Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВАІ. Обзор литературы 12
1.1 . Лечебные технологии локальной санации абсцессов легких 12
1.1.1. «Малая легочная хирургия» в лечении абсцессов легких 12
1.1.2. Методы контроля эффективности местного лечения у больных абсцессами легких 19
1.2. Непрямая электрохимическая детоксикация в лечении гнойно-воспалительных заболеваний 24
1.3. Применение квантовых методов лечения у больных гнойно-деструктивными заболеваниями легких 26
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 30
2.1. Краткая характеристика больных 30
2.2. Методы исследования 37
2.3. Методы лечения 40
2.3.1. Алгоритм комплексного лечения больных абсцессами легких 40
2.3.2. Методика проведения трансторакальной санации абсцессов легких 42
2.3.3. Методика проведения трансторакальной лазеротерапии с санацией раствором гипохлорита натрия 42
2.3.4. Методика проведения трансторакального внутриполостного ультрафиолетового облучения с санацией раствором гипохлорита натрия 43
ГЛАВА III. Миниинвазивная трансторакальная санация абсцессов легких раствором гипохлорита натрия 45
3.1. Клинический и УЗ контроль эффективности трансторакальной санации абсцессов легких раствором гипохлорита натрия 45
3.2. Влияние локального непрямого электрохимического окисления эндотоксинов на уровень интоксикации, показатели периферической крови и некоторые показатели обмена веществ 53
3.3. Изменение характера микрофлоры и некоторых показателей гуморального иммунитета у больных абсцессами легких 58
ГЛАВА IV. Внутриполостная лазеротерапия и локальная электрохимическая детоксикация в комплекс ном лечении больных абсцессами легких 65
4.1. Клинико-рентгенологическая и ультразвуковая динамика у больных абсцессами легких в процессе лечения с использованием комбинированной трансторакальной санации 65
4.2. Воздействие комбинированной трансторакальной санации на микрофлору и состояние некоторых показателей иммунитета у больных абсцессами легких 73
4.3. Клинические результаты применения внутриполостной лазеротерапии и локальной электрохимической детоксикации 81
ГЛАВА V. Трансторакальная санация абсцессов легких с применением раствора гипохлорита натрия и внутриполостного ультрафиолетового облучения 87
5.1. Влияние комбинированной трансторакальной санации на динамику клинико-биохимических показателей у больных абсцессами легких 87
5.2. Изменения характера микрофлоры и некоторых показателей неспецифического иммунитета в процессе лечения с использованием комбинированной трансторакальной санации абсцессов легких 93
5.3. Клинические результаты миниинвазивной трансторакальной санации абсцессов легких с использованием гипохлорита натрия и УФ-облучения 100
Заключение 107
Выводы 123
Практические рекомендации 125
Библиографический список 126
- Лечебные технологии локальной санации абсцессов легких
- Краткая характеристика больных
- Клинический и УЗ контроль эффективности трансторакальной санации абсцессов легких раствором гипохлорита натрия
- Клинико-рентгенологическая и ультразвуковая динамика у больных абсцессами легких в процессе лечения с использованием комбинированной трансторакальной санации
Введение к работе
Повышение эффективности лечения абсцессов легких остается одной из актуальных проблем торакальной хирургии в связи с тем, что в последнее время наблюдается увеличение контингента больных с заболеваниями органов дыхания, возрастание количества осложнений и неблагоприятных исходов гнойно-деструктивных заболеваний легких и плевры (ГДЗЛП) (Пе-рельман М.И. и соавт., 2001; Бисенков Л.Н., Попов В.И., Шалаев С.А., 2003; Гостищев В.К., Балясников А.В., 2007; Федченко Г.Г., 2008; Allewelt М. et. al., 2004; Schiza S., Siafakas KM., 2006).
В последние годы формирование хронических абсцессов легких наблюдается у 11 - 40% пациентов (Иванов СВ. и соавт., 2007; Муконин А.А. и соавт., 2008; Ott S.R. et al., 2006), а частота абсцессов легких, осложненных пиопневмотораксом, кровотечением, сепсисом, составляет от 15,8 до 43,6% (Мустафин Д.Г. и соавт., 1991; Бисенков Л.Н. и соавт., 2004; Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С., 2006; Boon Е.С., Grupa К, Langen-berg С.J., 1996). Стойкая потеря трудоспособности наблюдается у 7,1 - 9,7% больных; летальность при острых абсцессах легких варьирует от 1 до 28,3%, при гангренозных она достигает 23,4 - 74,1%, а при осложненных формах — 54% (Гиллер Д.Б. и соавт., 2001; Макаров В.В., 2005; Шойхет Я.Н., Рощев И.П., Седов В.К., 2006; Балясников А.В., 2007; Wiedemann Н.Р., Rice T.W., 1995; Bartlett J.G., 2001; Moreira J.S. et al., 2006).
Основными принципами лечения абсцессов легких является воздействие на инфекцию, дренирование гнойника, устранение нарушений гомеостаза и повышение сопротивляемости организма (Путов Н.В., 2000; Гостищев В.К., 2004; Шойхет Я.Н., Рощев И.П., 2006; Чучалин А.Г., 2008; Refaely Y., Weiss-berg D., 1997; Karcic A.A., Karcic E., 2001; Shimada K. et al., 2006). Применение антибактериальных препаратов является важным компонентом лечения больных абсцессами легких, при этом имеют существенное значение оценка
чувствительности патогенной микрофлоры к антибиотикам, факторов перси-стенции микроорганизмов и способы доставки лекарственных средств к очагу поражения для достижения их максимальной концентрации (Абрамзон О.М., Бухарин О.В., Курлаев П.П., 2004; Чучалин А.Г., 2004; Яковлев СВ., 2006; Allewelt М. et. al, 2004; Bartlett J. G., 2005; Yu V.L., Chang F.Y., 2006.).
Оптимальными в данном случае являются трансбронхиальные и трансторакальные методы; введение антибактериальных препаратов в легочную артерию не получило широкого распространения, определенные успехи достигнуты при эндолимфатическом их применении (Бисенков Л.Н., Чуприна А.П., 1998; Кабанов С. Н., 2003), внутрилегочном введении антибиотиков с помощью игольно-струйных инъекций и внутрилегочного электрофореза (ШойхетЯ.Н. и соавт., 2001). Важная перспектива открывается в связи с разработкой метода клеточно-ассоциированной антибактериальной терапии у больных с тяжелой формой пневмонии (Пятаев Н.А., 2007; Пятаев Н.А. и соавт., 2008), применения рекомбинантного IL-lb в лечении ГДЗЛП (Золотарев Д. В., 2000; Саламатов А.В. и соавт., 2006; Simbirtsev A., et al., 2001). Однако сложность технического исполнения, формирование барьера в виде фиброзной стенки абсцесса, побочные эффекты ограничивают возможности этих, несомненно, высокоэффективных методов.
Немаловажное значение в лечении больных абсцессами легких занимают квантовые и эфферентные методы лечения (Пиксин И.Н. и соавт., 1990, 2002; Боско О.Ю., 1995; Бякин СП., 1999; Аверина А.В., 2000; Агеев А. Г., 2002; Суркин СВ., 2003). Однако их эффективность выражена лишь при сочетании с активными методами локальной санации гнойников в легких (Романов М.Д. и соавт., 1999 - 2007). Только «механическая очистка» полости абсцесса с использованием растворов антисептиков, антибиотиков, муколи-тических препаратов также не может решить данную проблему, так как при этом не задействованы патогенетические звенья, связанные с патологическим очагом (процессы регенерации, формирования рубцовой ткани, местного иммунитета и др.) (Островский В.К., 1989; Овчинников А.А., 2002; Минаш-
кин Ю.П., 2003; Чучалин А.Г., 2008; Cassire Н.А., Niederman M.S., 1998; Ewig S., SchaferH.,2001).
Дренирование абсцесса легкого возможно двумя способами - через бронх и через грудную стенку. Весьма эффективным методом санации трахео-бронхиального дерева является фибробронхоскопия (ФБС), при которой удаление содержимого гнойников осуществляется через дренирующий бронх под визуальным контролем (Паламарчук Г.Ф., Иншаков Л.Л., 2000; Чернеховская Н.Е., 2008). К несомненным преимуществам бронхоскопии они относят простоту исполнения, эффективность и дешевизну затрат. Однако эффективность трансбронхиальных методов лечения, в том числе и бронхоскопии, при субплевральном расположении абсцессов легких является недостаточной, так как доступ к очагу затруднен вследствие малого диаметра и длинного извитого хода бронхо-легочного сообщения (Романов М.Д., Голубев А.Г, 2006).
Показания к трансторакальной санации абсцессов легких (ТТС) ограничены глубиной залегания гнойника, его расположением в недоступном для пункции и дренирования месте, наличием пиопневмоторакса и др., тем не менее, методы «малой легочной хирургии» по показаниям используются в лечении пациентов данной группы (Романов М.Д., 1982 - 2008; Островский В.К., 1999; Балясников А.В., 2007; Sancho L.M. et. al., 1997; Herth F., Ernst A., Becker H.D., 2005). В последние годы применяются сочетанные и комбинированные методы санации гнойников в легких (Романов М.Д. и соавт., 2000 - 2008; Липатов В.А., 2003; Терешкин С.Н., 2007; Голубев А.Г., Федосейкин И.В., 2007), которые позволили улучшить исходы лечения больных абсцессами легких. Однако остаются недостаточно изученными некоторые вопросы патогенеза, клинической эффективности и показания к применению комбинированных методов санации с приемами "малой хирургии" у больных с субплевральным расположением абсцессов легких, что и легло в основу данного исследования.
Цель работы. Оценить клиническую эффективность миниинвазив-ных трансторакальных технологий санации у больных острыми абсцессами легких.
Основные задачи:
1. Провести сравнительную оценку клинической эффективности ми-
ниинвазивных трансторакальных лечебных технологий и установить показа
ния к их применению у больных острыми абсцессами легких.
Исследовать изменения микрофлоры и цитокинов в процессе лечения больных острыми абсцессами легких с использованием комбинированных трансторакальных миниинвазивных методов санации.
Дать клиническую оценку изменению объемов введенного в полость абсцесса раствора гипохлорита натрия и выведенной из нее жидкости при ТТС под контролем УЗИ.
Изучить изменения продукции основных классов иммуноглобулинов при ТТС 0,06% раствором ГХН и в сочетании с внутриполостными квантовыми методами у больных абсцессами легких.
Дать оценку активности ПОЛ, антиоксидантной системы в процессе лечения с использованием непрямой электрохимической детоксикации и в сочетании с внутриполостными квантовыми методами.
Научная новизна.
Установлено, что 0,06% раствор ГХН при трансторакальной мини-инвазивной санации больных острыми абсцессами легких обладает непрямым антиоксидантным и антибактериальным действием, оказывает общий детоксикационный эффект вследствие резорбции части раствора через слизистую трахеи и бронхов.
Доказано, что дополнение ТТС больных острыми абсцессами легких с использованием раствора ГХН внутриполостной лазеротерапией (ВПЛТ) способствует возрастанию интенсивности кровотока в стенках полости и вокруг нее, приводит к снижению процессов липопероксидации, восстановлению активности антиоксидантной системы, возрастанию продукции иммуноглобулинов Ig А в 4,4 и Ig G2— в 1,7 раза.
Установлено, что внутриполостное УФ-облучение (ВПУФО) пролонгирует бактерицидный эффект ТТС абсцессов легких 0,06% раствором
ГХН; локальное УФ-облучение по противовоспалительному действию превосходит ВПЛТ, сопровождается более выраженным снижением продукции провоспалительных цитокинов (а-ФНО - на 59,1, IL-ip - на 64,8, IL-2 - на 10,0, IL-6 - на 55,9 и IL-8 - на 65,2%), увеличением содержания в сыворотке крови противовоспалительных цитокинов (IL-4 на 111,1 и IL-10 на 65,6%).
4. Выявлены разнонаправленные изменения подклассов Ig G при использовании внутриполостных квантовых методов лечения острых абсцессов легких в сочетании с ТТС 0,06% раствора ГХН.
Практическая значимость.
Показано, что включение в комплексное лечение больных острыми абсцессами легких ВПЛТ в сочетании с ТТС 0,06% раствором ГХН приводит к сокращению сроков рубцевания полости и минимизации > перехода абсцессов в хроническую форму в результате повышения интенсивности кровотока в стенках абсцесса и вокруг него и возрастания резорбтивного действия антисептика.
Доказано, что потенцирование антибактериального, противовоспалительного и дезинтоксикационного эффектов ТТС острых абсцессов легких 0,06% раствором ГХН в результате ее дополнения ВПУФО позволяет улучшить клинические исходы при высоком индексе тяжести заболевания.
Предложены метод оценки резорбтивной функции бронхов и стенок полостей абсцессов легких, ультразвуковой метод оценки интенсивности кровотока в зоне процесса и способы лечения ГДЗЛП, в том числе с использованием комбинированных методов ТТС, применение которых позволило улучшить клинические исходы у пациентов с периферической локализацией абсцессов легких (уд. на рац. предложения №№ 1030 и 1031 от 18.11.05г., №№ Ю52 и 1053 от 06.11.07г., №№ 1081 и 1082 от 11.01.09 г.).
Положения, выносимые на защиту.
1. Клиническая эффективность ТТС острых абсцессов легких 0,06% раствором ГХН обусловлена не только местным, но и резорбтивным его действием, что подтверждается увеличением разности объемов введенных и выведенных жидкостей до 10%) при повторных процедурах по сравнению с
использованием 0,01% раствора хлоргексидина. При этом ликвидация гнойного эндобронхита происходит на 5 суток раньше; значительно улучшаются исходы заболевания.
Трансторакальная ВПЛТ острых абсцессов легких в сочетании с санацией 0,06% раствором ГХН снижает выраженность липопероксидации, восстанавливает активность антиоксидантной системы, повышает активность локального иммунитета. Возрастание интенсивности кровотока в стенках абсцесса и вокруг него вследствие лазеротерапии в сочетании с усилением резорбции ГХН приводят к сокращению сроков рубцевания полости, минимизации перехода в хроническую форму.
ВПУФО усиливает антибактериальный, противовоспалительный и дезинтоксикационный эффекты ТТС 0,06% раствором ГХН, позволяет улучшить исходы заболевания при высоком индексе тяжести заболевания у больных острыми абсцессами легких.
Реализация работы.
Результаты проведенных исследований внедрены в практику отделений гравитационной хирургии крови, торакального, пульмонологического, функциональной диагностики МУЗ «Городская клиническая больница № 4» г. о. Саранск. Материалы работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами медицинского института ГОУВПО «МГУ им. Н.П. Огарева», при подготовке клинических интернов и ординаторов, слушателей Центра повышения квалификации и переподготовки специалистов медицинского института. По теме диссертации внедрено 6 рационализаторских предложений (уд. № 1030 и № 1031 от 18.11.05г., № 1052 и № 1053 от 06.11.07г., № 1081 и № 1082 от 11.01.09 г.).
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на ежегодных научных конференциях ГОУВПО «МГУ имени Н.П. Огарева» - «Огаревские чтения» (Саранск, 2003 - 2008) и конференциях молодых ученых (Саранск, 2004 -2008), региональной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы
современного здравоохранения и экологии» (Ульяновск, 2003), научно-практической конференции, посвященной 50-летию Республиканской клинической больницы Минздрава Республики Татарстан «Современные проблемы развития регионального здравоохранения» (Казань, 2003), VII Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (С.-Петербург, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы регионального здравоохранения» (Саранск, 2004), Российской научной конференции с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии» (Курск, 2006), I научно-практической конференции «Проблемные вопросы медицины критических состояний» (Большое Болдино, 2006); I межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2007); VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Озон в биологии и медицине» (Н. Новгород, 2007).
Часть научно-исследовательской работы выполнена в рамках гранта Федерального агентства по образованию «Органосохраняющие лечебно-диагностические технологии при гнойных заболеваниях легких и плевры» (научная отраслевая программа «Развитие научного потенциала высшей школы», 2005 г., подпрограмма № 1 «Фундаментальные исследования», раздел № 1.2 «Университеты России», шифр проекта УР. 11.01.119).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 151 страницах текста компьютерного набора, содержит 37 таблиц и 24 рисунка. Работа состоит из введения, пяти глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 191 отечественных и 71 иностранных источников.
Работа выполнена в соответствии с тематическим планом научных исследований ГОУВПО «МГУ им. Н.П. Огарева» «Новые методы интенсивной терапии и реанимации в хирургии» (номер государственной регистрации 01980005642).
Лечебные технологии локальной санации абсцессов легких
Среди методов активного местного лечения абсцессов легких наиболее эффективными являются эндобронхиальные и (или) трансторакальные методы дренирования и санации (Колесников И.С. и соавт., 1988; Бисенков Л.Н., Саламатов А.В., 1998; Мезенцев М.Ю., 2000; Балясников А.В., 2007; Parker L.A. et al., 1987). К наиболее распространенным и менее инвазивным относятся эндобронхиальные методы санации (Савельев B.C., Буянов В.М., Лу-комский Г.И., 1985; Блашенцева С.А., 2001; Григорьев Е.Г., 2003; Luisett М. et al., 1993; Cassire Н.А., Niederman M.S., 1998). He утратили актуальности постуральный дренаж, трансназальный эндобронхиальный лаваж (Prnjavorac В. et al., 1996), микротрахеостомия с направленной длительной катетеризацией дренирующего бронха или без нее, санационная бронхоскопия (Черенков А.А. и соавт., 1996; Бисенков Л.Н. и соавт., 2005; Чернеховская Н.Е., 2008; Zimlichman Е. et al., 2005).
Весьма эффективным методом санации трахеобронхиального дерева является ФБС, при которой удаление содержимого гнойников осуществляется из дренирующего бронха под визуальным контролем. К несомненным ее преимуществам Г.Ф. Паламарчук и Л.Л. Иншаков (2000), С.А. Блашенцева (2002) и Е. Zimlichman et al., (2005) относят простоту исполнения, эффективность и дешевизну затрат. Однако проводить ФБС, по мнению данных авторов, необходимо ежедневно, особенно на начальных этапах лечения, что является достаточно неприятной процедурой для большинства больных.
Получены неплохие результаты от сочетания ФБС с применением квантовых методов местной санации, местной иммунотерапии, интрабронхи-альной озоно- и NO-терапии, клапанной бронхоблокации (Чеснов B.C. и соавт., 1995; Прозорова Г.Г., Сильвестров В.П., 1997; Бисенков Л.Н. и соавт., 2005; Цеймах Е.А., Левин А.В., Ананко О.Н., 2006; Чернеховская Н.Е., 2008). Однако эффективность трансбронхиальных методов лечения при периферической локализации абсцессов легких является недостаточной, так как доступ к очагу затруднен вследствие малого диаметра и длинного извитого хода бронхо-легочного сообщения.
Одним из эффективных методов локальной санации центрально расположенных гнойников легких является длительная трансбронхиальная катетеризация абсцессов легких (Саламатов А.В., 1996; Бисенков Л.Н., Саламатов А.В., 1998; Бисенков Л.Н. и соавт., 2005; Parker L.A. et al., 1987). Следует отметить, что данная лечебная технология не всегда выполнима, плохо переносится больными, довольно часто наблюдается миграция катетера из полости абсцесса, что кроме снижения эффективности санации, приводит к неприятным ощущениям пациентов в результате «выкашливания» катетера.
Таким образом, только трансбронхиальные методы санации не могут решить проблему адекватного дренирования полостей в легких, особенно при периферической их локализации. Кроме того, их эффективность находится в большой зависимости от формы, диаметра, протяженности бронхо-легочного сообщения, а также характера и консистенции содержимого гнойника, в том числе наличия и степени свободы легочных секвестров. В связи с этим трансбронхиальные методы санации при плохо дренирующихся абсцессах применяются в основном для лечения сопутствующего им гнойного эндобронхита.
Неэффективность консервативного лечения в данной ситуации может быть устранена только при включении в комплекс хирургического лечения трансторакальных методов (Островский В.К., 1987, 1999; Романов М.Д., 2000; Мезенцев М.Ю., 2000; Mengoli L., 1985; Crouch J.D. et al., 1987; Parker L.A. et al., 1987), которые по показаниям могут служить альтернативой резекционным способам (Романов М.Д., Голубев А.Г., 2007; Shim С. et al, 1990; Hsu H.S. et al., 1995; Klein J.S. et al., 1995; Hoffer F.A. et al., 1999; Shimada K. et al, 2006).
Недостаточная эффективность трансбронхиальных методов санации абсцессов легких послужила основанием для расширения показаний к применению методов «малой легочной хирургии» с использованием трансторакальных лечебных технологий (Островский В.К., 1999; Романов М.Д. и соавт., 1981 - 2007; Yaacob I., Ariffin L., 1991; Davis В., Systrom D.M., 1998; Hoffer F.A. et al., 1999). Усовершенствование диагностических технологий, сопровождающих указанные методы (КТ, УЗИ и др.) как во время дренирования, так и на этапе локальной санации, значительно снижает риск возникновения осложнений и расширяет возможность их применения у ослабленных больных и при тяжелых сопутствующих заболеваниях (Lee R.B., 1996; Al-Salem А.Н., АН Е.А., 1997; Sancho L.M. et al., 1997; Wongs K.S. et al., 1997; Wali S.O. et al., 2002; Shimada K. et al., 2006).
Среди трансторакальных методов лечения абсцессов легких, которые применяются до настоящего времени, следует отметить пункционный способ (Абрамзон О.М., 2004), микрокатетеризацию абсцесса с введением лекарственных препаратов (Miyamoto A. et al., 2006), трансторакальное микродренирование с управляемой санацией (ТТМД) (Романов М.Д., 1981 - 2007), абсцес-соскопию с удалением легочных секвестров и последующей санацией (Некрич Г.Л., 1983; Фелерт А.В., 1988), временную окклюзию дренирующего бронха с дренированием полости гнойника и активной аспирацией, проточно-промывное и эндоскопическое дренирование полости абсцесса, торакоабсцес-состомию и др. (Леонович А.П., 2002; Гостищев В.К., 2004; Rice T.W. et al., 1987; Defraigne J.O. et al, 1997; Shimada K. et al., 2006; Ott S. R. et al., 2006).
Пункционный метод лечения абсцессов легких применяется в ведущих отечественных и зарубежных клиниках грудной хирургии (Колесников И.С. и соавт., 1988; Кротов Н.Ф. и соавт., 1992; Бисенков Л.Н., Попов В.И., Шалаев С.А., 2003; Hoffer F.A. et al, 1999). V. Monaldi (1956) дренирование туберкулезных каверн и абсцессов легких дополнил активной аспирацией их содержимого, получив при этом положительные результаты.
Одним из основных достоинств ТТМД М.Г. Мавлютова и соавт. (1986) и М.Д. Романов (1999) считают возможность создания необходимой концентрации антибактериальных препаратов в зоне воспаления и поддержание ее в течение всего периода локальной санации. В.И. Лященко и соавт. (1984) сообщают о восстановлении проходимости дренирующего полость абсцесса бронха в результате проточного промывания антисептической жидкостью.
Краткая характеристика больных
В основу настоящей работы положен анализ результатов лечения 107 больных острыми абсцессами легких на базе отделения торакальной хирургии МУЗ «Городская клиническая больница № 4» г. Саранск с 2003 г. по январь 2009 г.
Клиническое исследование было открытым, стандартизированным. Критерием для включения в исследование являлось наличие у пациентов острых абсцессов легких с периферической локализацией, которым показана ТТС (при неэффективности консервативного лечения с использованием бронхологических методов).
Критерием для исключения из исследования являлись абсолютные противопоказания для ТТС: легочное кровотечение, напряженный ППТ, распространенная эмпиема плевры, флегмона грудной стенки, ЛСН, ГТПН, острые нарушения мозгового и коронарного кровообращения, ДН III степени, острые психозы, шизофрения и эпилепсия и относительные противопоказания: возраст старше 70 лет; ИБС; нарушения ритма сердца; субтотальная контра-латеральная пневмония; сепсис.
Для решения поставленных задач все пациенты с острыми абсцессами легких были распределены в 4 группы.
В первую группу (группа сравнения) вошло 29 больных, которым применяли стандартное лечение, включающее в себя медикаментозную терапию, санационную ФБС и ТТС абсцессов легких 0,01% раствором хлоргексидина, которую при необходимости проводили до 2 - 3 раз в сутки.
Вторую группу составили 26 пациентов, которым стандартное лечение было дополнено ТТС абсцессов легких 0,06% раствором ГХН (вместо хлоргексидина). Санации проводили ежедневно, при необходимости до 2 - 3 раз в сутки. Курс лечения в среднем составлял 14,2 ± 1,8 дней.
К третьей группе отнесли 27 больных, у которых стандартное лечение сочетали с ТТС абсцессов легких раствором ГХН и ВПЛТ. Перед каждым сеансом ВПЛТ проводили ТТС гнойника раствором ГХН до «чистых промывных вод». ВПЛТ проводили при помощи световода АЛОК-1, который вводили через трансторакальный микродренаж в полость гнойника (на выходе мощность излучения 1 мВт, длина волны 0,63 мкм). Сеансы проводили ежедневно, курс ВПЛТ - 10 дней.
Четвертую группу составили 25 пациентов с абсцессами легких, у которых стандартное лечение было дополнено сочетанным применением ТТС абсцессов легких 0,06% раствором ГХН и ВПУФО. УФО проводили с использованием световода аппарата ОВК-03, введенного через трансторакальный микродренаж (на выходе мощность излучения 30 мВт, длина волны 310 - 600 нм). Предварительно абсцесс санировали 0,06% раствором ГХН. Сеансы проводили ежедневно, курс ВПУФО - 6 дней.
На этапе включения в исследование согласно этическим нормам предварительно все больные были проинформированы о целях и задачах проводимого исследования, предупреждены о возможности появления побочных эффектов, после чего они добровольно подписали форму информированного согласия на участие в исследовании.
Возраст больных составлял от 34 до 69 лет, средний возраст пациентов - 49,1 ± 1,8 лет. Основной состав больных - 89 (83,18%) человек - были лица трудоспособного возраста, в группу пенсионеров и инвалидов вошло 18 пациентов (16,82%) (рис. 2.1.2). Достоверных различий в группах в зависимости от трудовой занятости не было.
Из общего количества пациентов курили 100 (96,2%), и 72 (69,2%) человека злоупотребляли приемом алкоголь содержащих продуктов (рис. 2.1.3). Среди основных причин развития абсцессов легких наиболее часто встречались простудные заболевания, полученные после переохлаждения в состоянии алкогольного опьянения, и позднее обращение за медицинской помощью.
Основными локализациями абсцессов были: верхние доли правого и левого легких (32 и 19 больных соответственно), 6 сегмент правого и левого легких (17 и 12 больных соответственно) (табл. 2.1.1).
Таким образом, 21 % от общего контингента составляли больные гангренозными абсцессами легких. Индекс тяжести заболевания (ИТЗ) (Романов М.Д., 2000) в группах составлял от 0,275 до 0,625 усл. ед. (табл. 2.1.3).
Клинический и УЗ контроль эффективности трансторакальной санации абсцессов легких раствором гипохлорита натрия
При применении ТТС абсцессов легких 0,06% раствором ГХН больные отмечали улучшение общего состояния к 3 суткам лечения: температура тела не превышала 37,5 С, улучшалось отхождение мокроты из трахеобронхи-ального дерева, не беспокоили общая слабость и утомляемость, нормализовались сон и аппетит. Бронхолегочная симптоматика также изменялась с 3 суток после ТТС в обеих группах. Так, суточное количество мокроты в I и II группах уменьшалось на 12 и 21% соответственно. В то же время при проведении ТТС жидкое содержимое гнойника эвакуировалось через дренаж полностью; при УЗИ абсцессов отмечали значительное сокращение плотного остатка, уменьшение размеров легочных секвестров.
По окончании первой недели во II клинической группе суточное количество мокроты уменьшилось почти в 2 раза, этого же результата в I группе пациентов добились только на 9 - 10 сутки. Так, к третьей неделе лечения у больных группы сравнения суточное количество мокроты уменьшилось на 86%, а во II группе уже на 2 неделе лечения наблюдали уменьшение последней на 92 % от исходного уровня. Мокрота приобретала слизисто-гнойный характер в I группе на 10-е и слизистый — на 14-е сутки, в то время как у больных II группы - на 4-е и 9-е сутки соответственно. Сухой кашель по окончании курса ТТС беспокоил 34 % больных в I и 19% — во II группе.
При анализе результатов ФБС установлено, что применение раствора ГХН для санации в более ранние сроки приводило к купированию диффузных гнойно-фибринозного и гнойного эндобронхитов, активность которых практически ликвидировалась уже к 3 суткам от начала санации. Распространенность гнойного эндобронхита при этом, как правило, ограничивалась рамками дренирующего сегментарного бронха. ТТС 0,01% раствором хлор-гексидина также приводила к купированию острого воспаления в бронхах, однако признаки гнойного эндобронхита в данной группе пациентов наблюдались в течение 7 суток. При этом активность воспаления слизистой наблюдалась в пределах соседних сегментарных бронхов, с переходом в некоторых случаях и на слизистую главного бронха.
Редукция признаков гнойного (слизисто-гнойного) эндобронхита в I группе наблюдалась лишь к 14-м суткам от начала санации, тогда как во II группе она происходила уже к 9-м суткам аналогичного периода. В ряде случаев (у 3-х пациентов I группы и у 2-х пациентов II группы) признаки локального катарального эндобронхита сохранялись в течение 18 суток от начала трансторакальной санации (табл. 3.1.1).
Следует особо отметить динамику соотношения объемов введенной в полость абсцесса жидкости при ее промывании после эвакуации содержимого и жидкости, удаляемой из гнойника через дренаж и при откашливании (выделение через дренирующий бронх). Анализируя соотношение объемов введенной и выведенной жидкости, мы обнаружили, что при ТТС абсцессов легких в I группе объем выведенной из полости гнойника и трахеобронхиаль-ного дерева жидкости при первой процедуре составил 92% (Р 0,001) от объема введенной жидкости. При использовании для санации раствора ГХН происходило также уменьшение объема выведенной жидкости до 91% (Р 0,001); разность между показателями в обеих группах при статистической обработке результатов как исходных данных, так и при оценке объема выведенной жидкости была недостоверной и колебалась в пределах 10 - 15 мл (табл. 3.1.2). станавливается дренажная функция бронхов, снижаются активность и распространенность сопутствующего эндобронхита, что приводит к улучшению процессов всасывания со стороны слизистой бронхов растворов, используемых для санации. И, наконец, в-третьих, общий положительный эффект связан не только с местным, но и общим резорбтивным действием ГХН, что подтверждается положительной динамикой клиники и маркеров интоксикации. Для иллюстрации указанного факта приводим клинический пример:
Больной У., 42 лет, история болезни № 2828, поступил в отделение грудной хирургии 20.04.07 г. с диагнозом: Острый гнойный абсцесс нижней доли левого легкого. Заболел 1 месяц назад после переохлаждения.
При поступлении предъявлял жалобы на кашель с отхождением гнойной мокроты до 150 мл за сутки, боли в левой половине грудной клетки, одышку при умеренной физической нагрузке, озноб, общую слабость, снижение аппетита. Общее состояние средней степени тяжести. ИТЗ = 0,3 усл. ед. Температура тела 38,6С. Частота дыхания 22 в минуту. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, над нижней долей левого легкого определяется притупление перкуторного звука. При аускультации над всеми легочными полями выслушивается жесткое дыхание с сухими единичными хрипами; ослабленное - над нижней долей левого легкого, где выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. Частота пульса - 95 уд./мин. АД- 130 и 80 мм рт. ст.; ЧСС = 95 удУмин.
В анализе крови содержание НЬ составило 118 г/л, лейкоцитов - 8,2x109/л, СОЭ - 62 мм/ч, ЛИИ - 2,3 усл. ед., ЛИ - 0,26 усл. ед. При рентгенологическом исследовании в нижней доле левого легкого выявлена субплеврально расположенная полость до 5 см в диаметре с уровнем жидкости и выраженной перифокальной инфильтрацией. При ФБС установлена картина диффузного гнойного эндобронхита.
С момента поступления получал консервативное лечение, на фоне которого состояние в первые трое суток улучшилось. С 14-х суток лечения у больного стали нарастать признаки интоксикации. ИТЗ - 0,375 усл. ед. В анализе крови от 08.05.07: НЬ - 88 г/л, лейкоциты - 8,8хЮ9/л, СОЭ - 70 мм/ч, ЛИИ - 4,6 усл. ед., ЛИ - 0,37 усл. ед. В сыворотке крови: IgA - 1,47 мг/мл, IgM - 2,11 мг/мл, Ig Е - 52,8 МЕ/мл; а-ФНО - 275,0 пг/мл, у-ИФН - 28,1 пг/мл, IL -ір -1,82 пг/мл, IL -2 - 527,7 пг/мл, IL-4 - 7,21 пг/мл, IL -6 - 30,34 пг/мл, IL -8 - 14,7 пг/мл, IL -10 - 235,21 пг/мл; МДА - 7,59 мкмоль/л, каталаза - 0,35 мккат/л, СОД - 0,27 ед. акт. На флюорограмме от 08.05.07 г. и УЗИ от 09.05.07 г. - размеры абсцесса легкого увеличились до 7 см в диаметре (рис. 3.1.2).
10.05.07 проведено ТТМД полости абсцесса, одномоментно было эвакуировано 65 мл густого гноя со зловонным запахом (выделены Staphylococcus spp. 104 КОЕ и Entero-coccus 104КОЕ). В отделяемом абсцесса от 15.05.07 роста аэробных микроорганизмов нет. Полость абсцесса ежедневно санировалась ГХН. На 1-е сутки объем используемой жидкости составил 260 мл, эвакуировано - 248 мл; на 3-е - 200 и 151 мл, на 7-е - 120 и 83 мл и на 14 сутки 65 и 49 мл соответственно. Состояние больного значительно улучшилось. На УЗИ от 17.05.07 и при флюорографии установлено - абсцесс до 3,5 см в диаметре, зона перифокальной инфильтрации уменьшилась почти вдвое (рис. 3.1.2). При бактериологическом исследовании выделены Enterococcus.
Клинико-рентгенологическая и ультразвуковая динамика у больных абсцессами легких в процессе лечения с использованием комбинированной трансторакальной санации
Клинические проявления эндогенной интоксикации у больных абсцессами легких являются неспецифичными и многообразными. После начала комбинированной ТТС, уже по истечении первых суток, практически все больные отмечали положительную динамику в плане субъективной оценки симптомов болезни. В обеих группах на 2 - 3 сутки после проведения ТТС отмечалась положительные клиническая, УЗ и рентгенологическая картины. В III группе больных, которым проводили санацию полости абсцесса 0,06% раствором ГХН с последующей ВПЛТ, обратное развитие признаков болезни происходило более энергично по сравнению с I клинической группой.
Суточное количество мокроты в обеих группах после повторных комбинированных ТТС прогрессивно уменьшалось, но в III группе наблюдали более выраженные положительные изменения. На 7 сутки лечения в III группе суточный объем мокроты уменьшился более чем в два раза, а к концу 3-ей недели ее количество снизилось на 93,7% процента от момента к началу ТТС, т.е. ее практически не стало. У больных I группы уменьшение вдвое суточного количества мокроты наблюдалось с 9 суток, а по окончанию курса ТТС у больных прекратилось выделение мокроты. Изучение характера мокроты показало, что она приобретала слизисто-гнойный характер у 59,3% пациентов уже на 3 сутки после ТТС в III группе, у больных I группы подобное наблюдалось не ранее 6-7 суток (табл. 4.1.1).
Применение раствора ГХН в более ранние сроки облегчало экспекто-рацию. Следует отметить, что 0,06% раствор ГХН не оказывал раздражающего действия во время ТТС при его прохождении через верхние дыхательные пути. По окончанию курса лечения кашель со скудной слизистой мокротой беспокоил только 3 больных III группы и 9 - в группе сравнения.
У больных обеих групп температура тела снижалась до субфебрильных цифр со 2 - 3 суток лечения, но далее у больных III группы ее снижение до нормальных величин наблюдалось с 6-х суток, а у больных I группы субфебрилитет сохранялся до 14 суток.
Положительную динамику наблюдали при физикальном обследовании больного: зона ослабленного дыхания уменьшалась с 5 - 6 суток от начала комбинированной ТТС у больных III группы и с 8 - 9 дня - у больных группы сравнения. Таким же образом изменялась и распространенность зоны влажных хрипов. Достоверных изменений частоты дыхательных движений у пациентов в одни и те же сроки по группам не было. У больных обеих групп до начала ТТС мы зарегистрировали тахикардию, которую купировалась на 5 сутки у больных I группы и к 3 - 4 суткам - в основной группе. В течение всего периода лечения с использованием ТТС абсцессов легких изменения сохранялись на достигнутых величинах.
Сокращение размеров полости более чем вдвое при комбинированной ТТС происходило уже на 5-е сутки, в то время как в I группе аналогичные изменения наблюдались лишь на 10-е сутки. Интенсивность кровотока в стенках абсцесса также возрастала неравномерно в обеих группах. Так, интенсивность кровотока до умеренной степени (++) возрастала в III клинической группе уже на 5-е сутки (рис.4.1.1), в то время как в I группе кровоток такого же уровня наблюдали лишь на 10-е сутки.
Возрастание интенсивности кровотока в стенках полости и вокруг нее до уровня (+++) происходило в III группе уже с 7-х суток и сохранялось на таком уровне в течение всего наблюдаемого периода. Мы считаем, что возрастание кровотока в стенках полости обусловлено дополнительным воздействием ВПЛТ, а улучшение кровотока на более ранних сроках способствовало, в том числе и сокращению размеров полости.
В результате проведенного лечения к 14-м суткам происходило снижение ИТЗ до уровня легкой степени. Снижение показателя ИТЗ до умеренной степени тяжести в III группе происходило ранее 5 суток, тогда как в I группе больных данный факт зарегистрирован к 7 суткам от начала ТТС.
