Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Баллонное растяжение тканей (обзор литературы). 14
1.1. История метода растяжения тканей. 14
1.2. Типы экспандеров, методики имплантации и тканевого растяжения. 16
1.3. Морфологические исследования тканей при растяжении . 24
1.4. Клиническое использование баллонного тканевого растяжения. 27
1.5. Осложнения баллонного растяжения тканей. 38
ГЛАВА II. Клинические наблюдения и методы исследования .
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений. 51
2.2. Методы исследования. 57
ГЛАВА III. Сравнительная оценка тканевых экспандеров .
3.1. Характеристика использованных латексных экспандеров. 65
3.2. Характеристика использованных силиконовых экспандеров . 66
3.3. Результаты применения латексных и силиконовых экспандеров. 70
3.4. Морфологические исследования растягиваемых тканей при использовании экспандеров различных типов.
ГЛАВА IV. Методики имплантации и наполнения экспандеров .
4.1. Традиционная методика имплантации и наполнения экспандеров. 89
4.2. Методика эндоскопической имплантации экспандеров и растяжения тканей. 92
4.3. Сравнительный анализ традиционной и эндоскопической методик имплантации. 101
4.4 Морфологические исследования растягиваемых тканей в зависимости от интенсивности растяжения . 107
ГЛАВА V. Профилактшса и лечение осложнений баллонного растяжения тканей .
5.1. Лечение и профилактика осложнений при имплантации и наполнении экспандеров.
5.2. Ультразвуковое исследование в диагностике и профилактике осложнений баллонного растяжения тканей.
5.3. Магнитно-резонансная томография в диагностике и профилактике осложнений баллонного растяжения тканей.
ГЛАВА VI. Пластика растянутыми тканями и результаты хирургического лечения дефектов покровных тканей с использованием баллонного растяжения .
6.1. Методики пластики растянутыми тканями. 151
6.2. Профилактика и лечение осложнений
при пластике растянутыми тканями. 162
6.3. Ультразвуковое дуплексное сканирование для профилактики некрозов растянутых лоскутов . 170
6.4. Результаты хирургического лечения дефектов покровных тканей с использованием баллонного растяжения. 176
Заключение. 185
Выводы. 212
Практические рекомендации. 215
Список литературы.q
- Морфологические исследования тканей при растяжении
- Характеристика использованных силиконовых экспандеров
- Морфологические исследования растягиваемых тканей в зависимости от интенсивности растяжения
- Ультразвуковое дуплексное сканирование для профилактики некрозов растянутых лоскутов
Введение к работе
Актуальность темы
Согласно данным отечественной и зарубежной литературы число лиц, страдающих пороками развития или дефектами мягких тканей вследствие перенесенных травм и заболеваний, за последнее десятилетие неуклонно возрастает (Чиссов В.И. с соавт., 2001; Решетов И.В. с соавт., 2003; Whitaker LA, 2003). Наряду с этим нередко обращаются за помощью пациенты, страдающие из-за индивидуальных анатомических особенностей недостатком контуров мягких тканей эстетического плана (Попов О.С. и соавт., 1995; Фришберг ИА, 1997; Ермолаева А., 2002; Ткаченко А.Е. с соавт., 2003; Feiss R., 2003). Дефекты внешнего вида ведут к нарушению психоэмоционального состояния больных, порождают чувство бесперспективности, неполноценности, неуверенности, уменьшают духовные и трудовые возможности личности (Лукомский Е.И. с соавт., 1996; Коренькова СВ. и соавт., 1997; Васильев СА с соавт., 1998; Muhlauer W. et al., 2001; Alagoz M.S. et al., 2003), часто приводят к развитию интеркуррентных заболеваний психосоматического происхождения — неврозам, стенокардии, гипертонической болезни (Шарова О.Н. с соавт., 2001; Лоран О.Б. с соавт., 2002; Мороз В.Ю. с соавт., 2003; Thomas J. et al, 2001).
Возможности реконструктивной хирургии у подобной группы больных ограничены отсутствием пригодных для пластики мягких тканей. В последние 25 лет арсенал пластических операций значительно расширился за счет применения баллонного растяжения (Мороз В.Ю. с соавт., 1995; Pitanguy I. et al., 2002; Woerdeman LA. et al, 2004; Verret D.J., Ducic Y., 2004). Для тканевого растяжения силиконовый или латексный экспандер имплантировали под кожу (фасцию и (или) мышцу) и поэтапно наполняли, что увеличивало площадь тканей, которые могли быть использованы в реконструктивной хирургии (Radovan С, 1984). Этот метод предоставил возможность воссоздать кожные покровы, соответствующие по цвету, текстуре, эластичности данной анатомической области (Argenta L.C., 1997; Hudson DA, 2003; LoGiudice J., Gosain AK. 2003). В настоящее время он используется в косметической (Guzel M.Z.. et al., 2000; Costantino P.D. et al, 2001, Chen H.C. et al., 2003; Yee G.J. et al, 2003), пластической и реконструктивной (Мороз В.Ю. с соавт., 2003; Lida N. et al., 2001; Tsai F.C., 2003; Woerdeman LA et al, 2004), детской (Воздвиженский СИ. с соавт., 2001; Bauer B.S. et al, 2001; LoGiudice J., Gosain AK. 2003; Hudson DA, 2003), челюстно-лицевой (Serra J.M. et al, 1998; Yanaga H, Mori S., 2001; Unlu R.E. et al., 2002; Verret D.J., Ducic Y, 2004) хирургии, онкологии (Forman D.L. et al., 1998; Carlson G.W. et al., 2001; Alfaro A. et al., 2002; Shelton R.M., Chaglassian Т., 2003; Salgarello M. et al, 2004),
2 офтальмологии (Фадеева ЕА, 2000; Bacskulin A. et al., 2000), урологии (Liatsikos E.N. et al, 2000; Atala A, 2002; Schalow EX., Kirsch A.J., 2002; Desai M.M. et al., 2003) и травматологии (Concannon M.J., Puckett C.L., 1998; Moller M. et al., 2001).
В отличии от других методов пластической и реконструктивной хирургии баллонное растяжение позволяет закрывать обширные по площади дефекты мягких тканей без создания дополнительных донорских деформаций (пластика местными тканями, расщепленными или полнослойными кожными аутотрансплаятатами, комплексами тканей на сосудистой ножке или микрососудистых анастомозах) (Argenta L.C., 1997; Acarturk Т.О.,2004).
Успех любого лечебного метода во многом определяется умением предотвращать осложнения, возникающие в процессе лечения. По данным ряда авторов (Мороз В.Ю. с соавт., 2000; Hagerty R.C., Zubowitz V.N., 1986; Antonyshyn О. et al, 1988; Austad E.D., 1987; Cohen M., Marschall M., 1990; Masser M.R., 1990; Zoltie N. et al, 1990; Carneiro R., DichiaraJ., 1991; Elias D.L. etal., 1991; Kroll S.S., 1991; Gibstein LA. etal, 1997; Lu G. et al., 2001; Yanaga H, Mori S., 2001; Pandya AN. et al., 2002; Cunha M.S. et al. 2002; LoGiudice J., Gosain A.K. 2003; Ezzoubi M. et al., 2003), частота осложнений при баллонном растяжении тканей колеблется от 5% до 43%, а иногда и до 69% (Antonyshyn О. et al., 1988), что значительно ограничивает его клиническое применение в широкой практике (Lasheen А.Е. etal., 2004).
Наряду со значительной частотой осложнений, недостатком метода является его значительная продолжительность - не менее 2-3 мес, из которых первые 10-14 суток послеоперационная рана не позволяет растягивать ткани до своего заживления (Pusic A.L., Cordeiro P.G., 2003). Если имплантировать баллоны без подобных ран, время баллонного растяжения можно сократить более чем на 15-30%. Уменьшение длины разреза для имплантации экспандера лимитируется необходимостью хорошего обзора ложа для обеспечения гемостаза. Применение видеоэндоскопической техники для имплантации позволяет решить эту проблему, предоставляя возможность создания любых полостей с хорошим контролем гемостаза через разрезы длиной не более 1 см (Старков ЮТ. с соавт., 2004; Saltz R. et al, 1996; Burstein F.D. et al, 1998; Ramakiishnan V. et al., 2000) и уменьшая дискомфорт пациентов (Serra J.M. et al., 1997). Растяжение можно начинать сразу же после имплантации экспандера (Старков ЮТ. с соавт., 2003).
В отечественной и зарубежной литературе не освещены вопросы сравнения различных типов экспандеров, применения и сравнительного анализа эндоскопической техники для их имплантации, использования современных лучевых методов исследования для диагностики и профилактики осложнений, эффективных
апробированных рекомендаций по профилактике и лечению осложнений, что необходимо для более широкого и безопасного применения этого метода для достижения лучших косметических и функциональных результатов.
В соответствии с изложенным нами были поставлены следующие цель и задачи исследования.
Цель работы Улучшение результатов лечения дефектов покровных тканей с применением баллонного растяжения.
Задачи исследования
Провести сравнительный анализ результатов применения различных типов тканевых экспандеров на основе клинических, гистологических, электронно-микроскопических и радиоавтографических исследований.
Разработать методику эндоскопической имплантации экспандеров.
Определить изменения в растянутых тканях после эндоскопической методики имплантации экспандеров и интенсивного растяжения с помощью гистологических, электронно-микроскопических и радиоавтографических исследований.
Разработать эффективные методы лечения и профилактики осложнений баллонного растяжения тканей.
Оценить возможности лучевых методов исследования (ультразвуковое, магнитно-резонансная томография) для диагностики и профилактики осложнений баллонного растяжения тканей.
Разработать оптимальные варианты и методики баллонного тканевого растяжения.
На основе полученных результатов оценить эффективность разработанных методик и дать рекомендации по выбору наиболее рациональной тактики баллонного растяжения для лечения дефектов покровных тканей.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Для достижения прироста здоровых тканей методом баллонного растяжения силиконовые экспандеры предпочтительнее, чем латексные, так как вызывают меньшую воспалительную реакцию тканей, что подтверждается результатами гистологических, радиоавтографических и электронно-микроскопических исследований. При применении силиконовых баллонов значительно реже отмечаются
нарушение герметичности экспандера, несостоятельность клапанной трубки, серома и нагноение ложа экспандера, расхождение краев послеоперационной раны и пролежень.
Разработанная эндоскопическая методика имплантации экспандеров позволяет сократить сроки растяжения тканей в 2 раза по сравнению с традиционной, снизить частоту осложнений и, соответственно, уменьшить дискомфорт пациентов и время лечения. При этой методике полноценное растяжение тканей проводится сразу же после имплантации экспандеров.
При традиционном и при интенсивном растяжении в растягиваемых тканях активизируются процессы роста и жизнедеятельности.
Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография — высокоинформативные методы диагностики осложнений баллонного растяжения тканей (серома, гематома, нагноение ложа, смещение или негерметичность экспандера, формирование пролежня над баллоном и т.д.).
Пластику растянутыми тканями необходимо выполнять с учетом анатомических особенностей кровоснабжения лоскутов.
Для достижения прироста здоровых тканей для пластики оптимальным является интенсивное растяжение после эндоскопической имплантации силиконовых экспандеров.
Усовершенствованная методика пластики растянутыми тканями (мобилизация с включением в лоскуты тканей дефекта) позволяет сократить сроки растяжения и не допустить ретракции растянутых тканей.
Баллонное растяжение является эффективным методом лечения дефектов покровных тканей почти в любой анатомической области - на волосистой части головы, лице, шее, туловище, конечностях.
Научная новизна
Впервые проведен сравнительный анализ результатов применения различных типов тканевых эндоэкспандеров на основе клинических, гистологических, электронно-микроскопических и радиоавтографических исследований;
- разработана методика эндоскопической имплантации экспандеров;
- изучены изменения в растянутых тканях после эндоскопической методики
имплантации и растяжения тканей с помощью гистологических, электронно-
микроскопических и радиоавтографических исследований;
проведено сравнение результатов хирургического лечения больных при традиционной и эндоскопической методиках имплантации;
разработаны оптимальные варианты и методики баллонного тканевого растяжения;
разработаны эффективные методы лечения и профилактики осложнений баллонного растяжения тканей;
доказана эффективность лучевых методов исследования (ультразвуковое сканирование, магнитно-резонансная томография) для диагностики и профилактики осложнений баллонного растяжения тканей.
На основе полученных результатов проведена оценка эффективности разработанных методик и даны рекомендации по выбору наиболее рациональной тактики баллонного растяжения для хирургического лечения дефектов покровных тканей.
Практическая значимость работы
Сравнительная оценка результатов применения различных типов экспандеров важна для подбора оптимальных имплантатов, так как это обуславливает эффект лечения и развитие осложнений. Видеоэндоскопическая имплантация баллонов снижает частоту осложнений, сокращает сроки лечения до 25-60% и улучшает его результаты. Современные лучевые методы исследования (ультразвуковое сканирование, магнитно-резонансная томография) эффективны для диагностики и профилактики осложнений, неинвазивны и безвредны для пациентов. Разработанные меры профилактики осложнений баллонного растяжения позволяют значительно сократить их частоту. Внедренные современные и адекватные методы лечения дают возможность при возникновении осложнений своевременно и грамотно их купировать. Это значительно сокращает сроки стационарного лечения, уменьшает дискомфорт пациентов, улучшает косметические и функциональные результаты и способствует более широкому внедрению данного сравнительно простого и эффективного метода в практическое здравоохранение.
Восстановление функции и ликвидация эстетических дефектов ведут к реабилитации больных, предоставляют им возможность быть полноценными людьми в обществе, что имеет большое социальное и экономическое значение.
Реализация работы
Разработанные и усовершенствованные методы лечения дефектов покровных тканей с использованием баллонного растяжения применяются в отделении реконструктивной и пластической хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН и в отделении пластической хирургии поликлиники Управления делами Президента Р Ф.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Достижения молекулярной биологии и разработка новых эффективных способов лечения болезней человека» (Москва, 1999), конференции молодых ученых «Реконструкция — основа современной хирургии» (Москва, 1999), VII Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений (Челябинск, 1999), конференции «Виноградовские чтения» (Москва, 2000), международном конгрессе «Комбустиология на рубеже веков» (Москва, 2000), проблемной комиссии Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН «Полимеры в хирургии, реконструктивно-восстановительная и пластическая хирургия» 27 ноября 2001 г., V съезде Российской Ассоциации Эндоскопической Хирургии (Москва, 2002), X Международном Конгрессе Европейской Ассоциации Эндоскопической Хирургии (Лиссабон, Португалия, 2002), на 39-м заседании Общества Пластических, Реконструктивных и Эстетических Хирургов г. Москвы и Московской области (2002), XI Международном Конгрессе Европейской Ассоциации Эндоскопической Хирургии (Глазго, Великобритания, 2003), заседаниях Ученого совета Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН 11 апреля 2002 года и 24 июня 2004 года.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликованы 33 научные работы в российской и зарубежной печати, отражающие ее содержание.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 263 страницах машинописи, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 522 источника, в том числе 81 отечественных и 441 зарубежных. Текст иллюстрирован 17 таблицами, 1 диаграммой и 69 рисунками.
Морфологические исследования тканей при растяжении
Способность человеческой кожи к растяжению использовалась людьми в течение тысяч лет в племенных традициях (Burnett W., 1945; Weeks G.S., 1956; Voinchet V., Magalon G., 1996) и в медицине уже со времен Celsus (25 г. до нашей эры. - 50 г.), который первым описал методику закрытия раны созданием, растяжением и сближением кожных лоскутов (Patterson T.J.S., 1977). Способность человеческой ткани расти в ответ на продолжительное растяжение впервые применил Codivilla в 1905, который удлинил бедренную кость прямым применением тяги к кости (Putti V., 1921; Versaci A., Balcovich М, 1984). В 1921 Putti V. опубликовал свой метод удлинения бедра на длину от 7,5 до 10 см, где проект его устройства включал пружины под натяжением для обеспечения постоянной силы необходимой для растяжения мягких тканей ноги. Morestin использовал наблюдение, что кожа может растягиваться практически безгранично постепенным этапным способом, и в 1915 году впервые описал хирургический принцип этапного иссечения (Wilson J.S.P., 1948). Этот автор эмпирически подразумевал то, что Gibson Т. и Kenedi R.M. в 1967 году описали как биомеханические свойства кожи под натяжением, применив инженерные принципы. Упругие свойства кожи включают "растяжение" (постоянная сила растяжения, действующая на кожу, увеличивает количество кожи через какое-то время) и "расслабление напряжения" (сила, требуемая для поддержания кожи в натяжении, уменьшается со временем). Начиная с первого разъяснения этих свойств, были разработаны сложные математические и компьютерные модели для более точного описания механики деформации кожи (Danielson D.A., 1973; Larrabee W.F., 1986). Gibson Т. и Kenedi R.M. (1967) отметили, что растяжение кожи может увеличивать ее размеры в три-четыре раза и в случае изобретения искусственного механизма растяжения кожи предлагали использовать это явление при закрытии ран.
Эти авторы, очевидно, не были знакомы с работой Neumann C.G., который в 1957 описал восстановление частично утраченного уха постепенным накачиванием воздухом резинового баллона, помещенного подкожно за ухом. Таким методом за 8 недель Neumann C.G. растянул кожу на 50% и использовал ее для закрытия хрящевого ушного трансплантата. Расширяя кожу, окружающую дефект, Neumann C.G. получил достаточное количество ткани идеального цвета, текстуры и структуры для его закрытия без создания вторичного дефекта. Эта идея бездейственно лежала в научной литературе в течение двух десятилетий до тех пор, пока два хирурга Radovan С. и Austad E.D. независимо друг от друга усовершенствовали и применили этот метод в клинике.
Radovan С. (1984) имплантировал первый тканевой экспандер, заполняемый физиологическим раствором, в январе 1976 года с целью последующего удаления татуировки на верхней конечности. Двумя месяцами позже, Radovan С. (1982) начал использовать баллоны для устранения дефектов после мастэктомий и представил свои первые клинические наблюдения в 1976 и в 1977 годах на ежегодных съездах Американского Общества Пластических и Реконструктивных Хирургов (ASPRS) (Austad E.D., 1988). Презентация исследований Austad E.D. по разработке осмотического саморасширяющегося имплантата и гистологическим изменениям в растягиваемой коже на съезде ASPRS в 1979 г., наряду с представлением Radovan С. дополнительного клинического опыта, послужили поворотными моментами к принятию баллонного растяжения тканей (Radovan С, 1982).
В 1982 году Radovan С. опубликовал результаты лечения первых 68 пациентов с успешной реконструкцией молочных желез после мастэктомий с помощью эндоэкспандеров.
Большое практическое значение изобретенного метода подчеркнул Cherskov М. (1982): "Растяжение тканей - будущее пластической хирургии на следующие 20 лет." Эти слова были подтверждены временем. За счет интенсивных исследований вместо забытой ссылки в литературе тканевое растяжение стало ведущим реконструктивным методом и в настоящее время применяется для все возрастающего перечня операций почти во всех анатомических областях (Мороз В.Ю. с соавт. 1989; Bennett R.G., Hirt М, 1993; Bardot J. et al., 1996; Argenta L.C., 1997; Copcu E. et al., 2003; Acarturk Т.О. et al., 2004).
Широкое применение тканевых экспандеров потребовало большой вариабельности видов и размеров имплантатов. Для тканевого растяжения, которое началось с использования резинового баллона, в настоящее время используются минимум 7 стандартных моделей расширителей различной формы размерами от 1 до 1000 мл (Muenker R., 1988).
Промышленным стандартом остается экспандер типа Radovan или его модификации (Сох Uphoff, Dow Corning, Heyer-Schulte) с основной силиконовой емкостью, соединенной с отдаленным портом для инъекций силиконовой трубкой (Whitaker I.S. et al., 2004). В трубке расположен клапан, который препятствует обратному току жидкости, что обеспечивается не всегда (Siegert R et al., 1995, Park С, 2000). При имплантации порт может располагаться подкожно или быть выведен наружу (Мадазимов М.М. с соавт. 1990; Повстяний М.Ю., Зубанова Т.Е., 2003; Jackson І.Т. et al., 1987; Sharpe D.T., 1988; Jackson I.T. et al., 2003). Технология самозакрывающегося клапана привела к разработке единого экспандера со встроенным в него клапаном (Bennett R.G., Hirt М., 1993). При погружном расположении порта в некоторых случаях сеансы введения в баллон жидкости приходилось выполнять под местной анестезией (Mostafapour S.P., Murakami C.S.; 2001). При наружном расположении клапана частота нагноений ложа не увеличивалась (Meland N.B. et al., 1992; Thomas С, Mishra P., 2001), но возможно безопасное проведение наполнения экспандера самим пациентом или членами его семьи после соответствующего инструктажа (Mohmand М.Н. et al., 2001; Jackson I.T. et al., 2003).
До развития этой технологии Austad E.D. и Rose G.L. (1982) изобрели и испытали в эксперименте осмотически-самонаполняющийся экспандер, состоявший из полупроницаемой силиконовой мембраны с гипертоническим раствором внутри. После имплантации объем расширителя увеличивался за счет диффузии межклеточной жидкости до момента выравнивания осмотических давлений. Однако в клинической практике эти имплантаты не нашли широкого применения, вследствие опасности развития некроза тканей при случайном повреждении мембраны (Bennett R.G., Hirt М., 1993).. Проведены исследования по разработке гелевых самонаполняющихся экспандеров (Мадазимов М.М., 1990; Wiese K.G. et al., 2001). Wiese K.G. (1993, 2001) разработал осмотически активный гидрогелевый экспандер из кополимера метилметакрилата и г Г-винил-2-пирролидона, обеспечивавший разницу давлений в 235 мм рт. ст. и увеличивавший свой объем в зависимости от концентрации от 3 до 30 раз. Berge S.J. et al. (2001) отметили следующие преимущества подобного экспандера: отсутствие необходимости введения жидкости в расширитель и предотвращение таких осложнений как нарушение герметичности экспандера или несостоятельность клапанной трубки. Эффективность этого гелевого расширителя была показана в экспериментах на животных и в клинической практике (Bacskulin A. et al., 2000; Berge S.J. et al., 2001).
Постоянный экспандер-протез молочной железы типа Becker имеет наполненный гелем отсек с внутренней растягиваемой физиологическим раствором полостью (Bennett R.G., Hirt М., 1993). Такой имплантат позволяет проводить восстановление молочной железы за один этап (Salgarello М. et al., 2004).
Григорьева Т.Г. с соавт. (1986) разработали латексные тканевые экспандеры, отличающиеся несложной технологией изготовления и простотой системы самих тканевых расширителей. В отличии от зарубежных, их клапанная система состоит из латексной трубки с более толстой стенкой, не позволяющей обратный отток жидкости после ее введения (Григорьева Т.Г. с соавт., 1990). Авторы считали, что при одинаковой биологической реакции окружающих их тканей латексные экспандеры обладали более высокой степенью растяжимости и большей устойчивостью к давлению, чем силиконовые.
Повстяний М.Ю. и Зубанова Т.Е. (2003) при сравнении украинских латексных и американских силиконовых экспандеров отметили, что для растяжения можно использовать оба типа расширителей, но к минусам силиконовых баллонов авторы отнесли их высокую стоимость. Авторы рекомендовали выводить клапанную трубку наружу при использовании латексных экспандеров.
С начала 90-х годов стали применять разделительные экспандеры, которые способны давать большее тканевое растяжение на каком-либо из его концов. Это позволило достичь более естественного вида результатов реконструктивных операций. К примеру, использование подобных экспандеров позволяет выравнивать разницу между птозом правой и левой молочных желез (Argenta L.C., 1997).
Характеристика использованных силиконовых экспандеров
Для топической диагностики прохождения сосудистой ножки при планировании операций, оценки состояния магистрального кровотока в сосудах используемых растянутых лоскутов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде проводились ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование. Эти исследования выполнялись на аппаратах В&К Medical 3535 и Elegra фирмы Siemens с использованием датчиков соответственно 5,0-7,5 МГц и 13,5 МГц при различных режимах сканирования. Допплерографию также проводили на аппарате DOP-84 фирмы "Mira Electronica" (Франция), соединенного с датчиком непрерывного импульсного излучения 4-8 МГц, который устанавливался перпендикулярно исследуемому сосуду. На основании графической записи допплерограмм звуковых сигналов определяли скорость (в см/сек) и характер линейного кровотока исследуемого сосуда.
Для термометрической оценки состояния кровоснабжения пересаженных растянутых лоскутов применяли динамическое измерение температуры кожи лоскута с помощью контактного электротермометра ТПЭМ-1 (г. Казань). Измерение температуры производили по оригинальной методике в сравнении с симметричным участком тела и по градиенту температуры судили о васкуляризации растянутого лоскута. Термометрические датчики ТПЭМ-1 устанавливались в центре лоскута и на симметричном неповрежденном участке. Измерение выполняли при комнатной температуре. Полученные данные регистрировались и подвергались статической обработке с вычислением средних величин. Положительный температурный градиент (ТГ) или его отсутствие (ТГ=0) свидетельствовал о достаточном кровоснабжении лоскута. Отрицательный температурный градиент, то есть снижение температуры лоскута ниже температуры здоровых тканей в контрольной зоне оценивался как нарушение кровообращения в пересаженном лоскуте. Нарастание отрицательного температурного градиента более 2С и отсутствие положительной динамики после проведенной консервативной терапии расценивалось как острое нарушение кровоснабжения в трансплантате с декомпенсацией, что требовало неотложного хирургического вмешательства.
Изменения, происходившие в тканях при растяжении, изучали гистологическими методами, с помощью электронной микроскопии и радиоавтографии. Морфологические исследования биоптатов растянутых и нерастянутых тканей 30 пациентов проведены под руководством д.б.н. Е.Г. Колокольчиковой в отделении патологической анатомии им. академика РАМН Д.С. Саркисова Института хирургии им. А.В. Вишневского.
Для гистологического исследования взятый материал фиксировали в 10% нейтральном формалине, заливали в парафин, срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизон, на эластические волокна по Вейгерту, толуидиновым синим.
Для радиоавтографического исследования из взятого материала вырезали кусочки ткани около 1 мм3, которые инкубировали при температуре 37-38С в питательной среде 199. Среда содержала 20 мкКи/мл 3Н-тимидина (удельная активность 21,6 мкКи/мМоль) ИЛИ 100 мкКи/мл Н-уридина (удельная активность 26,0 мкКи/мМоль). Инкубация продолжалась 1,5 часа. Материал отмывали от невключившегося радиоактивного предшественника холодной питательной средой (температура +4С), затем его фиксировали 2,5% раствором глутарового альдегида и 1% раствором четырехокиси осмия, заливали в эпон-аралдитовую смолу. Приготавливали полутонкие срезы (толщина 1-1,5 мкм), которые помещали на стекла и покрывали фотоэмульсией «М». Экспонирование длилось 3 суток, после чего стекла проявляли, используя проявитель Д-19. Затем срезы окрашивали толуидиновым синим и просматривали в световом микроскопе "Leitzt" (Германия).
Электронно-микроскопические препараты изучали в электронном микроскопе "Philips CV-10" (Голландия).
Состояние пациентов до операции, этапы операций, изменения тканей во время растяжения, осложнения, ближайшие и отдаленные результаты фиксировали на цветную фотопленку, видеокассету или на цифровую фотокамеру.
Применялись различные экспандеры, методики их имплантации и наполнения, ведения больных в послеоперационном периоде, операций пластики растянутыми тканями, профилактики осложнений и их ликвидации. Настоящая работа посвящена анализу накопленного опыта.
Статистическая обработка и анализ данных были произведены с помощью лицензионной программы "Statistica" с использованием следующих показателей: среднестатистического значения (М), стандартного отклонения среднего, t-критерия Стьюдента, гипотеза о равенстве средних (частот) в двух группах отвергалась при уровне значимости р 0,05 для %2 количественных признаков и критерия для качественных признаков.
Морфологические исследования растягиваемых тканей в зависимости от интенсивности растяжения
При традиционной имплантации нагноение ложа отмечено в 9 наблюдениях при наружном расположении клапанной трубки, что составляет 27,3% от 33 случаев подобных имплантаций. В 51 случае инфекция ложа встретилась при погружном расположении клапанной трубки, что составило 13,5% от 379 операций с таким способом имплантации. Инфекция ложа в два раза чаще отмечена при наружном расположении клапанной трубки после традиционной имплантации.
После эндоскопической имплантации в 15 наблюдениях не отмечено нагноений ложа при наружном расположении клапанной трубки. Видимо, играли роль полное отсутствие свободных полостей в ложе и отдаленное расположение выходного отверстия для клапана.
Наружное расположение клапанной трубки имело ряд преимуществ, таких как сравнительно простой для врача способ наполнения, отсутствие необходимости поиска клапанной трубки, гарантия попадания наполняемой жидкости только в экспандер. При несостоятельности клапана возможна немедленная диагностика этого состояния и, самое главное, принятие эффективных мер по продолжению растяжения тканей -перевязка клапанной трубки после сеанса наполнения. В случае возникновения нагноения ложа место выхода клапанной трубки может служить дренирующим отверстием, позволяющим удалять экссудат, временно удалить жидкость из экспандера и промыть ложе растворами антисептиков. Кроме того, позитивным фактором наружного расположения являлось снижение боли от инъекций. С одной стороны -это отсутствие уколов в месте пункции клапанной трубки, с другой -отсутствие попадания фурацилина в ложе вне экспандера (при непопадании иглой в клапан, смещении иглы из экспандера при наполнении или несостоятельности клапана баллона при повышенном давлении в нем), что также вызывало чувство пощипывания и боль. После проведения обучения возможно наполнение баллона самими пациентами или его родственниками, иногда даже в другом городе. Это являлось значительным преимуществом наружного расположения клапанной трубки. Естественно, что наличие и необходимость смены повязок вызывало дискомфорт. Но при эндоскопической методике это нивелировалось короткими сроками растяжения (1-1,5 месяца) и вышеуказанными преимуществами.
Симптомы нагноения ложа: отечность, гиперемия, боль при пальпации. При наличии дренирующих ложе каналов отмечалось отделяемое гнойного характера.. Так как нагноение чаще проявлялось в первую неделю после имплантации, то соединительнотканная капсула вокруг баллона еще не образовалась. Поэтому присоединялись общие симптомы интоксикации: слабость, головная боль, повышение температуры тела, иногда до 40С.
На более поздних сроках, если не было дренирующих ложе каналов, и инфекция не проявляла себя расхождением краев раны или пролежнем, то симптомы бактериального воспаления не были выражены. В наших клинических наблюдениях это отмечено в 16 (25,8%) случаях. Произошло ограничение воспалительного процесса соединительнотканной капсулой, препятствовавшей распространению и проявлению гнойного воспаления. В таких случаях отделяемое отходило через пункционные отверстия во время сеансов наполнения при расположении экссудата вблизи клапанной трубки. Инфузии в экспандер сопровождались болью. Наличие гнойного воспаления достоверно определялось при пластике растянутыми тканями.
Обеспечивали адекватное дренирование ложа действиями, аналогичными описанным для сером и гематом. Отделяемое брали на бактериологическое исследование для идентификации микроорганизмов и определения их чувствительности к антибиотикам. После удаления экссудата ложе промывали растворами антисептиков (1%-й раствор диоксидина или 0,5%-й раствор хлоргексидина биглюконата), в него и per os или парентерально вводили антибиотики, к которым чувствительны возбудители. На ране ежедневно меняли повязки с мазями на водорастворимой основе (левосин, левомеколь, диоксиколь). Наполнение не производили до полного устранения всех симптомов инфекции ложа и заживления послеоперационной раны.
Если, несмотря на проводимую терапию, не отмечалось положительной динамики в местном статусе и (или) ухудшалось общее состояние больного, нарастали симптомы интоксикации, то баллон удаляли и продолжали описанное выше лечение нагноения до полного купирования инфекции. Баллонное растяжение тканей окончилось неудачей из-за нагноения ложа экспандера в 10 (2,4%) случаях.
Профилактика нагноения ложа экспандера включала в себя все вышеописанные меры профилактики и своевременного лечения серомы и гематомы ложа. Операция имплантации и сеансы наполнения производили со строгим соблюдением асептики и антисептики. Старались не проводить сочетанных операций на других областях тела одновременно с операцией имплантации. Клапанные трубки не располагали снаружи. Послеоперационная антибиотикотерапия не имела значения. Для наполнения вместо физиологического раствора использовали раствор фурацилина 1:5000, обладающий антибактериальным действием.
В группе Б с помощью применения данных мер профилактики удалось снизить частоту возникновения инфекции ложа с 17,4% до 8,5% по сравнению с группой А, т.е. более чем в 2 раза.
Расхождение краев раны в 29 наблюдениях (87,9% от количества данного осложнения) возникло на ранних этапах растяжения тканей — в первые 30 суток, и лишь в 4 (12,1%) случаях — на более поздних сроках.
Данное осложнение только из-за механического растяжения наблюдалось лишь у 12 (36,4%) пациентов из 33, так как из ложа не было отделяемого. В большинстве (п=21, 63,6%) случаев расхождение краев раны сочеталось с гематомой, серомой или нагноением ложа экспандера.
Таким образом, основные причины расхождения краев раны при растяжении состояли не только в механическом разрыве, но и в состоянии, мешавшем нормальному заживлению послеоперационной раны, т.е. сероме, гематоме или нагноении ложа экспандера.
На ранних этапах растяжения жидкость откачивали из экспандера до тех пор, пока он не оказывал растягивающего давления на края раны. Применяли все лечебные мероприятия, направленные на лечение сопутствующей серомы, гематомы или инфекции ложа экспандера. После их купирования воспаленные края раны экономно иссекали и ушивали (рис. 42).
Ультразвуковое дуплексное сканирование для профилактики некрозов растянутых лоскутов
Число лиц, страдающих дефектами мягких тканей вследствие перенесенных заболеваний и травм, пороками развития или эстетическим недостатком контуров мягких тканей, неуклонно возрастает. "Дефекты" внешнего вида ведут к нарушению психоэмоционального состояния больных, порождают чувство бесперспективности, неполноценности, неуверенности, уменьшают духовные и трудовые возможности личности, часто приводят к развитию интеркуррентных заболеваний психосоматического происхождения — неврозам, стенокардии, гипертонической болезни.
Возможности восстановительньгх операций у этой группы больных зачастую ограничиваются ресурсами мягких тканей, пригодных для пластики. В последние 25 лет арсенал пластических операций значительно расширился за счет применения баллонного растяжения, которое предоставило возможность воссоздать кожные покровы, соответствующие по цвету, текстуре, эластичности данной анатомической области. Для тканевого растяжения силиконовый или латексный экспандер имплантировали под кожу (фасцию и (или) мышцу) и поэтапно наполняли, что увеличивало площадь здоровых тканей. В настоящее время тканевое растяжение является единственным методом, который позволяет закрывать обширные по площади дефекты мягких тканей без создания дополнительных донорских деформаций, и используется в косметической, пластической и реконструктивной, детской, челюстно-лицевой хирургии, онкологии, офтальмологии, урологии и травматологии.
Значительными недостатками метода являются его значительная продолжительность (2-3 мес.) и большая частота осложнений (по данным литературы от 5% до 43%, а иногда и до 69%), что значительно ограничивает клиническое применение баллонного растяжения тканей в широкой практике.
В отечественной и зарубежной литературе до настоящего времени не были освещены вопросы сравнения различных типов экспандеров, применения и сравнительного анализа эндоскопической техники для их имплантации, использования современных лучевых методов исследования для диагностики осложнений баллонного растяжения тканей, эффективных апробированных рекомендаций по их профилактике и лечению, что необходимо для более широкого и безопасного применения этого метода для достижения лучших косметических и функциональных результатов.
Поэтому целью нашей работы явилось улучшение результатов лечения дефектов покровных тканей с применением баллонного растяжения.
Задачи были следующими: 1) провести сравнительный анализ результатов применения различных типов тканевых экспандеров на основе клинических, гистологических, электронно-микроскопических и радиоавтографических исследований; 2) разработать методику эндоскопической имплантации экспандеров; 3) определить изменения в растянутых тканях после эндоскопической методики имплантации экспандеров и интенсивного растяжения с помощью гистологических, электронно-микроскопических и радиоавтографических исследований; 4) разработать эффективные методы лечения и профилактики осложнений баллонного растяжения тканей; 5) оценить возможности лучевых методов исследования (ультразвуковое, магнитно-резонансная томография) для диагностики и профилактики осложнений баллонного растяжения тканей; 6) разработать оптимальные варианты и методики баллонного тканевого растяжения; 7) на основе полученных результатов оценить эффективность разработанных методик и дать рекомендации по выбору наиболее рациональной тактики баллонного растяжения для лечения дефектов покровных тканей.
Работа основана на анализе применения баллонного растяжения тканей для лечения 356 пациентов, находившихся на лечении в отделении реконструктивной и пластической хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН с декабря 1987 по май 2004 года.
Возраст больных варьировал от 5 до 62 лет; средний возраст составил 25,1 ±0,6 (±SE) лет. Пациентов женского пола было 199 (55,9%), мужского — 157 (44,1%). Основную часть больных (83,4%) составили лица трудоспособного возраста (от 16 до 55 лет).
Баллонное тканевое растяжение применялось для реконструктивных операций при различных состояниях и заболеваниях в областях волосистой части головы, лица, шеи, туловища и конечностей. В большинстве случаев этиологическим фактором деформаций и дефектов были ожоги — 276 больных (77,5%), из которых наиболее часто встречались ожоги пламенем —168 пациентов (47,2%).
Всего 356 пациентам имплантировано 826 экспандеров отечественного и зарубежного производства различных форм и объемов: 798 имплантировано первично и 28 реимплантировано. В зависимости от распространенности, локализации деформаций, дефектов и окружающих здоровых тканей имплантировали от 1 до 5 экспандеров за одну операцию.
При обширной площади поражения баллонное тканевое растяжение проводилось в несколько этапов, причем 43 пациентам экспандеры имплантировались дважды, 20 больным—трижды, а одной - 5 раз под нормальные или ранее растянутые ткани. Таким образом, 64 пациентам баллонное растяжение проводилось повторно, и поэтому число растяжений (443) превышало число больных (356).
Баллоны имплантировали в смежные с дефектом или деформацией области для растягивания окружающих здоровых или (в некоторых случаях) рубцово-измененных мягких тканей с последующим их использованием для различных видов пластики. При отсутствии пригодных для пластики тканей вблизи дефекта экспандеры располагали в отдаленных областях и впоследствии выполняли пластику лоскутами на ножке или микрососудистых анастомозах.
Применялись различные методики имплантации и наполнения экспандеров, ведения больных в послеоперационном периоде, техники операций пластики растянутыми тканями, меры по профилактике осложнений и борьбе с ними. Имплантировались латексные (п=782) и силиконовые (п=44) экспандеры полусферической (круглой) и цилиндрической (продолговатой) формы с размерами от 50x35 мм до 140x45 мм. Для сравнения результатов лечения больных с использованием различных экспандеров мы сопоставили частоту осложнений, зависевших от типа баллона и оказывавших негативное влияние на сроки растяжения тканей и на результат лечения.
