Введение к работе
Актуальность. Воспалительные заболевания роговицы или кератиты занимают одно из ведущих мест среди причин слепоты и слабовидения. Ежегодно в мире регистрируется до 1,5 миллионов случаев монокулярной слепоты в результате заболеваний роговицы (Ю.Ф. Майчук, 2003). По данным глазной МСЭК Кыргызской Республики, одной из основных причин инвалидности по зрению является патология роговицы - 12% (Г.Т. Абдыракунова, Р.Д. Джапарова, 2007).
Согласно исследованиям некоторых авторов, в 20-75% случаев наблюдается рецидивирующее течение кератитов (А. Вепег, Н. Mahdi et al., 2008). Несмотря на наличие различных способов стимуляций репаративных функций роговицы, поиск новых форм воздействия на эпителизацию остается актуальной проблемой офтальмофармакологии. Среди лекарственных препаратов, направленных на активизацию регенерации роговицы, преобладают симптоматические средства и практически не находят отражения препараты нейропротекторного (нейротрофического) действия. Одним из лекарственных средств, действующих на периферические нейромедиаторные рецепторы, локализованных в разных органах и системах организма, включая орган зрения, являются холиномиметики. В офтальмофармакологии известен холиномиметик пилокарпин - алкалоид растительного происхождения. В литературе имеются единичные работы, отмечающие наряду с гипотензивным, стимулирующее действие пилокарпина на эпителизацию роговицы (Н. Ег, 1997). В связи с этим исследование эффективности пилокарпина в улучшении нейротрофики и эпителизации роговицы при рецидивирующих кератитах является практически значимым вопросом.
При неэффективности медикаментозного лечения рецидивирующих кератитов применяются различные хирургические методы. Известными методами хирургического лечения рецидивирующих кератитов является послойная и сквозная кератопластики, интраламеллярная трансплантация донорской роговицы, фототерапевтическая кератэктомия (J. Schultz, 2007; L. Boyle, 2007). Указанные методы технически сложны, малодоступны из-за донорского материала, кроме того, операции нередко сопровождаются значительными осложнениями, вплоть до реакции отторжения и гибели глаза (Ю.Ф. Майчук, 2003). В таких экстренных ситуациях, как проникающие ранения глаза с дефицитом ткани роговицы, ожоги глазного яблока, язвы роговицы, осложненные десцеметоцеле и перфорацией ее при инфекционных, трофических, аллергических и других кератитах, необходимо ургентное хирургическое вмешательство на роговой оболочке. В таких случаях широко используется метод конъюнктивальной пластики
роговицы (КПР), наряду с лечебной кератопластикой (W.K. Herman, D. J. Dougman, R.L. Lindstrom, 1983). Оппоненты конъюнктивальной пластики приводят следующие аргументы: отсутствие у конъюнктивального лоскута механикоасептических и кератопластических свойств; дефекты лоскута, которые могут увеличиваться в размерах и привести к ретракции лоскута. Однако конъюнктивальная пластика роговицы на сегодняшний день остается операцией выбора (Р.А. Гундорова, Ю.Ф. Майчук, 2002).
Последние достижения в кератологии отмечают важную роль лимба в патогенезе роговичной патологии и объединяют их под названием синдрома дефицита лимбальных стволовых клеток (ДЛСК, S. Tseng, 1995). Лечение синдрома ДЛСК заключается в применении операций аутолимбальной и аллолимбальной трансплантации и трансплантации амниотической мембраны. Несмотря на относительные недостатки операции, положительные клинические результаты свидетельствуют в пользу этих методов. В последнее время приоритет в лечении рецидивирующих кератитов отдается трансплантату из амниона (S. Tseng, 1997; Р.А. Гундорова, 2007). Уникальные свойства амниона - трофическое, антибактериальное, регенерирующее, иммуномодулирующее, противовоспалительное - позволяют использовать ее в роли биологической повязки, предупреждающей изъязвления стромы и способствующей эпителизации персистирующих эрозий роговицы. Методики трансплантации амниотической мембраны при патологии роговицы не нашли широкого применения из-за отсутствия оптимального доступного метода консервации и относительной трудоемкости операции и ранней дислокации лоскута.
Таким образом, частота, рецидивирующий характер, тяжелые осложнения кератитов, необходимость повышения эффективности, как медикаментозной стимуляции регенерации эпителия, так и хирургического метода лечения тяжелых осложнений с применением амниотической мембраны определили актуальность настоящего исследования.
Связь темы диссертации с научными программами и научно-исследовательскими работами: тема работы инициативная.
Цель исследования: повышение эффективности медикаментозной стимуляции и хирургических методов оптимизации регенерации роговицы при рецидивирующих кератитах.
Задачи исследования:
Определить частоту, характер и факторы риска развития рецидивирующих кератитов.
Изучить морфологические аспекты применения амниона и пилокарпина с целью стимуляции регенерации эпителия роговицы в эксперименте.
Определить эффективность медикаментозного лечения кератитов с применением пилокарпина в клинике.
Обосновать клиническую эффективность хирургического лечения рецидивирующих кератитов с применением амниона.
5. Разработать алгоритм лечения рецидивирующих кератитов.
Научная новизна работы:
Впервые исследован репаративный эффект пилокарпина, заключающийся в улучшении нейротрофики роговицы при рецидивирующих кератитах. Изучена морфологическая структура лимба при различной патологии роговицы.
Разработан новый метод операции с применением амниотической оболочки при рецидивирующих кератитах.
Впервые разработан модифицированный метод консервации амниона; доказаны безопасность и эффективность метода трансплантации амниона при экспериментальных кератитах различной этиологии.
Разработан модифицированный метод импрессионной цитологии с целью диагностики синдрома лимбальной клеточной недостаточности при кератитах.
Практическая значимость полученных результатов:
Предложена методика медикаментозного лечения рецидивирующих
кератитов с применением пилокарпина, способствующая повышению
регенеративной способности эпителия роговицы.
Рекомендован простой и доступный метод консервации амниотической оболочки, не требующий специального оборудования и консервантов, удобен в применении в офтальмологической практике.
Предложен способ хирургического лечения глубоких дефектов роговицы с применением амниотической оболочки.
Экономическая значимость полученных результатов: Процесс комплексного изучения теоретико-практических данных по исследуемой проблематике показывает необходимость продолжения научных изысканий, целью которых является доступность в разработке методов и материалов, улучшающих результаты медикаментозного, хирургического лечений больных с рецидивирующей патологией роговицы. Разработанные критерии, клинико-функциональные исследования больных с патологией роговицы позволили усовершенствовать и повысить эффективность медикаментозного и хирургического лечения, направленный на стимуляцию регенеративного процесса, что позволяет рекомендовать предлагаемые методы для внедрения в практическую деятельность офтальмологов.
Таким образом, трансплантация амниона позволяет повысить эффективность хирургического лечения рецидивирующих кератитов в
глазной клинике. Экономически выгодный способ консервации амниотической оболочки, не требующий больших затрат на приобретение препаратов - криоконсервантов; отличается простой и доступностью материала и, может быть, рекомендован для внедрения в практику не только в глазной хирургии, но и в общей хирургии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Апробирован в офтальмохирургической практике амнион, консервированный новым способом - более простым и доступным; доказана его безопасность и эффективность в хирургии рецидивирующих кератитов.
Предлагается метод фиксации амниотической оболочки, предотвращающий дислокацию и способствующий длительному пребыванию трансплантата на поверхности роговицы, тем самым, улучшающий репаративный эффект в лечении патологии роговицы.
3. Обоснован способ медикаментозного лечения рецидивирующих
кератитов с использованием селективного периферического М-
холиномиметика пилокарпина; морфологически доказана активизизация
процессов репаративной регенерации нервных волокон роговицы.
4. Разработан и усовершенствован алгоритм лечения рецидивирующих
кератитов.
Личный вклад соискателя. Экспериментально-клинические материалы, операции и методы исследования выполнены при личном участии автора.
Апробация результатов исследования: Основные результаты работы изложены на: заседаниях офтальмологического Общества Кыргызской Республики (Бишкек, 2005 - 2006); Международной конференции офтальмологов стран Азии (г. Сингапур, 2007); Международном семинаре по офтальмологии (г. Зальцбург, 2007); П-ой Центрально-Азиатской конференции по офтальмологии (Иссык-Куль, 2007); научно-практической конференции "Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры" (ГУ НИИ глазных болезней, Москва, 2007); XXXII Всемирном Конгрессе Офтальмологов (Гонг Конг, 2008).
Внедрение результатов исследования:
Внедрен модифицированный метод консервации амниона в практическую деятельность отделений микрохирургии глаза НГ МЗ КР.
Методики операции - трансплантации амниона внедрены клиническую практику отделений микрохирургии глаза НГ МЗ КР (акты внедрений № 20081 от 25.06.2008г.; № 200815 от 29.12.2008г.).
Модифицированный метод импрессионной цитологии роговицы -мазок отпечаток внедрен в практическую деятельность НГ МЗ КР (акт внедрения № 20082 от 25.06.2008).
Публикации по теме диссертации: По материалам диссертации опубликовано 12 работ, из них 1 - в зарубежной печати и 5 - в научных изданиях входящих в перечень, рекомендованных НАК КР, из них - 3 статьи без соавторства.
Структура и объем диссертации: Диссертационная работа изложена на 126 страницах компьютерного набора шрифтом Times New Roman, Кириллица (размер 14, интервал 1,5) и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка литературы, включающего 180 источников: из них 67 на русском языке и 113 на иностранном. Работа иллюстрирована 18 рисунками, 28 таблицами.
