараты и почему не применял их аналоги.
Четвертый этап - это разметка планируемой операции. На наш взгляд именно этот этап во многом определяет конечный результат операции. Нельзя забывать, что наиболее значимо возрастные изменения мягких тканей лица проявляются при положении человека вертикально. Именно в вертикальном положении выявляются даже малозаметные изменения. В горизонтальном же положении изменения несколько сглаживаются. Именно разметка в вертикальном положении четко определяет линии разрезов, направление векторов и размеры перемещения мягких тканей. Кроме того, в том случае, если по ряду причин хирург вынужден во время операции несколько отступить от разметки, имея нанесенные до операции ориентиры, он может дублировать симметричное отступление и на противоположной стороне. Пятый этап, на котором мы не будем останавливаться, это собственно операция. Шестой этап — это наблюдение за пациентом впервые 5-7 суток после операции. Независимо от вида операции пациент должен осматриваться после операции и, в случае необходимости, его надо подвергать инструментальным методам обследования, которые зависят от жалоб пациента и от данных осмотра как непосредственно области операции, так и от оценки общего статуса. Это УЗИ, ЭКГ, контроль клинического анализа крови и коагулограммы. Особенно важен контроль состояния послеоперационных швов и контроль за состоянием отека в оперированной и близь лежащих зонах. Факторами риска послеоперационного кровотечения и образования гематомы являются артериальная гипертензия; нарушения гемостаза на фоне тромбоцитопении, коагулопатии, гемодилюции, на фоне приема нестероидных противовоспалительных, гормональных препаратов, в том числе гормональных контрацептивов; некоторые системные заболевания соединительной ткани, нарушения синтетической функции печени, атеросклероз; период менструации. Об этом необходимо помнить, так как отмена, например, гормональных контрацептивов до операции не исключает начало приема их пациенткой уже в раннем послеоперационном периоде.
И, наконец, седьмой этап - это наблюдение за пациентов в отдаленном периоде. В основном - это наблюдение за формированием послеоперационных рубцов для своевременного вмешательства в их формирование и, как это не покажется странным, за поведением пациента и соблюдением им данных ему рекомендаций.
Для пластических эстетических операций оценка психологического статуса пациента как до операции, так и в послеоперационном периоде дает возможность точнее понять его пожелания и определить проблемы в работе с ними.
Профилактика осложнений при проведении блефаропластики
В возрастной группе от 41 до 50 лет, которую составили 48,8% пациентов с ОФТЛ (таблица № 6), изолированный ОФТЛ как первичную операцию мы не выполняли. Учитывая, что степень выраженности возрастных изменений в данном случае соответствовала II - IV степеням, подтяжку верхней трети лица сочетали с нижней блефаропластикой или подтяжкой среднемедиального отдела лица у 28 человек, с подтяжкой же нижних 2/3 лица и/или шеи разной степени радикальности - у 33 пациентов.
В возрастной группе от 51 до 60 лет (таблица № 6), которую составили 21,6% пациентов, соответствующей III — IV степеням выраженности возрастных изменений, первичный ОФТЛ проводили, как правило, одновременно с радикальным омоложением нижних 2/3 лица и/или шеи у 24 человек. У трех пациентов ОФТЛ и нижнюю блефаропластику выполнили как первый этап программы хирургического омоложения лица и шеи.
В возрастной группе от 61 до 70 лет (таблица № 6), которую составили 7,2% пациентов соответствующей IV степени проявления признаков старения, изолированный ОФТЛ выполнили на фоне ранее проведённой ритидэктомии 5 пациентам; в сочетании с различными локальными вмешательствами в ниже расположенных отделах лица и шеи -у 4 пациентов.
Анализ отдалённых, то есть 3 года и более, результатов у пациентов с ОФТЛ прослежен в 47 наблюдениях (у 2-х мужчин и 45-и женщин в возрасте от 35 до 65 лет), то есть у 36,7% наблюдений. ЗФТЛ (закрытый фронто-темпоральный лифтинг) был выполнен 458 женщинам и 16 мужчинам. Распределение пациентов, которым был выполнен ОФТЛ по возрасту представлено в таблице № 7.
Как видно из таблицы № 7 возрастная группа от 30 до 40 лет составила 49,2%. Важно то, что в этой возрастной категории пациентов с ЗФТЛ изолированный ЗФТЛ выполнен у 129 пациентов. У 104 же пациентов ЗФТЛ сочетали с верхней и/или нижней блефаропластикой, а также подтяжкой средне-медиального отдела лица. По классификации, предложенной автором, выраженность возрастных изменений у этой группы пациентов соответствовала I - II степеням.
В возрастной группе от 41 до 50 лет, которую составили 22,2% пациент с ЗФТЛ (таблица № 7), изолированный ЗФТЛ лица как первичную операцию мы не выполняли. Учитывая, что степень выраженности возрастных изменений в данном случае соответствовала II - IV степеням, ЗФТЛ лица сочетали с верхней и/или нижней блефаропластикой, а также подтяжкой среднемедиального отдела лица у 61 пациента; с подтяжкой нижних 2/3 лица и/или шеи разной степени радикальности сочетали у 42 пациентов.
В возрастной группе от 51 до 60 лет (таблица № 7), которую составили 16% пациентов, соответствующей III -IV степеням выраженности возрастных изменений, первичный ЗФТЛ проводили, как правило, одновременно с радикальным омоложением нижних 2/3 лица и/или шеи у 24 человек. У пяти пациентов ЗФТЛ и нижнюю блефаропластику выполнили как первый этап программы хирургического омоложения лица и шеи. В возрастной группе от 61 до 70 лет (таблица № 7), которую составили 13% пациентов соответствующей IV степени проявления признаков старения, изолированный ЗФТЛ выполнили на фоне ранее проведённой ритидэктомии 14 пациентам; в сочетании с различными локальными вмешательствами в ниже расположенных отделах лица и шеи -у 48 пациентов.
Что касается закрытого фронто-темпорального лифтинга, то эндоскопическая техника (ЭФТЛ) была использована в 312 наблюдениях. Использовали эндоскопическую стойку «KARL STORZ» в стандартной комплектации, прямой жёсткий эндоскоп длиной 18 см., диаметром 4 мм, с углом 30. При создании оптической полости дополнительное нагнетание газа или жидкости не производили. В остальных 162 наблюдений ЗФТЛ использовали метод ограниченных разрезов по D. Knize в модификации.
Анализ отдалённых, то есть, 3 года и более, результатов, у пациентов с ЗФТЛ прослежен в 173 наблюдениях (у 5-х мужчин и 168 женщин в возрасте от 34 до 65 лет), то есть у 36,5% наблюдений. ВТОРАЯ ГРУППА. Коррекция возрастных изменений средней зоны лица.
Оперативные вмешательства, выполненные во второй группе и касающиеся коррекции возрастных изменений верхней трети лица, представлены в таблице № 8.
Поднадкостничная подтяжка среднемедиального отдела лица, в том числе в сочетании с нижней трансконъюнктивальной блефаропластикой 107 SMAS подтяжка среднемедиального отдела лица 118 Комбинированная подтяжка среднемедиального отдела лица 93 Всего: 318 Коррекция возрастных изменений средней зоны лица была выполнена 301-ой женщине и 17-и мужчинам, распределённым по возрастным группам. представленным в таблице № 9
В первой возрастной группе (30-40 лет), коррекция средней зоны лица ограничивалась средним и медиальным отделами лица. Выполняли вмешательства в области нижних век (в сочетании с нижней блефаропластикой) и скуловых возвышений. В 4 наблюдениях это вмешательство являлось продолжением ОФТЛ и в 125 - ЗФТЛ, преимущественно, с применением эндоскопической техники, в сочетании с поднадкостничной диссекцией тканей из вестибулярных доступов.
Во второй возрастной группе (41-50 лет), площадь хирургического вмешательства на мягких тканей средней зоны лица могла захватывать не только среднемедиальные, но и среднебоковые отделы, где её выполняли как симультанно, так и изолировано. С ОФТЛ операцию сочетали у 28 пациентов, с ЭФТЛ и (или) подтяжкой нижнебоковых отделов лица - у 113.
В третьей (51-60 лет) и четвёртой (бОлет и старше) возрастных группах оперативное вмешательство в среднемедиальных и среднебоковых отделов лица сочетали как с подъёмом тканей выше лежащих областей -открытым или закрытым ФТЛ, так и с хирургической коррекцией ниже расположенных областей лица и шеи, что нашло отражение в соответствующих главах.
Манипуляции на тканях поверхностной мышеч-но-апоневротической системы SMAS
Разрезы открытой части лба для подъема бровей показаны пациентам с тонкой светлой кожей и глубокими складками (Connell В.F., 1978). Третий и четвертый варианты господствовали долгое время. Ряд авторов (Ortiz-Monasterio et al.,1978; Castanares S, 1964; Rees T.D. and Wood Smith 1973; Vinas J.С et al.,1976; Washio 1976; Matarasso A. and Terino 1994) указывали на расширение показаний к использованию указанных доступов. Помимо традиционной задачи подъема бровей и сглаживания складок кожи лба, ФТЛ используют для достижения симметрии мимических движений бровей, омоложения верхних век, височных зон, ликвидации фронтоспазма ( вынужденного постоянного гипертонуса лобной мышцы для компенсации возрастного птоза бровей). Субпериостальный ФТЛ (поднадкостничную диссекцию) лица предложил в 1979 году Tessier, назвавший методику «лифтингом лицевой маски» (mask lift). Его последователями стали Psillakis (1984) и Santana (1984). U.Hinderer (1985, 1987) отслаивал нижнюю часть лба субпериостально, а среднюю зону лица - под SMAS.
Fuente del Campo (1993) перечисляет «логические» преимущества поднадкостничной отслойки перед другими «глубокими» доступами: бескровность, безопасность в отношении ветвей лицевого нерва, прямая видимость костных ориентиров, подъем всех мягких тканей без разделения и нарушений кровоснабжения, «буферный» эффект на поверхности лоскута. К недостаткам он относит травматичность и кровопотерю венечного доступа, опасность повреждения нервов при переходе между над- и поднадкостничной плоскостями, продолжительный отек, длительные послеоперационные искажения внешности, возможность инфекции при вестибулярном доступе, облегчающем отслойку инфраорбитальной зоны. Наличие именно этих недостатков заставляет прибегать к эндоскопическому ФТЛ без длинных разрезов и связанной с этим денервацией скальпа, с сохранением крово- и лимфообращения, с ускорением и улучшением заживления.
Fuente del Campo с соавт. (1998) указывают, что поднадкостничный доступ, будь то открытый или эндоскопический, требует адресное рассечение нерастяжимой надкостницы, чтобы получить смещение тканей блоком вместе с нею. Для сокращения резекции кожи применяют ротацию уха кзади. Из осложнений отмечали ограничение наморщивания (нейрапраксия) в 6%, парестезии лба в 11% и гематомы в 3% на 63 операции. Ramirez (1995) описал «якорный» субпериостальный ФТЛ, нацеленный на преодоление отрицательных последствий коронарного доступа. К причинам алопеции, расширения и уплощения рубца, рецидива птоза бровей он относит натяжение шва, использование монополярной коагуляции, большое напряжение тканей в точках ключевых швов, полнослойные и длительно неснимаемые ключевые швы. Рецидив птоза бровей может быть вызван смещением заднего скальпа кпереди, релаксацией фронтального лоскута, недостаточным тонусом ослабленной лобной мышцы.
Эти принципы автор применял до 1993 г., когда он в последний раз использовал открытый доступ. Перед тем им был разработан «эндоскопический двухплоскостной ФТЛ», в котором были применены все перечисленные принципы «якорного» поднадкостничного ФТЛ. Главным было то, что шлем и мышца не пересекались, что сохраняло силу лобной мышцы и чувствительную иннервацию шлема позади кожного разреза. Методика показана для уменьшения высоты лба и пациентам с резкой асимметрией бровей. Обнаженную лобную мышцу и отслоенный вместе с ней периост сборивали в разной степени справа и слева, достигая выравнивания высоты бровей. Надкостница лоскута препятствует его растягиванию, так что результат определяется теперь не растяжением, а истинной репозицией тканей с уменьшением известного отношения подъёма линии роста волос к подъему бровей с 4:1 до 2:1.
Периорбитальный доступ М. Paul (1989) путем разреза верхнего века использовал не только для ликвидации избытков кожи, мышцы и жира, но и для «браупексии» (browpexy), т.е. стабилизации брови по краю глазницы. Zarem Н. (2004) называет браупексией (или «sulcoplasty», т.е. воссозданием надтарзальной или пальпебральной борозды) подшивание верхнего края круговой мышцы после иссечения ее полоски при верхней блефаропластике к краю орбиты (верхний arcus marginalis). Этим достигается стабилизация хвоста брови, если он птозирован ниже края орбиты, и дистанции от него до надтарзальной борозды), а также углубление борозды и профилактика образования латеральных избытков кожи после верхней блефаропластики. Избыточное иссечение латеральной кожи приводит к заметному рубцу, ибо он становится явной границей между кожей под бровью и кожей тарзальной пластинки, имеющих разную пигментацию. Кожа увлекается за мышцей вглубь борозды, поэтому иссечение ее становится минимальным.
Выполняя трансблефаропластический субпериостальный браулифтинг (Transblepharoplasty Subperiosteal Brow Lift) M. Paul (1996, 2001) отделял надкостницу по верхнему краю орбиты латеральнее супраорбитального пучка, распатором поднимал височную зону под темпоропариетальной фасцией и лоб поднадкостнично. Мышцу, сморщивающую бровь, резецировал, а мышцу гордецов отделял в зоне её крепления. Через контрапертуры в волосистой части головы отслоенный лоскут смещал кверху и/или латерально и фиксировал. Достигалось омоложение верхнего века, элевация и расправление латерального хвоста брови.
