Введение к работе
Актуальность темы
Острая кишечная непроходимость, вызванная обтурацией левой половины толстой кишки, остаётся нерешенной проблемой абдоминальной хирургии, связанной с высокими показателями летальности (А.В.Воробей с соавт., 2005; А.С.Ермолов с соавт., 2006; В.Б.Александров с соавт., 2007; С.Ф.Багненко с соавт., 2008; С.В.Васильев с соавт., 2008; Г.В.Бондарь с соавт., 2009; М.В.Кукош с соавт., 2011). Это обусловлено ростом числа пациентов, как со злокачественными, так и с доброкачественными заболеваниями толстой кишки, поздним выявлением осложнений, необходимостью оказания больным хирургической помощи вне специализированных центральных клиник (в режиме экстренной хирургии), где операцией выбора остается резекция толстой кишки с формированием концевой колостомы, в связи с чем процесс их выздоровления и реабилитации затягивается (В.З.Тотиков с соавт., 2001; С.С.Маскин с соавт., 2006; С.Г. Шаповальянц с соавт., 2005; Н.Н.Милица с соавт., 2006; С.А.Алиев, 2007; М.Д.Дибиров с соавт., 2008; Г.В.Пахомова с соавт., 2009; В.М.Тимербулатов с соавт., 2009, Ю.С.Винник с соавт., 2010; П.В.Царьков с соавт., 2010; И.Г.Гатауллин, 2011; Э.Г.Топузов с соавт., 2011; А.С.Ермолов с соавт., 2012; L.Zorcolo et all., 2003; L.Capassio et all., 2004).
Для коррекции ведущих патогенетических механизмов обтурационной кишечной непроходимости – прогрессирующего интоксикационного синдрома и патоморфологических изменений кишечной стенки – достаточно широко применяются экстракорпоральная и энтеральная детоксикация, гипербарическая оксигенация, применение иммуномодуляторов (Н.В.Рухляда с соавт., 2001; А.В.Федосеев, 2003; В.К.Татьянченко с соавт., 2006; Ш.В.Тимербулатов с соавт., 2009; А.В.Семенов, 2010; К.В.Семенцов, 2010; А.А.Сергеев с соавт., 2012). Появляется все больше сторонников выполнения у ряда больных первично-восстановительных операций с применением интраоперационного лаважа толстой кишки (Б.М.Даценко с соавт. 1994; А.М.Шулутко с соавт., 2000; Г.В.Пахомова с соавт., 2006; А.И.Игнатьев с соавт., 2008; С.Р. Баширов с соавт., 2009; Г.В.Бондарь с соавт., 2009; С.В.Васильев, 2009; С.А.Алиев, 2011; А.С.Ермолов с соавт., 2012; А.А.Сергеев с соавт., 2012; H.Dudley et all., 1980; S.Rohr et all., 1996; E.Papaconstantinou et all., 2008; I.G.Kodner, 2009; C.Law, 2009).
Тем не менее, вопросы оценки «общей» - детоксикационной и «местной» - морфологической и микроциркуляторной эффективности интраоперационных колоирригации и колосорбции, освещены лишь в немногочисленных работах. (А.М.Беляев, 2007; А.Б.Джаджиев, 2008; С.С.Маскин с соавт., 2012; N.H.Boyle, 2000; U.K.Park et all., 2004; J.F.Lim et all., 2005). Использованию же с этой целью в качестве дополнительного компонента энтеро- и колосорбции препарата «Перфторан» (успешное регионарное применение которого описано в различных областях хирургии) посвящены единичные сообщения (Г.М.Далгатов, 2004; У.З.Загиров, 2006; Д.Г-М. Алигаджиев, 2008). Кроме этого, при возрастающем интересе исследователей к изучению белков-маркеров при тяжелых хирургических заболеваниях, нам не удалось найти среди публикаций об обтурационной кишечной непроходимости, работ, посвященных динамике кислого -1 гликопротеина (орозомукоида) у этой категории пациентов.
Цель работы
Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с острой обтурационной кишечной непроходимостью.
Задачи исследования
-
У больных обтурационной толстокишечной непроходимостью провести изучение уровня маркёров эндотоксикоза под влиянием интраоперационных колоирригации и колоперфузии.
-
Оценить эффективность колоирригации, колосорбции и колоперфузии на основе изучения динамики показателей уровня острофазового белка - орозомукоида – в послеоперационном периоде.
-
Изучить влияние колоирригации, колосорбции и колоперфузии на морфологические изменения слизистой толстой кишки на уровне анастомоза/колостомы и на показатели микроциркуляторных нарушений, возникающих в кишечной стенке.
-
Оценить влияние интраоперационных колосорбционных технологий на течение раннего послеоперационного периода, частоту и характер послеоперационных осложнений.
-
Определить место колоирригации и колоперфузии в решении вопроса о завершении оперативного вмешательства формированием одномоментного анастомоза.
Научная новизна
Впервые проведена комплексная оценка влияния интраоперационной колоирригации и колоперфузии на три наиболее существенных патогенетических компонента обтурационной кишечной непроходимости: гипертензионный, макро- и микроциркуляторный, резорбтивно-токсический.
Впервые у больных обтурационной толстокишечной непроходимостью проведена комплексная динамическая оценка микроциркуляторных и патоморфологических изменений края резекции кишки в зависимости от интраоперационного применения колоирригации, колосорбции и колоперфузии.
Впервые при интраоперационных мероприятиях по деконтаминации и перфузии толстой кишки с использованием энтеросгеля и перфторана изучена динамика ряда показателей эндотоксикограммы и острофазового белка – орозомукоида.
На основе клинических, лабораторных и интраоперационных данных разработаны критерии формирования одномоментного анастомоза при обтурационной толстокишечной непроходимости.
Практическая значимость
Разработанные компоненты лечения обтурационной толстокишечной непроходимости, включая применение энтеросгеля и перфторана при колосорбции и колоперфузии, позволили уменьшить количество послеоперационных осложнений, сократить сроки стационарного лечения и реабилитации
Использование результатов исследования позволяет расширить показания к выполнению одномоментных хирургических вмешательств с формированием анастомоза при обтурационной толстокишечной непроходимости.
Полученные результаты позволяют рекомендовать разработанные методики по интраоперационной колосорбции и колоперфузии к внедрению в клиническую практику отделений неотложной абдоминальной хирургии.
Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии с курсом последипломного образования (зав. – д.м.н., проф. Р.Д.Мустафин) Астраханской государственной медицинской академии (ректор – д.м.н., профессор Х.М.Галимзянов) на базе Александро-Мариинской Областной клинической больницы (главный врач – к.м.н. В.Г.Акишкин).
Основные положения, выносимые на защиту
Применение интраоперационной колоирригации и колоперфузии позволяет добиться значимого снижения уровня маркеров эндотоксикоза в ближайшем послеоперационном периоде.
При проведении колоирригации и колоперфузии уже к моменту окончания операции отмечается достоверное повышение показателя микроциркуляции.
Морфологические изменения в кишечной стенке, возникающие у пациентов после интраоперационной колоирригации и колоперфузии, характеризуются более динамичным разрешением некробиотических процессов и улучшением трофики кишечной стенки.
Течение послеоперационного периода у пациентов после интраоперационной колоирригации и колоперфузии характеризуется меньшим количеством осложнений.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты работы внедрены в хирургическом и колопроктологическом отделениях ГБУЗ АО Александро-Мариинской областной клинической больницы, ГБУЗ АО «Городская клиническая больница №3». Материалы работы используются при обучении студентов, клинических ординаторов, слушателей факультета последипломного образования ГБОУ ВПО АГМА Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на заседании областного научного общества хирургов (Астрахань, 2009), X-м Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2010), 88-й научно-практической конференции сотрудников академии, врачей города и области (Астрахань, 2011), Всероссийской конференции хирургов-гастроэнтерологов (Геленджик, 2011), II-м съезде Российского Общества хирургов-гастроэнтерологов (Геленджик, 2012), на межкафедральной конференции Астраханской государственной медицинской академии (Астрахань, 2013).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из которых 2 – в центральных рецензируемых журналах, входящих в список ВАК России.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 101 странице машинописного текста и состоит из введения и четырех глав собственных исследований, а также заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 196 источников: 153 отечественных и 43 – иностранных авторов. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 10 рисунками и 2 выписками из историй болезни.
Связь с планом научных исследований
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Астраханской государственной медицинской академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы на 2011–2014 гг. по специальности 14.01.17 – «Хирургия». Госрегистрация № 01201174985.
