Введение к работе
Актуальность проблемы. Атеросклероз - ведущее заболевание среди причин смерти и стойкой нетрудоспособности населения. Одним из основных проявлений атеросклероза является облите-рирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Число больныхоблитерирующим атеросклерозом постоянно возрастает. Распространенность только умеренной ишемии конечности составляет среди мужчин в возрасте до 50 лет 1% и в возрасте старше 60 лет - 5%. Прогрессирование заболевания приводит к стойкой утрате трудоспособности, причем это касается людей с наибольшим профессиональным опытом и сформировавшимися трудовыми навыками.
Большую роль в разработке принципов диагностики и лечения больных облитерирующим атеросклерозом сыграли Б.В.Петровский, Н. И.Краковский, А.В.Покровский, В.С.Савельев, Г.Л.Ратнер, М.Д.Князев, А.А.Шалимов, Л.В.Лебедев, Г.Н.Захарова, А.А.Фокин, П. О. Казанчян, Ю.В.Белов, И.И.Затевахин, А.А.Спиридонов, Ю.В.Новиков и многие другие выдающиеся ученые нашей страны. Среди зарубежных ученых большой вклад в решение проблемы лечения больных облитерирующим атеросклерозом внесли R.Leriche, M.E.BeBakey, J.C. dos Santos, J.Kunlin, K.V.Hall, Ch.Rob, H.H.G.Eastcott, J.Oudot, J.E.Conolly, D. E. Szilagyi, R.L.Linton и другие. В последние годы появились докторские диссертации Р.З.Лосева(1988), Ю. И. Казакова (1989), Г. Г. Прохорова (1990), В. В. Замятина (1994), кандидатские диссертации В. Ш. Гиоргадзе (1987), С. А. Бейнусова (1988), В.Н.Вавилова (1989), Е.К.Шишкина(1990), М.Ш.-Р. Рамазанова (1991), В.А.Челнокова (1993) и других; в этих работах вопросы диагностики, лечения и реабилитации больныхоблитерирующим атеросклерозом нижних конечностей получили дальнейшее развитие.
В настоящее время можно считать практически разрешенными вопросы техники выполнения хирургических вмешательств при облитерирующем атеросклерозе. В основном, разработаны принципы фармакотерапии этих больных. Наибольшее количество спорных вопросов до настоящего времени относится к области лечебной тактики. При этом, в основном, речь идет о больных с умеренной ишемией конечности, т.е. с перемежающейся хромотой, особенно в стадии 2Б по R.Leriche - R.Fontaine.
Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей 2Б стадии характеризуется ишемией, пограничной по выраженности между умеренно выраженной и критической. Возможно, именно поэтому во 2Б стадии предложено наибольшее число методов лечения. До настоящего времени есть как убежденные сторонники вы пол нения
реконструктивных операций наартерияхутакихбольных, таки не менее убежденные приверженцы консервативной тактики.
Реконструктивные операции, безусловно, приводятк наиболее выраженному улучшению, а иногда и к полному восстановлению магистрального кровотока в конечностях. В то же время непосредственная послеоперационная летальность до настоящего времени по данным разных авторов составляет от 2 до 13%. Возможно также развитие ранних и поздних послеоперационных осложнений, угрожающих потерей как конечности, так и жизни больного. Немаловажное значение имеет и то обстоятельство, что подавляющее большинство больных в течение как минимум двух лет после реконструктивной операции являются стойко нетрудоспособными (инвалидами 2-3 групп). Риск реконструктивных операций, безусловно оправданный при лечении больныхс хронической критической ишемией конечности, требует серьезной оценки у больных с ишемией напряжения.
Выполнение паллиативных операций, направленных на развитие коллатерального кровообращения в конечности (например, поясничной симпатэктомии), более безопасно, чем проведение артериальных реконструкций, однако и эффективность паллиативных вмешательств ниже.
Консервативное, прежде всего медикаментозное лечение больных с облитерирующим атеросклерозом, гораздо реже приводитв развитию осложнений, связанныхслечением. Втоже время при длительном приеме препаратов возможно развитие побочных, втом числе итяжелых аллергических реакций. Данные о лечении больных немедикаментозными методами часто противоречивы и требуют сравнительной оценки.
Кроме того, проблема выбора метода лечения больного облитерирующим атеросклерозом не может быть ограниченатолько медицинскими аспектами. Проблемы медицинские, социальные, бытовые, производственные, экономические вообще не существуют изолированно. Больной человек является членом общества, часто трудоспособным, членом семьи, выполняет и другие социальные функции, имеет индивидуальные жизненные приоритеты. Указанные обстоятельства жизни больного на практике приходится обязательно принимать во внимание, однако оценка немедицинских факторов производится эмпирически, субъективно.
Таким образом, в лечении больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей 2Б стадии имеется целый ряд нерешенных вопросов, связанных с выбором метода лечения у конкретного пациента. Решению этих вопросов и посвящено настоящее исследование.
Цель работы - выработать с учетом медицинских, социальных, производственных, экономических и бытовых факторов опти-
мальную тактику лечения больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей 2Б стадии для достижения ими желаемого качества жизни.
Основные задачи:
-
Изучить литературу по проблемам тактики при облитериру-ющем атеросклерозе нижних конечностей 2Б стадии, качества жизни, методикам оценки отдаленных результатов и системного анализа.
-
Разработать на основе теории систем первичную модель оптимизации выбора метода лечения у больного облитерирующим атеросклерозом.
-
Исследовать отдаленные результаты применения разных методов лечения у больных с позиции достижения ведущих целей в системе.
-
Разработать модель оптимизации выбора и предложить алгоритм оптимального поиска метода лечения для конкретного больного.
-
Обосновать адекватность модели и алгоритма путем их практического применения.
-
Оценить роль чрескожной электронейростимуляции в кон-сервативномлечении больныхоблитерирующим атеросклерозом.
Научная новизна. Впервые разработана системная модель оптимизации выбора метода лечения больного облитерирующим атеросклерозом, методика комплексного совместного учета влияния на выбор метода лечения как медицинских, так и немедицинских (социальных, экономических, производственных, бытовых) факторов и алгоритм выбора метода лечения у конкретного больного. Предложен принцип объективизации выбора метода лечения у конкретного больного с учетом медицинских и немедицинских факторов (социально-ориентированная тактика). Отдаленные результаты применения разных методов лечения у больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей 2Б стадии и показания к применению этих методов лечения исследованы в свете достижения больными оптимального качества жизни. Проведена оценка эффективности использования чрескожной электронейростимуляции в консервативном лечении больныхоблитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Уточнены показания к хирургическому лечению ишемии нижних конечностей 2Б стадии при сочетанныхатеросклеротических поражениях, нарушениях л ипид-ного обмена и гемостаза.
Практическая значимость. Применение социально-ориентированной тактики у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей 2Б стадии позволяет повысить качество жизни больных, снизить частоту инвалидизации, снизить частоту
потери способности к самообслуживанию, а также сократить расходы на лечение как самого больного, так и медицинского учреждения. Внедрению предложенного алгоритма выбора метода лечения может способствовать разработанная автором диалоговая программа для персонального компьютера "Вариант 1.0". Предложенная в работе системная модель оптимизации выбора метода лечения может служить основой для разработки аналогичных экспертных систем для лечения других хронических хирургических заболеваний. Применение в консервативном лечении больных облитерирующим атеросклерозом курсов чрескожной электронейростимуляции позволяет избежать побочных реакций от длительного приема медикаментозных препаратов.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования получили практическое применение в работе отделения хирургии сосудов клиники факультетской хирургии СГМУ, отдела "Семейный врач" НПЦ "СОЛКОМ", хирургического отделения МСЧ-59 г. Заречного Пензенской обл., хирургического отделения поликлиники №1 Промышленного района г. Самары.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на Всероссийской конференции молодых ученых и специалистов (Москва, 1993), научно-практической конференции факультета усовершенствования врачей СГМУ (Самара, 1993), научной конференции Самарского областного госпиталя ветеранов войн (Самара, 1994), Всероссийской научно-технической конференции "Аппаратно-программные средства диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний" (Самара, 1994), научно-практической конференции, посвященной 91-й годовщине со дня рождения проф. С.В.Шестакова (Самара, 1994), 17 Всемирном конгрессе Международного ангиологического союза (Лондон, 1995), 2-й международной конференции студентов и молодых ученых (Бишкек, 1995), международной конференции "Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии" (Москва, 1995), Всероссийской научной конференции "Электромагнитные поля в медицине и биологии " (Рязань, 1995), конференции молодых ученых "Новые направления и методы в хирургии " (Саратов, 1996), 7-м Средиземноморском конгрессе по ангиологии и сосудистой хирургии (Лимассол, Кипр, 1996), на международном конгрессе "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении" (Ялта, 1996), Всероссийской конференции "Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом" (Москва, 1996), 43-м Всемирном конгрессе американского колледжа ангиологов (Барселона, 1996), Всероссийской научно-практической конференции по кардиологии и кардиохирургии (Самара, 1996), региональной научно-практической конференции "Социально-экономическое развитие Самарской области: стратегия, проблемы поиск решений" (Са-
мара, 1996). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр факультетской, госпитальной, общей хирургии, хирургии ФУВ 26 апреля 1996 г.
Публикации по теме работы . По теме исследования опубликована 21 работа, из них 16 - в центральной отечественной и зарубежной печати. Имеется 1 авторское свидетельство на изобретение.
Объем и структура работы . Работа состоит из введения, обзора литературы, главы "Материал и методы", пяти глав, посвященных полученным результатам, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текстизло-жен на 195 стандартных печатных страницах , иллюстрирован 79 таблицами , 16 рисунками и 14 клиническими примерами. Указатель литературы занимает 40 стр. и содержит 360 источников, из них 170 отечественных и 190 зарубежных авторов.
