Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы хирургической коррекции возрастных изменений мягких тканей лица в сочетании с послеоперационным воздействием на кожу лица источником высокоинтенсивного света (литературный обзор) 7
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы обследования пациентов 28
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 28
2.2. Методы обследования пациентов 35
2.2.1. Методы предоперационного обследования пациентов 35
2.2.2. Методы обследования пациентов и оценка состояния кожных покровов лица перед проведением IPL-фототермолиза 43
Глава 3. Показания к выполнению подтяжки нижних двух третей лица. Показания и противопоказания к проведению курса IPL-фототермолиза 50
3.1. Показания к выполнению операции подтяжки нижних двух третей лица 50
3.2. Показания и противопоказания к проведению курса IPL-фототер молиза 61
Глава 4. Методика и техника хирургической коррекции возрастных изменений мягких тканей лица. Методика и техника процедуры IPL-фототермолиза 67
4.1. Хирургическая методика и техника выполнения операции подтяжки нижних двух третей лица 67
4.2. Методика и техника проведения процедуры IPL-фототермолиза 82
Глава 5. Анализ результатов хирургической коррекции возрастных изменений мягких тканей лица и результатов курса IPL-фототермолиза 91
5.1. Анализ результатов операции подтяжки нижних двух третей лица 91
5.2. Анализ результатов курса IPL-фототермолиза. Сравнительный анализ группы пациентов после хирургической коррекции и группы пациентов с сочетанием двух методик 109
Заключение 117
Выводы 130
Практические рекомендации 131
Список литературы 132
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Показания к выполнению операции подтяжки нижних двух третей лица
- Хирургическая методика и техника выполнения операции подтяжки нижних двух третей лица
- Анализ результатов курса IPL-фототермолиза. Сравнительный анализ группы пациентов после хирургической коррекции и группы пациентов с сочетанием двух методик
Общая характеристика клинических наблюдений
За период с 2000 года по 2004 год в отделе восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН 46 пациентам по поводу возрастных изменений мягких тканей лица была выполнена хирургическая коррекция с пликацией или SMAS-подтяжкой и применением фибринового клея «Tissukol» для дополнительной фиксации тканей.
Из этих 46 пациентов на базе медицинского центра «Парацельс 2001», 10 пациентов, через 2-2,5 месяца после операции, дополнительно прошли курс IPL-фототермолиза, состоявший из 3-4 процедур с интервалом в 3-4 недели. И 86 пациентов прошли только курс IPL-фототермолиза состоящий из 3-7 процедур с интервалом в 3-4 недели.
Учитывая поставленную цель и задачи настоящего исследования, пациенты были разделены на три группы. В Группу 1 мы включили пациентов, которым была выполнена только хирургическая коррекция - 36 человек (из них 1 мужчина и 35 женщин). В Группу 2 мы включили пациентов прошедших только курс IPL-фототермолиза - 86 человек (из них 9 мужчин и 77 женщин). И Группу 3 составили 10 пациентов, которым была выполнена подтяжка нижних двух третей лица и проведен курс IPL-фототермолиза (из них 1 мужчина и 9 женщин).
Все наши наблюдения, включенные в настоящее исследование, составили пациенты в возрасте от 32 до 66 лет. (Таблица № 1).
Как видно из таблицы № 1, большинство пациентов во всех трех группах были в возрасте от 41 до 55 лет: в Группе 1 - 75%; в Группе 2 - 60%; в Группе 3 - 70% пациентов. В Группе 1 пациенты в возрасте до 41 года составили -11%; в Группе 2 - 26%; в Группе 3 таковых не было.
Пациенты в возрасте старше 55 лет в Группе 1 составили 14%; в Группе 2 - 14%; в Группе 3 - 30% пациентов. Учитывая, что большинство пациентов из Группы 1 были старше 40 лет, возрастные изменения в области нижних двух третей лица наблюдались у 19% пациентов. Возрастные изменения нижних двух третей лица в сочетании с избытком подкожно-жировой клетчатки наблюдались у 36% пациентов Группы 1. Изолированные возрастные изменения в области средней трети встретились в 39% случаев, как видно из таблицы № 2. У одного пациента наблюдались в верхних двух третях лица и у одного пациента возрастные изменения захватывали нижние две трети лица в сочетании с птозом лба.
В соответствии с выраженностью и локализацией возрастных изменений пациентам были выполнены следующие вмешательства. Пациентам с локальными изменениями в средней трети лица и невыраженными признаками птоза, выполняли подтяжку кожи с пликацией SMAS - 11% наблюдений. У 14% пациентов, при птозе, требующем более выраженной коррекции, выполнялась мобилизация и подтяжка SMAS. При необходимости подтяжка SMAS в средней трети лица дополнялась липосакцией — 14% наблюдений. У одного пациента была выполнена подтяжка в средней трети лица и эндоскопический лифтинг лба. (см. таблицу № 3).
19% пациентов была выполнена подтяжка кожи нижних двух третей лица, подтяжка SMAS; большинству пациентов эта операция дополнялась липосакцией - 39% наблюдений. Из них, у двух пациентов подтяжка нижних двух третей лица была дополнена блефаропластикой и у одного пациента - эндоскопическим лифтингом лба.
Важной характеристикой для групп пациентов, прошедших курс IPL-фототермолиза, является фототип кожи. В нашем исследовании встретились фототипы кожи 1, 2, 3 по классификации Т. Фитцпатрика. (см. таблицу № 4 и №5).
В Группе 2 большую часть составили пациенты с фототипом кожи 3 -48%; пациенты с фототипом кожи 2 и фототипом кожи 1 составили соответственно 31% и 21%. В Группе 3 преобладали пациенты с фототипом кожи 3-6 наблюдений, фототип кожи 2 встретился в 4 случаях. Пациентов с фототипом кожи 1 отмечено не было.
Как правило, фотостарение кожи лица не характеризуется только каким-либо одним признаком, а представлено целым комплексом изменений, из которых одно может преобладать. Поэтому у всех пациентов в Группе 2 степень видимых изменений кожи оценивалась отдельно по каждому из следующих критериев: наличие телеангиоэктазий, гиперпигментации, морщин, сниженный тонус кожи, расширенных пор. (см. таблицу № 6).
Как видно из таблицы № 6, преобладающим критерием было наличие телеангиоэктазий или купероза - 72% наблюдений. Следующими, критериями по частоте стало наличие мелких морщин - 64%; снижение тонуса кожи -62%; расширенные поры - 58%. Гиперпигментация встречалась реже — 44% случаев, это можно объяснить тем, что пациенты с фототипом кожи 1 и 2 практически не склонны к образованию гиперпигментации.
Среди пациентов Группы 3 возрастные изменения локализовались в области нижних двух третей лица — 8 наблюдений и у двух пациентов возрастные изменения в нижних двух третях лица сочетались с инволюционными изменениями лба.
Таким образом, в Группе 3 преобладали пациенты, которым была выполнена подтяжка нижних двух третей лица в сочетании с липосакцией - 8 человек, и двум пациентам вмешательство было выполнено на всем лице полностью (см. таблицу № 7).
Показания к выполнению операции подтяжки нижних двух третей лица
Инволюционные изменения, которым подвергаются нижние две трети лица, разнообразны, их сочетания и выраженность имеют индивидуальный характер. Но существует несколько основных признаков старения мягких тканей нижних двух третей лица, носящих общий характер:
- Сформированные борозды и складки: подглазничные, носогубные, рото-подбородочные, околоушные и т.д. (см. ниже).
- Птоз мягких тканей вдоль края нижней челюсти, отсутствие четкого контура края нижней челюсти.
- Сглаживание шейно-подбородочного угла.
- Наличие избытка подкожно-жировой клетчатки в области нижней трети лица.
Trepsat F. охарактеризовал процесс старения мягких тканей лица, как прогрессивное скольжение подкожно-жировой клетчатки из малярной и скуловой областей, вниз и медиально это сопровождается растяжением кожи и развитием гипотрофии мимических мышц. Одновременно происходит растяжение по направлению вниз латеральной части круговой мышцы глаз. В дальнейшем, под воздействием сил гравитации, смещение подкожно-жировой клетчатки и растяжение кожи продолжается, за счет чего формируется птоз тканей ниже края нижней челюсти. Шейно-подбородочный угол постепенно теряет четкий контур, в подбородочной области формируется избыток подкожно-жировой клетчатки.
По мнению Nikoletis С, передняя поверхность малярного жирового тела тесно связана с кожей тяжами соединительной ткани, за счет этого кожа следует вместе с ним при птозе. Задняя поверхность малярного жирового тела1 отделена от SMAS тонким рыхлым соединительнотканным слоем, в котором отсутствуют надежные анатомические фиксирующие точки. Именно этим и объясняются ранние изменения в средней трети лица.
Zufferey J. выделяет три типа носогубной борозды: вогнутая, прямая и выпуклая, в зависимости от угла артикуляции между ее латеральным и медиальным сегментами. Для глубоких борозд более характерна выпуклая форма складки и, наоборот, при вогнутой складке носогубная борозда редко бывает глубокой. Большинство известных методов ретидэктомии мало эффективны для коррекции гипертрофированной носогубной борозды, за исключением, как показали исследования М. Georg и R. Singer, передней пликации SMAS. Одновременно с перемещением подкожно-жировой клетчатки медиально и вниз, происходит «скелетизация» скуловых костей, формируются западения под скуловыми дугами, удлиняются и уплощаются нижние веки. Щечная область теряет вогнутую форму и так же уплощается, кожа постепенно теряет эластичность.
Возрастным изменениям подвергается и поверхностная мышечно-апоневротическая система лица, которую в настоящее время определяют как анатомический комплекс связанных между собой мышц и апоневрозов, лежащий отдельным слоем под кожей. Согласно описанию P. Tessier, а также V. Mitz и М. Peyronie, поверхностными мышцами, связанными апоневрозом между собой, являются лобная, круговые мышцы рта и глаз, мышцы носа и пла-тизма. Мышцы, входящие в SMAS, в отличие от других мышц тела, не имеют анатомически четких окончаний и точек фиксации. Однако они прикреплены к костям лицевого скелета в трех основных местах, вокруг которых происходит смещение кожи и образование типичных морщин и складок при изменении выражения лица и с возрастом.
По верхненаружнему краю орбиты находятся фиброзные перемычки, идущие к кости от лобной мышцы и круговой мышцы глаза. Эти две анатомические структуры, фиксированные к орбите прочными связками, обозначаются как орбитальная точка фиксации SMAS. Вокруг этой точки при сокращении указанных мышц собираются складки и со временем формируются постоянные морщины. В предушной области сразу над скуловой дугой поверхностная фасциями лежащая под ней фасция слюной железы сливаются в предвисочную фасцию. Эти два слоя апоневротического растяжения соединяются на переднем крае слюной железы и далее идут вместе кпереди до границы большой скуловой мышцы, которую они окутывают на всем протяжении. В верхнечелюстной зоне апоневротическо-жировой слой SMAS соединяется фиброзными перемычками с круговой мышцей глаза. На скуловом возвышении к надкостнице прикрепляются прочные фиброзные перемычки, которые, проходя через SMAS, прикрепляются к коже. Скуловая точка фиксации является точкой ротации скуловых компонентов SMAS, создающих на лице мимические морщины и складки. SMAS также фиксирована отдельными фиброзными перемычками к переднему краю жевательной мышцы, (см. рис. № 15). Эта связка, получившая название жевательной, имеет определенное значение в образовании вертикальной складки кожи в средней части щеки.
Нижняя часть SMAS состоит из преимущественно мышечных элементов. Она содержит фасцию слюной железы, которая смешивается с волокнами верхней части платизмы и далее следует в косом направлении к переднему отделу нижней челюсти, где имеет точку прикрепления к кости (мандибулярная точка фиксации).
За счет воздействия сил гравитации и инволюционных изменений в мягких тканях, в области нижних двух третей лица формируется около 11 типичных борозд и складок. М. Georg и R. Singer предложили собственное обозначение морщин и борозд лица соответственно разработкам Международного комитета по анатомической номенклатуре (International Anatomical Nomenclature Committee - Nomina Anatomica, 6th Ed., Edinburgh: Chuchill, Livinston, 1992г.) (см. табл. №9).
Механизм птоза мягких тканей лица таков, что вектор их смещения направлен сверху вниз, от периферических областей лица к центральным. Но комбинации проявлений возрастных изменений и их локализация разнообразны.
В нашем исследовании в Группе 1 у пациентов возрастные изменения преобладали в нижних двух третях лица (21 пациент или 58% наблюдений), и у 15 пациентов (42% наблюдений), возрастные изменения локализовались только в средней трети лица. В соответствии с локализацией возрастных изменений, большинству пациентов была выполнена подтяжка кожи нижних двух третей лица с подтяжкой SMAS, из них у 14 пациентов (39% наблюдений), дополнительно выполняли липосакцию в области щек, вдоль края нижней челюсти и подбородка. У 5 пациентов с невыраженными признаками возрастных изменений в средней трети лица (11% наблюдении) ограничились подтяжкой в средней трети лица с пликацией SMAS. У 10 пациентов (28% наблюдений) изменения в средней трети лица потребовали выполнения подтяжки комплекса SMAS, у половины из этих пациентов была выполнена липосакция. В Группе З, у всех пациентов возрастные изменения потребовали выполнения подтяжки кожи нижних двух третей лица с подтяжкой SMAS и липосакции вдоль края нижней челюсти и подбородка.
В качестве примера выявления- показаний к виду оперативного вмешательства, приводим следующее клиническое наблюдение (пациентка из Группы 1). Пациентка С, 44 лет (см. рис. №№ 16-21а) обратилась с жалобами на то, что: «последние 3-4 года признаки старения лица стали слишком явными и-обычного косметологического ухода теперь недостаточно». При осмотре определялся умеренный птоз мягких тканей нижних двух третей лица: достаточно выраженные носогубные и рото-подбородочные складки, незначительное изменение овала лица и уплощение шейно-подбородочного угла. Таким образом, у данной пациентки признаки птоза мягких тканей локализовались в нижних двух третях лица, с преимущественной выраженностью в средней трети лица. Учитывая локализацию возрастных изменений, пациентке была выполнена подтяжка кожи нижних двух третей лица, SMAS-подтяжка, липосакция подбородка. В результате носогубные и рото-подбородочные складки были успешно скорректированы, в области нижней трети лица устранен птоз мягких тканей, вдоль края нижней челюсти, выполнена коррекция шейно-подбородочного угла.
У пациентов всех возрастных групп мы использовали методику SMAS-подтяжки или пликации, поскольку этот вариант позволяет эффективно устранять возрастные изменения лица при длительном сохранении полученной коррекции. Результатом натяжения SMAS кроме расправления срединной части лица, является усиление напряжения лицевой мускулатуры как следствие прямого влияния на ее периферические участки, связанные с кожей. В целом формирование лоскута SMAS и его подтяжка позволяют уменьшить протяженность отслойки кожных лоскутов и снизить вероятность критического снижения их кровоснабжения.
Хирургическая методика и техника выполнения операции подтяжки нижних двух третей лица
Операция подтяжки нижних двух третей лица проводится под сбалансированной анестезией с ИВЛ. Голову пациента укладывают на бок. Головной конец операционного стола приподнимают на 20 градусов. Операцию последовательно выполняют на одной, а затем на другой стороне лица. Наносится предоперационная разметка разреза: линия клюшкообразной формы от виска до основания завитка, далее по переднему краю ушной раковины, с огибанием козелка, мочки уха, переходящая по заднему краю ушной раковины на затылочную область. При этом отмечался уровень височной линии роста волос, чтобы потом ее можно было идентифицировать и не сместить. Обязательно выполняли разметку проекции хода височной ветви лицевого нерва. Височная ветвь лицевого нерва отходит от околоушного нервного сплетения лицевого нерва. Опасная зона расположена в треугольнике, ограниченном линиями, проведенными от точки, расположенной на 0,5см кзади козелка к точке, расположенной на 2см выше хвоста брови и линией, проведенной вдоль верхнего края скуловой дуги. Дополнительно размечали носогубные складки, верхнюю складку шеи и направление тракции тканей, (см. рис. № 26).
Ткани лица инфильтрировали, в среднем, от 160мл до 200 мл 1 % раствора лидокаина с 0,1% адреналином в пропорции 1:100000. Разрез кожи обычно начинали с височной части разметки, и выполняли согласно разметке.
Отслойку осуществляли тупым и острым путем при помощи длинных ножниц - достигая наружного края круговой мышцы глаза, носогубной складки, края нижней челюсти. В медиальной части лица при достижении носогуб-ных складок острым способом проходили на 0,5см далее, таким образом выполняя мобилизацию тканей в этой области. В нижней трети лица выполняли подкожную отслойку, вплоть до первой горизонтальной кожной складки шеи. Затем, при необходимости, проводили липосакцию у края нижней челюсти, в щечной и частично в подбородочной области и шеи. Гемостаз осуществлялся тщательно по ходу операции.
После достижения необходимых границ отслойки кожного лоскута, приступали к выделению лоскута SMAS. Отступя 2 см медиально от козелка, размечали лоскут SMAS в виде знака "V".(CM. рис. № 27). Далее выполняли гидропрепаровку размеченной области SMAS 20 мл раствора (состав указан выше).
Выделяли "У -образный лоскут SMAS согласно разметке до носогубной складки (см. рис. № 28,28а). Треугольный лоскут SMAS рассекали от верхушки треугольника вдоль пополам на две равные части (см. рис. №29). Лоскуты (верхний и нижний) натягивали и фиксировали к височной фасции и в проекции верхушки сосцевидного отростка к задней ушной фасции, узловыми швами нитью викрил 3/0 (2/0) (см. рис. №30). В случаях незначительного птоза бывает достаточно выполнения пликации SMAS. Таким образом, при данной методике сначала отдельно поднимается кожный лоскут, а затем лоскут SMAS. (см. рис. № 286).
В последнее время мы стали использовать модифицированную методику отслойки лоскута SMAS. В данном случае отслойка тканей осуществляется глубже уровня прохождения височной ветви лицевого нерва. Отслойку кожного лоскута в височной области осуществляют в меньшем объеме, не нанося лишней травмы волосяным фолликулам. В средней трети лица отслойку кожного лоскута заканчивают на уровне круговой мышцы глаза. В нижней трети лица отслойка кожи осуществляется стандартно. В височной области выполняют разрез поверхностного листка височной фасции. Затем при помощи расширителя Гегара формировался туннель между поверхностным и глубоким листками височной фасции (см. рис. № 31). Через туннель под поверхностным листком височной фасции, проводился поднятый лоскут SMAS и фиксировался к глубокому листку височной фасции(см. рис. № 32). Таким образом, осуществлялся одномоментный подъем без разъединения SMAS, малярного жирового тела и кожи за счет существования между ними соединительнотканных перемычек (см. рис. № 33,33а,33б). При использовании данного метода, возможно осуществлять полноценное расправление мягких тканей, а риск развития осложнений, таких как повреждение височной ветви лицевого нерва, некроз кожного лоскута или алопеция, сводится к минимуму.
Выполняли тракцию отсепарованного кожного лоскута лица, и производили замеры избытков кожи, образующихся после натяжения, с последующей их разметкой. Избыток кожи перед ушной раковиной рассекали вдоль, лоскут натягивали и фиксировали в области козелка временным швом, нитью викрил 3/0.
Выполняли замеры и разметку, с дальнейшим иссечением избытков кожи в области середины височного разреза, козелка, нижнего края мочки уха, позади ушной раковины и в середине затылочного разреза. Накладывали наводящие швы в этих областях, предварительно удалив временный шов. Осуществляли контроль гемостаза.
Если есть необходимость удаления большого избытка кожи, зачастую происходит смещение височной линии роста волос. Сохранение линии роста волос в височной области мы достигаем, благодаря модифицированной Магshac D. методике Rees Т. (1980г.) - полнослойной резекции треугольного кожного лоскута. Как было сказано выше, при натяжении кожи мы накладываем поддерживающий шов на подтянутую часть лоскута в области передней части противозавитка, что обычно соответствует горизонтальному уровню роста волос в височной области. Если поднятие кожи переносит отмеченную маркером линию роста волос выше, чем на 4 см, над поддерживающим швом, то нужно опускать линию роста волос в височной области. Marshac D. предложил сохранять слой дермы и использовать ротированный лоскут, (см. рис. № 34). Согласно методике Marshac D., мы отмечали линию роста волос кпереди от того места, где волосы меняют направление. Широкая отслойка кожи в височной области и ротация кожи легко позволяют сместить книзу височную порцию волос. Затем намечали подвисочную треугольную резекцию. Этот треугольник деэпителизировали. Края треугольника осторожно сшивали непрерывным об-вивным швом нитью Махоп 5-0 или небольшим количеством узловых швов нитью пролен 6-0. (см. рис. № 35). Только тогда производили размещение верхней порции височной области. Избыток кожи волосистой части головы резецировали, если необходимо, (см. рис. № 36).
В последнее время в эстетической хирургии лица получает все большее распространение высокоэффективный гемостатический двухкомпонентный фибриновый клей Tissucol Kit фирмы BAXSTER HYLAND Immuno (см. рис. № 37). Основными компонентами клея являются фибриноген, фактор свертывания крови XI11 и тромбин, выделяемые из донорской плазмы. Флаконы с компонентами клея, перед смешиванием, предварительно нагревались в специальном устройстве Fibrinotherm. Затем компоненты фибринового клея смешивали, путем набирания в шприцы. Шприцы помещали в специальное устройство Duploject. Следующим этапом операции, при помощи аппарата "Tissomat", на область отсепаровки кожно-жирового лоскута и по его внутренней поверхности, распыляли под давлением от 1мл до 2мл фибринового клея "Tissucol" (см. рис. № 38). Кожно-жировой лоскут плотно прижимается к подлежащим тканям на 2 минуты. В это время завязываются наводящие швы.
При нанесении на раневую поверхность фибриновый клей полимеризируется с образованием эластичной фибриновой пленки белого цвета. Этот процесс является физиологичным и повторяет основные стадии процесса свертывания крови и позволяет останавливать диффузные кровотечения, склеивать и фиксировать ткани. Так же положительным качеством этого клея является его влияние на регенерацию и заживление ран. В ходе заживления раны образовавшийся сгусток фибринового клея полностью рассасывается.
На височную и затылочную части разреза накладываются непрерывные обвивные швы нитью рапид 3/0. На заднюю поверхность ушной раковины накладывают отдельные узловые швы нитью пролен 5/0. Внутрикожный шов на переднюю поверхность ушной раковины накладывается нитью нейлон 5/0.
Аналогичная операция выполнялась на другой половине лица. Дренажей мы не использовали.
Анализ результатов курса IPL-фототермолиза. Сравнительный анализ группы пациентов после хирургической коррекции и группы пациентов с сочетанием двух методик
При рассмотрении ближайших результатов после курса IPL-фототермолиза у Группы 2, мы оценивали результаты спустя 3 недели после последней процедуры.
Поскольку перед проведением процедуры выраженность каждого дефекта кожи оценивалась отдельно (см. таблицу №5), то после проведения курса IPL-фототермолиза эффективность рассматривалась так же отдельно по каждому признаку. Было решено оценивать результаты курса в градациях:
- Отлично - полное исчезновение или значительное улучшение.
- Хорошо - значительное улучшение без полного исчезновения. -Удовлетворительно - частичное исчезновение с незначительным улучшением
- Неудовлетворительно - эффект минимальный или отсутствие эффекта.
Таким образом, имея опыт IPL-фототермолиза у 86 пациентов (344 процедуры, среднее количество процедур на одного пациента - 4), мы получили следующие результаты (см. таблицу № 19).
В Группе 2 у 62 пациентов отмечен в 29% отличный результат и в 39% хороший результат при устранении усиленного сосудистого рисунка (купероз, телеангиоэктазии). У 38 пациентов отмечен в 18% отличный и в 42% хороший результат при устранении гиперпигментации. В 16% случаев отмечен отличный результат при коррекции мелких морщин, удовлетворительный эффектом получен в 40%, неудовлетворенный эффект - у 20% пациентов. Что касается сужения пор, отличный, хороший и удовлетворительный результат отмечен в 20%, 26%) и 40%) наблюдений соответственно, но у 14% получен неудовлетворительный результат. У всех пациентов отмечено улучшение тонуса кожи, а у 42% пациентов результат оценен как отличный.
Из клинических примеров в Группе 2 можно рассмотреть следующее наблюдение. Пациент Т., 38 лет, обратился с жалобами на темно-красное пятно в области спинки носа. После осмотра был поставлен диагноз: «винное пятно», заболевание врожденное. С возрастом пятно не увеличивалось по площади, окраски не меняло. После проведения курса IPL-фототермолиза, состоявшего из 2-х процедур, было достигнуто значительное побледнение пятна с полным исчезновением отдельных участков. Результат был оценен как хороший, (см. рис. № 58,59).
Покраснение и отек постепенно регрессировали в течение 1-3 суток после процедуры и не мешали пациентам вести свой привычный образ жизни.
У двух пациентов наблюдались единичные ожоги второй степени, размером 1,0x0,5см (2% случаев), у них же по заживлению на месте ожогов сформировалась гиперпигментация, которая исчезла самостоятельно в течение 6 месяцев по окончанию курса IPL-фототермолиза. Эти же два пациента остались неудовлетворенны общим результатом курса IPL-фототермолиза (Таблица № 20). У двух пациентов с выраженной сосудистой сеткой на лице после одной из процедур образовались синяки. Но поскольку в результате сосудистая сеть была устранена, оба пациента остались довольны результатами курса IPL-фототермолиза. Время «выпадения» из обычного ритма жизни у этих пациентов составило от 3 до 5 дней. Остальным пациентам нарушать свой привычный график во время курса не пришлось. Образования рубцов не наблюдалось.
В Группе 3 у двух пациентов результат устранения васкулярных изменений кожи оценен как отличный и у трех пациентов как хороший, в 2 наблюдениях - как удовлетворительный. При устранении гиперпигментации у двух пациентов, у которых она была выявлена при осмотре, результат оценен по градации «хорошо». У всех пациентов, которых не устраивали мелкие морщины, результат послеоперационного курса IPL-фототермолиза оценен как хороший. При коррекции расширенных пор получены удовлетворительный и хороший результаты (см.таблицу № 22)
Что касается отдаленных результатов IPL-фототермолиза кожи, то большинство пациентов довольных результатом курса, через год или полтора года возвращались для повторения процедуры, с целью закрепить полученный результат. В течение года никто не отметил возврата кожи лица в исходное состояние в отношении купероза и телеангиоэктазий. Гиперпигментация в периоды солнечной активности, у некоторых пациентов образовывалась вновь, но носила не столь интенсивный характер. Процесс образования морщин и постепенного снижения тонуса кожи замедлялись, но, безусловно, не прекращался, как и старение человеческого организма, в общем.
Для оценки эффективности сочетания операции подтяжки нижних двух третей лица и курса IPL-фототермолиза, приводим таблицу № 23.
У всех пациентов Группы 1 за счет операции подтяжки нижних двух третей лица были устранены признаки птоза мягких тканей нижних двух третей лица. У большинства пациентов были получены отличные и хорошие результаты: устранены крупные складки и борозды в нижних двух третях лица (носогубные, рото-подбородочные), выполнена коррекция птоза мягких тканей вдоль края нижней челюсти, за счет чего улучшен овал лица, скорректирован шейно-подбородочный угол. За счет применения фибринового клея в качестве фиксатора кожных лоскутов у пациентов Группы 1 и Группы 3 сокращался период реабилитации: образование гематом отмечено в 2 наблюдениях, соответственно практически не отмечено связанных с образованием гематом негативных последствий - гиперпигментации (1 наблюдение) и участков уплотнений (за счет образования соединительной ткани в области рассосавшейся гематомы). Подкожные кровоизлияния были слабо выражены, сокращен срок ношения компрессионного белья. У всех пациентов в Группе 1 признаки фотостарения кожи остались без изменения.
В Группе 3 результат хирургической коррекции и пациентами и хирургом был оценен одинаково - в 2 случаях как отличный и в 8 наблюдениях — как хороший. В данной группе успешно скорректированы проявления птоза в области нижних двух третей лица (улучшен овал лица, устранены выраженные борозды и складки). Осложнений получено не было. Через 2-2,5 месяца после операции пациентам Группы 3 был назначен курс IPL-фототермолиза для коррекции признаков фотостарения кожи. По завершению курса была значительно улучшена морфоструктура кожи у всех пациентов. В отношении признаков фотостарения кожи как тип А, так и тип В, были получены, в основном, хорошие результаты: бледнели или исчезали пигментные пятна и сосудистый рисунок, улучшался тонус кожи, сужались поры, уменьшались мелкие морщины. Побочные эффекты процедуры фототермолиза не вызывали необходимости в реабилитационном периоде, при достаточно высокой результативности курса.
Таким образом, при помощи хирургической методики был устранен птоз мягких тканей в области нижних двух третей лица, после курса IPL-фототермолиза были устранены или скорректированы признаки фотостарения собственно кожи. Сочетание данных двух методов позволило достичь комплексного эффекта омолаживания мягких тканей лица при минимуме дискомфорта и потери времени для пациентов.
