Введение к работе
Актуальность темы: Бурное развитие индустриализации и механизации общества обусловило значительный рост производственных, автомобильных и огнестрельных травм, значительная часть которых осложняется образованием дефектов кожи и мягких тканей конечностей (Семенова В.Г. с соавт., 2006; Грицюк А.А. 2008; Грицюк А.А., и др. 2010; Боровков В.Н., 2010; Кострица Ю.О., и др. 2011; Сизоненко В.А., и др. 2011).
По данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно более 50 миллионов пациентов получают различной степени травмы и ожоги конечностей, причем значительная часть которых, требует пластического замещения дефектов кожи и мягких тканей.
Пластическое замещение дефектов не всегда дают желаемый результат. Так, при пластике рубцовых контрактур конечностей традиционными методами рецидивы возникают у 20-30% пациентов (Гришкевич В.М., 1986; Юденич А.А., 1986; Шакиров Б.М., и др. 2004; Мороз В.Ю., и др. 2010; Гарапов И.З., и др. 2012; Sharobaro V. et al., 2010; Pignatti M. et al., 2011; Kim F.S. et al., 2012).
Выраженное нарушение питания, неизбежно развивающееся в дефектах кожи и мягких тканях, обуславливает правомерность положения о том, что использование хорошо кровоснабжаемых тканей является наиболее целесообразным методом пластики (Абалмасов К.Г., и др. 2004; Асамов Р.Э., и др. 2006; Минасов Б.Ш., Валеев М.М., 2006; Юркевич В.В., с соавт. 2012).
Микрохирургическая техника позволяет осуществлять аутотрансплантацию различных тканей с сохраненным кровоснабжением за счет наложения микрососудистых анастомозов между сосудами тканевого комплекса и сосудами пораженной зоны. Вполне закономерно, что подобные васкуляризированные “микрососудистые” комплексы тканей обладают наиболее высокой васкуляризацией, причем одномоментная пересадка этих лоскутов позволяет замещать практически любые дефекты, независимо от локализации и характера поражения (Миланов Н.О. с соавт., 1982; Белоусов А.Е., Ткаченко С.С., 1988). Однако риск тромбоза «микрососудистых» лоскутов с неизбежным их некрозом всегда иметься.
С другой стороны использование микрохирургической техники позволяет выделять тканевые лоскуты непосредственно на перфорантных или осевых сосудах и выполнять их перемещение по длине ее сосудистой ножки. Подобная методика не нуждается в выполнении микрососудистых анастомозов и значительно сокращает время операции и уменьшает риск некроза лоскута.
Тем не менее, по нашему мнению, многими исследователями совершенно незаслуженно забыты классические методы пластики, подробно описанные выдающимся хирургом Лимбергом А. (1963) почти полвека назад.
Таким образом, вопросы тактики и определение показаний к реконструкции с использованием классических методов местной пластики, пересадки островковых, перфорантных и свободных васкуляризированных лоскутов при замещении дефектов кожи и мягких тканей верхних и нижних конечностей, изучение особенностей хирургической тактики и некоторые другие вопросы описаны весьма противоречиво и требуют дальнейшего изучения.
Целью настоящего исследования являлось: Оптимизация хирургического лечения дефектов кожи и мягких тканей верхних и нижних конечностей с использованием различных методов пластики.
Для решения представленной цели поставлены следующие задачи:
-
Выявить особенности тактики реконструктивных операций в хирургическом лечении больных с дефектами кожи и мягких тканей конечностей в зависимости от этиологии, характера и локализации очага поражения.
-
Определить показания к пластике местными тканями в зависимости от характера и локализации очага поражения.
-
Определить показания к использованию васкуляризированных перфорантных, островковых и свободных лоскутов при замещении дефектов кожи и мягких тканей.
-
Разработать оригинальную методику «перфорантного пропеллерного лоскута в лоскуте» для пластики обширных дефектов кожи конечностей.
-
На основе анализа и сравнительной характеристики ближайших и отдаленных результатов лечения определить эффективность использованных методов пластики.
Научная новизна исследования:
Выделены отдельные формы дефектов кожи и мягких тканей на основе которых разработана тактика реконструктивных операций, позволяющая определить показания к выбору метода пластики при замещении дефекта.
Разработаны и внедрены в клиническую практику принципиально новые методы использования перфорантного лоскута лучевой артерии, позволяющая выполнять моделирование лоскута согласно форме замещаемого дефекта с первичным сшиванием донорской области косметическими швами.
Впервые использована разработка оригинальной модификации «перфорантного пропеллерного лоскута в лоскуте» для замещения дефектов кожи и мягких тканей верхних и нижних конечностей.
Разработаны и апробированы в клинике некоторые реконструктивные органосохраняющие операции у больных со злокачественными новообразованиями с использованием метода одномоментного замещения дефектов после обширной резекции опухоли васкуляризированным лоскутом на сосудистой ножке.
Практическая ценность работы:
На достаточно большом клиническом материале выработаны показания к использованию местных тканей и пересадке васкуляризированных тканевых лоскутов в хирургическом лечении дефектов кожи и мягких тканей верхних и нижних конечностей в зависимости от локализации, этиологии и характера поражения. Доказана целесообразность использования тактики от простого к сложному в реконструкции дефектов кожи и мягких тканей. Разработаны и внедрены в клиническую практику новые виды перфораторных васкуляризированных лоскутов. Обоснована целесообразность и практичность использования оригинальной методики перфораторного лоскута в лоскуте.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Разработана и внедрена в клиническую практику тактика реконструктивных операций больным с дефектами кожи и мягких тканей верхних и нижних конечностей, основанная на концепции от простого к сложному в зависимости от характера, локализации и размера дефекта.
-
Доказана целесообразность распределения пациентов на две основные группы в зависимости от выполняемой реконструктивной операции с использованием метода пластики местными тканями (Тип 1) и пересадки васкуляризированными тканевыми лоскутами (Тип 2).
-
Разработаны четкие показания к использованию различных методов пластики дефектов верхних и нижних конечностей с применением взаимного перемещения треугольных и трапециевидных лоскутов, транспозиции островковых и перфорантных лоскутов, свободной аутотрансплантации васкуляризированных тканевых лоскутов.
-
Разработана и внедрена в клиническую практику оригинальная методика «пропеллерного лоскута в лоскуте» для пластики обширных дефектов верхних и нижних конечностей с одномоментным первичных закрытием донорского ложа косметическими швами.
-
Доказана целесообразность и эффективность оптимизации хирургического лечения дефектов кожи и мягких тканей верхних и нижних конечностей на основе дифференцированного выбора метода пластики и полученных отдаленных функциональных результатов лечения.
Личный вклад автора. Автор принимала непосредственное участие в обследовании, хирургическом лечении, послеоперационном лечении пациентов. Автором самостоятельно выполнен сбор, обработка и научный анализ клинического и литературного материала. Автор принимала непосредственное участие в написании научных статей по теме диссертации.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на заседании кафедры госпитальной хирургии, общей и факультетской хирургии Кыргызско-Российского Славянского Университета, пропедевтической хирургии Кыргызской Государственной Медицинской Академии, сотрудников клиники им. И. К. Ахунбаева. (Бишкек, Кыргызстан, 2012).
По основным разделам работы сделаны доклады на V Международном конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (Ереван, Армения, 2006), на 5 Всемирном конгрессе по реконструктивной микрохирургии (Окинава, Япония, 2009), на 10 Европейском конгрессе по реконструктивной микрохирургии (Генова, Италия, 2010), на 6 Всемирном конгрессе по реконструктивной микрохирургии (Хельсинки, Италия, 2011), на Международной конференции по перфораторным лоскутам (Амеин, Франция, 2012), на 3 конгрессе хирургов Казахстана (Алматы, Казахстан, 2012), на II Международном конгрессе «Тактические аспекты реконструктивной микрохирургии» (Бишкек, Кыргызстан, 2012).
Внедрение результатов работы в практику. Результаты работы внедрены в клиническую практику отделения пластической и реконструктивной микрохирургии и хирургии кисти национального госпиталя министерства здравоохранения Кыргызской Республики.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных научных работ.
Объем и структура работы. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», 2-х глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 125 отечественных и 74 зарубежных источников, изложена на 143 страницах машинописи и содержит 44 рисунков и 23таблиц.
