Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современное состояние проблемы 10
1.1. Этиология и распространенность эмпиемы плевры 10
1.2. Классификация эмпием плевры 13
1.3. Диагностика 15
1.4. Лечение эмпиемы плевры 17
1.4.1. Консервативное лечение 17
1.4.2. Оперативное лечение 27
1.5. Методы лечения бронхоплевральных свищей 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Клиническая характеристика больных 37
2.2. Методы исследования 40
2.3. Методы статистической обработки результатов 42
Глава 3. Консервативное лечение эмпиемы плевры 44
3.1. Микробиологическая характеристика эмпием плевры и спектр наиболее эффективных антимикробных препаратов 44
3.2. Пункция плевральной полости 50
3.3. Дренирование плевральной полости 53
3.3.1. Применение гипохлорита натрия при эмпиеме плевры 57
3.3.2. Озонотерапия в комплексном лечении больных с эмпиемой плевры 62
Глава 4. Оперативное лечение эмпиемы плевры 70
4.1. Торакостомия 74
4.2. Восстановительные и резекционно - восстановительные операции 74
4.3. Плевропульмонэктомия 78
4.4. Торакопластика 79
Глава 5. Лечение бронхиальных свищей 81
5.1. Клапанная бронхоблокация свищенесущего бронха 81
5.2. Лечение свищей главных бронхов 89
5.2.1. Консервативное лечение бронхиальных свищей 90
5.2.2. Оперативное лечение бронхиальных свищей после пульмонэктомии. 92 ,
Заключение 99 -
Выводы 109
Практические рекомендации 110
Список литературы
- Классификация эмпием плевры
- Методы статистической обработки результатов
- Пункция плевральной полости
- Восстановительные и резекционно - восстановительные операции
Введение к работе
Актуальность темы. Количество больных с нагноительными заболеваниями легких, в том числе и эмпиемой плевры не имеет тенденции к уменьшению (Бисенков Л.Н., 2003; Плеханов А.Н. с соавт., 2008). В последние годы отмечено изменение её структуры в сторону увеличения тяжелых форм течения с деструкцией легочной ткани, формированием бронхоплевральных свищей и летальностью при осложненном течении до 10–24% (Бисенков Л.Н., 2003; Кутергин А.В. с соавт., 2008; Brims F.G.H. et al, 2010). Лечение этой категории больных длительное и требует значительного количества медикаментозных средств, дорогостоящей аппаратуры и расходных материалов (Перельман М.И. с соавт., 1995; De Souza A. et al, 2000).
Хирургические вмешательства при эмпиеме плевры по–прежнему являются преобладающим методом лечения, однако уровень послеоперационных осложнений при хирургическом лечении эмпиемы плевры продолжает оставаться на высоком уровне – 8–16% (Плечев В.В., Фатихов Р.Г., 2000; Pilav I. et al, 2009). Сроки выполнения радикального хирургического лечения легочных нагноений во многом зависят от эффективности антибактериальной терапии и санации трахеобронхиального «дерева», ликвидации воспалительных изменений легочной ткани. Хирургическое вмешательство часто сопровождается инфицированием плевральной полости при плевральных сращениях, трудностями закрытия культи бронха при ригидности его хрящевого каркаса и выраженном эндобронхите. При этом частота бронхоплевральных осложнений в раннем послеоперационном периоде продолжает оставаться высокой, достигая 25% (Романчишен А.Ф., Бахар С.М., 2001; Чичеватов Д.А., 2002; Wright C.D. et al, 1996). Совершенствование методов лечения бронхиальных свищей по-прежнему остается одной из нерешенных проблем торакальной хирургии.
Таким образом, вопросы выбора патогенетически обоснованной терапии и вида хирургического вмешательства при эмпиеме плевры в зависимости от характера патологии, внедрение новых технологий лечения и профилактики послеоперационных осложнений продолжают оставаться актуальными.
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных эмпиемой плевры.
Задачи исследования:
-
Изучить структуру заболеваемости и особенности микробного пейзажа плеврального экссудата, определить наиболее эффективные схемы антибактериальной терапии у больных с эмпиемой плевры.
-
Оценить эффективность консервативного лечения эмпиемы плевры с использованием электрохимического раствора гипохлорита натрия и озонотерапии.
-
Уточнить показания к методам хирургического лечения эмпиемы плевры.
-
Оптимизировать тактику лечения пациентов с бронхиальными свищами путем использованием малоинвазивных технологий.
-
Оценить эффективность применения оментобронхопластики в хирургическом лечении бронхиальных свищей
Научная новизна исследования:
-
Определены схемы рациональной антибактериальной терапии в зависимости от характера микробного пейзажа плеврального экссудата у больных с эмпиемой плевры.
-
Доказана эффективность и разработаны схемы использования внутривенной и внутриплевральной озонотерапии в лечении больных с эмпиемой плевры.
-
Уточнены показания и обоснована эффективность хирургического лечения эмпиемы плевры с использованием модифицированной техники плеврэктомии и декортикации легкого, лечения бронхиальных свищей с применением лоскута большого сальника на питающей ножке.
Практическая значимость:
-
Разработаны алгоритмы лечения больных с эмпиемой плевры и лечебной тактики при свищах культи главного бронха.
-
Предложены и внедрены в практику эффективные схемы применения электрохимического раствора гипохлорита натрия, методики внутривенной и внутриплевральной озонотерапии, рациональной антибактериальной терапии при эмпиеме плевры.
-
Улучшены результаты лечения пациентов с эмпиемой плевры путем применения метода временной бронхиальной окклюзии с установкой обратного эндобронхиального клапана.
-
Разработаны методики консервативного и хирургического лечения несостоятельности швов бронха с использованием «оментопластики», позволившие уменьшить частоту рецидивов бронхиальных свищей и обусловленную ими летальность.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения:
Основные результаты исследования внедрены в практику хирургических отделений ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» (г. Владивосток) и ФГУ «Дальневосточный окружной медицинский центр ФМБА России» (г. Владивосток). Оформлены акты внедрения «Озонотерапия в комплексном лечении больных с эмпиемой плевры» в лечебный процесс ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» и учебный процесс на кафедре общей хирургии с курсами общего ухода за больными, морской медицины, оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России от 14.12.2009г. Получено удостоверение на рационализаторское предложение №2752 от 07.12.2009г.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Использование электрохимического раствора гипохлорита натрия, методов внутривенной и внутриплевральной озонотерапии улучшает результаты лечения больных с эмпиемой плевры.
-
Клапанная бронхоблокация является эффективным малоинвазивным методом лечения бронхиальных свищей.
-
Показаниями к оперативному лечению больных с эмпиемой плевры являются: хроническая эмпиема плевры, наличие свища главного бронха более 5 мм в диаметре, отсутствие эффекта от консервативного лечения острой эмпиемы плевры в течение трех недель.
-
Применение оментобронхопластики повышает эффективность повторных операций при свищах культи главного бронха, позволяет уменьшить частоту рецидивов свищей и связанную с ними летальность.
Апробация работы.
Проведена на заседании проблемной комиссии ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России «Хирургия органов брюшной полости и другие вопросы хирургии» 11 мая 2011г. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на X Дальневосточной Онкологической конференции (Владивосток, 2008), VI Дальневосточном конгрессе «Человек и лекарство» (Владивосток, 2009), Х–XI Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2009–2010).
Публикации.
По результатам исследования опубликовано 12 печатных работ, 3 из которых – в изданиях, рецензируемых ВАК.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц, 14 рисунков, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя 121 отечественных и 74 зарубежных публикаций по теме работы.
Классификация эмпием плевры
По патогенетическому признаку разделяют: пара- и метапневмониче-ские, послеоперационные, травматические, метастатические, контактные (переходные), симпатические (сочуственные, коллатеральные) эмпиемы плевры. К контактным относят эмпиемы вследствие прорыва гнойников ере- достения; к симпатическим - эмпиемы при поддиафрагмальных абсцессах. По характеру поражения легочной ткани выделяют: эмпиемы без деструкции легочной ткани (неосложненные) и эмпиемы с деструкцией легочной ткани (осложненные). По характеру сообщения полости эмпиемы с внешней средой и бронхиальным деревом: закрытые эмпиемы, эмпиемы с бронхоплевральным, брон-хоплевроторакальным и плевроторакальным свищом. По локализации полости выделяют: апикальные, междолевые, параме-диастинальные, пристеночные, базальные и их комбинации. По распространенности: тотальные, распространенные (диффузные), ограниченные. При ограниченной эмпиеме в процесс вовлекается одна стенка плевральной полости, при распространенной (диффузной) эмпиеме в процессе участвуют две и более стенки плевральной полости, при тотальной эмпиеме вся плевральная полость охвачена патологическим процессом - от диафрагмы до купола плевры.
По клиническому типу различают: острые, подострые, септические и хронические эмпиемы. Разграничение этих форм целесообразно, но очень затруднительно из-за отсутствия четких признаков перехода острой эмпиемы в хроническую стадию. Около 15-20% острых эмпием переходят в хронические [36, 114, 195]. Такому течению плевральных нагноений способствуют бронхиальные свищи, инородные тела, остаточные плевральные полости с ригидными стенками, неправильное или несвоевременное лечение острых эмпием. Только гнойный процесс, развившийся на почве длительно существовавшего ригидного искусственного пневмоторакса, может быть первично хроническим, так как заранее уже сформировался ограничивающий фиброзный мешок с толстыми стенками. Данные литературы о сроках перехода острой эмпиемы в хроническую весьма противоречивы! и составляют по мнению разных авторов от одного до трех месяцев [36, 54, 92, 141, 142, 158]. По мнению Г.И. Лу-комского [54] разделение острой и хронической эмпиемы плевры целесообразно производить с учетом морфологических изменений висцеральной плевры, определяющих способность легкого к расправлению, а стало быть, и выбор лечебной тактики. "Ригидна или податлива висцеральная плевра, сколь прочны соединительнотканные образования, удерживающие легкое, - вот грани перехода острого процесса в хронический, а следовательно, и переход в хроническое воспаление не может быть ограничен какими-либо календарными сроками" [54]. Этот вопрос имеет важное практическое значение, так как время перехода острой эмпиемы в хроническую определяет и оптимальные сроки проведения декортикации легкого.
Гистологические исследования удаленных шварт позволили установить формирование плевральной шварты как таковой и зрелой фиброзной ткани в ней уже к исходу четвертой недели, что при наличии соответствующих клинических признаков свидетельствует о переходе острого нагноительного процесса в хронический. Это средние сроки. Характерны они для большинства больных, которым проводится целенаправленное лечение по поводу острой эмпиемы (повторные плевральные пункции и дренирование, т. е. эвакуация гноя). Если же полость эмпиемы остается постоянно заполненной гноем, то острый нагноительный процесс с соответствующими клинически ми признаками может продолжаться дольше месяца с медленным убыванием симптомов.
В диагностике эмпиемы плевры решающее значение имеют рентгенологические методы исследования. Исследование начинается выполнением стандартных рентгенограмм грудной клетки в двух проекциях, в ряде случаев необходима латерография. Более чувствительным методом является компьютерная томография.
При осумкованной эмпиеме плевры весьма информативно ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ позволяет определить наличие жидкости в плевральной полости, ее локализацию и примерный объем и установить место плевральной пункции [27, 37, 68, 110, 144].
Ценным методом, дополняющим рентгенологическое исследование, является радиоизотопное сканирование легких, которое дает возможность определить степень нарушения кровообращения в легком.
Для уточнения локализации и размеров гнойной полости, конфигурации ее стенок показаны плеврография, фистулография. Большое значение для оценки состояния легкого и выбора лечебной тактики имеют бронхография и ангиопневмография. При длительном существовании хронической эмпиемы в коллабированном легком наступают необратимые морфологические изменения, значительно нарушающие функциональные возможности легкого.
Бронхография дает возможность выявить состояние бронхиального дерева, определить локализацию и характер бронхоплевральных свищей, установить причину хронического течения процесса. Бронхографическими признаками тяжелых изменений в легких являются: 1) наличие «пустой зоны» из-за неконтрастируемых бронхов в спавшихся отделах легкого; 2) сближение бронхов с уменьшением углов разветвления их; 3) различные виды деформаций, перегибов бронхиального дерева, нередко с образованием бронхоэкта-зии. Ангиопульмонография (общая или селективная) показана лишь в тех случаях, когда неинвазивные методы исследования не дают четкого представления о состоянии легкого над швартой. При получении серийных анги- опневмограмм всех трех фаз контрастирования сосудов (артериальной, капиллярной и венозной) надо считать, что в легком отсутствуют необратимые склеротические изменения, функция его после декортикации и плеврэктомии может восстановиться. Если же капиллярная фаза отсутствует, а ветви легочных сосудов не только сближены, но и деформированы, сужены, причем контрастное вещество задерживается в сосудах легкого более 10 с, то это свидетельствует о развившемся плеврогенном склерозе легкого. В таких случаях плеврэктомия может быть выполнена лишь в сочетании с частичной резекцией легкого.
Методы статистической обработки результатов
Числовые величины, полученные при исследовании, обработаны на персональном компьютере в операционной системе Microsoft Windows ХР, с помощью пакета анализа приложения Microsoft Excel 2003 и пакета прикладных программ «Statistica 6,0». По каждому признаку в сравниваемых группах определяли среднюю арифметическую величину (М) и стандартную ошибку среднего (т).Сравнение независимых групп по количественным признакам с нормальным распределением значений и равными дисперсиями проводилось с использованием классического t-критерия Стьюдента. При сравнении независимых групп с ненормальным распределением значений одного или двух количественных признаков использовался непараметрический метод с U -критерием Манна-Уитни. Различия между группами считались статистически достоверными при р 0,05 (приемлемая граница статистической значимости - вероятность ошибочного суждения менее 5%). Количественная оценка исследуемых явлений в ряде случаев представлена в виде относительной величины (%).
Для статистического анализа готовился файл исходных данных, представляющий собой таблицу, каждая строка которой содержала данные полученные при исследовании конкретного пациента. Распределение пациентов в сравниваемых группах лечения по полу, возрасту и характеру оперативного вмешательства было идентичным.
Консервативное лечение было проведено у 221 (74,4±2,5%) пациента: у 139 - с острой и у 82 - с хронической эмпиемой плевры (таблица 5). Показаниями к консервативному лечению служили: - острая эмпиема плевры; - хроническая ограниченная эмпиема плевры объемом до 100 мл; - санация полости хронической эмпиемы плевры в плане предоперационной подготовки. Основными средствами консервативного лечения эмпиемы плевры являлись: - антимикробная терапия с учетом чувствительности микрофлоры к проти вомикробным препаратам - пункции, промывание плевральной полости - закрытое дренирование полости эмпиемы Таблица 5 Распределение больных в зависимости от характера консервативного лечения Вид консервативного лечения Острая эмпиема плевры Хроническая эмпиема плевры Итого Пункциия 37 18 55 Дренирование 102 64 166 Всего 139 82 221
Нами изучены результаты бактериологических исследований у 297 больных эмпиемой плевры по данным пунктатов плеврального содержимого в первые дни после поступления (таблица 6). Таблица 6 Структура бактериального спектра возбудителей эмпиемы плевры Микроорганизмы Количество случаев %, M±m Роста нет (на обычной питательной среде) 80 26,8±1,2 Pseudomonas aerugenosa 56 18,8±0,8 Streptococcus faeceum 48 16±0,7 Staphylococcus epidermidis 24 8±0,6 Pseudomonas fluorescens 18 6±0,5 Enterobacter aerogenes 15 5±0,4 Enterobacter cloacae 15 5±0,4 Staphylococcus aureus 12 4±0,3 Pseudomonas maltofiliae 6 2±0,2 Streptococcus pyogenes 6 2±0,2 Streptococcus faecalis 3 1±0,1 Klebsiela pneumoniae 3 1±0,1 Klebsiela oxitocae 3 1±0,1 Morganella morganii 3 1±0,1 Staphylococcus saprofiticus 3 1±0,1 Acinetobacter Iwofii 3 1±0,1 Исследуя микробный пейзаж полученного материала, в 41% был получен рост грамотрицательной флоры, в 32%) - грамположительной флоры, в 27% возбудитель не был выявлен. Наиболее часто встречающимися возбудителями были Pseudomonas. aerugenosa (18,8±0,8%), Streptococcus faecium (16±0,7%), Staphylococcus epidermidis (8±0,6%). В 42% вышеперечисленные микроорганизмы встречались в ассоциации. При отрицательных результатах посева из плевральной полости проводились специальные бактериологические исследования с созданием анаэробных условий, которые позволили в 35% наблюдений выделить различные виды неклостридиальных анаэробов, основными из которых были бактероиды, пептострептококки, фузобактерии, превотелы (таблица 7). Таблица 7 Структура анаэробных возбудителей эмпиемы плевры Микроорганизмы Количество случаев %, M±m Bacteroides fragilis 10 36±9,2 Peptostreptococcus sp. 8 29±7,7 Fusobacterim sp. 5 19±7,5 Prevotella sp. 3 9±5,5 Другие 2 7±4,9 Всего 28 100 Изучение патогенных свойств выделенных анаэробов и клинические со- поставлення позволили выявить характерные признаки течения эмпиемы плевры, вызванной анаэробными микроорганизмами. К ним относятся: рас-. пространённая деструкция лёгочной ткани, часто с гангренизацией; мульти-лакунарные формы эмпиемы; частое вовлечение в воспалительный процесс мягких тканей грудной стенки; зловонный запах содержимого полостей; большой процент «стерильных посевов» при обычных бактериологических исследованиях.
Антибактериальная терапия при эмпиеме плевры должна быть ранней и адекватной (последнее относится к дозе, способу применения и длительности использования), а также корригируемой в процессе лечения в зависимости от клинического эффекта и чувствительности возбудителя к лекарственному средству. Структура возбудителей инфекционных осложнений и их чувствительность к антибиотикам в хирургическом стационаре со временем претерпевает изменения, что обусловливает настоятельную необходимость постоянного слежения за ними. Результаты изучения чувствительности госпиталь ных штаммов к аминогликозидам, цефалоспоринам, фторхинолонам и ими-пенему, меропенему и комбинированным бета-лактамным препаратам представлены в таблице 8.
Карбапенемымеропенем 92,7±2,2 - 98,9±1,1 99,1 ±0,9 99,1±0,9 100 98,8±1,2 9,1±0,9 98,9±1, Как видно ИЗ таблицы 8 наиболее часто встречающиеся неферменти-рующие грамотрицательные микроорганизмы (Pseudomonas aerugenosa) проявляли чувствительность к цефалоспоринам третьего - цефтазидиму и цефо-перазону (76,2±3,6%) и четвертого - цефепиму (82,6±2,3%) поколений; ами-ногликозидам - амикацину (86,2±2,2%); фторхинолонам - ципрофлоксацину (87,2±4,1%); а также к меропенему (92,7±2,2%). Грамположительные кокки (Streptococcus faeceum, Staphylococcus epidermidis и aureus) проявляли высокую чувствительность также к цефалоспоринам третьего (78,3і 1,2%; 82,1±1,2%; 86,4±2,8%) и четвертого (86,1±2,1%; 89,6±1,2%;92,3±1,3%) поколений; комбинации бета-лактамных антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз - цефоперазон + сульбактам (98,6±1,2%; 97,5±2,3%; 98,6±1,4%), амоксициллина клавуланат (94,4±1,2%; 97,7±2,1%; 96,7±3,1%) и в 98,8±1,2% наблюдений указанные микроорганизмы оказались чувствительными к ван-комицину.
Пункция плевральной полости
Задачи: 1) Диагностические (клинико-лабораторное, бактериологическое и цитологическое исследование экссудата, выявление герметизма лёгочной ткани) 2) Лечебные Пункция полости эмпиемы с диагностической целью проводилась всем больным. Манипуляцию производили по данным рентгенографии в прямой и боковой проекциях, а при необходимости в латеропозиции и под контролем ультразвука. Применены ультразвуковые аппараты, работающие в реальном времени с секторными датчиками частотой 3,5-5 МГц. Для получения наиболее эффективной диагностической информации применяли полипозиционное исследование. При выборе места пункции учитывали локализацию жидкости в плевральной полости и её отношение к крупным сосудам. Предпочтение отдавали доступам, при которых между кожей и жидкостью в плевральной полости создавалось кратчайшее расстояние. Полученный материал направляли на срочное цитологическое и бактериологическое исследования. В последующем всем больным выполняли контрольное рентгенологическое исследование легких. Плевральные пункции, как самостоятельный метод лечения, были применены нами у 55 (18,5±2,3%) пациентов: у 37 - с острой и у 18 - с хронической эмпиемой плевры. Показания для пункционного лечения эмпиемы плевры - небольшие по объёму (до 100 мл) эмпиемы без бронхиального свища и деструкции лёгочной ткани.
Для промывания полости эмпиемы использовали растворы диоксидина 1%, бетадина 1%, борной кислоты 3%. Пункции завершали введением в полость эмпиемы суточной дозы антибиотика с 5-10 мл 1% раствора диоксидина. Пункционная санация проводилась ежедневно в течение первых 5-7 дней. В случае уменьшения полости эмпиемы и улучшения общего состояния больного плевральные пункции продолжались через 2 дня до полного расправления легкого и ликвидации полости эмпиемы, полного выздоровления пациента.
Примером использования пункционного метода лечения в клинической практике служит следующее наблюдение: Больной Д., 48 лет история болезни № 654 поступил в клинику с жало-. бами на давящие боли в правой половине грудной клетки, слабость, одышку при небольшой физической нагрузке, повышение температуры тела по вечерам до 37,5-38С. Из анамнеза: болеет около 14 дней, лечился самостоятельно, принимал жаропонижающие, состояние прогрессивно ухудшалось, наросла одышка. Обратился в поликлинику по месту жительства, выполнена рентгенография органов грудной клетки, с диагнозом осумкованный плеврит направлен в хирургическое отделение. При поступлении в клинику общее состояние больного средней степени тяжести, температура тела 37,7С; кожные покровы обычной окраски, отеков нет. В легких при перкуссии слева легочный звук, справа - ниже VII ребра притупление перкуторного звука. При аускультации справа ниже VII ребра дыхание не выслушивается. Клинический анализ крови: гемоглобин 115г/л; лейкоциты 15Г/л; эози-нофилы 2%; п/я 14%; с/я 60%; лимфоциты 18%; моноциты 6%; СОЭ 32мм/час. Биохимический анализ крови: С-реактивный белок 41мг/л; фибриноген 6,9г/л; общий белок 64г/л. Бактериологическое исследование плеврального экссудата - микроскопия: сплошь лейкоциты, из них 90% нейтрофилы; выделен Staphylococcus epidermidis. Диагноз: Острая парапневмоническая осумкованная эмпиема плевры справа. Назначена антибактериальная терапия: амоксиклав 1,2г внутривенно ка-пельно 3 раза в день. Ежедневно проводились пункционные санации полос-сти эмпиемы с введением 5 мл 1% раствора диоксидина.
Через 5 дней лечения пациент отмечал улучшение общего состояния: лихорадка, боли в грудной клетке не беспокоили, одышка уменьшилась. Рентгенологически правое легкое расправлено, осумкование не определяется. В клиническом анализе крови: гемоглобин 120г/л; лейкоциты 10Г/л; эозинофи-лы 2%; п/я 8%; с/я 58%; лимфоциты 24%; моноциты 8%; СОЭ 22мм/час. В биохимическом анализе крови: С-реактивный белок 8мг/л; фибриноген 4,1 г/л; общий белок 68г/л. Пункционные санации прекращены. Через 5 дней на контрольной рентгенограмме органов грудной клетки правое легкое по-прежнему расправлено. Больной выписан на 12 сутки с выздоровлением.
Для дренирования применялись одноразовые троакар-катетеры с открытым атравматичным терминальным концом и двумя боковыми отверстиями, обеспечивающими эффективное дренирование плевральной полости, с силиконовыми рентгенконтрастными двухпросветными трубками, а также одноразовые троакары фирмы Ethicon Endo-Surgery с атравматичными стилетами, имеющими защитную подпружиненную муфту, постоянно закрывающую острие стилета (рис. 3). При введении троакара оснащенным таким стилетом муфта сдвигалась внутрь, обнажая острие, позволяя последнему прокалывать ткани до момента проникновения в полость. Как только острие стилета проходило грудную стенку, муфта моментально выдвигалась и закрывала острие, предохраняя легкое от повреждения.
Для санации полости эмпиемы применялся аспирационно - промывной способ лечения. Использовали фракционный или проточный лаваж плевральной полости растворами антисептиков до «чистых» промывных вод 3 раза в сутки, затем дренаж подключался к активной аспирации (водоструй . ный отсос или одноразовая дренажная система) при отсутствии бронхоплев-рального свища. В последние годы мы использовали одноразовую дренажную систему Drentech emotrance (Redax) (рис. 4). Она включает в себя накопительную камеру; камеру водного замка, которая работает как односторонний клапан, позволяющий только воздуху выходить из плевральной полости и камеру регулирования отрицательного давления, которая поддерживает постоянное отрицательное давление в плевральной полости вне зависимости от количества экссудата.
Восстановительные и резекционно - восстановительные операции
Восстановительные и резекционно-восстановительные операции включают в себя: декортикацию, плеврэктомию с декортикацией и плеврэктомию с резекцией легкого. Показания к декортикации и плеврэктомии. - безуспешность консервативного лечения острой эмпиемы плевры в течение трех недель; - хроническая эмпиема плевры при отсутствии плеврогенного цирроза. Нами декортикация и плеврэктомия были выполнены у 56 пациентов в условиях подострой (срок заболевания 3 недели при отсутствии динамики на фоне консервативного лечения) и хронической эмпиемы плевры. У 24 больных плеврэктомия сочеталась с резекционными вмешательствами (атипичная резекция, лоб-, билобэктомия).Суть методики заключалась в следующем: - выполнялся широкий переднебоковой доступ; - отделялась рубцово-измененная утолщенная париетальная плевра от грудной стенки в экстраплевральном слое; - рассекалась переходная складка в области соединения париетальной плевры с висцеральной; - отделялась висцеральная стенка эмпиемного мешка от легкого в слое между внутренней эластичной мембраной и наружным слоем висцеральной плевры; - производился полный пневмолиз и дополнительное освобождение легкого от Рубцовых наложений, что способствовало лучшему его расправлению. Операция трудоемкая, связана с большими физическими усилиями, опасностью травмы в зоне средостения и купола плевры крупных сосудов, пищевода, перикарда и сопровождается диапидезной кровоточивостью тканей, что усугубляет травматичность вмешательства.
Новые возможности в уменьшении травматичности, кровоточивости и в облегчении рассечения плотных биологических тканей открылись в связи с использованием аргоновой плазмы. Благодаря сверхвысокой термической энергии потоки физической плазмы в хирургическом режиме обладают одинаковыми инцизионными, термокоагуляционными, стерилизующими и гемо-статическими свойствами - за счет мгновенного сжигания, испарения и уплотнения клеточно-тканевых структур.
В ходе оперативного вмешательства, приступая к этапу декортикации, захватывали утолщенную плевру в области переходной складки, и устанав ливая плазменный наконечник под острым углом к поверхности легкого, медленными движениями под визуальным контролем производили отделение висцеральной плевры от легочной ткани. В случае альвеолярной утечки воздуха этот участок обрабатывали в течение 5-1 Ос расфокусированным лучом. Образующаяся коагуляционная пленка на поверхности легкого быстро приводила к аэростазу. Во избежание случайных термических поражений при манипуляциях вблизи важных анатомических образований: аорта, крупные сосуды, - указанные анатомические образования в процессе отделения париетальной плевры тщательно изолировались влажными салфетками, пропитанными 0,9% раствором хлорида натрия. Надежный интраоперационный гемостаз достигался при плазменно-физической коагуляции сосудов диаметром до 1 мм; более крупные сосуды лигировались и (или) прошивались. В случае глубокого врастания и фиброза участков легкого, при которых попытки декортикации приводят к большим нарушениям целостности легочной ткани, нет необходимости в обязательном удалении всех участков висцеральной плевры При этом оставленные на легком участке плевры рассекались по типу "сетки". Указанный способ значительно увеличивал возможности этого участка к расправлению.
При резекции легкого его паренхима прошивалась механическим швом при помощи аппаратов УО - 40, УО - 60, УКЛ - 60, Ethicon - TLH - 60. Прошивание производилось на фоне выключения оперируемого легкого из вентиляции, что предупреждало разрывы паренхимы, прорезывание танталовых скобок и сводило до минимума альвеолярное просачивание по линии шва. Танталовый шов легочной ткани укрепляли отдельными узловыми швами на атравматичных нитях. Поверхность рассечения легочной ткани смазывалась 5% настойкой йода. С целью профилактики остаточной полости проводилось полное выделение остатка легкого из сращений, разделение междолевой щели, разделение легочной связки - все это позволяло легкому свободно переместиться при раздувании в наиболее выгодное положение. После завершения основного этапа операции производили посев с плевры, после чего плевральную полость заполняли озонированным раствором хлорида натрия с концентрацией озона 3 мг/л с экспозицией в 10 минут. Проведенные бактериологические исследования посевов с плевры до обработки ее озонированным раствором показали, что в 50% рост микрофлоры не выявлен, в остальных 50% высевались различные варианты грамположи-тельной и грамотрицательной флоры. После обработки плевры озонированным раствором хлорида натрия рост микрофлоры отсутствовал в 100%.
