Введение к работе
Актуальность исследования. Ожоги – неотъемлемые спутники прогресса и развития общества и составляют 3-6% от общего числа травм мирного времени (Азолов В.В. и др., 2000; Герасимова Л.И. 2000; Парамонов Б.А. и др., 2000). Несмотря на достижения в лечении тяжелообожженных, летальность от этого вида травмы остается очень высокой (Филимонов А.А., 2000). При глубоких ожогах (IIIб-IV степени) на значительных площадях практически единственным способом восстановления кожного покрова, а, следовательно, предотвращения различных осложнений и сохранения жизни больного, является аутодермопластика (АДП). Она осуществляется после самостоятельного отторжения некротических тканей и формирования гранулирующих ран, или же после выполнения хирургической некрэктомии – оперативного удаления погибшего кожного покрова (Повстяной Н.Е., Коваленко О.И., 2000; Федоров В.Д. и др., 2000; Гуруков Ш.Р., 2002; Кикория Н.Г. и др., 2005).
В последние десятилетия отчетливо прослеживается стремление к раннему иссечению погибших в результате ожога тканей (Вазина И.Р. и др., 2000; Филимонов A.A. 2000; Воздвиженский С.И. и др., 2001; Чмырев И.В., 2005). Однако, при обширных некрэктомиях нередко приходится сталкиваться с дефицитом донорских ресурсов пострадавшего, что не позволяет одномоментно восстановить кожный покров (Высоцкий С.А., 2010). Еще одной причиной, заставляющей отложить АДП, является развившееся острое воспаление в ожоговой ране (Старикова Н.О. и др., 2005).
Таким образом, весь процесс восстановления кожного покрова может затягиваться на 1,5-2 месяца и более. Закономерно встает вопрос о наиболее эффективном способе временного закрытия обнаженных тканей. Для этих целей в разные годы предлагалось использовать кожу доноров, трупную кожу, амниотическую оболочку, кожу животных, а также множество раневых покрытий (Мадикенов О.М., 1980; Бигуняк В.В., Сморщок Ю.С., 1986; Баиндурашвили А.Г., 1993; Соколов В.А., 1995; Парамонов Б.А. и др., 2002; Baux S. еt al., 1990).
Раневые покрытия по происхождению принято подразделять на биологические и синтетические. В свою очередь биологические по источнику получения и происхождению можно разделить на следующие группы: аллогенная кожа человека (трупная или полученная от живого донора), ксенокожа, мембраны эмбрионов, дериваты тканей. На данный момент из биологических покрытий при законодательном ограничении использования трупной кожи наиболее распространенными являются препараты свиной дермы (Аллоаск Д, Ксидерм, Ксенодерм, Свидерм и др.). Счет же всевозможных синтетических покрытий идет уже на сотни (Парамонов Б.А. и др., 2000).
Для сравнительной оценки эффективности синтетических раневых покрытий при лечении глубоких ожогов, на наш взгляд, наиболее целесообразно оценивать препараты по форме изготовления и способу применения. По одной из классификаций (Парамонов Б.А. и др., 2000) синтетические покрытия делятся на 5 обширных групп: пленки, губки, гелевые покрытия, аэрозоли и комбинированные покрытия. Из всех этих групп лишь препараты, распыляемые в виде аэрозолей, не обладают способностью сохранять раны после некрэктомии от высыхания и микробного обсеменения на протяжении длительного времени. Но и остальные раневые покрытия, используемые при лечении глубоких ожогов, имеют недостатки, которые приходится учитывать при их применении (Добыш С.В. и др., 2000; Григорян С.Х. и др., 2001). Исследования по созданию идеального раневого покрытия продолжаются (Парамонов Б.А. и др., 2000; Ефименко Н.А. и др., 2002; Островский Н.В., Бодун Р.Д., 2008; Зиновьев Е.В. и др., 2010).
Проанализировав публикации по использованию различных раневых покрытий, мы пришли к выводу о целесообразности сравнения нескольких отличных групп раневых покрытий при подготовке ран к отсроченной или вторичной АДП после некрэктомии. Эти обстоятельства определяют актуальность проведенной работы.
Цель исследования.
Сравнить эффективность применения различных классов наиболее распространенных раневых покрытий и изучить процессы, протекающие в ранах под этими покрытиями, у больных с глубокими ожогами после некрэктомии.
Задачи исследования:
-
Обобщить опыт и определить целесообразность применения различных типов раневых покрытий у больных с глубокими ожогами после выполнения некрэктомии.
-
Оценить сроки подготовки ран к восстановлению кожного покрова и полного заживления ран для различных типов раневых покрытий.
-
Изучить влияние различных покрытий на течение раневого процесса, бактериальную обсемененность ран и их подготовку к оперативному восстановлению кожного покрова.
-
Разработать рекомендации по рациональному использованию раневых покрытий на различных стадиях раневого процесса и предложить новые алгоритмы ведения больных с глубокими ожогами.
Научная новизна работы:
-
Проведено сравнительное изучение синтетических (губчатого, гелевого, пленочного) раневых покрытий, мазевых повязок и ксенокожи при подготовке ран после некрэктомии у больных с глубокими ожогами.
-
Проведены гистологическая и микробиологическая оценка эффективности различных раневых покрытий.
-
Установлены эффективность, сроки и показания к применению различных раневых покрытий на примере губки «Аскина Калгитроль Ag», пленки «Омидерм», гелевого покрытия «Гелепран» и биологического покрытия «Ксенодерм» при подготовке ран к АДП после некрэктомии.
Практическая ценность работы:
-
В ходе исследования проведена сравнительная оценка раневых покрытий с целью обоснования применения их по отдельности и в последовательной комбинации на этапах подготовки ран к АДП после некрэктомии.
-
Предложенные рекомендации по использованию раневых покрытий за счет уменьшения микробной инвазии в ранах, снижению потери организмом ионов воды, белков и электролитов и стимуляции репаративных процессов позволяют сокращать время на подготовку ран к восстановлению кожного покрова и оптимизировать затраты на консервативное лечение.
-
Предложены варианты временной пластики ран после некрэктомии, которые представляют рекомендательный характер для определения оптимальных схем применения раневых покрытий в зависимости от особенностей травмы, состояния больного и стадии раневого процесса.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
После некрэктомии одномоментная АДП может быть невозможна по причине острого воспаления в ранах, неустойчивого гемостаза или дефицита донорских ресурсов. Для сохранения жизнеспособности обнаженных тканей и поддержания гомеостаза организма больного требуются надежные раневые покрытия. Применение этих покрытий, особенно после обширной некрэктомии, оказывается незаменимым и спасительным для жизни больного.
-
Различные синтетические раневые покрытия (губки, пленки, гели), а также покрытия ксеногенного происхождения неодинаково эффективны. Все они в разной степени защищают раны после некрэктомии от высыхания, микробной инвазии, потери жидкости, белков и электролитов, сохраняют влажную среду в ране, сохраняют гемостаз, стимулируют рост грануляционных тканей и, тем самым, способствуют сокращению времени на подготовку ран к АДП. Наиболее эффективными по данным критериям являются «Ксенодерм» и «Аскина Калгитроль Ag».
-
Синтетические препараты «Аскина Калгитроль Ag», «Омидерм», «Гелепран» не имеют прямых показаний к использованию в качестве раневых покрытий после некрэктомии при глубоких ожогах, но способны выполнять отдельные защитные функции. Пленочные и гелевые покрытия на примере препаратов «Омидерм» и «Гелепран» не эффективны в использовании непосредственно сразу после некрэктомии погибшего кожного покрова, но они могут применяться на поздних этапах подготовки ран к АДП. Наиболее эффективны раневые покрытия из группы губок и препараты ксенокожи, что позволяет рассматривать их как препараты выбора при временном закрытии ран после некрэктомии у пострадавших с глубокими ожогами.
-
Биологическое раневое покрытие «Ксенодерм» наиболее эффективно из представленных в работе на любом этапе подготовки ран к АДП после некрэктомии.
-
При использовании любого из обсуждаемых классов раневых покрытий на отдельных этапах подготовки ран может требоваться дополнительная антимикробная поддержка. Комбинирование раневых покрытий с иными лекарственными формами (антисептические растворы, мазевые препараты) дает положительный эффект, суммируя их функции и восполняя недостатки при использовании по отдельности.
Личный вклад автора.
Автором сформулированы цель, задачи исследования и основные положения, выносимые на защиту, изучены отечественные и зарубежные источники литературы, посвященные вопросам хирургического лечения пострадавших с глубокими ожогами и их подготовке к АДП. Автор лично участвовал в хирургическом лечении большинства пострадавших с изучаемой патологией. Проводил фотоотчет этапов лечения, выполнял забор тканей и мазков-отпечатков с ран для лабораторного и морфологического анализа и описание морфологических препаратов. Им лично составлены первичные учетные документы, проведен сбор статистического материала и осуществлен медико-статистический анализ. Доля участия в сборе и обработке материала – 90%.
Реализация работы.
Данные исследования использованы при лечении больных в клиниках термических поражений и амбулаторной хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Материалы диссертации применяются в учебном процессе при проведении занятий со слушателями и курсантами факультетов подготовки и усовершенствования врачей, с группами хирургов и травматологов на кафедре термических поражений. Сформулированные в работе рекомендации целесообразно использовать в лечении пострадавших с глубокими ожогами при отсроченной некрэктомии в специализированных лечебных учреждениях.
По материалам диссертации внедрены 6 рационализаторских предложений, оформлена 1 заявка на изобретение.
Апробация материалов исследования.
Основные положения диссертации доложены на:
-юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры термических поражений Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2010);
-научной конференции «Современные подходы в лечении сложных ран» (Санкт-Петербург, 2011);
-X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011);
-Всероссийской конференции с международным участием «Современные аспекты лечения термической травмы» (Санкт-Петербург, 2011);
-Межрегиональной научно-практической конференции «Хирургическое лечение ожогов и их последствий» (Нижний Новгород, 2012).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 статьи – в ведущих научных журналах, определенных ВАК. Оформлена заявка на изобретение №2012115969 от 19.04.2012 г.
Объем и структура диссертации.
Материалы диссертации представлены на 130 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа содержит 38 рисунков и 9 таблиц. Список литературы включает 229 источников, из них 136 отечественных и 93 – иностранных авторов.
