Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Омолаживающие операции на лице и их место в жизни современного человека (по данным литературы).
1.1. История и современные подходы к омоложению лица. 12-34
1.2. Осложнения подтяжки мягких тканей лица и способы их лечения . 34 - 45
1.3. Перфорантные сосуды: значение, прошлое, перспективы. 45-55
Глава II. Характеристика клинических наблюдений и методы обследования пациентов . 56 - 80
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений. 56-66
2.2. Методы обследования пациентов . 66
2.2.1. Общие методы обследования пациентов. 66 - 73
2.2.2. Специальные методы обследования пациентов. 73 - 80
ЧАСТЬ I. Анатомическое исследование. 81-115
Глава III. Определение причин, приводящих к нарушению кровообращения в мягких тканях лица при их подтяжке .
Глава IV. Прикладная анатомия сосудов мягких тканей лица.
Глава V. Собственные анатомические исследования .
ЧАСТЬ II. Клиническое исследование.
Глава VI. Показания к выбору метода хирургической подтяжки мягких тканей лица .
6.1. Показания к выбору метода хирургической подтяжки мобилизованных кожно-жировых лоскутов.
6.2. Показания к выбору методов хирургической подтяжки с перемещением поверхностной мышечно-апоневротической системы (SMAS). 131 - 148
Глава VII. Методика и техника хирургической подтяжки мягких тканей лица. 149-216
Глава VIII. Анализ результатов. 217 - 240
Заключение. 241-268
Выводы. 269 271
Практические рекомендации. 272 - 274
Список литературы
- Осложнения подтяжки мягких тканей лица и способы их лечения
- Методы обследования пациентов
- Собственные анатомические исследования
- Показания к выбору методов хирургической подтяжки с перемещением поверхностной мышечно-апоневротической системы (SMAS).
Введение к работе
За последние 10-15 лет в нашей стране отмечен большой скачок развития эстетического раздела пластической хирургии. Прямым свидетельством этому служит высокий спрос на данный вид хирургических вмешательств, а косвенным - внимание, уделяемое ей в средствах массовой информации (Coleman III W.P. 2006).
Вместе с изменением и совершенствованием хирургической техники менялся и взгляд как на пластическую эстетическую хирургию в целом, так и на омолаживающие хирургические операции на лице (Alford E.L. 2001).
Достаточно широкая доступность и поступательное развитие эстетических операций в России за последнее время позволили не только накопить большой клинический опыт, но и выявить проблемы данного направления пластической хирургии, которые нуждаются в анализе и решении.
Эстетическая хирургия решает специфические медицинские проблемы, связанные с устранением эстетических проблем, которые, в свою очередь, не связанны с прямой угрозой физическому здоровью и жизни пациента. В связи с этим, эстетическая хирургия, как раздел пластической хирургии, имеет свои особенности. В частности, пластические хирурги имеют дело с практически здоровыми людьми, что обусловливает особый подход к проблемам пациента и высокую степень ответственности при определении показаний к вмешательству, обеспечение безопасности операции и гарантии послеоперационного результата. При хирургическом устранении возрастных изменений мягких тканей лица существует трудно преодолимое противоречие между эффективностью применения сложных хирургических методов и безопасностью их использования для пациентов. То есть безопасные и имеющие низкую вероятность хирургических осложнений методики кратковременно эффективны и значительно уступают по длительности достигнутого эффекта методикам радикальным и сложным, но более опасным в плане риска возникновения различных интраоперационных, а также ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений.
На сегодняшний день существует огромное количество печатных работ, посвященных различным эстетическим омолаживающим операциям на лице, которые имеют уже более чем вековую историю. В них можно найти и чрезмерный радикализм хирургов, и крайне осторожное их отношение к той или иной проблеме. (Буриан Ф. 1959, 1967; Фришберг И.А. 1984; Адамян А.А. 1998; Панова О.С. и соавт. 1998; Суламанидзе М.А. и Суламанидзе Г.М. 2007; Bames H.O. 1958; Backer T.J. 1977; Giampapa V.C. and Di Bernardo B.E. 1995; ).
Как известно, каждая методика, будь она очень хорошей и безопасной, хороша в руках автора. Вопрос воспроизводимости другими хирургами и универсальности той или иной операции остается открытым. Зачастую мы можем наблюдать изменение мнений одного и того же автора к подходам омоложения и оценки результатов.
Очевидно, что молодые пациенты требуют менее радикального хирургического вмешательства и на меньшем количестве областей лица. С возрастом количество областей и степень необходимой их коррекции увеличиваются. При этом соматическое состояние пациента, естественно, ухудшается. Выполнение комплексного омоложения лица – круговая подтяжка с липосакцией подбородочной области, подтяжка лба, верхняя и нижняя блефаропластика – с одной стороны за одно вмешательство позволит решить все эстетические проблемы лица, но с другой стороны, подвергнет риску здоровье пациента. Более того, длительность и травматичность такого радикального вмешательства способствует увеличению и/или утяжелению осложнений.
Таким образом, получается, что наиболее радикальные и агрессивные хирургические методики в эстетической хирургии приводят к лучшим и более стабильным результатом. За это мы расплачиваемся повышенным риском развития осложнений, а также сложностью и длительностью оперативных вмешательств. В то же время более безопасные методики предохраняют хирургов и пациентов от осложнений и неприятностей после операции. Но в данном случае ценой будет меньшая эффективность процедуры и более краткосрочный результат.
Проблемы радикализма и безопасности применения хирургических методов и методик относится не только к пациентам, но и к хирургам, так как психологическая зависимость последних от данного фактора чаще всего является определяющим в выборе конкретной хирургической методики омоложения лица.
Данная работа предполагает поиск оптимального баланса хирургических методов и тактики лечения пациентов с возрастными изменениями мягких тканей лица для получения длительного и эффективного результата с минимизацией риска развития каких либо местных осложнений за весь период лечения.
Разработать системы организационных мероприятий и выбора хирургических методов лечения возрастных изменений мягких тканей лица, которые в совокупности позволяют выполнять радикальные операции без ущерба для безопасности пациента.
1. Определить общие и местные факторы, влияющие на течение операции и ближайшего послеоперационного периода при хирургической коррекции возрастных изменений мягких тканей лица и формирующие основу общей и местной безопасности для пациентов.
2. Определить вид и варианты проявления частных интраоперационных и ближайших послеоперационных осложнений при радикальной хирургической коррекции возрастных изменений мягких тканей лица, оказывающих влияние на безопасность пациента и на эстетический результат операции.
3. Выявить причины частных интраоперационных и ближайших послеоперационных осложнений при радикальной хирургической коррекции возрастных изменений мягких тканей лица и их связь с нарушением кровообращения и лимфооттока в перемещаемых мягких тканях лица.
4. Разработать в эксперименте с последующим внедрением в клиническую практику методику максимального сохранения кровоснабжения отслаиваемых мягких тканей лица при коррекции их возрастных изменений.
5. Разработать в эксперименте с последующим внедрением в клиническую практику методику максимального сохранения лимфооттока из отслаиваемых мягких тканей лица при коррекции их возрастных изменений.
6. Провести сравнительную оценку степени риска выполнения радикальных и щадящих операций по устранению возрастных изменений лица как для пациента в целом, так и для получения максимально возможного положительного эстетического результата.
7. Определить место предлагаемых новых хирургических методов и приемов в ряду стандартных методов, обеспечивающих безопасность пациента и достижение желаемых эстетических результатов.
Впервые проведено прикладное топографо-анатомическое исследование на нефиксированных свежих трупах, позволившее выявить и определить наличие, расположение, число, диаметр и длину перфорантных артериальных, венозных и лимфатических сосудов в различных анатомических областях в зоне мобилизации мягких тканей лица с формированием кожно-жировых и мышечно-фасциальных лоскутов.
Проведенные анатомические исследования позволили заключить, что существует ножка перемещаемого кожно-жирового лоскута, в состав которой входят кожно-фасциальные перфорантные артериальные, венозные и лимфатические сосуды.
Доказательно установлено, что в разных областях лица перфорантные артерии и вены имеют различное строение, различный диаметр и длину. При этом определена область разрушения перфорантных кожно-мышечных и кожно-фасциальных сосудов, постоянство сосудистой анатомии которых является определяющим фактором, лежащим в основе «принципа безопасности» операции подтяжки мягких тканей лица.
Определено, доказано и обосновано, что перфорантные артериальные, венозные и лимфатические сосуды в области мягких тканей лица могут быть выделены на протяжении без их повреждения, что позволяет выполнить перемещение мобилизованных тканей лица для их адекватной фиксации.
Определено и достоверно доказано, что число перфорантных сосудов в различных зонах лица достаточно велико и позволяет рассчитывать на сохранение полноценного кровоснабжения и полноценного лифотока в мобилизованных тканях за счет перфорантных артериальных, венозных и лимфатических сосудов при использовании любых известных методов хирургической подтяжки мягких тканей лица.
Впервые на основании проведенных секционных исследований удалось выделить три зоны лица, а именно латеральную, центральную и медиальную, различающиеся по степени артериального притока, венозного и лимфатического оттока.
Основываясь на проведенных нами анатомических исследованиях, определено, что существует ножка лоскута, в состав которой входят кожно-фасциальные перфорантные сосуды.
Установлено, что диаметр перфорантных сосудов увеличивается от периферии к центру кожного лоскута, а их длина и растяжимость, наоборот уменьшаются, что снижает мобильность и растяжимость периферических областей.
Установлено, что при сильном растяжении кожного лоскута резко замедляется внутрисосудистый кровоток и, чем больше сосудов лигируется, тем хуже кровоснабжение периферических отделов и, соответственно выше градиент давления крови, что в свою очередь, ведет к возрастанию вероятности развития краевого некроза при развитии таких осложнений, как гематома.
Разработаны методика и техника мобилизации мягких тканей лица с формированием кожно-жировых лоскутов с максимально возможным сохранением перфорантных артериальных, венозных и лимфатических сосудов.
Показана необходимость четкой разметки перемещения и размеров иссечения перемещаемых мягких тканей лица с учетом степени их натяжения и, тем самым, нарушений кровообращения и лимфотока в них.
Осложнения подтяжки мягких тканей лица и способы их лечения
Популярные, на сегодняшний день, омолаживающие хирургические вмешательства на лице имеют достаточно длительную историю и претерпели достаточно принципиальные изменение от простейших манипуляций на коже до реконструкции на разных анатомических структурах. Вместе с изменением и совершенствованием хирургической техники менялся и взгляд как на пластическую эстетическую хирургию в целом, так и на омолаживающие хирургические операции на лице (Alford E.L. 2001).
Первые омолаживающие операции на лице были выполнены в самом начале двадцатого столетия, но при этом их сохраняли в тайне как хирурги, так и пациенты. И только с семидесятых годов прошлого столетия подтяжка мягких тканей лица стала широко распространенной операций и для мужчин, и для женщин, для звезд кино и обычных домохозяек. (Coleman III W.P. 2006;.
В отличие от сегодняшних дней, хирурги начала XX века, в большинстве своем, предпочитали сообщать о своих достижениях при пластических эстетических операциях на лице только через много лет после их выполнения. Так, например, Hollander Е. только в 1932 году сообщил о том, что свою первую подтяжку мягких тканей лица он выполнил одному польскому аристократу в 1901 году путем удаления полоски кожи по краю роста волос.
Первым же данные о хирургической технике по удалению морщин лица опубликовал J. A. Cantrell (1902) году в журнале «American Journal of Dermatology».
С.С. Miller (1907) опубликовал работу, в которой описал хирургические манипуляции, которые улучшают внешний вид лица при морщинах. В последующем многие хирурги сразу вспомнили о том, что они ранее выполняли омолаживающие операции на лице.
Так Е. Lexer (1931) опубликовал данные, по которым он впервые выполнил такую операцию в 1906 году. Но еще в 1910 году он предложил и реализовал методику иссечения кожи на лице в виде двух S-образных участков, один из которых размещался в височной области и доходил до верхнего полюса ушной раковины, а другой находился за ухом и шел от мочки до затылка.
J. Joseph (1928) обнародовал информацию о том, что он первую подтяжку мягких тканей лица выполнил в 1912 году. Хотя в 1921 году он написал о выполненном оперативном вмешательстве для устранения возрастных изменений мягких тканей щек. Он предлагал иссекать обширные участки кожи, при этом разрез начинался в волосистой части виска, проводился перед ушной раковиной до мочки уха, огибая ее, и заканчивался на затылке. Для предотвращения образования складок кожи J. Joseph иссекал два треугольных лоскута, при этом один лоскут располагал в верхнем конце разреза с вершиной кпереди, а другой - в нижнем конце разреза с вершиной кзади (Joseph J. 1921).
Французский хирург R. Passot (1919) представил свою технику операции омоложения лица - «минифейслифт», при котором он иссекал кожу в предушной области без или с минимальной диссекцией кожи. В этом же году он привел первое описание подтяжки бровей - "brow lifting", при котором путем иссечения эллипсов колеи осуществлялся подъем бровей и сглаживание складок кожи лба вместе с морщинами латеральнее глаза. А в 1930 году он предложил прямую ритидэктомию, которая заключалась в прямом иссечении морщин на верхней границе бровей в сочетании с мобилизацией кожи (Passot R., 1930).
Американский хирург A.G. Bettman (1920) впервые опубликовал фотографии пациента как до, так и после операции. В описываемой методике он предлагал ныне традиционный длинный разрез от височной области, далее впереди уха с огибанием мочки и до затылочной области.
Основной неудачей всех этих методик заключалась в рецидиве морщин уже через несколько месяцев после оперативного вмешательства, а также в большом расстоянии разрезов от зоны коррекции.
Французский врач-дерматолог S. Noel (1926) опубликовала книгу «La Chirurgie Esthetique: Son Role Sociale», в которой она описала эволюцию своей хирургической техники подтяжки мягких лица. Толчком к выполнению операции по подтяжке мягких тканей лица для S. Noel стала встреча с американской актрисой в 1912 году, которой уже была выполнена такая же операция. Доктор S. Noel стала известна как первая женщина -косметический хирург. Она была предана своей карьере, которая во многом связана с выполнением и фейслифтинга и блефаропластики.
Известный хирург H.L. Hunt (1926) предложил выполнять венечные разрезы как впереди, так и сзади линии роста волос. При этом он также выступал за прямое иссечение складок надпереносья.
Н.О. Barnes (1927) и М. Lagarde (1927), возможно, впервые применили отслойку кожи, что явилось важным этапом в развитии пластической эстетической хирургии лица в связи со значительным улучшением конечных результатов. В двадцатых годах прошлого столетия француз J. Bourguct (1925) таклсе неоднократно писал о необходимости выполнения более агрессивной диссекции. Он использовал электрокоагуляцию для гемостаза и предварительно вводил токсин ботулизма D с использованием 80% спирта для паралича ветвей лицевого нерва.
Методы обследования пациентов
Ярким примером может служить как курение, так и пероральный прием контрацептивных препаратов. То есть в основе трофических нарушений мягких тканей лица при их подтяжке всегда лежит нарушение кровообращения в них. Несомненно, что па первом плане стоит не влияние неблагоприятных факторов, а сама операция, которая уже по своей сути не может не вызывать нарушения кровоснабжения отслаиваемых мягких тканей лица. И именно симбиоз хирургической методологии и внешних факторов по предназначению и является причиной нарушений кровообращения мягких тканей лица при их подтяжке. Л уж степень этих нарушений - основа тяжести ишемических процессов, которые приводят либо к преходящим нарушениям, либо к катастрофическим нарушениям в виде некроза мягких тканей лица в различных зонах препарированных мягких тканей. И, если, влияние внешних факторов можно ослабить специальной подготовкой к операции, то методологические аспекты могут быть решены только путем привнесения методологических и технических хирургических новаций.
Современные методы подтяжки мягких тканей лица включают как основной этап отслойку значительных по площади кожно-жировых лоскутов. Существует множество методик омолаживающих операций на лице, но при каждой из них в той или иной степени происходит выделение кожного лоскута. В некоторых конкретных клинических ситуациях минимальное выделение кожи достаточно для достижения поставленных целей (Onizuka Т. et al. 1995), но гораздо чаще это значительный и объемный этап хирургического вмешательства. Площадь отслойки кожно-жировых лоскутов зависит не только от степени выраженности возрастных изменений кожи лица, но и, прежде всего, от совместного выбора хирурга и пациента плана операции для достижения конкретно обозначенного эстетического результата и длительности эффекта. При выраженном птозе мягких тканей лица для достижения длительного эффекта наиболее показаны операции, при которых необходима широкая диссекция со значительным перемещением мягких тканей лица (Ramirez О.М., 1991; Hamra S.T., 2000).
В такой ситуации кровообращение в отслоенных мягких тканях происходит за счет связей между сосудами и сосудистыми сплетениями отслоенных тканей с сосудами анатомической зоны у основания отслоенных лоскутов по принципу коллатерального кровотока. Лимфатический дренаж из мобилизованных мягких тканей затруднен из-за рассечения лимфатических сосудов. Известно, что восстановление лимфатического дренажа из тканей, выделенных на осевом кровотоке, происходит в сроки до нескольких месяцев после операции и то, только при благоприятном течении репаративных процессов.
Завершение операции подразумевает перемещение мобилизованных тканей, иссечение избытков кожно-жировых лоскутов и ушивание раны с определенным натяжением, в том числе натяжением кровеносных и лимфатических сосудов, как у основания мобилизованных лоскутов, так и в их составе, обедняя питание и отток из мобилизованных мягких тканей лица. Очевидным является факт наибольшего обеднения питания и изменения венозного и лимфатического оттока в дистальных отделах мобилизованных лоскутов.
Другой проблемой, напрямую связанной с нарушениями питания мягких тканей, является формирование грубых рубцов. Вторичное заживление раны после некроза мягких тканей, как правило, приводит к формированию эстетически не приемлемых рубцов. Несомненно, чрезмерное натяжение тканей также приводит к образованию грубого рубца, но в условиях нарушенного кровообращения результат будет еще хуже.
При выделении кожно-жирового лоскута во время операции всегда происходит разрушение вертикально направленных перфорантных сосудов при широком выделении кожного лоскута и доступе к средней части лица и носогубной складке и шее, а также разрушение субдермальных сосудистых сплетений по периферии кожно-жирового лоскута, которым отводится существенная роль в питании кожи на небольших территориях.
Первоначально, в период выполнения работы в процессе операции подтяжки мягких тканей лица мобилизовывали и перемещали кожно-жировые лоскуты в соответствии с лечебными задачами у каждого пациента. Применяли 3 варианта подтяжки мягких тканей лица: - эндоскопическая подтяжка тканей лица совмещена с векторной подтяжкой элементов поверхностной мышечно-апоневротической системы; - открытая подтяжка кожи и подкожной клетчатки лица с пликацией поверхностной мышечно-апоневротической системы; - открытая подтяжка кожи и подкожной клетчатки лица с выделением и перемещением поверхностной мышечно-апоневротической системы.
На этом этапе выполнения работы трофические нарушения наблюдали у 9 из 327 пациентов, которым была выполнена открытая подтяжка тканей лица (2, 3, 4 группы), что составило 2,7 %. При этом трофические нарушения в виде аллопеции были отмечены у 8 пациентов, а краевой некроз кожи в области шва - у 3 пациентов. Стремление уменьшить риск трофических нарушений потребовало переоценить известные применяемые методы хирургической подтяжки мягких тканей лица.
Так, если при хирургической подтяжке мягких тканей лица отказаться от перемещения и некоторого натяжения тканей невозможно, то возможно выявление значимых сосудистых связей для их сохранения, что полностыо согласуется с концепцией рациональности и безопасности хирургического лечения, которая являлась одной из основ данной работы. Это побудило к принципиально новой оценке кровоснабжения мягких тканей лица на основе анатомических представлений о перфорантных сосудистых связях.
При хирургической подтяжке мягких тканей лица принципиально важным по нашему мнению должен быть принцип не только обеспечения выживания тканей, как общепринято в пластической хирургии при использовании кровоснабжаемых лоскутов или комплексов тканей с осевым кровоснабжением, а обеспечение наиболее полноценного с точки зрения нормальной анатомии и физиологии как артериального притока, так и венозного и лимфатического оттока. Именно этот принцип, на наш взгляд, необходимо рассматривать как методологическую и техническую основу достижения хорошего результата при хирургической подтяжки мягких тканей лица и ранней социальной адаптации пациента, представляется нам наиболее оптимальным.
Собственные анатомические исследования
Считаем важным информировать всех пациентов с избыточным развитием подкожной жировой клетчатки о невысокой эффективности хирургической подтяжки мягких тканей лица с эстетической точки зрения при применении любых хирургических методов. По продолжительности эстетического эффекта метод изолированной подтяжки мобилизованных кожно-жировых лоскутов считаем менее эффективным.
Именно сочетание таких факторов, как молодой возраст, хороший тонус поверхностной мышечно-апоневротической системы, преимущественные проявления птоза в средней трети лица, неправильное распределение подкожной жировой клетчатки без ее избыточного развития и без истинного птоза мягких тканей лица являются хорошими прогностическими признаками эффективности метода.
Основой отбора являются особенности анатомо-физиологических возрастных изменений.
Начальные проявления возрастных изменений лица связаны с процессом опущения подкожной жировой клетчатки. Это естественное перемещение происходит преимущественно из щечной и смежных с ней областей Причем направление перемещения - вниз и медиально. Опущение происходит с перемещением кожи и ее растяжением. Растяжение, перемещение и гипотрофия мимических мышц чаще всего происходит с запозданием на фоне видимых начальных изменений кожи и подкожной жировой клетчатки.
Ранние проявления возрастных изменений наиболее выражены в средней трети лица, что связано с анатомическими особенностями. Передняя поверхность малярного жирового тела прочно связана с кожей тяжами соединительной ткани. Задняя поверхность малярного жирового тела отделена от глубоких структур рыхлой соединительной тканью, в которой отсутствуют надежные фиксирующие структуры. Именно это объясняет появление возрастных изменений в первую очередь в средней трети лица. Воздействие гравитации на малярное жировое тело приводит к опущению связанной с ним кожи и перемещению жировой ткани и кожи вниз независимо от поверхностной мышечно-апоневротической системы, а так же его фрагментацию с формированием жировой контурной деформации в скуловой области.
Своевременное применение метода подтяжки мобилизованных кожно-жировых лоскутов оставляет возможность отсроченной операции с безопасной мобилизацией поверхностной мышечно-апоневротической системы. Такой подход считаем наиболее рациональным в данной группе пациентов.
Естественное изменение тканей и их взаимоотношений с возрастом, несомненно, приведет к птозу мягких тканей лица и после хирургической подтяжки кожно-жирового лоскута. Часть пациентов обратится к хирургу для выполнения повторной хирургической коррекции возрастных изменений. Отсутствие же рубцовых сращений под поверхностной мышечно-апоневротической системой позволит безопасно и малотравматично контролировать нервные и сосудистые структуры при ее подтяжке.
Выраженные же возрастные изменения, требующие значительной по площади мобилизации мягких тканей, на наш взгляд по эффективности и травматичности данного метода не имеют преимуществ перед методами, включающими подтяжку поверхностной мышечно-апоневротической системы.
Определяющими в выборе данного метода при пограничных проявлениях, считаем пожелания пациента в достижении омолаживающего эффекта в максимально короткие сроки.
Как показывает опыт, реабилитация пациентов после подтяжки мобилизованных кожно-жировых лоскутов короче, чем после мобилизации и перемещения поверхностной мышечно-апоневротической системы.
Необходимым условием является обсуждение с пациентом специфики плана операции с объяснением особенностей, влияющих на ожидаемую относительную непродолжительность омолаживающего эффекта.
В качестве примера выявления показаний к подтяжке кожно-жировых лоскутов, приводим клиническое наблюдение. Клиническое наблюдение. Пациентка Б., 48 лет обратилась с жалобами на появление в последние 2-3 года возрастных изменений лица и недостаточную эффективность обычного косметологического ухода за ним.
Общая картина клинических проявлений возрастных изменений лица соответствовала птозу мягких тканей лица с локализацией в нижних двух третях лица и преимущественными проявлениями в средней трети (рис. № 31, рис. № 33 и рис. № 35).
Профессиональная деятельность пациентки связана с активным общением с людьми. В процессе знакомства и первой беседы пациентка информирована о вариантах хирургической подтяжки мягких тканей лица, ожидаемых результатах и предполагаемой долгосрочности эстетического эффекта. Настаивала на хирургическом лечении, которое может дать эстетический эффект спустя наиболее короткий реабилитационный период, обосновывая свои пожелания особенностями профессиональной деятельности.
Учитывая локализацию и степень проявлений возрастных изменений лица, при достаточно толстой и эластичной коже лица пациентке была выполнена подтяжка нижних двух третей лица путем мобилизации и перемещения кожно-жировых лоскутов. Мобилизацию кожно-жировых лоскутов проводили по направлению к носогубным складкам. В результате операции улучшен овал лица, расправлены носогубные и ротоподбородочные складки (рис. № 32, рис. № 34, рис. № 36).
Показания к выбору методов хирургической подтяжки с перемещением поверхностной мышечно-апоневротической системы (SMAS).
Развитие идеи сохранения перфорантных сосудистых связей позволило в целом пересмотреть концепцию безопасной мобилизации тканей при хирургической коррекции возрастных изменений лица.
В ходе операций, на этапе мобилизации комплекса поверхностной мы-шечно-апоневротической системы также были выявлены перфорантные сосуды, входящие в ее ткани.
В последующем модифицировали метод мобилизации поверхностной мышечно-апоневротической системы с применением разработанного оригинального метода, обнаруживая и выделяя перфорантные сосуды, входящие в комплекс мобилизуемых тканей с нижней стороны поверхностной мышечно-апоневротической системы (рис. № 108). Таким образом, в результате применения разработанных методов формировали разделенные мобилизованные комплексы тканей с единой системой кровоснабжения и лимфооттока за счет перфорантных сосудов.
Этап мобилизации поверхностной мышечно-апоневротической системы. Перфорантные сосуды, входящие в комплекс мобилизуемых тканей с нижней стороны поверхностной мышечно-апоневротической системы.
Мобилизованные перфорантные сосуды были несколько короче, чем при мобилизации кожно-жировых лоскутов во второй - средней зоне лица, но позволяли поднять комплекс поверхностной мышечно-апоневротической системы от подлежащих тканей не менее, чем на 4-5см, что превышало или совпадало с величиной перемещения поверхностной мышечно-апоневротической системы при использовании традиционного метода мобилизации.
Применяли два варианта мобилизации комплекса поверхностной мышечно-апоневротической системы.
Оба варианта включали выполнение маркировки разреза в виде перевернутой латинской буквы «V» с широким углом между сторонами, открытым вниз перед мобилизацией комплекса поверхностной мышечно-апоневротической системы (рис. № 109). Вершину фигуры располагали на 2 см медиальнее козелка.
Маркировка разреза поверхностной мышечно-апоневротической системы в виде перевернутой латинской буквы «V» с широким углом между сторонами, открытым вниз. Для облегчения визуализации структур, выполняли инфильтрацию тканей под поверхностной мышечно-апоневротической системой приготовленным раствором адреналина гидрохлорида.
Мобилизацию проводили от уровня ниже скуловой дуги до жевательных мышц, медиально до уровня носогубной складки и заходили под пла-тизму.
Первый вариант завершали перемещением мобилизованных тканей вверх и кзади с иссечением избытка с наложением швов по линии разреза или с формированием складки. Недостатком варианта является опасность повреждения височной ветви лицевого нерва за счет сдавления его при наложении швов или тракции в результате натяжения тканей.
С целью снижения риска повреждения височной ветви лицевого нерва, разработан второй вариант мобилизации поверхностной мышечно-апоневротической системы с последующим перемещением и фиксацией мобилизованных тканей.
Формирование мостовидного лоскута, включающего ветвь лицевого нерва, глубокие слои подкожной жировой клетчатки и поверхностную фасцию. Рис. № 111. Мобилизованный комплекс SMAS проведен под сформированным мостовидным лоскутом, включающим ветвь лицевого нерва, глубокие слои подкожной жировой клетчатки и поверхностную фасцию. Подготовка к фиксации к поверхностному листку височной фасции узловыми швами.
Мобилизацию по первому варианту дополняли формированием мостовидного лоскута, включающего ветвь лицевого нерва, глубокие слои под 189 кожной жировой клетчатки и поверхностную фасцию (Патент РФ №2338470, Патент РФ №2338471). Границами лоскута были горизонтальные линии, проведенные через вершину завитка ушной раковины и проекцию скуловой дуги, отступая не менее 1,5см от козелка. От глубжележащих тканей мосто-видный лоскут мобилизовывали тупо (рис. № 110 и рис. № 111).
По завершению мобилизации переходили к перемещению тканей и их распределению. Основными принципами перемещения тканей были соответствие степени птоза анатомических структур и симметричность, (рис. № 112). Распределение тканей включало надежность фиксации с выбором способа шва и шовного материала; геометрию распределения; сохранение привычных пациенту ориентиров.
Коррекция наименее выраженного птоза поверхностной мышечно-апоневротической системы была достаточной при выполнении пликации без мобилизации поверхностной мышечно-апоневротической системы у небольшого числа пациентов. Пликацию выполняли ниже уровня скуловой дуги путем наложения на поверхностную мышечно-апоневротическую систему отдельных узловых швов материалом с длительным сроком резорбции. Степень смещения поверхностной мышечно-апоневротической системы наблюдали не более чем на 2 см. По линии формирования складки поверхностную мышечно-апоневротическую систему полностью освобождали от фрагментов подкожной жировой клетчатки. Это позволяло создать условия для прочного рубцового сращения контактирующих тканей и избежать возврата птоза после резорбции шовного материала.
При всех вариантах симметричность перемещения с обеих сторон обеспечивали измерениями по перемещению свободного края и одинаковым изменением взаимоотношений ориентиров, установленных на этапе разметки. Линия шва при пликации, в зависимости от варианта перемещения, соответствовала косой линии, проведенной спереди назад и сверху вниз, либо косой линии с изгибом кзади ниже ушной раковины. Для фиксации применяли узловые швы.
При всех вариантах перемещения, поверхностную мышечно-апоневротическую систему и подкожную мышцу фиксировали материалом с длительным сроком резорбции.
Мобилизация поверхностной мышечно-апоневротической системы по поводу более выраженного птоза позволяла выполнить его перемещение на расстояние порядка 4-6 см.
В начале своей работы перемещение завершали традиционным методом фиксации поверхностной мышечно-апоневротической системы впереди ушной раковины по линии разреза с иссечением избытка тканей по свободному краю и к надкостнице сосцевидного отростка сзади.
Метод позволял при необходимости вместе с поверхностной мышечно-апоневротической системой выполнить перемещение подкожной мышцы для устранения птоза в области края нижней челюсти, подчелюстной области, шеи и коррекции шейно-подбородочного угла. Векторы перемещения тканей при таком варианте в целом совпадали с направлением вверх и несколько кзади. Направление перемещения подкожной мышцы было наиболее вертикальным.
На последующих этапах работы применяли оригинальные методы, согласно которым перемещение выполняли с проведением комплекса поверхностной мышечно-апоневротической системы под сформированным мосто-видным лоскутом, включающим ветвь лицевого нерва, глубокие слои подкожной жировой клетчатки и поверхностную фасцию (Патент РФ №2338470, Патент РФ №2338471). Фиксацию выполняли к поверхностному листку височной фасции узловыми швами (рис. № 113).
