Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы хирургического лечения больных с послеожоговыми рубцовыми деформациями кожи волосистой части головы, лица и шеи (обзор литературы) 18
1.1. Послеожоговые рубцовые деформации кожи как общемедицинская проблема
1.2. Паллиативная реабилитация больных с послеожоговыми Рубцовыми деформациями кожи 21
1.3. Хирургическая реабилитация больных с послеожоговыми Рубцовыми деформациями кожи 23
1.3.1. К вопросу о рекомендуемых сроках лечения послеожоговых рубцовых деформаций кожи 23
1.3.2. Обсуждение принятой тактики лечения послеожоговых рубцовых деформаций КОЖИ 24
1.3.3. Традиционные методы лечения послеожоговых рубцовых деформаций КОЖИ 25
1.3.3.1 Традиционые методы хирургического лечения послеожоговых Рубцовых деформаций кожи волосистой части головы (посттравматических алопеции) 26
1.3.3.2. Традиционные методы хирургического лечения послеожоговых Рубцовых деформаций кожи лица 28
1.3.3.3. Традиционные методы хирургического лечения послеожоговых Рубцовых деформаций кожи шеи 32
1.3.3.4. Острая дермотензия при хирургическом лечении послеожоговых Рубцовых деформаций кожи головы и шеи 37
1.4. Баллонная дермотензия тканей как метод выбора в хирургической реабилитации больных с послеожоговыми Рубцовыми деформациями кожи.39
1.4.1. Баллоная дермотензия тканей в хирургическом лечении послеожоговых рубцовых деформаций кожи волосистой части головы (алопеции) 44
1.4.2. Баллонная дермотензия тканей в лечении послеожоговых рубцовых деформаций кожи лица 46
1.4.3. Баллонная дермотензия в лечении послеожоговых рубцовых деформаций кожи шеи 48
1.5. Обзор современных модификаций баллонной дермотензии 50
1.6. Осложнения баллонной дермотензии тканей и их профилактика 52
1.7. Критический анализ применения баллонной дермотензии в пластической
хирургии послеожоговых рубцовых деформаций кожи головы и лица 55
ГЛАВА 2. Характеристика клинических наблюдений, методов лечения и обследования больных 57
2.1. Характеристика клинических наблюдений 57
2.2. Методы обследования больных 64
2.3 Статистические методы 67
ГЛАВА 3. Общие принципы растяжения и использования растянутых тканей при устранении дефектов шеи, лица и волосяного покрова головы 68
3.1. Морфологическая характеристика растянутых тканей 68
3.2. Динамика микроциркуляции в коже над экспандером 86
3.3. Планирование пластики дефектов мягких тканей с применением дермотензии 87
3.4. Особенности техники имплантации экспандеров 88
3.5. Особенности процесса растяжения тканей 96
3.6. Подготовка растянутой кожи к пластике 97
ГЛАВА 4 Лечение рубцовых деформаций и контрактур шеи методом растяжения тканей 109
4.1. Применение метода растяжения тканей при лечении распространенных деформаций шеи
4.2. Лечение тотальной рубцовой деформации и контрактуры шеи методом баллонного растяжения 117
4.2.1. Устранение контрактуры шеи как подготовка к баллонной дермотензии 119
4.2.2. Пластика деформированной рубцами шеи шейно-грудными лоскутами, растянутыми с помощью экспандеров 122
4.2.3 Лечение рубцовых деформаций и контрактур шеи растянутыми надплечными лоскутами 127
4.3. Хирургическая тренировка лоскутов, выкраиваемых из растянутых тканей 136
4.3.1 Проблемы пластики в условиях дефицита неповрежденных тканей
4.3.2 Техника хирургической тренировки растягиваемых тканей
4.3.3 Особенности пластики рубцовых деформаций тренированными ротированными лоскутами 142
4.4. Одномоментное восстановление кожного покрова шеи и нижней трети или половины лица 143
ГЛАВА 5 Устранение рубцовых деформаций лица с использованием баллонной дермотензии 146
5.1. Восстановление кожного покрова верхней трети лица методом баллонной дермотензии 150
5.2. Ликвидация рубцовых деформаций средней и нижней трети лица методом баллонной дермотензии 162
5.2.1 Применение эспандеров при ограниченных рубцовых деформациях нижней и средней трети лица 162
5.2.2 Применение эспандеров при обширных рубцовых деформациях нижней и средней трети лица 166
5.3. Применение эспандеров при обширных односторонних рубцовых деформациях верхней, нижней и средней трети лица 177
5.4. Особенности хирургической тактик при множественных деформациях
лица и сочетанных деформациях лица, волосистой части головы и шеи 181
ГЛАВА 6. Восстановление волосяного покрова головы растянутыми тканями 187
6.1. Лечение рубцовых алопеции в зависимости от локализации поражения эстетически значимых ЗОН 192
6.1.1. Восстановление височно-теменной области 192
6.1.2. Устранение обширных рубцовых облысений лобно-теменно-височной области с формированием одного или двух висков и передней линии волос 196
6.1.3. Ликвидация обширной алопеции лобно-теменной области с восстановлением передней линии волос 202
6.1.4 Способ ликвидации обширных рубцовых облысений височно-теменно-затылочной области с формированием виска и задней линии волос 205
6.2. Ликвидация обширных рубцовых облысений с использованием многократного растяжения кожи 207
6.3. Хирургическое лечение дефектов мягких тканей волосистой части головы с обнажением костей свода черепа с применением баллонного растяжения тканей 211
6.4. Ликвидация андрогенных алопеции с помощью растяжения тканей 216
ГЛАВА 7. Осложнения и результаты лечения послеожоговых рубцовых деформаций волосистой части головы, лица и шеи методом баллонной дермотензии 225
7.1. Осложнения при лечении рубцовых деформаций головы и шеи методом
баллонной дермотензии : 225
7.2. Результаты лечения 243
7.3 Сравнительные результаты лечения послеожоговых рубцовых деформаций и контрактур шеи и лица различными хирургическими методами 248
Заключение 252
Выводы 270
Практические рекомендации 271
Список литературы 274
- Послеожоговые рубцовые деформации кожи как общемедицинская проблема
- Динамика микроциркуляции в коже над экспандером
- Лечение тотальной рубцовой деформации и контрактуры шеи методом баллонного растяжения
- Лечение рубцовых алопеции в зависимости от локализации поражения эстетически значимых ЗОН
Введение к работе
Актуальность темы
Рубцовые деформации волосистой части головы, лица и шеи являются наиболее трагичными последствиями ожоговой травмы, способными негативно повлиять на всю последующую жизнь пострадавшего.
В России, по данным Zhegalov V.A. et al. (1992), ежегодно регистрируется 700-715 тыс. обожженных, из них около 170-180 тыс. госпитализируются, 15 тыс. умирают, у большинства выживших остаются рубцовые деформации и контрактуры. Последние формируются у 23% пострадавших (Ревзин И.Е. с соавт, 1979), а при глубоких ожогах с площадью поражения свыше 10% поверхности тела - у 40-55% пациентов (Жегалов В.А. и соавт., 1994). По данным Пахомова СП. (1997), из 368 детей с последствиями ожогов деформации лица наблюдались в 22,7%; шеи -в 13,6%; сочетанные (преимущественно в области лица и кисти) - в 27,3% случаев.
Глубокие ожоги, после которых, как правило, остаются рубцы, имелись, по данным Тюрникова Ю.И. и Евтеева А.А. (1997), у 34% госпитализированных, примерно у 40% из них наблюдались послеожоговые деформации головы и шеи.
На фоне улучшения результатов лечения острых ожогов и снижения общей летальности увеличилась частота случаев развития рубцовых деформаций и контрактур (Филимонов А.А. и соавт., 1998; Suchanek I. et al., 2003). В то же время новые методы лечения острых ожогов уменьшили частоту тяжелых контрактур и необходимость выполнения при этом сложных хирургических вмешательств. Однако эти методы не снизили частоты появления гипертрофических рубцов, которые почти постоянно возникают, если ожогом поврежден ретикулярный слой кожи (Monafo W.W., 1990, Kolasinski J., 2003). Гипертрофические рубцы, по мнению этих авторов, являются наиболее тяжелым и часто неисправимым осложнением ожоговой травмы, особенно если они расположены в области лица и шеи. По данным Украинского Республиканского ожогового центра (Повстяной Н.Е., Дрюк Н.Ф.,1996) после глубоких и обширных ожогов и ожогов III А степени у 20% взрослых и у 40% детей возникает необходимость в ликвидации деформаций, контрактур и патологических рубцов. Проблема гипертрофических рубцов особенно актуальна у молодых людей (Burge J. et al., 1998; LoGuidice J., 2003).
Под данным Бурмистрова B.M. и Парис Е.И. (1981), только 28-45% пострадавших от глубоких ожогов могли вернуться к прежнему труду. Высокий процент инвалидизации среди ожоговых больных обусловлен грубыми рубцами, контрактурами суставов, обезображивающими деформациями, трофическими язвами различных участков тела (Орлов А.Н., 1973, Acarturk Т.О. et al., 2004). В целом, рубцовые деформации, как указывают Sheridan R. et al. (1997), являются главной причиной страдания лиц, перенесших ожоги открытых частей тела. Spun* E.D. и Shadespeare P.G. (1990) установили, что на частоту появления гипертрофических послеожоговых рубцов не оказало влияния применение новых методов лечения ран, компрессионной одежды и других методов профилактики рубцовообразования.
Ожоги головы и шеи составляют примерно 40% среди других локализаций, а последствия их в силу открытости указанных зон и склонности рубцов шеи и лица к патологическому росту ставят проблему реабилитации этих больных на первое место (Gurlek A. et al., 2004).
По данным Азолова В.В. и соавт. (2002) число тяжелообожженных за последние 3-5 лет заметно возросло. На фоне больших успехов, достигнутых в лечении термической травмы, остро стоит проблема медицинской реабилитации. Авторы видят пути решения проблемы в развитии и внедрении новых методов хирургической коррекции Рубцовых деформаций и контрактур (баллонной дермотензии, микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей, аппаратной дистракции).
По данным Дмитриева Г.И. и соавт. (1996, 2000), в арсенале большинства современных комбустиологов для лечения послеожоговых Рубцовых деформаций и контрактур имеются в основном такие хирургические операции, как иссечение и пересечение патологических тканей при ограниченных рубцовых деформациях, растяжение рубцов дистракционными аппаратами или пластика с использованием створчатых лоскутов из местных рубцовых тканей в чистом виде или со свободной пересадкой кожи. Перечисленные методы в большинстве случаев не позволяют провести адекватную и одноэтапную коррекцию рубцовых деформаций, особенно при хирургической реабилитации последствий ожогов головы, лица и шеи.
Вопросы хирургического лечения последствий ожогов головы и шеи сложны, активные методы хирургического лечения применяются с осторожностью, многие отечественные авторы используют традиционные методики, направленные в основном на устранение контрактур. Эстетическому результату при ликвидации рубцовых деформаций лица и шеи все еще уделяется второстепенное значение. Вышеобозначенная проблема в литературе, особенно отечественной, не разработана (Азолов В.В., Дмитриев Г.И., 1995; Атясов Н.И. с соавт., 1994; Атясов Н.И., 1996; Семкин В.Я. и соавт., 1996; Пахомов СП., 1992, 1993, 1995, 1997). Особую сложность представляет восстановление кожного покрова лица, поврежденного ожогом (Kiyokawa К., 2004). Именно повреждение лица кроме тяжелых функциональных нарушений влечет за собой и серьезные психические расстройства пациента (Bisson I. et al., 1997). Общая оценка современного состояния проблемы хирургической реабилитации лица после ожогов дана Jonsson СЕ. (1995) на VI Конгрессе Европейской ожоговой ассоциации: «Современные методы пластики только уменьшают деформацию, но остается непреодолимое различие между рубцом и здоровой кожей. Поэтому основная задача пластических хирургов сегодня -постараться решить не только функциональные, но, непременно, и эстетические проблемы пациента».
В настоящее время при рубцовых деформациях лица чаще применяют палиативные методы - дермообразию, криодеструкцию, Z-пластику, что в состоянии только уменьшить степень повреждения. Изредка производится пластика небольшими ротационными лоскутами, что эффективно только при ограниченных деформациях. Применяют пластику расщепленной и полнослойной кожей. При аутотрансплантации лоскутов возникает избыток на лице мягких тканей и имеется различие в цвете кожи лоскута отдаленных тканей от кожи лица и смежных с ним областей; трансплантанты кожи сморщиваются, различие в окраске придает им вид заплаты. Реже используют микрохирургическую трансплантацию комплексов тканей. Микрохирургические виды пластики дороги и трудоемки. Баллонная дермотензия для пластики лица применяется редко, очевидно из-за большой частоты осложнений. При этом она используется, как правило, без сочетания с другими методами пластики. Возможности использования сложных неповрежденных тканей шеи, грудной стенки, надплечий методом острого растяжения в сочетании с баллонной дермотензией не исследованы.
Для пластики лица, как подчеркивают многие авторы, необходима кожа аналогичная или весьма близкая по цвету, текстуре, толщине и эластичности. Такой является только кожа смежных зон и областей. Поэтому основная задача состоит в том, чтоб увеличить их поверхность, или площадь в той мере, которая обеспечит восстановление кожного покрова без повреждения донорской области, что может быть достигнуто только с использованием баллонной дермотензии.
Таким же сложным вопросом остается восстановление кожного покрова шеи (Khan M.S, Tyler М.Р., 2005). Экспандеры для дермотензии применяют только при ограниченных деформациях. Возможности растяжения тканей большой площади из отдаленных по отношению к рубцовому поражению областей не исследованы, как не изучены возможности сочетанного применения различных методов пластики и повторного растяжения тканей.
Несколько лучше исследован вопрос восстановления волосяного покрова головы. По мнению большинства исследователей единственным радикальным методом борьбы с алопецией является баллонная дермотензия (Hudson D.A., 2003; Bilkay U., Kerem H., 2004). Однако и здесь не решен ряд задач: как правильно имплантировать несколько баллонов; выкраивать ли лоскуты из растянутых тканей, как формировать эстетически важные зоны (виски, передняя и задняя линии волос); когда и как проводить повторное растяжение? Даже Gibstein L.A. et al. (1997), которые имеют более 100 наблюдений, и Baux S. et al. (1998) - более 200 случаев пластики растянутыми тканями, не могут четко ответить на поставленные вопросы. Многие хирурги при повреждении свода черепа с обнажением костей, не зная современных возможностей баллонной дермотензии тканей, традиционно выполняют остеоперфорацию и остеонекрэктомию, что инвалидизирует пациентов. До сих пор не определено место метода баллонной дермотензии в ряду других методов пластики дефектов волосистой части головы, не изучена его эффективность и реальные возможности, не разработаны показания и ряд технических деталей, оказывающих большое влияние на исход лечения. Недостаточно глубоко освещен вопрос пластического замещения тканей большой площади.
Получая в результате баллонной дермотензии тканей большое количество осложнений, многие хирурги суживают показания к ней, не уделяя, однако, достаточного внимания анализу их причин.
Все вышеперечисленные проблемы и определяют актуальность настоящего исследования. К настоящему времени мы имеем среди отечественных хирургов самый большой опыт использования баллонной дермотензии при лечении последствий ожогов головы и шеи (305 больных). Его анализ дает возможность детально разработать методику баллонной дермотензии, совершенствовать и стандартизировать технику этого вида пластических операций, что позволит значительно повысить эффективность хирургической реабилитации обожженных пациентов.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургической реабилитации больных, перенесших ожоги волосистой части головы, лица и шеи, путем разработки и усовершенствования восстановительных операций на основе применения метода баллонной дермотензии.
Для достижения указанной цели были сформулированы следующие задачи:
Уточнить морфологические изменения, возникающие в коже при ее первичном и повторном растяжении баллонами, а также изучить процессы репаративной регенерации в растянутых тканях.
Разработать общие принципы и технику (имплантация, растяжение, использование растянутых тканей) метода баллонной дермотензии в лечении Рубцовых повреждений шеи, лица и волосистой части головы.
3. Разработать метод пластики шеи увеличенными лоскутами, выкроенными из растянутых экспандерами тканей смежных и близлежащих областей (шея, грудная стенка, надплечья и область лопаток).
Разработать метод профилактики некроза ротированных лоскутов, выкроенных из растянутых тканей, основанный на хирургической тренировке.
Разработать методы ликвидации ограниченных деформаций лица с использованием неповрежденных тканей смежных зон, растянутых с помощью экспандеров.
Разработать способы устранения обширных деформаций нижней и средней трети лица увеличенными лоскутами из растянутых экспандерами тканей близлежащих областей, а также разработать новый метод устранения обширных деформаций лица путем последовательного применения острого и баллонного растяжения.
Усовершенствовать способы лечения обширных и многоочаговых Рубцовых алопеции путем одно- и многократного растяжения тканей и разработать способы восстановления эстетически значимых зон (виски, передняя и задняя линии волос).
Обосновать новую хирургическую тактику лечения алопеции с обнажением костей свода черепа методом планового применения баллонного растяжения.
Изучить ближайшие и отдаленные результаты применения метода баллонной дермотензии при лечении последствий ожогов головы, лица и шеи и дать рекомендации по его использованию.
Положения, выносимые на защиту:
Отсутствие значительных гистоморфологических изменений в растянутых тканях позволяет сделать вывод о безопасности и целесообразности тканевого растяжения, в том числе и повторного.
В процессе исследования разработаны общие принципы баллонной дермотензии, которые включают в себя тщательное планирование оперативного лечения, соблюдение правил имплантации, растяжения и рационального использования растянутых тканей. Соблюдение общих принципов и правил баллонной дермотензии гарантирует неосложненное течение тканевого растяжения, при котором длительное давление экспандера на подлежащие костные ткани не вызывает их деформации и деструкции.
Разработаны новые методы лечения последствий ожогов шеи. Способ лечения рубцовых деформаций шеи с применением экспандеров зависит от распространенности поражения на шее и наличия здоровых неповрежденных тканей смежных и близлежащих областей.
Разработан метод предварительной хирургической тренировки длинных ротируемых лоскутов, заключающийся в рассечении ткани по всему периметру лоскута, до капсулы и наложении швов за 8-10 суток до заключительного этапа пластики, что способствует формированию в лоскуте осевого типа кровообращения.
Разработана тактика и методы восстановления кожного покрова лица, поврежденного ожогами в зависимости от обширности поражения (ограниченные и распространенные рубцовые деформации). При множественных поражениях лица предложена хирургическая тактика комплексного восстановления кожного покрова сочетанным применением всех показанных и доступных методов пластики с использованием, в первую очередь, метода баллонной дермотензии.
Разработаны хирургическая тактика и методы восстановления волосяного покрова головы при обширных алопециях. При этом предложены методы формирования эстетически значимых зон. Предложена хирургическая тактика лечения послеожоговых аллопеций с обнажением костей свода черепа. Разработанная хирургическая тактика, позволяет эффективно устранять не только послеожоговые, но и естественные алопеции большой площади.
У большинства больных отмечены хорошие результаты хирургического лечения рубцовых деформаций волосистой части головы, лица и шеи методом баллонной дермотензии.
Сравнительный анализ хирургического лечения больных с поражением волосистой части головы, лица и шеи дает возможность утверждать, что ни один другой метод пластики не позволяет увеличить площадь и так эффективно использовать неповрежденную кожу смежных зон и близлежащих областей, как баллонная дермотензия. Это является решением основной проблемы восстановительной хирургии последствий ожогов -устранение дефицита неповрежденной кожи, пригодной для пластики волосистой части головы, лица и шеи.
Научная новизна
Установлено, что дозированная баллонная дермотензия, в том числе и неоднократно примененная, не повреждает анатомических структур кожи, усиливает процессы репаративной регенерации почти до полного восстановления ее толщины, что указывает на физиологичность метода, возможность и безопасность повторного растяжения тканей.
Впервые разработан комплекс правил и технических приемов использования метода баллонной дермотензии, применяемых на трех этапах - имплантации экспандеров, в процессе растяжения и использования растянутых тканей, соблюдение которого позволяет избежать большинства осложнений, достичь планируемого прироста тканей и ликвидировать деформацию.
Разработаны методы пластики растянутыми тканями при рубцовых деформациях шеи в зависимости от распространения рубцов (ограниченные, распространенные и тотальные) и показания к применению метода баллонной дермотензии при использовании местных, надплечных, шейно-грудных и лопаточных лоскутов применительно к конкретным видам поражения.
Разработан и внедрен эффективный метод профилактики некроза длинных ротируемых лоскутов, выкроенных из растянутых тканей надплечья и грудной стенки, основанный на хирургической тренировке.
Впервые разработана хирургическая тактика комплексного восстановления кожного покрова лица, поврежденного ожогом, сочетанным применением всех показанных и доступных методов пластики, с использованием в первую очередь баллонной дермотензии.
Разработан оригинальный высокоэффективный метод восстановления кожного покрова лица при обширных повреждениях последовательным применением острого и баллонного растяжения шейно-околоушного лоскута.
Впервые применен оригинальный метод восстановления половины лица и шеи шейно-грудным лоскутом, выкроенным из растянутых тканей противоположной стороны грудной стенки.
Разработана хирургическая тактика и методы ликвидации рубцовых алопеции различной формы, локализации и распространения с использованием одно- и многократной дермотензии.
Разработаны способы выкраивания лоскутов из растянутых тканей для формирования утраченных висков и линии волос при рубцовых алопециях.
Обоснован новый подход и метод лечения рубцовых алопеции, осложненных обнажением костей свода черепа, на основе планового использования баллонной дермотензии без остеоперфораций и остеонекрэктомий.
Практическая ценность
Определено место и стандартизирована техника баллонной дермотензии в хирургической реабилитации послеожоговых больных с поражениями волосистой части головы, лица и шеи.
Хирургическая тренировка растянутого лоскута и сохранение капсулы, образуемой вокруг экспандера во время заключительного этапа пластики уменьшает частоту некрозов ротированных лоскутов.
Плановое закрытие обнаженных костей свода черепа растянутыми тканями обеспечивает ликвидацию алопеции, сохранение целостности кости и устранение алопеции без трепанаций, остеонекрэктомий и пластики ротированными лоскутами, что сокращает сроки реабилитации и уменьшает угрозу инвалидизации.
Метод последовательного применения острого и баллонного растяжения шейных лоскутов позволяет улучшить результаты восстановления кожного покрова при обширных деформациях лица и шеи.
Использование на практике разработанных методов пластики позволяет существенно сократить сроки реабилитации и улучшить функциональные и эстетические результаты хирургического лечения последствий ожогов головы, лица и шеи.
Реализация результатов работы
Результаты исследования внедрены в работу отделения восстановительной и пластической хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, 9-ой детской клинической больницы им. Сперанского (г. Москва), ГКБ № 36 г. Москвы.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на заседании Ученого Совета Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН (Москва, 1999), Хирургического общества Москвы и Московской области (г. Москва, 1995, 1998, 2000, 2005), Российских и международных конференция: Second world post graduate course of plastic aesthetic and restorative surgery and aesthetic medicine organized by ESPAS (С.-Петербург, 1997), II Международном конгрессе по прикладной эстетике в России (Москва, 1999), Международном конгрессе «Комбустиология на рубеже веков» , (Москва, 2000), I Съезде комбустиологов России (Москва, 2005), V международной конференции «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов» (Москва, 2006), 4-ом Российском научном Форуме «Мужское здоровье и долголетие (Москва, 2006), заседании Ученого совета Института хирургии им. А.В.Випшевского РАМН 12 января 2006 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 51 научная работа (12 — в центральной печати); создан научный кинофильм.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 319 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа содержит 16 таблиц, иллюстрирована 78 рисунками. В указателе литературы приведены 466 источников (168 отечественных, 298 зарубежных).
Благодарность
Выражаю свою искреннюю благодарность и признательность администрации Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН и лично директору Института академику РАМН, заслуженному деятелю науки Российской Федерации Владимиру Дмитриевичу Федорову _ за предоставленную возможность выполнения научной работы в столь прославленном медицинском учреждении.
Считаю своим долгом выразить глубокую благодарность и признательность моему научному консультанту, заслуженному деятелю науки Российской Федерации, профессору Виктору Юрьевичу Морозу — моему учителю, под руководством которого на протяжении 20 лет мне выпала честь учиться и работать, за помощь в работе, поддержку и теплое человеческое отношение.
От всей души благодарю ученого секретаря Института хирургии им. А.В.Вишневского, д.м.н. Чернову Татьяну Глебовну и ученого секретаря диссертационного совета, к.м.н., доцента Шульгину Наталью Мефодиевну за всестороннюю помощь на этапах научной работы.
Выражаю сердечную благодарность сотрудникам отделения восстановительной и пластической хирургии, отдела патологической анатомии (руководитель - академик РАМН Д.С.Саркисов|) и лично доктору биологических наук Елене Георгиевне Колокольчиковой, а также всем сотрудникам Института за внимание, постоянную поддержку и помощь в работе.
Послеожоговые рубцовые деформации кожи как общемедицинская проблема
Глубокие ожоги являются наиболее трагичным видом производственного и бытового травматизма как по тяжести течения, сложности лечения и значительным экономическим затратам, так и по неизбежным последствиям в виде рубцовых деформаций, способным резко снизить качество последующей жизни пострадавшего.
Ежегодно 18,5 млн человек получают механические повреждения, а 6,6 млн - ожоги; 34 млн подвергаются элективным и 1,7 млн - косметическим операциям. Из них примерно у 10,3 млн человек (17%) возникают гипертрофические и келоидные рубцы [Leek М., 1999]. В России ежегодно регистрируют в среднем от 700 до 715 тыс. обожженных, из них 170-180 тыс. (25%) госпитализируют с тяжелыми ожогами [Жегалов В.А. с соавт., 1992]. Глубокие ожоги, заживающие с образованием рубцов, имеют в среднем до 34% госпитализированных. При этом примерно у 40% из них оказываются пораженными кожные покровы открытых частей тела - головы и шеи [Тюрников Ю.И., Евтеев А.А., 1994].
При глубоких ожогах небольшого размера рубцы формируются у 23% пострадавших [Ревзин И.Е. с соавт., 1979], а при ожогах площадью свыше 10% поверхности тела - у 40-55% [Жегалов В.А. с соавт., 1994]. Трудно решаемой проблемой является коррекция последствий ожоговой травмы у детей (Воздвиженский СИ. с соавт., 1993, 2001; Suchanek I. et al., 2003). По данным Пахомова СП. (1997), после выздоровления 368 детей, пострадавших от термической травмы, у 22,7% возникли рубцы в области лица, у 13,6% - в области шеи, а у 27,3% - на голове, лице, шее и других частях тела.
При этом деформирующие послеожоговые рубцы часто формируются независимо от метода закрытия раны и создают проблему как эстетическую, так и функциональную [Futrell J.M. et al., 1976; Pitzler D. et al., 1995, Lo Giudice J., 2003]. Ahrenholz D.H. et al. (1995) пишут, что последствия ожогов головы и шеи до сих пор остаются своеобразным вызовом хирургу и оказывают на пациента длительное негативное эмоциональное и психологическое воздействие.
Некоторые авторы подчеркивают, что несмотря на возросшее качество лечения, частота возникновения послеожоговых рубцовых деформаций кожи в последние годы в целом не только не уменьшилась, но даже возросла [Филимонов А.А. с соавт., 1998]. Повстяной Н.Е. и Дрюк Н.Ф. (1996) сообщили, что в середине 1990-х годов в Государственном ожоговом центре Украины после глубоких и обширных ожогов необходимость в ликвидации Рубцовых деформаций, контрактур и патологических рубцов возникла у 20% взрослых и 40% детей.
Следует признать, что новые методы лечения глубоких ожогов все же уменьшили частоту появления тяжелых контрактур и необходимость выполнения при этом сложных хирургических вмешательств. Но они не снизили количество рубцов, включая гипертрофические, которые образуются после повреждения высокой температурой росткового слоя кожи [Monafo W.W., 1990; Li J. et al., 2002]. По мнению авторов, эти рубцы являются наиболее тяжелым и трудно исправимым осложнением ожоговой травмы, особенно в косметически значимых областях лица и шеи. При этом на частоту образования рубцов после ожогов не оказывают заметного влияния ни новые методы лечения ран, ни современные повязки (включая силиконовые), ни ношение компрессионной одежды [Spurr E.D., Shadespeare P.G., 1990; Mandalam R.K. et al., 2002].
В настоящее время, когда предъявляются высокие требования к качеству жизни человека, особенно остро стоит проблема медицинской реабилитации больных с послеожоговыми Рубцовыми деформациями кожи [Аминев В.А. с соавт.,1992, Азолов В.В., Пономарева Н.А., 1992; Азолов В.В. с соавт., 2002;]. По данным Бурмистрова В.М. и Парис Е.И. (1981) от 55 до 72% пострадавших от глубоких ожогов не вернулись на прежнее место работы. Высокий процент инвалидизации обусловлен, как правило, обезображивающими видимые участки тела рубцами и трофическими язвами [Hodgkinson D.J. et al 2001, Acarturk Т.О. et al., 2004].
Личностные (психологические), социальные и медицинские аспекты проблемы деформирующих рубцов особенно актуальны у подростков и молодых людей, особенно девушек, перенесших ожоги открытых частей тела - волосистой части головы, лица и шеи [Булюбаш И.Д., Черепахина Е.Т., 1995; Sheridan R. et al., 1997; Burge J. et al., 1998; Unlu R.E. et al., 2001, Kolasinski J., KolendaM., 2003].
Одна из проблем, вызываемых рубцами - их диспигментация [Туаск Z.F. et al., 1993], т. е. отличие в окраске от окружающей кожи. Другие заключаются в деформациях стягивающими рубцами костной основы черепа, особенно нижней челюсти, нарушении прикуса, кифотических искривлениях грудного отдела позвоночника и т. п. От сдавления рубцами часто нарушается развитие мягких тканей [Lacroix P. et al., 1994; Silfen R.A. et al., 2001].
Динамика микроциркуляции в коже над экспандером
Для суждения о состоянии микроциркуляторного русла в тканях над экспандером и их кровоснабжении мы изучили парциальное давление кислорода в динамике путем его чрезкожного измерения до тканевого растяжения, тотчас после инфузии и спустя некоторое время в динамике у 25 больных. Полученные данные представлены в таблице вводили до появлений болей и побледнения кожи. т.е. клинических проявлений ишемии.
Как видно из таблицы, парциальное давление кислорода значительно уменьшалось вследствие растяжения (введения жидкости в баллон), но спустя 3 часа после процедуры кровоснабжение в растянутой коже существенно улучшалось, что коррелировало с клиническими проявлениями: исчезновением болей и нормализацией цвета кожи над экспандером. Через 24 часа tpo2 растянутой кожи возвращалось к исходной величине, что клинически проявлялось ослаблением натяжения тканей, восстановлением тургора кожи. Исходя из этого, мы считаем целесообразным вводить жидкость в полость экспандера до субклинического уровня ишемии, ориентируясь по данным пальпации, 2—3 раза в течение недели. Последнюю процедуру тканевого растяжения проводим в зависимости от состояния и достаточности прироста растягиваемых тканей.
Разработанная нами система планирования направлена на максимальную ликвидацию деформаций одномоментно на голове, лице и шее с применением всех показанных методов пластики. С накоплением опыта мы постепенно расширяли объем вмешательства. Планирование было отдельным (при обширных деформациях) для волосистий части головы, лица и шеи. Для каждой области выбирали оптимальные методы пластики, определяли возможности каждого метода (экспандеры, острая дермотензия, ротированные лоскуты, свободная пересадка кожи), последовательность применения методов (рис. 3.13). С учетом возможностей каждого из методов в указанных областях определяли, что может быть устранено на первом этапе. При обширных деформациях предусматривали проведение последующих этапов и таким же образом планировали применение показанных методов пластики, имея ввиду достижение максимального эффекта.
Мы особо акцентируем внимание на этом этапе метода дермотензии тканей, так как планирование и техника имплантации экспандеров во многом определяет исход дермотензии и соответственно всей пластики, так как осложнения, из-за которых растяжение может быть прервано или не доведено до конца, может свести результат операции к нулю. В зависимости от локализации деформации (лицо, шея, волосистая часть головы) имеются существенные различия в технике проведения имплантации экспандеров.
Многие авторы указывают, что для профилактики расхождения краев раны, разрез для имплантации экспандера следует проводить в пределах здоровой кожи. В начале освоения метода мы тоже придерживались такой тактики. При этом было замечено, что послеоперационный рубец, расположенный на здоровой коже, является косметическим дефектом. Так, на волосистой части головы становилась отчетливо видна зона алопеции в области послеоперационного шва (рис. 3.14). На лице или шее рубец был заметен по различию в окраске. Иссечение же этого участка приводило к потере пластического материала. Дальнейшие наблюдения показали, что мягкие ткани под рубцами, включая и рубцы, прилегающие к здоровой коже, неоднородны. В одних случаях рубцы толстые, смещаемые, под ними сохранена подкожная жировая клетчатка. В этих случаях целесообразно делать разрез для имплантации экспандеров по рубцу (рис. 3.13), отступя от здоровой кожи примерно на 3—4 см, а на лице и шее сделать его длинным (до 4-5 см). Рана ушивалась послойно, края ее срастались и в процессе растяжения не было расхождения швов и пролабирования баллона (рис. 3.13).
В других случаях, когда вследствие глубоких ожогов наступал некроз и дефект мягких тканей, формировались атрофичные рубцы, плотно спаянные на голове с надкостницей, на других участках - с мышцами или фасцией, производить разрез по рубцу, мобилизовать окружающие ткани становилось опасным. В таких условиях рассекали ткани по здоровой коже, отступя 1-1,5 см от границы с рубцом (рис. 3.14). При этом ложе для экспандера формировали на расстоянии около 3-4 см от места разреза. В мягких тканях тоннель ушивали, на голове отдельными швами соединяли края galea aponeurotica и кожи.
Опыт показал, что чем короче разрез, тем меньше угроза расхождения краев раны. В то же время длин разреза должна быть достаточной для имплантации экспандера заданного объема. В зоне волосистой части головы, где ложе формируется закрыто инструментом, достаточно 2,5-3 см длины разреза, при этом двурядныи шов на края раны достаточно надежен для предупреждения протрузии баллона.
Если же экспандеры имплантировали в надплечья, разрез делали более длинным, до 5-6 см, чтобы под визуальным контролем приподнять кожно-жировой слой, не повредив подлежащие сосуды и нервы и сохранить цельным слой подкожной жировой клетчатки, а также произвести гемостаз и правильно разместить баллоны (рис. 3.15).
Лечение тотальной рубцовой деформации и контрактуры шеи методом баллонного растяжения
При проведении дермотензии руководствовались, в основном, общими ее принципами, изложенными в литературе. Они касаются начала, периодичности и объема инфузий. Поскольку значительное растяжение вызывает компрометацию отдельных элементов кожи, старались не допускать возникновения болевого синдрома и побледнения кожи над куполом баллона при введении жидкости в экспандер. Появление названных симптомов было отражением нарушения кровообращения и предвестником трофических расстройств на поверхности кожи. Момент прекращения наполнения баллонов определяли по достижении заданного объема и пальпаторно по степени упругости экспандера. Как показывает опыт, эффективнее и безопасно вводить в экспандер небольшое количество жидкости (15-20 мл) через 2-3 дня, нежели больший объем 1 раз в неделю. Как правило, мы использовали экспандеры объемом до 900 мл и старались в процессе растяжения достичь этого объема.
Изучение у 30 больных состояния подлежащих костей свода черепа, позвоночника, грудины, костей верхнего плечевого пояса, которые подвергались давлению экспандером, служа ему основанием, методом рентгенографии не выявило вторичных изменений костных структур. Существенных изменений состояния мягких и костных тканей под экспандером не выявлено и при компьютерной томографии, выполненной у 15 больных.
В первую очередь определяли фактическую площадь увеличения поверхности вследствие тканевого растяжения, которая представляла собой разницу между площадью растянутых тканей над куполом экспандера и площадью его основания. В случае вовлечения в процесс растяжения Рубцовых тканей, их площадь вычитали из площади прироста, поскольку измененные ткани в последующем подлежали иссечению. Вместе с тем, заранее спланировать необходимую площадь прироста без учета подвижности растянутой и смежной кожи, образования складок можно лишь относительно, поскольку после удаления экспандеров растянутая кожа подвергается ретракции, а часть растянутных тканей «теряется» в складках при ротации.
Перед операцией намечали зону иссечения рубцов. Детали операции и предполагаемые результаты согласовывали с пациентами. Производили разрез на границе между рубцовоизмененной и здоровой кожей, вскрывая при этом сформировавшуюся соединительнотканную капсулу вокруг экспандера. Затем удаляли баллон, промывали образовавшуюся полость раствором антисептика. По переходной складке рассекали капсулу, дополнительно мобилизовывали кожно-жировой или кожно апоневротический слой. Подобный прием позволял, во-первых, увеличить пласт, состоящий из растянутой и нерастянутой смежной кожи; уменьшить угол ротации и складку у его основания; во-вторых, давал возможность увеличить мобильность лоскута в целом и удалить избыток грануляционной ткани вокруг основания экспандера с выравниванием раневой поверхности (рис. 3.17)
Опыт показал, что пластические операции с применением экспандеров, как правило, сопряжены с образованием обширной раневой поверхности вследствие дополнительной мобилизации кожи вокруг участка дермотензии, иссечения рубцов, рассечения капсулы и апоневротического шлема с целью увеличения поверхности мобильной кожи. Все это сопровождается кровотечением, большей частью диффузным, капиллярным, остановка которого представляет определенные сложности. Эффективными оказались следующие меры профилактики: а) внутривенное введение 100— 200 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты; б) проведение операции в условиях управляемой гипотензии; в) наложение по периметру головы эластичного жгута; г) электрокоагуляция по ходу операции. При такой оперативной тактике гемотрансфузии не требовались.
При имплантации двух и более экспандеров между баллонами на растянутой коже оставалось углубление, выраженное в той или иной степени. С внутренней поверхности на капсуле в этом месте, как и по краям основания экспандеров, образовывался разделительный соединительнотканный выступ-тяж, который заполнял свободное пространство между баллонами и углом ложа. Этот выступ ограничивал мобильность растянутых тканей.
Лечение рубцовых алопеции в зависимости от локализации поражения эстетически значимых ЗОН
Облысение лобно-теменной области характеризуется отсутствием передней линии волос на всем протяжении, что представляется грубым эстетическим дефектом. При этом виде облысения у 22 больных растяжение тканей производили двумя экспандерами, имплантированными в теменно-затылочную область справа и слева.
Опыт показал, что при дермотензии двумя экспандерами растяжение происходит неравномерно, а между ними образуется углубление за счет полосы менее растянутой кожи. На внутренней поверхности растягиваемых тканей при этом имеется соединительно-тканный выступ-тяж, ограничивающий возможность смещения растянутых тканей кпереди. Иссечение рубцового вала, поперечные разрезы капсулы и апоневроза не способствовали достаточной мобильности растянутых тканей и не обеспечивали формирование передней линии волос. В таких случаях не предоставлялось возможным превратить весь пласт растянутых тканей в прямоугольный лоскут. Метод пластики в подобных случаях заключался в частичном рассечении растянутых тканей у основания, при необходимости с помощью Г-образного разреза. Это позволяло приблизить передний край растянутой кожи по бокам к передней линии волос, но не создать ее в центре. Переднюю линию волос формировали путем соединения между собой боковых поверхностей растянутой кожи по сагитальной линии. При ушивании противоположных сторон передний край растянутой кожи укорачивался и создавались трудности в формировании центральной части линии роста волос на лбу, где приходилось применять провизорные швы, чтобы избежать перерастяжения тканей и их некроза. Как правило, наложение провизорных швов сопровождалось частичным выпадением волос, что компрометировало эстетически значимую зону
Подобные наблюдения привели нас к выводу о необходимости разработки метода тканевого растяжения с формированием единого ложа и равномерного пласта растянутых тканей при ликвидации обширных алопеции.
Так у больной Ц., 27 лет, облысение устранили простым перемещением растянутых тканей на дефект (рис.6.9.). Передним краем растянутой кожи восстановили переднюю линию волос, а складки у основания устранили дополнительными разрезами. Если для осуществления пластикэтой меры было недостаточно, то разрезы у основания растянутых тканей продлевали под углом 90, превращая их в Г-образные. При тракции кпереди Г-образная линия превращалась в прямую, удлиняя длину лоскута, что позволяло продвинуть вперед весь пласт растянутой кожи, превращенный в прямоугольный лоскут, и тем самым устранить дефицит периметра свободного края растянутых тканей при формировании передней линии волос.
Следует подчеркнуть, что превращение растянутых двумя экспандерами тканей в один прямоугольный лоскут было возможно, когда оба баллона располагали в общем ложе, что позволяло равномерно растягивать ткани. В этих случаях лоскут точно ложился на область дефекта без натяжения и складок, что создавало ровную переднюю линию волос (рис. 6.9, б,в).
При данном виде облысения волосы сохранены в теменной и височной области противоположной стороны. При устранении облысения височно теменно-затылочной области у 9 пациентов необходимо было сформировать висок и заднюю линию волос. Учитывая обширность поражения можно планировать лечение указанного типа облысения в несколько этапов. Однако при неосложненном течении процесса растяжения возможно устранение данного вида облысения и в один этап, что иллюстрирует пример больного У., 16 лет (рис. 6.10., а). Растяжению подвергали здоровые ткани лобно теменной области двумя экспандерами, расположенными в одном ложе (рис.6.10., б). После удаления баллонов и иссечения рубцов равномерно растянутые ткани теменно-височной области противоположной стороны в виде цельного пласта перемещали на дефект. Частичное рассечение пласта растянутой кожи на уровне ушной раковины способствовало большему низведению здоровых волосонесущих тканей. При этом без дополнительного раскроя формировался висок, задняя и частично передняя линии волос и (рисб.10, в,г). За один этап была устранена алопеция 50% волосяного покрова головы с восстановлением эстетически значимых зон.
