Введение к работе
Актуальность проблемы. Остеомиелит относится к одному из важнейших разделов хирургии. В общей структуре заболеваний органов опоры и движения он составляет до 6,5-7% (Амирасланов Ю.А. и др., 1998; Кутин А.А. 2000; Абаев Ю.К. и др., 2005; Garavello I. et.all., 2004). Существует огромное количество методов лечения и острого, и различных форм хронического остеомиелита. Однако, несмотря на многообразие методов консервативного и оперативного лечения, наличие мощных современных антибактериальных средств, до сих пор наблюдаются летальные исходы при лечении острого гематогенного остеомиелита, составляя по наблюдениям специализированных клиник в среднем до 1,4%. Частота перехода острого гематогенного остеомиелита в хронический колеблется от 5,5% до 40%. Все сказанное вынуждает исследователей продолжать поиски более эффективных методов лечения остеомиелита (Амирасланов Ю.А. и др., 1998; Кутин А.А. и др., 2000; Долганова Т.И. и др., 2001; Niccoli-Filho W., 2001; Garavello I. et.all, 2004).
В последние годы наибольшее распространение в лечении острого гематогенного остеомиелита получил метод щадящей декомпрессивной осте-оперфорации дрелью или спицей Киршнера в сочетании с дренированием параоссальных пространств. Данный метод позволил снизить частоту перехода острого остеомиелита в хронический, но сам процесс остеоперфора-ции остается травматичным (Привалов В.А. и др., 1998; Светлаков А.Л., 1998).
Секвестрнекрэктомия при хронических формах остеомиелита была и остается основной операцией с теми или иными завершающими компонентами. Однако эффективных, простых и адекватных методов ликвидации остаточной костной полости в настоящее время пока нет. Длительное существование костных дефектов после секвестрнекрэктомии способствует развитию рецидивов, которые достигают 33%. Многолетнее течение остеомиелита с частыми обострениями осложняется амилоидозом внутренних органов почти у трети больных. Более чем у 10% больных, перенесших острый гематогенный остеомиелит, наступает инвалидность.
Практически нет исследований, посвященных ранней диагностике острого гематогенного остеомиелита и минимально-инвазивным методам лечения острых и хронических процессов. Влияние высокоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона на морфологическую картину и течение остеомиелитического процесса изучено недостаточно (Абуш-кин И.А. и др., 2002; Циулина Е.П. и др., 2004).
Существующие способы стимуляции репаративных процессов в костной ткани не всегда эффективны, поэтому ведется поиск новых способов и средств, усиливающих интенсивность процесса остеогеиеза и сокращающих сроки репарации костных повреждений (Кочетков СБ. и др., 2002; Петренко Р. А., 2004).
Учитывая противоречивость данных литературы, высокую частоту хро-низации после применения традиционных методов лечения, нередкую инва-лидизацию пациентов, отсутствие единства взглядов в выборе методов ран-
ней диагностики и рационального объема оперативного лечения, как острого, так и различных форм хронического остеомиелита, углубленное изучение данной проблемы является актуальным.
Цель исследования. Разработать, научно обосновать и внедрить в клиническую практику новый минимально-инвазивный метод лечения острого и различных форм хронического остеомиелита с применением высокоэнергетического лазерного излучения инфракрасного диапазона для улучшения анатомо-функциональных результатов лечения.
Задачи исследования.
Изучить отдаленные результаты лечения острого гематогенного и различных форм хронического остеомиелита с применением традиционных методов.
Разработать параметры лазерного излучения и методики щадящей чрескожной лазерной остеоперфорации в лечении острого и различных форм хронического остеомиелита.
На основе цитоморфологических исследований изучить влияние лазерной остеоперфорации на динамику течения раневого процесса.
Изучить характер изменений бактериального пейзажа при традиционных методах лечения и после применения лазерного излучения.
Изучить влияние лазерной остеоперфорации на состояние микроциркуляции и оксигенации мягких тканей при различных формах остеомиелита.
Изучить характер морфологических изменений в костной ткани после лазерной остеоперфорации у больных с хроническими формами остеомиелита.
Обосновать влияние высокоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона в режиме щадящей остеоперфорации на репаратив-ный остеогенез в эксперименте и клинике.
Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения и доказать преимущества предлагаемого метода лечения острого гематогенного и различных форм хронического остеомиелита перед традиционными операциями.
Положения, выносимые на защиту*.
Чрескожная лазерная остеоперфорация является малоинвазивным эффективным способом лечения острого гематогенного и различных форм хронического остеомиелита.
Использование высокоинтенсивного лазерного излучения в лечении острого и различных форм хронического остеомиелита или сочетание его с традиционными операциями позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения данной категории больных.
Лазерная остеоперофорация способствует быстрому и эффективному снижению внутрикостного давления и уровня бактериальной обсеме-ненности костной ткани, обеспечивая ликвидацию основного этиопатогене-
тического механизма развития острого гематогенного остеомиелита у детей.
Высокоинтенсивное лазерное излучение инфракрасного диапазона в режиме щадящей лазерной перфорации кости быстро и эффективно нормализует микроциркуляцию, что сопровождается улучшением оксигена-ции тканей и стимуляцией репаративных процессов в пораженном сегменте конечности,
Лазерная остеоперфорация при остром гематогенном и различных формах хронического остеомиелита способствует стимуляции остеогенеза, раннему и быстрому восстановлению (репарации) костной ткани.
Научная новизна исследования. Разработан новый малоинвазивный способ лечения острого гематогенного и различных форм хронического остеомиелита с помощью высокоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона путем закрытой чрезкожной лазерной остеоперфора-ции.
Определены адекватные параметры лазерного излучения для щадящей закрытой лазерной остеоперфорации в зависимости от формы и стадии остеомиелита: импульсно-периодический режим излучения мощностью лазера инфракрасного диапазона от 10 до 30 Вт с экспозицией - от 3 до 10 секунд.
Доказано, что при разработанных режимах не происходит глубоких термических поражений мягких тканей и костей, а формирующиеся остеопер-форационные отверстия являются дренажными системами, приводящими к нормализации внутрикостного давления, что положительно сказывается на восстановлении микроциркуляции и оксигенации в тканях пораженного сегмента конечности. Кроме того, лазерное излучение в силу своего биофизического эффекта, обладая мощным санирующим действием на костный мозг и окружающие ткани, способствует быстрому снижению патологической концентрации высеваемых микроорганизмов.
Установлено, что при лазерной остеоперфорации достоверно сокращается время перехода фазы воспаления в фазу регенерации.
На основе разработанной нами лазерной остеоперфорации предложен новый малоинвазивный и простой в исполнении способ хирургического лечения костного и костно-суставного панариция. Применение данного метода позволило существенно улучшить анатомо-функциональные результаты лечения.
Доказано, что щадящая чрескожная лазерная остеоперфорация в предложенных режимах способствует стимуляции репаративного остеогенеза как в эксперименте у животных, так и при клиническом применении у пациентов.
Установлено, что в ответ на лазерное воздействие в тканях пораженного сегмента конечности улучшается объемная скорость капиллярного кровотока и оксигенация тканей, что способствует стимуляции процессов тканевой репарации.
Доказано, что лазерная остеоперфорация способствует сокращению эксудативной фазы воспаления в патологическом очаге и быстрому перехо-
ду в продуктивную фазу с формированием полноценной грануляционной ткани. Уже к 6 месяцам после лазерного воздействия формировалась зрелая пластинчатая кость.
Предложенный новый метод лазерной остеоперфорации позволил сократить частоту осложнений у детей с острым гематогенным остеомиелитом с 11,4% до 4,3%, а при лечении хронических форм остеомиелита с 15,5% до 3,1%. Он позволяет существенно увеличить продолжительность безрецидивного периода у больных с хроническими формами остеомиелита, тем самым, сократив частоту рецидивов.
Внедрение результатов исследования в практику. Разработанный метод внедрен в практическую работу отделений гнойной хирургии, детской хирургии, травматологии и ортопедии МУЗ "Городская клиническая больница №1", клиники Челябинской Государственной медицинской академии, МУЗ "Городская клиническая больница № 9" города Челябинска и окружную больницу г. Нягани (Ханты-Мансийский автономный округ). Полученные новые данные и результаты исследований используются в учебном процессе кафедры общей хирургии ГОУ ВПО "Челябинская государственная медицинская академия".
Получены Патенты РФ:
1."Способ ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита методом транскутанной оксигенометрии" № 2124723 от 25.02.1997г.,
2."Способ лечения хронического остеомиелита", № 2209595 от 15.05.2001 г.,
3."Способ хирургического лечения костного и костно-суставного панариция", №2235522 т 14.01.2003 г.,
4."Способ стимуляции остеогенеза у животных и человека" № 2255700 от 07.07.2003г.,
Апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях областного общества хирургов Челябинской области: (Челябинск, 1999, 2001, 2004), на 3 Российской межрегиональной конференции хирургов, посвященной 60-летию Челябинской медицинской академии "Новые технологии и фундаментальные исследования в медицине" (Челябинск, 2002), на 5 Всероссийской конференции "Новые технологии в хирургии" (Уфа, 2001), на 8 Международном Конгрессе Европейской Медицинской Лазерной Ассоциации "Laser 2001" (EMLA) и Первом Российском Конгрессе Медицинской Лазерной Ассоциации (РМЛА) (Москва, 2001), на IV Всероссийской научно-практической конференции "Инжиниринг в медицине" (Челябинск, 2004), на международной научно-практической конференции, посвященной 75-летию УГАВМ "Актуальные проблемы ветеринарной хирургии" (Троицк, 2004), на ежегодных международных SPIE-конфе-ренциях в Швеции, США, Германии (Stockholm, 1998; San Jose, 2000; Munich, 2005), на Всероссийских конференциях хирургов "Полупроводниковые и волоконные лазеры в медицине (Санкт-Петербург, 2004, 2006), на 4 межобласт-
ной конференции хирургов "Актуальные вопросы гнойной хирургии" (Бу-гуруслан, 2004).
По материалам диссертации изданы методические рекомендации, опубликованы 42 работы, в том числе 3 за рубежом, 12 в центральных изданиях, из них - 9 в изданиях, рекомендуемых ВАК, получено 4 Патента РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 328 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 212 отечественных и 181 зарубежных источников, иллюстрирована 65 рисунками и 96 таблицами.
