Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 9
1.1. Современные аспекты этиопатогенеза и хирургического лечения синдрома диабетической стопы 9
1.2. Влияние функциональных нарушений органов и систем на результат хирургического лечения больных с синдромом диабетической стопы 28
Глава 2. Материалы и методы исследований 33
2 1. Общая характеристика больных 33
2.2. Методы исследования 40
2.3. Характеристика методов лечения и результаты лечения 45
Глава 3. Влияние полиорганной дисфункции у больных с осложненными формами диабетической стопы на результат хирургического лечения 49
3.1. Факторы развития полиорганной дисфункции 49
3.2. Структура полиорганной дисфункции 55
Глава 4. Оценка тяжести состояния больных с осложненными формами диабетической стопы с помощью интегральных систем для определения хирургической тактики 74
4.1. Специфические факторы, влияющие на тяжесть состояния больного 74
4.2. Шкала оценки тяжести состояния больного и возможность ее применение в практической хирургии 87
Глава 5. Особенности эндокринных реакций у больных с гнойно-некротическими осложнениями диабетической стопы до операции и в ответ на операционный стресс 104
Глава 6. Тактика хирургического лечения с учетом полиорганной дисфункции и профилактика послеоперационных осложнений при гнойно- некротических осложнениях диабетической стопы 114
6.1. Совершенствование хирургической тактики с учетом полиорганной дисфункции 114
6.2. Комплексное лечение и профилактика послеоперационных осложнений 120
Заключение 134
Выводы 143
Практические рекомендации 145
Список литературы 146
- Влияние функциональных нарушений органов и систем на результат хирургического лечения больных с синдромом диабетической стопы
- Характеристика методов лечения и результаты лечения
- Структура полиорганной дисфункции
- Шкала оценки тяжести состояния больного и возможность ее применение в практической хирургии
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Синдром диабетической стопы в настоящее время рассматривается как наиболее тяжелое из всех поздних осложнений сахарного диабета. Особой тяжестью отличаются гнойно-некротические осложнения синдрома, проявления которых варьируются от поверхностных язвенных дефектов до развития гангрены. Распространенность диабетических язв и гангрены стопы в случае длительного течения диабета составляет 10-30% (Lawall Н. et al., 2000). Длительное течение, дорогостоящее лечение, высокая степень инвалидизации выводят осложнения синдрома диабетической стопы на уровень важнейшей медико-социальной проблемы. Проблема требует комплексного подхода и разработки инновационных методов лечения (Светухин A.M. с соавт., 2002; Дедов И.И. с соавт., 2003; Земляной А.Б., 2004; Галкин Р.А. с соавт., 2005; Павлов Ю.И., 2005; Apelquist J., 2000; Lipsky В.A. et al., 2000; Busch К., 2003; Larsson J., 2003).
По имеющимся расчетам, число больных сахарным диабетом во всем мире возрастёт со 135 млн. в 1995 г. до 300 млн. к 2025г. (Бахарев И.В., 2003; Дедов И.И. с соавт., 2003; Mohan V., 2003; Treece К.А., 2004). Россия входит в пятёрку стран с наибольшей заболеваемостью этой патологией (Герасимчук П.О., 2001; Анциферов М.Б., 2002). При этом проблемы со стопой в течение жизни возникают у каждого четвертого больного диабетом. Ампутации нижних конечностей производятся у больных диабетом в 17 -45 раз чаще, чем у людей, не страдающих этим заболеванием (Блувштейн Г.А. с соавт., 1998; Ваславский Л.М., 2001; Покровский А.В., 2002; Светухин A.M., 2004).
Число высоких ампутаций при гнойно-некротических осложнениях диабетической стопы снижается медленно и составляет 30 - 35% из всех больных с инсулиновой недостаточностью (Дедов И.И., 2005; Jeffcoate W.J., 2004; Abbas Z.G., 2005; Carmona G.A., 2005). Прогноз еще более удручает, если учесть, что почти у каждого второго больного после ампутации через 2-
5 3 года приходится ампутировать и другую конечность. Высокая вероятность
подобного исхода обусловлена сочетанием тяжелых, клинически значимых
хронических осложнений сахарного диабета с рядом других внешних и
внутренних факторов (Гурьева И.В., 2001; Светухин A.M. с соавт., 2002;
Звягин А.А., 2004; Suzuki Е., 2003; Silink М., 2005; Adam D.J., 2006).
Среди больных с гнойно-некротическими поражениями стопы на фоне сахарного диабета более 60% составляют люди в возрасте от 55 до 74 лет, как правило, страдающие различными сопутствующими заболеваниями. У 38,5% отмечается артериальная гипертензия, у 61-70% - облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, у 62,5%о - диабетическая нефропатия, у 5,7%о - нарушения мозгового кровообращения, у 38% -ретинопатия. Чаще всего наблюдается сочетание сопутствующих заболеваний, течение которых ухудшает декомпенсация углеводного обмена (Старостина Е.М., 1995; Чаленко В.В., 1995; Гурьева И.В., 2001; Ерюхин И.А., 2003; Павлов Ю.И., 2004; Лосев Р.З. с соавт., 2006; Larsson J., 2003).
Направления оптимизации помощи больным предполагают
комплексный подход. Неудовлетворительные результаты лечения больных с
гнойно-некротическими осложнениями диабетической стопы
свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения факторов, влияющих на исход заболевания и оптимизации тактики лечения у данных больных.
Цель исследования:
Улучшение результатов хирургического лечения больных с осложненными формами диабетической стопы, снижение степени операционного риска, числа послеоперационных осложнений и летальности в этой группе больных.
Задачи исследования:
1. Выяснить частоту нарушения функций жизненно важных органов и систем при осложнениях диабетической стопы в процессе предоперационной подготовки и в процессе хирургического лечения.
2. Изучить гормональный статус и особенности эндокринных реакций
при гнойно-некротических осложнениях диабетической стопы до и после
операции.
Разработать способ, определяющий степень тяжести состояния больных с гнойно-некротическими осложнениями диабетической стопы и хирургическую тактику (срок и объем операции) с учетом полиорганной дисфункции.
Разработать способы оптимальной предоперационной подготовки больных с гнойно-некротическими осложнениями диабетической стопы с учетом полиорганной дисфункции и способы ведения послеоперационного периода.
Научная новизна.
1. Определена частота и особенности полиорганной дисфункции при
осложненных формах диабетической стопы.
Проведено сравнительное изучение гормонального фона при гнойных осложнениях диабетической стопы в дооперационном и послеоперационном периоде.
Разработан метод определения тяжести состояния больных с осложненными формами диабетической стопы.
4. Разработана тактика лечения больных (объем и сроки операции) с
гнойно-некротическими осложнениями диабетической стопы с учетом
выраженности полиорганной дисфункции.
Практическая ценность.
Внедрена в практику шкала адекватной оценки тяжести состояния больных, что позволяет более корректно определить объем и сроки операции, оценить эффективность предоперационной подготовки, прогнозировать исход заболевания.
Применение в клинической практике алгоритма предоперационной подготовки и хирургического лечения позволят снизить степень операционного риска, создать наиболее выгодные эндокринно-
7 метаболические условия для операции, сократить сроки лечения и
уменьшить число послеоперационных осложнений и летальность.
Внедрение в практику.
Результаты работы внедрены в практику клиники факультетской хирургии им. СР. Миротворцева Клинической больницы №3 СГМУ, гнойного хирургического отделения Областной клинической больницы г.Саратова.
Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях кафедры факультетской хирургии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета со студентами и слушателями факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов.
Апробация работы.
Основные результаты работы по материалам настоящей диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины» (Москва, 2003), на заседании эндокринологического общества (Саратов, 2004), на заседании кафедры факультетской хирургии лечебного факультета СГМУ (Саратов, 2005), на научно - практической конференции «Молодые ученые - здравоохранению области (Саратов, 2006), на областной научно-практической конференции «Современные подходы к комплексному лечению синдрома диабетической стопы» (Саратов, 2007). Выводы диссертации одобрены на совместном заседании кафедр факультетской хирургии лечебного факультета, госпитальной хирургии лечебного факультета, хирургии ФГЖ и ГШС, анестезиологии и реаниматологии (Саратов, 2007).
Публикации.
По теме диссертации в печати опубликованы 13 научных работ, в которых отражены основные положения диссертации, внедрены 2
8 рационализаторских предложения, опубликованы учебно-методические
рекомендации.
Положения, выносимые на защиту:
1. Среди причин развития послеоперационных осложнений у больных с
гнойно-некротическими осложнениями диабетической стопы следует
выделить полиорганную дисфункцию, в основе которой лежит диабетическая
микроангиопатия, полинейропатия и висцеропатия.
Гормональная реакция на операционный стресс у больных с синдромом диабетической стопы зависит от резерва гормональной адаптации и влияет на исход заболевания.
Выбор срока и объема операции у больных с осложненными формами диабетической стопы должен проводиться с учетом полиорганной дисфункции.
4. Применение математической шкалы определения тяжести состояния
(у больных с осложненными формами диабетической стопы) позволяет
адекватно оценивать тяжесть состояния больных, более корректно
определить объем и сроки операции, эффективность предоперационной
подготовки, прогнозировать исход заболевания.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, из которых 27 страниц составляет ссписок литературы. Содержит введение, 6 глав, заключение, выводы и практические рекомендации. Литературный указатель содержит 275 источника (170 отечественных и 105 зарубежных). Работа иллюстрирована 33 таблицами, 10 математическими формулами, 4 приложениями, 3 рисунками и 7 клиническими примерами.
Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета (заведующий кафедрой, доктор медицинских наук, профессор А.С. Слесареико) на базе клиники факультетской хирургии им. СР. Миротворцева Клинической больницы №3 СГМУ (главный врач В.В. Рощепкин).
Влияние функциональных нарушений органов и систем на результат хирургического лечения больных с синдромом диабетической стопы
Эффективность хирургического лечения у больных с осложненными формами диабетической стопы зависит от эндокринных и метаболических нарушений, ангиопатии, уменьшения объема кровотока в тканях с последующим развитием тканевой гипоксии, нейропатии, снижения иммунитета, наличия полиорганной недостаточности. Эти факторы делают высокой степень хирургического и анестезиологического риска, ухудшают прогноз при декомпенсации углеводного обмена.
Важное значение для течения гнойно-некротического процесса при сахарном диабете имеет синдром взаимного отягощения, описанный в работах Мышкина К.И. (1988), Кулешова Е.В. (1995).
На течение и исход заболевания влияют органные и системные дисфункции, присущие для большинства пациентов, страдающих этим недугом. Среди больных с гнойно-некротическими поражениями стопы на : фоне сахарного диабета более 60% составляют люди в возрасте от 55 до 74 лет, как правило, страдают различными сопутствующими заболеваниями (Бенсман П.Г. с соавт., 2000; Беребицкий С.Я. с соавт., 2000; Слесаренко С.С. с соавт., 2002). У 38,5% отмечается артериальная гипертензия, у 61-70% -облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, у 62,5% -диабетическая нефропатия, у 5,7% - нарушения мозгового кровообращения, у 38% - ретинопатия. А чаще всего имеется сочетание сопутствующих заболеваний и полиорганная дисфункция различной степени тяжести. Течение сопутствующих заболеваний резко ухудшает декомпенсация углеводного обмена. Все это создает дополнительные трудности в лечении больных с синдромом диабетической стопы (Светухин A.M., Земляной А.Б., 1996; Прокудина М.В. с соавт., 1996; Звягин А.А. с соавт., 1998; Старостина Е.Г. с соавт., 2001; Мошуров И.П. с соавт., 2003). При проведении рандомизированного исследования среди населения Швеции установлено повышение уровня смертности в 2 раза в группе больных с первичным заживлением язв и 4 раза в группе больных, подвергшихся ампутации. Высокая смертность больных с диабетическими язвами стоп связана с сопутствующим распространенным атеросклерозом, проявляющимся церебрально-сосудистой и сердечно-сосудистой патологией, а также нефропатией (Apelquist J. et al., 1995). Специфичными критериями для раневой инфекции кроме площади раневой поверхности, характера и степени микробной обсемененности, гипоальбуминемии, лабораторных параметров, отражающих тяжесть интоксикации, является количество сопутствующих заболеваний, протекающих с органной недостаточностью. При этом при наличии одного сопутствующего заболевания летальность составляет 32,4%, при наличии четырех заболеваний - 100% (Звягин А.А., Светухин A.M. с соавт., 2003). В связи с тем, что большая часть пациентов с синдромом диабетической стопы - лица пожилого возраста, сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее частой сопутствующей патологией и основной причиной высокой смертности этой категории больных. Наличие отечного синдрома вследствие сердечной недостаточности так же, как и при нефротических отеках, чревато потертостями, которые в условиях нейропатии остаются незамеченными. Для таких больных характерна высокая частота ангиопатии и, как следствие, не всегда удовлетворительные результаты после хирургических вмешательств (Галстян Г.Р. с соат., 2001; Покровский А.В., 2002; Лосев Р.З. с соавт., 2006).
При сахарном диабете чаще наблюдаются ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, сосудисто-мозговая недостаточность. Поражение магистральных артерий нижних конечностей при сахарном диабете встречается в 3-5 раз чаще; это обстоятельство позволило предположить наличие генетической связи между сахарным диабетом 2 типа и атеросклеротическими процессами в артериях (Кошкин В.М. с соавт., 1999; Антонова К.В. с соавт., 2003).
При запущенных гнойно-септических процессах у больных с сахарным диабетом, в первую очередь, происходит мобилизация кортизола в связи со стрессорной ситуацией. При интенсивном и длительном процессе развивается надпочечниковая недостаточность. В группу сопутствующих заболеваний входят заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, нарушения функции печени, почек. Сочетание различных функциональных нарушений приводят к развитию синдрома полиорганной недостаточности. Патогенетическую основу этих нарушений составляет диабетическая микроангиопатия, висцеропатия, метаболические нарушения, коагулопатия и эндокринный дисбаланс (Елизаров А.Ю., 1996; Apelqvist J., 1992, 1998).
По данным кабинета "Диабетическая стопа" Санкт-Петербургского территориального диабетологического центра, из 300 обследованных больных с синдромом диабетической стопы диабетическая нефропатия выявлена примерно у 82,7%, клинико-лабораторные проявления хронической почечной недостаточности - у 16% этих пациентов. Отеки нередко вносят решающий вклад в развитие язвенного дефекта в местах трения с обувью. Вследствие гиперлипидемии, артериальной гипертензии, характерных для диабетической нефропатии, у таких пациентов происходит значительное прогрессирование ангиопатии нижних конечностей с вовлечением не только берцовых артерий, но и артерий стопы и пальцев. Следует отметить, что вероятность ампутации у больных с нефропатией в стадии хронической почечной недостаточности исключительно высок (Apelqvist J. et al., 1998).
Одним из компонентов полиорганной дисфункции у больных с диабетической стопой является печеночно-почечная недостаточность. Существенную роль в патогенезе печеночно-почечной недостаточности при сахарном диабете ряд авторов отводят нарушениям кровообращения в печени. Среди причин нарушения функций печеночных клеток называют гипоксию, ацидоз, повреждающее действие токсинов, бактерий и вазоактивных веществ, уменьшение портального кровотока (Гагарин В.И. с соавт., 1996; Andrade М.А. et al., 1991). У септических больных, независимо от наличия сахарного диабета, обнаруживаются изменения в эндокринном статусе. В разных группах хирургических больных с сопутствующим сахарным диабетом, а также среди больных с диабетической стопой имеется различный уровень гормонов в сыворотке крови. Отмечено повышение содержания СТГ, АКТГ, повышение уровня кортизола, уменьшение секреции инсулина (Корымасов У.А. с соавт.,1991; Котельников В.П. с соавт., 1992; Eckman М. et. al., 1995). В последние годы проводились исследования, изучающие активацию контринсулярных гормонов при гнойной хирургической инфекции на фоне сахарного диабета (Мьшжин К.И. с соавт., 1988; Калинин А.П. с соавт., 2000; Слесаренко С.С., Корженевич В.И., 2000, 2003).
Характеристика методов лечения и результаты лечения
Лечение больных включало комплекс консервативных и хирургических методов. Выяснение деталей патогенеза поздних осложнений сахарного диабета у конкретного больного позволяет правильно выбрать хирургическую тактику и решить вопрос о сроке и первичном объеме операции.
Консервативные методы лечения включали: 1) коррекцию углеводного обмена, 2) антибактериальную терапию, 3) иммунотерапию, 4) коррекцию полиорганной дисфункции и антиоксидантную терапию, 5) лечение нарушений регионарной гемодинамики и микроциркуляции, 6) местное лечение раны.
В острую фазу гнойно-воспалительного процесса при декомпенсации сахарного диабета коррекцию углеводного обмена проводили путем введения инсулина короткого действия.
Контроль осуществлялся за гликемическим профилем, биохимическими показателями белкового, жирового обмена, гемокоагуляции и контринсулярных гормонов.
Антибактериальная терапия также является важным звеном лечения. При поступлении больных до определения видового состава микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам назначалась эмпирическая терапия, включающая препараты широкого спектра антимикробного действия (ципрофлоксацин, офлоксацин) в сочетании с препаратами, действующими на анаэробные микроорганизмы (клиндамицин, метронидазол). После получения результатов микробиологического исследования при необходимости производилась коррекция антибактериальной терапии (выбор препарата).
При плановой госпитализации антибактериальная терапия назначалась только после бактериологического обследования. В экстренных ситуациях при угрозе генерализации инфекции или септического шока больным проводилось антибиотикотерапия цефалоспоринами третьего поколения в сочетании с метрогилом или ципрофлоксацином. Эти препараты создают высокую концентрацию в крови и тканях раны, длительно циркулируют в организме, существенной кумуляцией не обладают, относительно малотоксичны, а их комбинация считается активной в отношении всех предполагаемых возбудителей. Антибактериальную терапию продолжали до полного заживления ран. Учитывая клинические данные о затяжном характере инфекции у больных диабетической стопой и наличие у этих больных вторичного иммунодефицита, проводили коррекции иммунных нарушений. В основе тактики хирургического лечения стопы лежало решение вопроса о возможности и целесообразности сохранения конечности. Хирургические методы включали: 1) катетеризацию нижней надчревной артерии для селективного введения лекарственных препаратов, 2) вскрытие и дренирование гнойников, 3) некрэктомии и малые ампутации, 4) большие ампутации.
Катетеризацию нижней надчревной артерии проводили у 46 (28,8%) больных с гнойно-некротическими осложнениями стопы, при этом вводили средства, улучшающие микроциркуляцию, дезагреганты, актовегин, трентал, сулодексид, тиосульфат натрия, гепарин, при необходимости антибиотики. Во всех случаях отмечен положительный эффект, хотя у 12 (7,5%) больных эффект был кратковременный.
Больным, как первой, так и второй групп проводили хирургические вмешательства по «Протоколу ведения больных с синдромом диабетической стопы» (Светухин A.M. с соавт., 1998).
В основе лечения нейропатической инфицированной формы диабетической стопы применялся ряд принципиальных позиций: полная разгрузка конечности, хирургическая обработка гнойного очага, рациональная антибиотикотерапия.
При ишемически-гангренозной форме диабетической стопы тактика строилась в соответствии с характером поражения сосудов и с объемом гнойно-некротического поражения стопы. Поэтому с момента поступления больного решался вопрос о сосудистой реконструктивной операции и, при соответствующих показаниях, дальнейшее лечение пациента проводилось в сосудистом отделении.
Тактика хирургического лечения смешанной формы диабетической стопы зависела от преобладания либо ишемии, либо ее гнойно-некротического поражения.
Структура полиорганной дисфункции
В структуре послеоперационных системных осложнений превалировали сердечно-сосудистые и почечные осложнения, Так у 56% случаев имело место осложнения со стороны двух и больше систем. Структура и выраженность системных осложнений в зависимости от вида оперативного вмешательства представлена в таблице 14. Основную массу органных и системных нарушений мы констатировали у больных после "больших" ампутаций, в меньшей степени при некрэктомии и "малых" ампутации. Среди 22 больных, которым выполнялись "большие ампутации", органные дисфункции были отмечены у 15 (68,2%) больных, причем среди них превалировали сердечно-сосудистые (40%) и почечные (33,3%) дисфункции. У 7 (46,7%) больных имелось сочетание двух и более органных и системных нарушений. Больных с диабетической гангреной было 75(46,9%), многие поступали в крайне.тяжелом состоянии, с декомпенсацией сахарного диабета и сопутствующей патологией.
По срокам выполнения хирургических вмешательств, выполненные операции разделили на три группы: экстренные, срочные и плановые. Плановые операции производили при ограниченных некрозах, очагах хронического остеомиелита и стабилизировавшемся локальном гнойном процессе после проведения курса терапии (компенсация диабета, коррекция органной дисфункции, антибиотикотерапия и т.д.). Это этапные некрсеквестрэктомии, малые ампутации, вскрытие затеков. Экстренные и срочные операции выполнялись больным с прогрессирующей влажной гангреной стопы, острыми гнойными осложнениями стопы (флегмоны, абсцессы).
Высокий процент системных осложнений при экстренных и срочных операциях был следствием общей тяжести состояния и выраженности полиорганной дисфункции. При экстренных операциях существенную роль в возникновении осложнений в послеоперационном периоде играет и неполное обследование и неполная коррекция имеющихся нарушений в предоперационном периоде. Зависимость послеоперационных системных дисфункций от срока выполнения операции представлена в таблице 15.
Нарушения гемодинамики составляют одну из наиболее важных клинических манифестаций при синдроме диабетической стопы в фазе полиорганной недостаточности. Адекватная оценка этих изменений является особенно ценной, поскольку служит основой для суждения не только о тяжести патологического процесса, но также во многом определяет объем и содержание лечебных мероприятий (Ерюхин И.А. с соавт. 1985, 2000).
При хирургическом вмешательстве сердечно-сосудистая система подвергается значительной нагрузке вследствие депрессии сократимости миокарда и дыхания, изменения температуры тела, артериального давления, объема циркулирующей крови, активности вегетативной нервной системы. Специфические для сахарного диабета микро- и макроангиопатии оказывают дополнительное неблагоприятное воздействие на сердечно-сосудистую систему. Главная роль в развитии этих осложнений принадлежит гипергликемии, которая запускает ряд патологических механизмов. Основные механизмы, определяющие развитие микро - и макроангиопатии, это эндотелиальная дисфункция, оксидативный стресс и нарушение реологических свойств крови и гемостаза. Некоторые пациенты с компенсированным состоянием сердечнососудистой системы до операции могут не выдержать увеличения требований в течении периоперационного периода. В этих случаях развиваются аритмии, ишемия миокарда и/или сердечная недостаточность (Goldman L., Braunwald Е., 1997). В наших наблюдениях в послеоперационном периоде у 42 (26,3%) больных возникли нарушения сердечного ритма, у 94 (58,8%) стенокардия, у 51 (31,9%) нестабильное артериальное давление, у 16 (10%) пациентов сердечная недостаточность. Несмотря на то, что риск сердечно-сосудистых осложнений зависит в большей степени от состояния больного, чем от характера выполняемой хирургической процедуры, вид и сроки оперативного вмешательства несет дополнительный риск (Gerson М.С. et. al., 1993). Хирургический риск при больших ампутациях значительно выше, чем при операциях на стопе при гнойно-некротических осложнениях диабетической стопы. В наших наблюдениях из 19 больных после ампутаций голени и бедра осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы возникли у 9 (5,6%) пациентов, из них у 8 (5%) больных послеоперационный период осложнился длительным заживлением культи конечности. Экстренные операции также связаны с более высоким риском развития осложнений по сравнению с плановыми процедурами. Среди 9 пациентов, оперированных в экстренном порядке, сердечно-сосудистые осложнения возникли у всех. Из 42 пациентов, оперированных в срочном порядке, в послеоперационном периоде осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы возникли у 27 (57,5%), из 109 больных после плановых операций эти осложнения констатированы только у 4 (3,7%). Среди 50 больных с послеоперационными осложнениями в предоперационном периоде была диагностирована: стенокардия I и II функционального класса у 17 (34%) пациентов, сердечная недостаточность у 3 (6%) пациентов, инфаркт миокарда в анамнезе у 2 (4%) пациента. У одного больного в послеоперационном периоде возник острый повторный инфаркт миокарда с летальным исходом. На основании анализа послеоперационных осложнений у больных с синдромом диабетической стопы мы выделили четыре клинико-инструментальных фактора риска развития периоперационных сердечнососудистых осложнений: возраст старше 70 лет, стенокардия, наличие патологического зубца Q на ЭКГ и наличие мерцательной аритмии. При этом частота осложнений у больных без факторов риска составляла 3,1%о, с 1-2 факторами - 15,5%, с 3 факторами и более - 50%. Среди больных с послеоперационными сердечно-сосудистыми осложнениями 26 (65%) пациентов были старше 70 лет, у 32 (80%) пациентов выявлена стенокардия I и II функционального класса, у 18 (45%) - мерцательная аритмия, у 16 (40%) -наличие патологического зубца Q на ЭКГ. Среди 160 больных, которым проводились оперативные вмешательства, заболевания сердечно-сосудистой системы отмечены у 128 (80%) больных. В послеоперационном периоде ухудшение состояния сердечно-сосудистой системы возникли у 40 (25%) больных, из них у 22 (13,8%) больных имелось сочетание функциональных нарушений. Структура осложнений сердечнососудистой системы при поступлении и в послеоперационном периоде представлена в таблице 16.
Шкала оценки тяжести состояния больного и возможность ее применение в практической хирургии
Ними была построена модель бинарного выбора, в которой зависимая переменная принимает два значения: 0, если после операции наблюдается улучшение самочувствия больного, и 1, если состояние оценивается как тяжелое без улучшений, ухудшение, в том числе с летальным исходом.
В качестве функции, область значений которой лежит в отрезке [0, 1], была выбрана функцию логистического распределения:
Параметры /3 функции и = f(x, Р) + є оценивались с применением метода максимального правдоподобия [104]. Признаки, измеряемые в порядковой шкале с / числом возможных значений, включались в модель как 1-Х бинарных переменных, принимающих значение 1 в случае наличия у больного одного из значений изучаемой характеристики и 0 — в случае ее отсутствия. Например, для признака «Компенсация диабета», принимающего три возможных значения (компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная) вводились две бинарные переменные, первая из которых принимала значение 1, если у больного был субкомпенсированная стадия сахарного диабета, и 0 — во всех остальных случаях, вторая бинарная переменная принимала значение 1, если стадия диабета была декомпенсированная, и 0 - во всех остальных случаях. Впоследствии, на этапе построения уравнения регрессии, коэффициенты при бинарных переменных интерпретируются как среднее влияние на
Если же взять за базу сравнения больного, количественных характеристики вероятность возникновения осложнений при переходе от одной стадии диабета к другой. [1, 104]. Были рассмотрены различные варианты включения в модель факторных признаков. Окончательное уравнение регрессии, описывающее вероятность появления осложнений при лечении больных с синдромом диабетической стопы имеет вид: Полученная модель является значимой (х =159,56). Знаки перед коэффициентами регрессии согласуются с направлением воздействия факторных признаков. Положительный исход хирургического лечения был предсказан для 100% больных, ухудшение состояния - для 90%. Соответствие фактических и предсказанный значений представлено на рис.1. Из графика видно, что больных, находившихся на лечении, можно разделить на две обособленные группы. Первую группу характеризует невысокое расчетное значение вероятности наступления осложнений (до 0,4). Данные больные могут быть оперированы в любое время и в любом объеме. Вероятность наступления осложнений больных, вошедших во вторую группу, высока (более 0,6). При интерпретации коэффициентов регрессии необходимо отметить, что воздействие каждого объясняющего фактора является переменным и зависит от значения всех остальных факторов. Так при среднем значении всех факторных признаков, ишемической форме синдрома диабетической стопы в компенсированной или субкомпенсированной стадии сахарного диабета, наличии у больного, находящегося в ясном сознании, поверхностных и глубоких язв на стопе и нормальных результатов рентгенологического исследования легких, расчетная вероятность появления осложнений составляет 1 из 1000 (характеристики факторных признаков представлены в приложении 4). Изменение в худшую сторону всех количественных характеристик на одну единицу своего измерения не окажет существенного воздействия на вероятность возникновения осложнений.которого отклоняются от средних параметров в худшую сторону на одно среднее квадратическое отклонение, а также выявлены пневмосклероз, некротические и более тяжелые формы поражения раны, то его вероятность появления осложнений составляет 0,57. Для такого больного увеличение продолжительности заболевания сахарным диабетом на 1 год при неизменных значениях всех остальных признаков повысит вероятность появления осложнений до 0,59, а на 5 лет - до 0,65. Эффекты от изменения каждого факторного признака на единицу своего измерения для данного больного представлены в таблице 29.
Для больного, чьи характеристики хуже среднего значения более чем на 1,5 средних квадратических отклонений, вероятность наступления осложнения составляет уже 0,9997.
Предложенная модель в подавляющем большинстве случаев позволяет предсказать возникновение осложнений при лечении больных с синдромом диабетической стопы. Однако ее применение требует осуществления ряда подготовительных действий, а именно нормирования отдельных характеристик, расчета логарифмов и экспонент, что возможно лишь при наличии соответствующей вычислительной техники. Поэтому нами была предпринята попытка построения шкалы, более простой в применении и не уступающей по своим предсказательным возможностям рассчитанному уравнению регрессии.
