Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Материал и методы исследования 11
Общая характеристика пациентов, методов обследования и лечения 11
Методы статистического анализа 19
Глава 2. Обзор литературы. Результаты собственных наблюдений и их обсуждение 21
2.1. Развитие концепции о лоскутах с осевым кровотоком 21
2.2. Использование лоскутов с осевым кровотоком для замещения дефектов кисти 28
2.3. Хирургическое лечение последствий травмы предплечья и кисти электрическим током высокого напряжения 48
2.4. Замещение дефектов тканей волосистой части головы лоскутами с осевым кровотоком 69
2.5. Замещение дефектов голени лоскутами с осевым кровотоком 83
2.6. Использование лоскутов с осевым кровотоком для замещения дефектов стопы. Отдаленные результаты пластики подошвы 107
2.7. Использование лоскутов с осевым кровотоком для закрытия культи бронха и бронхиальных свищей после радикальных операций при гангрене легкого 138
2.8 Анализ осложнений и факторов, влияющих на приживление лоскутов с осевым кровотоком 156
Глава 3. Заключение 170
Выводы 178
Практические рекомендации 181
Список литературы 184
- Общая характеристика пациентов, методов обследования и лечения
- Хирургическое лечение последствий травмы предплечья и кисти электрическим током высокого напряжения
- Замещение дефектов голени лоскутами с осевым кровотоком
- Анализ осложнений и факторов, влияющих на приживление лоскутов с осевым кровотоком
Введение к работе
Актуальность проблемы. Замещение тканевых дефектов, возникающих в результате травмы, удаления новообразований или развития инфекции, является проблемой, которая сопровождает развитие хирургии. Ее решение остается важнейшей задачей пластических хирургов.
Использование для этой цели лоскутов с осевым кровотоком привело к значительным достижениям в травматологии, онкологии и общей хирургии. (Белоусов А.Е., 1998; Афанасьев Л.М., 1999; Трофимов Е.И., 2001; Миланов Н.О., 1998; 2003).
При замещении дефекта могут быть использованы лоскуты, различающиеся как по составу тканей, так и по способу их перемещения в область дефекта. Однако отсутствует обоснованный сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов этих методик, позволяющий определить показания к их использованию.
Обширные дефекты покровных тканей часто сопровождаются повреждением глубжележащих структур: сухожилий, мышц, нервов, костей. Если при неинфицированных дефектах их одномоментное восстановление является признанной тактикой, то при наличии инфекции выполнение пластики некровоснабжаемьтми трансплантатами не является столь бесспорным.
Лечение с помощью лоскутов конкретных патологий также продолжает находиться в центре внимания пластических хирургов. Сложнейшей проблемой остается хирургическая реабилитация пациентов с последствиями травмы верхней конечности током высокого напряжения (Chang Z. et al., 1999; Orgill D.P., Ргі-baz J.J., 1999; Гусак B.K. и соавт., 2000).
Лоскуты с осевым кровотоком являются эффективным средством лечения инфекционных осложнений внутри грудной полости (Arnold P.G., Pairolero Р.С., 1989; Lengele В. et al., 2003; Net-scher D.T. et al., 2003), однако при гангрене легкого их применение изучено недостаточно, а летальность при традиционных способах лечения остается очень высокой.
Важным является вопрос об отдаленных результатах применения различных видов лоскутов, например для замещения дефектов на стопе, когда отдаленные последствия могут реализо-вываться не только через месяцы, но и годы спустя проведенной операции. Выявление факторов, способствующих развитию вторичных изъязвлений, позволит наметить пути профилактики и улучшит долгосрочную перспективу для этих пациентов.
ИОТЕКА }
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ j БИБЛИОТЕКА і С.Пете 08 НЮ'
-W
Цель исследования: С учетом анатомической локализации дефекта определить показания к пластике различными видами лоскутов и оценить ее ближайшие и отдаленные результаты. Разработать и внедрить в клиническую практику новые способы замещения дефектов тканей лоскутами с осевым кровотоком.
Задачи исследования:
-
Провести анализ результатов использования различных видов пластики лоскутами с осевым кровоснабжением у пациентов с дефектами тканей на кисти, предплечье, волосистой части головы, голени и стопе.
-
Оценить значение инфицированности дефекта, его локализации и одномоментной реконструкции глубжележащих структур как факторов, оказывающих влияние на развитие осложнений при пластике лоскутами с осевым кровотоком.
-
Выработать хирургическую тактику реабилитации пациентов с последствиями травмы предплечья и кисти током высокого напряжения. Разработать способ восстановления чувствительности кисти при тотальном дефекте срединного и локтевого нервов на предплечье.
-
Разработать алгоритм выбора места для выполнения сосудистых анастомозов на голени при пересадках микрососудистых лоскутов.
-
Изучить отдаленные результаты пластики подошвенной поверхности стопы лоскутами с осевым кровотоком и выявить факторы, определяющие развитие вторичных изъязвлений.
-
Разработать способы тампонады культи главных бронхов и бронхиальных свищей лоскутами с осевым кровотоком у пациентов после удаления гангренозного легкого.
Научная новизна. На основании сравнительного анализа результатов лечения пациентов с дефектами тканей научно обоснован подход к использованию лоскутов с осевым кровотоком. Показана высокая устойчивость лоскутов с осевым кровотоком к инфекции и обоснована возможность выполнения одномоментной пластики глубжележащих структур при замещении инфицированных дефектов покровных тканей.
Анализ результатов лечения пациентов с дефектами тканей позволил определить показания к использованию микрососудистых, островковых и ротационных лоскутов в различных анатомических областях.
Впервые выработана тактика хирургического лечения пациентов с последствиями травмы предплечья электрическим током высокого напряжения. В зависимости от степени повреждения мышц и нервов предплечья предложен дифференцированный подход. Доказана необходимость этапного лечения этих пациентов и сочетания микрохирургических методик с классическими способами транспозиции сухожилий для коррекции захвата кистью. Разработан и внедрен способ замещения тотального дефекта срединного нерва на предплечье участком локтевого нерва с осевым кровотоком (Способ восстановления иннервации кисти при тотальном дефекте срединного и локтевого нервов на предплечье: Патент 2230503 РФ, МКИ7А 61 В 17/00 /В.Н.Зеленин (РФ).- 6 с: 6 илл.).
Для лечения пациентов с гангреной легкого разработан и внедрен способ закрытия культи главного бронха после пневмонэк-томии лоскутом с осевым кровотоком из широчайшей мышцы спины (Способ ушивания культи бронха: А.с. 1616623 СССР, МКИ5 А 61 В 17/00 / Е.Г.Григорьев, В.Н.Зеленин, Т.Н. Юрченкова. (СССР).- 4 с. Заявлено 18.07.1988; опубликовано 01.09.1990. Бюл.).
Доказано, что у пациентов после радикальных операций по поводу гангрены легкого внутрипросветное тампонирование культи бронха или бронхиального свища мышечными лоскутами или большим сальником с осевым кровотоком обеспечивает более надежную герметизацию, чем сквозные швы. Это обеспечивает значительное снижение послеоперационной летальности.
Анализ полученных результатов позволил нам создать алгоритм выбора места для выполнения сосудистых анастомозов на голени при микрососудистых пересадках.
На основании изучения отдаленных результатов пластики подошвенной поверхности стопы выявлены значимые факторы, обусловливающие появление вторичных изъязвлений.
Практическая значимость. Определены критерии для выбора лоскутов при замещении дефектов тканей на кисти, волосистой части головы, предплечье, голени и стопе, что позволяет рационально использовать имеющиеся тканевые ресурсы, избежать дополнительных осложнений и добиться благоприятных отдаленных результатов лечения.
Обоснована возможность одномоментного замещения дефекта покровных тканей и пластики глубжележащих структур, что позволяет уменьшить количество необходимых операций и сократить сроки лечения.
Разработан способ закрытия культи бронха лоскутом из широчайшей мышцы спины у пациентов с гангреной легкого, что позволяет уменьшить риск образования бронхиальных свищей и снизить летальность в четыре раза.
Разработан способ пластики срединного нерва участком локтевого нерва с сохраненным кровоснабжением, использование которого позволяет добиться удовлетворительного восстановления чувствительности ладонной поверхности кисти у пациентов с тотальным дефектом срединного и локтевого нервов на предплечье.
Разработанные методические подходы позволили достигнуть приживления лоскутов в 96,7% случаев, что обеспечило хорошие результаты лечения у большинства пациентов.
Выявлены факторы риска, оказывающие в отдаленном послеоперационном периоде значимое влияние на образование вторичных изъязвлений подошвенной поверхности стопы после ее пластики, что позволяет определить прогноз и разработать дифференцированный подход к реабилитации этих пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Использование лоскутов с осевым кровотоком позволяет эффективно восполнить дефицит тканей, возникающий при травме и ее последствиях. Выбор конкретного лоскута зависит от локализации дефекта, его размеров, необходимости восстановления глубжележащих структур, возможностей донорской зоны и мнения пациента о предстоящей операции.
-
Использование лоскутов с осевым кровотоком препятствует развитию инфекции в зоне дефекта и позволяет при необходимости производить одномоментную пластику глубжележащих тканей.
-
У пациентов после радикальных операций при гангрене легкого использование ротационных мышечных лоскутов и большого сальника является методом выбора для герметизации культи главного бронха или бронхиального свища.
-
У пациентов с последствиями травмы кисти и предплечья током высокого напряжения этапная хирургическая реабилитация должна включать замещение дефектов лоскутами с осевым кровотоком, восстановление двигательных структур и нервных стволов предплечья, а также коррек-
цию кистевого захвата путем мышечно-сухожильных транспозиций. 5. Основными факторами, определяющими развитие вторичных изъявлений в зоне замещенного дефекта подошвенной области, являются площадь повреждения, нарушение контуров стопы и избыточный вес пациента. Апробация материалов работы. Материалы диссертации были представлены на: I конференции молодых ученых ВСФ СО АМН СССР «Медико-биологические проблемы Восточной Сибири», г. Иркутск (1988 г.); III Всесоюзном симпозиуме и пленуме проблемной комиссии « Микрохирургия» Научного совета по хирургии при президиуме АМН СССР, г. Саратов (7-8 сентября 1989 г.); международном симпозиуме «Использование большого сальника в реконструктивной и пластической хирургии», г. Москва (23-24 мая 1990 г.); Всесоюзной конференции «Актуальные проблемы пластики в профилактике и лечении осложнений после операций на грудной стенке, органах средостения и легких», г. Москва (25-26 сентября 1990 г.); Всесоюзной научной конференции «Местное лечение ран», г. Москва (28-29 мая 1991 г.); международной конференции «Раны и раневая инфекция», г. Москва (12-13 октября 1993 г.); XXIX Всемирном конгрессе Международной коллегии хирургов, г. Лондон (13- 16 ноября 1994 г.); областном обществе хирургов, г. Иркутск (1995, 1996, 1998, 1999 гг.); Байкальском обществе травматологов и ортопедов, г. Иркутск (1997, 2003, 2004 г.); научно-практической конференции ассоциации хирургов Иркутской области гг. Иркутск, Ангарск (1999, 2001, 2003, 2004); TV конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием, г. Ярославль (8-11 июня 2003 г.); первой международной конференции «Проблемные ситуации в пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметоло-гии», г. Москва (11-13 марта 2004 г).
Внедрение результатов исследований. Основные положения реализованы в практической работе отделения реконструктивной микрохирургии и межобластном центре хирургических инфекций на базе Иркутской областной клинической больницы № 1, отделения реконструктивной и пластической микрохирургии НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета и кафедры травматологии Иркутского государственного института усовершенствования врачей, а также неоднократно доложены на съездах, конференциях, симпозиумах различных уровней.
Публикация результатов. По теме исследования опубликованы 57 работ, из которых 40 - в центральной и зарубежной печати, в том числе 12 - в изданиях, рекомендованных ВАК МО РФ для публикации материалов докторских диссертаций. Получены 2 патента на предложенные способы лечения.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 217 страницах и состоит из введения и 3 глав, в которых описываются: материал и методы исследования, проводится анализ литературы по рассматриваемым вопросам, излагаются результаты собственных наблюдений с их обсуждением, делается заключение и выводы, а также даются практические рекомендации. Список литературы содержит 332 библиографические ссылки, из них на иностранных авторов - 234.
Общая характеристика пациентов, методов обследования и лечения
В 1987-2003 годах в отделении реконструктивной и пластической микрохирургии областной клинической больницы автором с помощью его коллег выполнено 329 оперативных вмешательств с использованием лоскутов тканей с осевым кровоснабжением у 320 пациентов. Все пациенты были включены в исследование методом сплошной выборки. Кроме того, в исследование включены 37 пациентов, которым после удаления гангренозного легкого была выполнена тампонада культи бронхов или бронхиального свища лоскутами из широчайшей мышцы спины или большого сальника. Группу клинического сравнения для этих пациентов составили 34 больных, при лечении которых выполнялось наложение сквозных швов через стенку бронха без использования лоскутов с осевым кровотоком. Этот фрагмент работы выполнен на базе межрегионального центра хирургической инфекции совместно с Е.Г. Григорьевым, В.Е. Паком, Т.Н. Юрченковой и В.И. Капорским.
Таким образом, общее количество пациентов в данном исследовании составило 391 человек.
Локализация дефектов и способы пластики для их замещения представлены в таблице 1.1.
Для лечения пациентов были использованы 179 микрососудистых лоскутов, 88 островковых лоскутов с ретроградным кровотоком, 39 островковых лоскутов с антероградным кровотоком и 60 ротационных лоскутов.
Виды лоскутов и их количество приведены в таблице 1.2.
Применяли 50 различных видов лоскутов.
Дефекты, для замещения которых применялась пластика, различались по этиологическому признаку. В 205 случаях они были вызваны механической травмой, у 74 были следствием термических поражений, у 24 пациентов воз никли в результате действия электрического тока высокого напряжения, у 26 образовались после резекции опухоли и у 37 были вызваны гангреной легких. Возраст пациентов составил от 2 до 67 лет (X±SE%- 31,75±0,86), гистограмма распределения представлена на рис. 1.1.
Срок, прошедший со времени травмы до операции колебался от 2 дней до 183 месяцев (медиана - 13,5 месяцев; 25%-75% - 5,25-28,4 мес, рис.1.2).
В связи с тем, что основными причинами возникновения дефекта были физическая и механическая травмы, среди пациентов преобладали мужчины (рис. 1.3).
Многие из примененных в исследовании способов оперативного лечения хорошо описаны в литературе (Белоусов А.Е., Ткаченко С.С, 1988; Белоусов А.Е., 1998; Обыденнов С.А., Фраучи И.В., 2000; Mathes S.J., Nahai R, 1979; Chen Z., Yang D., Chang D., 1982; McCraw J.B., Arnold P.G., 1986; Webster M.H.C., Soutar D.S., 1986; Jurkiewich M.J. et al., 1990). Способы, предложенные автором, приведены в соответствующих разделах.
У всех пациентов перед операцией выполнялось общеклиническое обследование и лабораторные тесты.
При наличии у пациента инфицированного дефекта (189 случаев) исследовали количество микробных тел на грамм ткани, определяли видовую принадлежность и чувствительность флоры к противомикробной химиотерапии. В остальных наблюдениях (177 случаев) дефект был представлен рубцовой деформацией, которая резко ограничивала движения в суставах, часто проявлялась наклонностью к изъязвлениям и существенно затрудняла восстановление поврежденных глубжележащих структур из-за дефицита кожи.
Для оценки состояния сосудистого русла проводили допплерографичес-кое исследование сосудов как донорской, так и реципиентной зон. Ангиографию в реципиентной зоне выполняли только при сомнительных данных, полученных при помощи допплерографии.
При повреждениях костей выполнялось рентгенологическое исследование, а в случаях недостаточности диагностических данных - компьютерная томография.
Такой подход в целом соответствует дооперационному обследованию пациентов, принятому в отделе восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН (Трофимов Е.И., 2001).
Операции выполняли под эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких, перидуралыюй анестезией, регионарными способами обезболивания. При микрососудистой аутотрансплантации лоскутов нередко комбинировали эндотрахеальный наркоз, перидуральную анестезию и блокаду плечевого сплетения в соответствии с рекомендациями В.А. Светлова (1989).
За исключением больных с гангреной легкого, во время операции после иссечения инфицированных и Рубцовых тканей перед пластикой измеряли площадь дефекта кожи.
В послеоперационном периоде больные получали антибиотики и обезболивающие препараты, а пациенты после микрососудистой аутотранспланта ции лоскутов для профилактики сосудистых осложнений - спазмолитики, растворы Рингера и реополиглюкина в течение 2-6 дней. Гепарин вводили внутривенно под контролем коагулограммы только перед пуском кровотока через лоскут в дозе 40-45 единиц на 1 кг веса пациента и после экстренных операций, связанных с тромбозом микрососудистых анастомозов.
Контроль состояния кровообращения в пересаженном лоскуте осуществляли посредством клинического наблюдения за температурой, цветом и наличием капиллярной реакции, а также анализа данных ультразвукового исследования сосудов.
В случае развития осложнений производили экстренную ревизию сосудистой ножки лоскута или анастомозов, во время которых пытались ликвидировать причину нарушения кровоснабжения. Однако у 29 пациентов этим меры оказались недостаточными, и у 12 из них развился полный, а у 17 больных -частичный некроз лоскута.
При некрозе лоскута после некрэктомии накладывали вторичные швы, выполняли пластику расщепленной кожей или повторную пластику с использованием лоскута с осевым кровоснабжением. В одном случае была выполнена ампутация стопы.
К малым осложнениям относили осложнения, которые не привели к удлинению послеоперационного пребывания больных в стационаре более чем на одну неделю и не требовали выполнения дополнительных хирургических вмешательств иод общим обезболиванием.
Для определения факторов, оказывающих влияние на возникновение послеоперационных осложнений, у всех пациентов исследовали зависимость развития неблагоприятного исхода операции от локализации дефекта, его инфицирования и способа пластики.
Для определения конкретной хирургической тактики применения различных лоскутов все дефекты были распределены по анатомическим областям или нозологическому признаку. Подробному анализу были подвергнуты результаты операций у пациентов с дефектами кисти, волосистой части головы, голени, стопы, а также пациентов с последствиями травмы верхней конечности током высокого напряжения и пациентов после радикальных операций по поводу гангрены легкого.
Внутри клинических групп проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения для сравнения использованных методик. Характеристика пациентов, составляющих каждую группу, для удобства восприятия изложенного материала приведена в соответствующих главах вместе с обзором литературы и обсуждением полученных результатов.
При описании клинических данных мы придерживались рекомендаций, опубликованных в Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publication (Updated November 2003): International Committee of Medical Journal Editors, http://www.icmje.org/index.html и CONSORT (Moher D. et al., 2001).
Хирургическое лечение последствий травмы предплечья и кисти электрическим током высокого напряжения
Поражение электрическим током продолжает оставаться одной из тяжелых травм, порожденных техническим прогрессом. Пациенты с электротравмой составляют только 6,5-8,0% в общей структуре пациентов ожоговых центров, однако их лечение характеризуется особой сложностью и низкой эффективностью (Иванова Н.П. и др., 1984; Миланов Н.О. и др., 1998; Achauer В. et al., 1994). При повреждениях, вызванных током высокого напряжения (свыше 1000 вольт) в 45-71% случаев лечение заканчивается ампутацией конечности (Garcia-Sanchez V., Morell G.P., 1999). Поэтому неудивительно, что только около 5% пациентов возвращаются к прежней работе (Hussman J. et. al., 1995).
Механизм повреждения тканей при контакте с проводником тока высокого напряжения остается не до конца понятным. Считается, что основную роль играют два механизма: освобождение тепла по пути следования тока и повреждение мембран мышечных и нервных волокон.
Образование тепла по пути следования электрического тока описывается законом Джоуля - Ленца J=FxRT. Как следует из этой формулы, количество выделяемого в тканях тепла (J) прямо пропорционально квадрату силы тока (I), сопротивлению тканей (R) и времени действия тока (Т). Сопротивление электрическому току в конечности зависит от ее диаметра и электропроводности составляющих тканей. Рука имеет наименьший диаметр в области лучеза-пястного сустава, где в значительной мере состоит из сухожилий, костей, хрящевых тканей и кожи, которые проводят ток значительно хуже, чем мышечная ткань. При электротравме это обусловливает выделение именно в этом месте большого количества тепла, которое приводит к некрозу тканей. Кроме того, резкое сгибание кисти в ответ на электрический разряд может приводить к образованию локальной электрической дуги с выделением большого коли чества тепла в области ладонной поверхности лучезапястного сустава и нижней трети предплечья (рис. 2.3.1).
Хотя продукция тепла играет важную роль в патогенезе повреждений, вызванных электрическим током, R.C. Lee и соавторы (1997) ясно показали другой механизм повреждения. Разрушение мембран мышечных и нервных клеток, так называемое «электропрошивание», может происходить даже в отсутствие значительной продукции тепла. Этот механизм в значительной мере объясняет хорошо известный факт, что некроз кожи в области контакта с проводником тока высокого напряжения представляет только «верхушку айсберга» от всех повреждений глубжележащих тканей.
Довольно противоречивой остается ситуация в понимании процессов продолженного некроза тканей и повреждения сосудистой стенки. Часть авторов (Орлов А.Н. и др., 1977) указывают на значительную специфику повреждения тканей вызванных электрическим током и считают, что процесс некроза растянут во времени из-за продолжающегося тромбоза сосудов, который вызван поражением сосудистой стенки (Гусак В.К. и др., 2000). Другие указывают, что повреждение тканей электрическим током вполне укладывается в картину термического поражения. Этот спор имеет не только академический интерес, но и является теоретической основой выбора тактики лечения. Возможность продолжения некроза мышц и изменений в сосудистой стенке служат базой для более консервативной тактики, которая включает этапные хирургические обработки раны и ее закрытие после очищения (Овчинникова З.С. и др., 2000). Другие авторы считают эту опасность преувеличенной и настаивают на скорейшем закрытии раны лоскутами с осевым кровотоком, как и при других термических поражениях (Баиндурашвили А.Г. и др., 2003; Chang Z. et al., 1999; Zhu Z.X. et al., 1999, 2003; Stefanacci H.A. et al., 2003).
Однако, тяжесть общего состояния пациента после высоковольтной электротравмы, наличие сочетанных повреждений нередко препятствуют радикальному плану лечения, и пациент обращается за помощью к реконструктивному хирургу спустя месяцы после травмы.
В отдаленном периоде хирургическая реабилитация таких пациентов исключительно сложна (Шведовченко И.В., Агранович О.Е., 2001). Обширный дефект кожи в виде инфицированной раны сочетается у них с дефектом сухожилий, мышц и нервов на протяжении. Нередко у пациентов наблюдается также некроз костей предплечья и ампутация пальцев кисти. В сочетании с тугоподвижностью мелких суставов кисти это часто ставит непреодолимые препятствия к достаточному восстановлению функции верхней конечности.
В. Achauer и соавторы (1994) указывают, что в такой ситуации ампутация и последующее протезирование приводят к лучшей реабилитации пациентов, чем реконструктивное вмешательство. Эта точка зрения, однако, отвергается многими хирургами (Боровиков A.M., 1991; Гагарина СВ. и др., 1996; Боровиков A.M., Гагарина СВ., 1997; Шведовченко И.В., Агранович О.Е., 2001), которые приводят преимущества восстановительного лечения руки перед ее протезированием.
Микрососудистая аутотрансплантация лоскутов тканей с осевым кровотоком позволяет эффективно заместить дефект кожи и обеспечить благоприятную среду для пластики глубжележащих структур предплечья (Белоусов А.Е., 1998). Включение в состав лоскута мышцы, которая может быть реиннервиро-вана на предплечье, дает возможность создания новых двигателей для пальцев, взамен мышц-сгибателей, утраченных в результате травмы (Manktelow R.T., et al., 1984; Favero K.J.et al., 1993).
Однако восстановление чувствительности ладонной поверхности кисти при протяженных дефектах срединного и локтевого нервов является одной из нерешенных проблем (Tredget Е.Е. et al., 1999).
При дефектах срединного и локтевого нервов длиной 8-14 см их восстановление возможно при помощи пластики неваскуляризированными алотрансплантатами (Millesi Н., et al., 1976). Но, если имеется дефект нерва большей длины, качество регенерации довольно сильно ухудшается (Mackinnon S.E. et al., 1988).
G.I. Taylor и F.J. Ham (1976) рекомендуют в таких случаях использовать трансплантаты нервов с сохраненным кровоснабжением.
D.M. Reddy и соавторы (1998) приводят два случая использования крово-снабжаемого участка локтевого нерва вместе с локтевым сгибателем кисти для восполнения дефекта срединного нерва и сгибателей пальцев на этом же предплечье. Но при тотальном дефекте обоих нервов на предплечье, эта операция не может быть выполнена, что подталкивает на поиск новых хирургических методик.
Таким образом, лечение последствий электротравмы верхней конечности представляет одну из самых сложных проблем в реконструктивной хирургии. Тем не менее, мы согласны с мнением (Orgill D.P., Pribaz J.J., 1999), что хирургическая стратегия, основанная на четкой постановке задач, выборе методов хирургического лечения из всего арсенала реконструктивной хирургии, опыте хирургической бригады и участии пациента в определении приоритетов может являться основой для успешного лечения этих пациентов. Характеристика пациентов, методика исследования и способы лечения
В исследование включены 10 пациентов с последствиями травмы верхней конечности электрическим током от 3000 до 12000 вольт. Средний возраст пострадавших был от 6 до 38 лет (медиана - 16 лет) (рис. 2.3.2).
Время от момента травмы до поступления в отделение реконструктивной микрохирургии составило 11,6±3,1 месяца. Перед этим вес пациенты в условиях районных больниц перенесли многочисленные оперативные вмешательства, включающие удаление некротизированных тканей и пластику раневой поверхности кожными аутотрансплантатами. У половины пациентов это привело к заживлению раны, у других к моменту поступления в клинику сохранялся инфицированный дефект с обсемененностью разными штаммами стафилококков с концентрацией 103-105 микробных тел на грамм ткани.
Клиническая картина повреждения верхней конечности состояла из дефекта мягких тканей по ладонной поверхности предплечья с повреждением всех сухожилий сгибателей пальцев и кисти, срединного и локтевого нерва, локтевого и лучевого сосудистых пучков.
Замещение дефектов голени лоскутами с осевым кровотоком
Наиболее часто объектами внимания пластического хирурга на голени становятся дефекты, которые располагаются на ее переднемедиалыюй поверхности или в области ахиллова сухожилия. Мягкие ткани в этих областях представлены тонким слоем кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции голени, которые не могут противостоять травмирующему агенту и защитить подлежащие структуры. Раны здесь часто носят скальпированный характер и имеют ограниченные возможности для самостоятельного заживления. Особенно ситуация осложняется при сочетании дефекта покровных тканей с повреждениями большеберцовой кости, сухожилий и нервов. Возникающее нагноение приобретает хронический характер, а присоединение остеомиелита большеберцовой кости неизбежно приводит больного к инвалидности. Экспериментальные данные о способности лоскутов с осевым кровоснабжением подавлять развитие инфекции в ране (Calderon W. et al., 1986; Murphy R.C. et al., 1986; Gosain A. et al., 1990) были с успехом использованы на практике для лечения хронического остеомиелита большеберцовой кости (Mathes S.J. et al., 1982, 1983; Antony J.P.et al., 1991; Gayle L.B. et al. 1992; Vesely J. et al., 1994; Musharafieh R. et al., 1999; Gonzalez M.H. et al., 2002; Zumiotti A.V. et al., 2003). При этом для профилактики рецидива остеомиелита особенно важной является тампонада костной полости хорошо кровоснабжаемыми тканями микрососудистого лоскута (Sekiguchi J. et al., 1998).
При помощи микрососудистых аутотрансплантатов хорошие результаты были также получены при замещении протяженных дефектов большеберцовой кости (Шумило А.В., Белоусов А.Е., 1998; Зелянин А.С. и др., 2002; Пше-ниснов К.П., 2003; Gopal S. et al., 2000; Pelissier P. et al., 2003) и ахиллова сухожилия (Чичкин В.Г. и др., 2002; Feibel R.J. et al., 1993; Haddad J.L. et al., 1997; Chun J.K. et al., 2000), особенно когда они сочетались с дефектом мягких тканей. Однако многие авторы сходятся во мнении, что приживляемость лоскутов при замещении дефектов голени и стопы хуже, чем при других локализациях (Khouri R.K., Shaw W.W., 1989; Гайнуллин P.M., 1989; Boeckx W. et al., 1996; Миланов H.O. и др., 1997; Трофимов Е.И. 2001; Heller L., Levin L.S., 2001; Bayramicli M., 2002).
Для объяснения этого факта авторы приводят такие причины, как повреждение артерий нижних конечностей при травме, их поражение атеросклерозом, воспаление сосудистой стенки вен и повышение в них гидростатического давления. Кроме этого, в связи с менее развитыми путями коллатерального кровотока существует большая опасность возникновения ишемии дис-тальных сегментов нижней, чем верхней конечности. Все это предъявляет повышенные требования к выбору места и способа наложения сосудистых анастомозов при микрососудистой аутотрансплантации.
Gonzalez М.Н. et al. (2002) получили 19% полных некрозов (8 из 42) микрососудистых лоскутов, при замещении инфицированных дефектов голени и отметили вдвое больший процент сосудистых осложнений у пациентов с нарушенным магистральным кровотоком по сосудам голени по сравнению с теми пациентами, у которых кровоток не был изменен. Как и многие другие авторы (Bowen V., Manktelow R.T., 1993;Миланов H.O. и др., 1997; Park S. et al., 1999) они справедливо считают, что неправильный выбор реципиентных сосудов является одной из причин неудач при микрососудистых пересадках на голени.
Ангиографическое исследование позволяет определить проходимость сосудистого русла, однако по его результатам трудно судить о качестве сосудистой стенки, поэтому оно имеет ограниченное значение для выбора места анастомозов (Isenberg J.S., Sherman R., 1996; Lutz B.S. et al. 2000).
Некоторые авторы (Bayramicli M. et al., 2002) считают правильным использование аутовенозных вставок для обязательного выполнения сосудистых анастомозов вне зоны повреждения и считают, что это не увеличивает количество осложнений, связанных со сшиванием сосудов.
Такие выводы, однако, не согласуются с более ранними исследованиями Khouri R.K. и Shaw W.W. (1989), которые, анализируя результаты использования 304 микрососудистых лоскутов для замещения дефектов на нижней конечности, выявили, что хотя в 91% случаев пересадка была полностью успешной, при наличии в анамнезе травмы сосудов риск тромбирования анастомозов удваивался, а при использовании аутовенозной пластики сосудов становился выше в пять раз.
Н.О. Миланов и соавторы (1997) считают, что по мере увеличения длины аутовенозной вставки процент тромбозов артериальных анастомозов возрастает, а использование аутовенозной вставки для пластики вен является еще более рискованным.
Другие авторы (Stompro В.Е., Stevenson T.R., 1994; Kolker A.R., et al., 1997; Minami A., et al., 1999) рекомендуют вместо использования аутовеноз-ных вставок для выполнения анастомозов проксимальнее места повреждения голени чаще применять анастомозы с сосудами голени, расположенными ди-стальнее места травмы. Stompro В.Е. и Stevenson T.R. (1994) показали, что из 23 лоскутов, у которых сосудистые анастомозы были выполнены с дистально расположенными сосудами, прижились 21 (91%). Kolker A.R. и соавторы (1997) при анализе результатов 451 микрососудистой пересадки обнаружили, что у 35 пациентов, которым сосудистые анастомозы были выполнены дистальнее места повреждения, частота их тромбирования была аналогичной по сравнению с другими пациентами.
При нарушении магистрального кровотока через подколенную или обе большеберцовые артерии для наложения анастомозов возможно использование сосудов противоположной конечности (Миланов Н.О. и др., 1997; Chen Н. et al., 1997; Park S. et al., 1999; Zhao D et al., 2000). Однако эта операция сопряжена с дополнительными техническими трудностями для хирурга и большими неудобствами для пациента.
Таким образом, при выполнении микрососудистых пересадок комплексов тканей на голень существует большое количество вариантов, связанных с использованием лоскутов различных по составу тканей, а также поиском возможных мест для выполнения сосудистых анастомозов. Использование алгоритма для выбора реципиентных сосудов могло бы облегчить этот поиск и улучшить результаты лечения.
Характеристика пациентов
В нашем исследовании замещение дефектов голени лоскутами тканей с осевым кровотоком было выполнено у 47 пациентов. В 45 случаях дефекты были вызваны травмой, а в 2 - возникли после резекции опухоли. Срок выполнения реконструктивного оперативного вмешательства после травмы колебался от 2 дней до 47 лет (медиана - 3,5 года), возраст пациентов - от 3 до 64 лет (медиана - 34 года).
У 36 из 47 человек дефект был инфицированным. Все они перенесли ранее в других лечебных учреждениях от 6 до 30 различных хирургических вмешательств.
У 9 пациентов дефект голени был представлен нестабильным рубцом, который часто изъязвлялся под воздействием нагрузки, ограничивал подвижность суставов и препятствовал выполнению реконструктивных вмешательств на сухожилиях, костях или нервах.
У большей части пациентов кроме значительного дефекта покровных тканей имелся остеомиелит костей голени, повреждение сухожилий и нервов (табл. 2.5.1), что обусловило применение микрососудистой аутотрансплантации лоскутов у 39 из 47 пациентов. У 8 пациентов для пластики использовали остро-вковые (Maruyama Y., Iwahira Y., 1989) и ротационные лоскуты с антероград-ным (Guzman-Stein G. et al., 1991) и ретроградным кровотоком (Swartz W. et al., 1987).
Анализ осложнений и факторов, влияющих на приживление лоскутов с осевым кровотоком
С 1987 года у 357 пациентов автором вместе с его коллегами выполнено 366 оперативных вмешательств с использованием лоскутов тканей с осевым кровоснабжением. Половину из них составляли микрососудистые лоскуты (рис. 2.8.1).
Послеоперационные осложнения возникли в 84 случаях из 366 (23%).
В 62 случаях они наблюдались в реципиентной зоне, а в 22 случае - в донорской зоне.
Полного приживления лоскутов удалось добиться в 337 из 366 случаев, что составило 92,1%. Тотальный некроз лоскута возник у 12 (3,3%) , а частичный некроз - у 17 пациентов (4,6%).
Принципиально все виды встретившихся нам осложнений были подразделены на две группы: осложнения, которые привели к нарушению кровоснабжения лоскута и осложненное заживление ран, зависящее от других причин, главной из которых была инфекция.
Наибольшее количество осложнений возникло при использовании микрососудистых лоскутов. Из 179 случаев пластики с использованием микрососудистых лоскутов тканей осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 45 пациентов, что составило 25,1%, а с учетом того, что у некоторых пациентов могло быть более одного осложнения - 29,1% (таблица 2.8.1).
При тромбозе вены в 13 из 14 случаев предпринята попытка восстановления кровотока посредством резекции тромбированного участка и реанастомо-за вены в 9 случаях или аутовенозной вставки в 4 случаях. Половина из этих попыток оказалась удачной. В одном случае тромбоза венозного анастомоза ревизии сделано не было, и возник полный некроз лоскута.
Всего полный некроз лоскута возник у 7 пациентов (3,9%), что потребовало некрэктомии и пластики расщепленной кожей в б случаях и ампутации на уровне нижней трети голени у одного пациента. В 2 случаях возник частичный некроз лоскута, который также потребовал некрэктомии и пластики расщепленной кожей.
При тромбозе артерии во всех случаях после резекции тромбированного участка было выполнено восстановление кровотока. В 2 случаях был выполнен повторный анастомоз, а в одном случае - аутовенозная пластика артерии.
Это позволило избежать полного некроза лоскутов, однако во всех трех случаях возник частичный некроз лоскута, и рана заживала вторичным натяжением.
При наличии гематомы во всех 7 наблюдениях выполнено ее удаление без последующих осложнений.
Перекручивание сосудистой ножки произошло у одного пациента вследствие технической ошибки. Ему была выполнена аутовенозная пластика, которая позволила сохранить аутотрансплантат.
Таким образом, при использовании для пластики микрососудистых лоскутов нарушения кровообращения в лоскуте привели у 7 пациентов к полному некрозу лоскута (3,9%) и еще у 7 (3,9%) к частичному некрозу лоскута, что потребовало дополнительных оперативных вмешательств и существенно удлинило сроки нахождения пациентов в стационаре. Хирургическое вмешательство, выполненное в экстренном порядке для восстановления кровообращения в аутотрансплантированном лоскуте тканей, позволило в 18 случаях из 24 избежать полного некроза лоскута.
Осложненное заживление ран после пластики микрососудистыми лоскутами наблюдали в реципиентном и донорском месте в 25 случаях (13,9 %).
Нагноение раны в реципиентном месте возникло у 7 человек (3,9%). В 4 случаях заживление раны было достигнуто после ее очищения и наложения вторичных швов. В остальных наблюдениях заживление раны произошло вторичным натяжением в результате консервативного лечения.
Осложнения в донорском месте возникли в 18 случаях (10%). Половину из них составляла серома в месте забора широчайшей мышцы спины 9 (5%). У всех пациентов серома была ликвидирована несколькими пункциями. У одного пациента (0,6%) при подъеме сложносоставного аутотрансплантата, включавшего торакодорсальный лоскут и лоскут из передней зубчатой мышцы вместе с фрагментом 7 ребра, произошло повреждение плевры, которое обусловило установку дренажей в плевральную полость, однако не привело к дополнительным осложнениям.
Нагноение раны в донорском месте возникло у 7 пациентов (3,9%), что потребовало после ее санации наложения вторичных швов у 5 пациентов и пластики донорского места расщепленной кожей у 2. Расхождение швов донорской раны без развития нагноения произошло у одного пациента, что потребовало повторного шва раны (0,6%).
Ни у одного пациента не было осложнений в донорском месте, которое бы привело к существенной потере функции.
При использовании для пластики в 88 случаях островковых лоскутов с ретроградным кровотоком осложнения наблюдали у 13 пациентов (14,7%) (табл. 2.8.2).
В двух случаях после пластики островковыми лоскутами с ретроградным кровотоком в результате нарушения кровообращения в лоскуте возник его полный некроз (2,3%) и еще у трех некроз лоскута был частичным (3,4%). Этим пациентам выполнена некрэктомия с последующей пластикой расщепленной кожей, что привело к заживлению ран.
Нагноение раны в реципиентном месте возникло у 5 пациентов (5,7%). В трех наблюдениях рана зажила вторичным натяжением без операций, а у других двух пациентов была выполнена некрэктомия и вторичное наложение швов.
Нагноение в донорском месте произошло у 1 пациента (1,1%). Ему наложены вторичные швы и сделана пластика расщепленной кожей.
При использовании для пластики островковых лоскутов с ашпероградным кровотоком осложнения возникли у 5 из 39 пациентов (12,8%) (табл. 2.8.3).
Во всех случаях избыточное натяжение на кожные швы привело к краевому некрозу лоскута, сопровождалось расхождением краев операционной раны, нагноением и потребовало некрэктомии с последующим наложением вторичных швов или пластикой расщепленной кожей.
У 2 пациентов (5,1%) нагноение операционной раны не было связано с нарушением кровоснабжения пересаженного лоскута и было расценено как продолжение дооперационного инфекционного процесса.
Ротационные лоскуты для замещения дефектов тканей различной локализации применены у 60 пациентов. Послеоперационные осложнения возникли в 14 случаях (23,3%) (табл. 2.8.4).
Сдавливание сосудистой ножки у 4 пациентов привело в 3 случаях к полному, и в одном случае к частичному некрозу лоскута.
Таким образом, наибольшее количество осложнений наблюдалось после использования микрососудистых лоскутов тканей (29,1%), чем островковых лоскутов с ретроградным кровотоком (14,7 %), островковых лоскутов с анте-роградным кровотоком (12,8%) или ротационных лоскутов (23,3%). Разница в количестве осложнений после микрососудистых и прочих лоскутов зависит, главным образом, от осложнений, связанных с выполнением микрососудистых анастомозов. У 24 пациентов после микрососудистой аутотрансплантации выполнено 33 экстренных ревизии сосудистых анастомозов, что составило 18,5% по отношению ко всем микрососудистым пересадкам. Фактически у каждого седьмого пациента понадобились дополнительные усилия и материальные затраты, чтобы достигнуть приживления лоскута.
