Введение к работе
Актуальность темы исследования. В последние годы отмечается увеличение количества больных с различными опухолевыми заболеваниями толстой кишки. Основным методом лечения этих заболеваний является хирургический. Оперативные вмешательства при этом часто заканчиваются формированием колостомы. 25–70 % больных со злокачественными новообразованиями толстой кишки оперируются на фоне осложнений (Яицкий Н.А., 2002; Воробьев Г.И., 2003, Васютков В.Я., 2002; Манихас Г.М. и др., 2007; Чиссов В.И, Дарьялова С. Л., 2007; Calistri M., Corsi A. et al., 2001; Evans J.P., Brown M.H. et al., 2003; Janes A., Cengiz Y. et al., 2004). Колостома на передней брюшной стенке инвалидизирует больных, причиняет им тяжелые физические и моральные страдания. Предложено более 200 способов колостомии, но ни один из них не отвечает требованиям «идеальной» колостомы. У 8,5–45 % пациентов отмечаются различные осложнения в области колостомы как в ранние, так и в отдаленные сроки после ее формирования (Топузов Э.Г., и др., 1997; Александров В.Б., 2001; Воробьёв Г.И. и соавторы, 2003; Евдокимов Г.М. и др., 2003; Чиссов В.И, Дарьялова С. Л., 2007; Patwardhan N. et al., 2001; Law W.L. et al., 2002; Ballantyne G.H. et al., 2004).
Актуальность хирургической реабилитации пациентов с постоянной колостомой на передней брюшной стенке сохраняется. Это обусловлено рядом обстоятельств и, прежде всего, ростом заболеваемости раком прямой кишки, радикальное хирургического лечение которого в 30% наблюдений завершается формированием постоянной концевой колостомы на передней брюшной стенке (Воробьёв Г.И. и др., 2003; Бичурин Н.Р., Ионин В.П., 2003; Абелевич А.И., Овчинников В.А. и др., 2004; Плеханов А.Н. и др., 2004; Hasegawa H., Yoshioka K. et al., 2000; Machado M., Hallbook O. et al., 2002; Koperna T., 2003; Mattingly M., Wasvary H. et al., 2003). Более половины радикально оперированных больных живут 5 лет и дольше.
Осложнения колостомии значительно ухудшают результаты лечения, приводя больных к стойкой утрате трудоспособности и создают трудности социальной адаптации (Еропкин П.В. и др., 2000; Мельник В.М., Пойда А.И., 2002; Абдуллаев М.А. и др., 2004; Одарюк Т.С. и др., 2004; Чиссов В.И, Дарьялова С. Л., 2007; Makela J., Kiviniemi H. et al., 2002; Marusch F., Koch A. et al., 2002; Singer M.A., Nelson R.L. et al., 2002; Stelzner S., Неllmich G. et al., 2004). В связи с этим поиск путей улучшения качества жизни стомированных больных остаётся актуальной задачей.
Восстановление непрерывности толстой кишки у больных с постоянной колостомой имеет решающее значение для социально-трудовой реабилитации этого контингента больных. Удается вернуть к трудовой деятельности ранее обреченных на инвалидность людей. Но и результаты восстановительных операций нельзя считать удовлетворительными. Частота нагноений раны при этих операциях достигает 50 %, несостоятельность швов анастомозов – 5–25 %, летальные исходы составляют 1–4 % (Воробьёв Г.И., 2001; Ривкин В.Л., Бронштейн А.С. и др., 2001; Мовчан К.Н. и др., 2004; Чиссов В.И, Дарьялова С. Л., 2007; Machado M., Hallbook O. et al., 2002; Makela J., Kiviniemi H. et al., 2002; Ballantyne G.H. et al., 2004; Stelzner S., Неllmich G. et al., 2004).
Не всем больным удается выполнить реконструктивную операцию, направленную на восстановление непрерывности толстой кишки. В связи с этим, в улучшении качества жизни пациентов большую роль играет простота, удобство и легкость в уходе за колостомой. Эта цель может быть достигнута только в том случае, если колостома сформирована с соблюдением определенных правил и отсутствуют ее осложнения (параколостомические грыжи, стеноз, ретракция, нагноение окружающих тканей и т.д.). Большое значение имеет рациональный выбор операции для устранения возникших осложнении (Тотиков В.С., Хестанов А.К., 2002; Яицкий Н.А., Нечай И.А., 2002; Ханевич М.Д.и др., 2004; Манихас Г.М. и др., 2007; Hasegawa H., Yoshioka K. et al., 2000; Marusch F., Koch A. et al., 2002; Koperna T., 2003; Mattingly M., Wasvary H. et al., 2003). Не меньшее значение имеют средства ухода за колостомой и психологическая поддержка больных.
Вопросы совершенствования хирургической помощи и реабилитации больных с осложнённой колостомой, далеки от окончательного решения и требуют дальнейшей разработки.
Таким образом, проблема реабилитации больных с осложненной колостомой имеет большое научное и практическое значение.
Целью работы является улучшение качества жизни больных с осложненной колостомой путем совершенствования различных методов реабилитации, определение оптимальных сроков для реконструктивно-восстановительных операций, особенно у больных, которые имеют различные осложнения колостомы. Разработка рациональных методов ухода за колостомой.
Задачи исследования
1. Определить показания к выполнению реконструктивно-восстановительных операций у больных с различными колостомическими осложнениями.
2. Оптимизировать тактику хирургического лечения осложнений колостом.
3. Разработать рациональную методику ухода за колостомой у пациентов, которым не показано оперативное вмешательство.
4. Разработать алгоритм реабилитационных мероприятий у больных с различными осложнениями колостомы.
5. Изучить возможности использования опросника FACT-G, для определения показателей качества жизни больных с различными осложнениями колостомы.
Научная новизна
Впервые разработана хирургическая тактика при проведении реабилитационных мероприятий у больных с осложненной колостомой. Определены показания, противопоказания и методика проведения различных видов оперативных вмешательств, по устранению осложнений колостомы.
Разработана рациональная методика лечения больных, с различными видами осложнений колостомы, при невозможности их хирургического лечения.
Изучено влияние психологической подготовки колостомированных больных, применяемой с целью повышения качества их жизни. Впервые получены данные о целесообразности использования опросника FACT-G у больных с различными осложнениями колостомы.
Практическая значимость исследования
Разработана тактика хирургической коррекции осложнений колостомы, направленная как на их устранение, так и на восстановление непрерывности толстой кишки.
Реабилитация больных с осложнённой колостомой, которым невозможно выполнить реконструктивную и реконструктивно-восстанови-тельную операцию, достигается путем рационального использования средств ухода за колостомой и психологического тренинга, который играет ведущую роль в социальной адаптации пациентов.
Положения, выносимые на защиту
1. Наилучшим способом реабилитации больных с осложненной колостомой является проведение реконструктивно-восстановитель-ной операции с устранением осложнений.
2. В тех случаях, когда невозможно произвести реконструктивно-восстановительную операцию, показаны корригирующие паллиативные операции по устранению осложнений колостомы.
3. При невозможности выполнения восстановительной операции больным с радикальным устранением осложнений колостомы (выпадение, стеноз, параколостомическая грыжа, параколостомические свищи и т.д.) коррегирующее хирургическое лечение улучшает качество их жизни.
4. При невозможности хирургической реабилитации больных с осложнённой колостомой должны применяться консервативные реабилитационные методики (психологическая и терапевтическая реабилитация).
5. Проведение психологической и терапевтической реабилитации больным с осложнённой колостомой, значительно улучшает их качество жизни, позволяя адаптироваться в социальной и трудовой сфере.
6. Использование опросника FACT-G у больных с различными осложнениями колостомы позволяет объективно оценить эффективность проведенного лечения.
Личный вклад автора в получение результатов. Автор провел анализ литературы по исследуемой проблеме, собрал и проанализировал клинический материал. Автор принимал непосредственное участие в лечебных мероприятиях, направленных на устранение осложнений у колостомированных больных. Автор выполнил анализ и статистическую обработку полученных данных.
Апробация работы. Основные положения диссертации отражены в материалах научно-практических конференций ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава: «Преемственность в решении актуальных вопросов хирургии» (Санкт-Петербург, 2000); «Проблемы укрепления здоровья и профилактики заболеваний» (Санкт-Петербург, 2004); «Состояние здоровья населения и факторы риска» (Санкт-Петербург, 2007); «Актуальные проблемы медицины и биологии» (Санкт-Петербург, 2010).
Материалы работы отражены в докладах на международном Евро-Азиатском конгрессе по гастроэнтерологии (Ташкент, 2010), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колопроктологии» (Санкт-Петербург, 2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 1 статья в журнале, рекомендуемой ВАК.
Практическая реализация результатов исследования. Результаты работы внедрены в практику хирургических клиник ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава, Дорожной клинической больницы Октябрьской железной дороги Санкт-Петербурга, СПбГУЗ «Александровская больница», СПбГУЗ «Городской клинический онкологический диспансер».
Положения диссертации используются в лекционном курсе и при проведении практических занятий со студентами IV–VI курсов лечебного факультета ГОУВПО «СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава».
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, 25 таблиц и 42 рисунков, выводов, научно-практических рекомендаций, списка литературы, содержащего ссылки на 153 публикации отечественных и 139 – иностранных авторов.
