Введение к работе
По данным Минздравсоцразвития за последние годы средний уровень травма
тизма составил 120-130 случаев на 1000 населения
(). В общей структуре заболеваний опорно-
двигательного аппарата посттравматический остеомиелит достигает 6,5% (Клюшин
Н.М. 2002, Touam С. 2001, Choudry U.H. 2007). У 15-30% оперированных больных
наблюдаются рецидивы остеомиелита (Никитин Г.Д. 2001, Verhelle N. 2003,Тор Н.
2006, Yu А.Х 2007). Наиболее сложные ситуации чаще связаны с посттравматиче
ским остеомиелитом длинных трубчатых костей. Как правило, люди молодого и
среднего трудоспособного возраста составляют до 80% всех больных (Ключевский
В.В. 1999, Миланов Н.О. 2001, Wu Z. 2004, Schoeller Т. 2007).
Сопутствующие нарушения кровоснабжения костной и мягких тканей, ухудшающие репаративные резервы тканей поражённой конечности, а также длительный нагноительный процесс, приводящий к необратимым изменениям костной и окружающих её мягких тканей, способствует тяжёлым патологическим анатомо-функциональным изменениям (Гринев М.В. 1977, Богов А.А. 2003, Амирасланов Ю.А. 2004, Зелянин А.С. 2010, Раре Н.С. 1995, Artinger С. 2001).
Лечение таких больных длительное, многоэтапное, а в случае благоприятного исхода больные нуждаются в длительном динамическом наблюдении, реабилитации и симптоматическом лечении по поводу вторичных изменений. Неблагоприятные результаты лечения (рецидивы, ампутации, функциональная неполноценность конечностей) и в наше время достигают 20-30% (Milanov N.O. 2004, Sanok К. 2004, Termaat M.F. 2005, Cierny G. 3rd с соавт. 2006, Fodor L. 2007).
Одной из основных задач хирургического лечения хронического остеомиелита является ликвидация гнойного очага. Неотъемлемым элементом благоприятного исхода хирургического лечения является устранение дефектов мягких тканей с созданием полноценных покровов хорошо васкуляризированными аутотрансплантатами. (Махсон Н.Е. 2001, Горюнов СВ. 2004, Миланов Н.О. 2009, Kuzbari R. 2001, Fischer Т. 2001).
Наиболее актуальны в настоящее время одномоментные операции, объединяющие радикальное иссечение остеомиелитического очага и устранение дефекта покровных тканей (Рак А.В. 2002, Остапченко А.А. 2003, Пухов А.Г. 2004, Disa J.J. 1999, KlemmK.W. 2001, ZhuL. 2007).
Проблемы устранения дефектов мягких тканей в условиях хронического остеомиелита существуют достаточно давно. Наиболее эффективным методом лечения остеомиелита принято считать мышечную пластику на питающей ножке, широко применяемую в настоящее время. С целью замещения дефектов мягких тканей применяют: пластику расщеплённым кожным лоскутом, трансмиопластику, местную кожно-мышечную пластику вблизи дефекта, а также различные модификации и варианты этих способов (Кутан А.А. 1990, Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. 2000, Ко-чиш АЮ. 2003, Пичхадзе И.М 2008).
К сожалению, эти методы не обладают рядом характеристик, которые необходимы для закрытия обширных дефектов мягких и костных тканей. К недостаткам можно отнести неудобство проведения самих методов, недостаточное количество пластического материала, длительную госпитализацию больного, многоэтапность операции, недостаточное кровоснабжение используемых тканей, большой процент осложнений и рецидивов (Линник С.А. 2001, Biharisingh V.J. 2004).
Новые возможности в лечении больных с остеомиелитом появились с развитием микрохирургической аутотрансплантации тканей, которая сегодня занимает прочное место в пластической и реконструктивной хирургии (Петровский Б.В. 1976, Крылов B.C., Неробеев АН., Миланов НО. 1982, Arnold P.G. 1999).
По данным ряда авторов (Петровский Б.В. 1981, Белоусов АЕ. 1988, Anthony J.P. 1996), основными преимуществами этого метода является возможность одно-этапного и одномоментного устранения практически любого дефекта, что связано с хорошими перфузионными свойствами применяемых тканей. Это способствует кратчайшим срокам хирургической реабилитации больного.
Сегодня представляется необходимым решить тактические и технические вопросы устранения дефектов мягких тканей микрохирургическими аутотранспланта-тами при лечении больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом
длинных трубчатых костей в зависимости от анатомо-функциональных изменений поражённой конечности.
Цель работы
Определить пути улучшения результатов лечения больных с обширными дефектами мягких тканей и хроническим посттравматическим остеомиелитом длинных трубчатых костей.
Для достижения цели работы были поставлены следующие задачи.
Задачи исследования
-
Разработать и систематизировать показания к использованию микрохирургических аутотрансплантатов для устранения дефектов мягких тканей у больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом длинных трубчатых костей.
-
Разработать хирургическую тактику применения мягкотканых аутотрансплантатов в зависимости от анатомо-функциональных изменений поражённой конечности.
-
Усовершенствовать и разработать методы устранения дефектов мягких тканей в зависимости от объёма деструкции костной ткани при хроническом остеомиелите.
-
Изучить закономерности функциональной перестройки костной ткани поражённой конечности после устранения обширного дефекта мягких тканей в условиях хронического посттравматического остеомиелита длинных трубчатых костей.
-
Провести анализ результатов лечения больных с дефектами мягких тканей в условиях хронического посттравматического остеомиелита длинных трубчатых костей микрохирургическими аутотрансплантатами.
Научная новизна
Разработан и обоснован принципиально новый подход к устранению обширных дефектов мягких тканей в условиях хронического посттравматического остеомиелита длинных трубчатых костей.
Разработана методика и техника хирургического лечения больных с обширными дефектами мягких тканей при поверхностном остеомиелите, в том числе и при поверхностном остеомиелите кости метаэпифизарной локализации, включающих суставную поверхность.
Разработана методика и техника устранения обширных дефектов мягких тканей при локализованном типе остеомиелита с наличием костной полости.
Разработана методика и техника устранения обширных дефектов мягких тканей у больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом и циркулярными дефектами длинных трубчатых костей.
Определена роль свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов для последующей хирургической реабилитации больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом.
Практическая значимость
Полученные данные позволили разработать критерии выбора микрохирургических комплексов тканей для устранения обширных дефектов мягких тканей у больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом.
Впервые предложен метод устранения дефекта мягких тканей с тампонадой остеомиелитической полости за счёт комбинированного составного аутотрансплан-тата.
Выбор метода устранения дефекта мягких тканей у больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом длинных трубчатых костей предложен на основе систематизации по объёму поражения костной ткани.
Определена последовательность реконструкции конечности у больных с дефектами мягких тканей и посттравматическим остеомиелитом при циркулярных дефектах и поражении суставов.
Внедрение в практику
Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику отделения восстановительной микрохирургии ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН, 9 травматологического и 12 гнойно-хирургического отделений ГБУЗ г.Москвы «ГКБ №59 ДЗМ».
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: II Международном конгрессе пластической, реконструктивной, эстетической хирургии и косметологии (г.Тбилиси, Грузия, 2008г), Всероссийской конференции "50 лет AO/ASIF" (г.Москва, 2008г.), I (VI) съезде Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (г.Москва, 2008г.), IV научно-практической конференции травматологов и ортопедов федерального медико-биологического агентства (г. Железногорск, 2009г.), II (VII) съезде Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (г.Москва, 2010).
Апробация работы состоялась 17 июня 2010 года на научной конференции отдела восстановительной микрохирургии Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ. По теме диссертации получен 1 Патент РФ на изобретение.
Объём и структура работы
Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 178 страницах машинописного текста, иллюстрирован 9 таблицами, 1 диаграммой, 87 рисунками. Список литературы содержит 207 отечественных и 172 зарубежных источников.
