Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Обзор литературы 8
1.1. Этиология заболевания 8
1.2. Диагностика и классификация 10
1.3. Лечение нагноившегося эпителиального копчикового хода 14
ГЛАВА II Материалы и методы исследования 23
2.1. Общая характеристика больных 23
2.2 Методы исследования больных 27
2.3. Дополнительные методы исследования 29
2.3.1. Рентгенологические 29
2.3.2. Ультрасонография 30
2.3.3. Определение натяжения швами краев раны 31
2.3.4. Микробиологические исследования 31
2.3.5. Морфологические исследования 32
2.3.6. Цитологические исследования 33
ГЛАВА III Результаты собственных исследований 34
3.1. Результаты модифицированного рентгенологического исследования 34
3.2. Результаты ультрасонографии 36
3.3. Результаты микробиологических исследований при нагноившемся эпителиальном копчиковом ходе и влияние нитей «Абактолат» на раневую микрофлору 37
3.4. Клинические типы нагноившегося эпителиального копчикового хода 45
3.5. Хирургические способы лечения в зависимости от типа нагноившегося эпителиального копчикового хода 52
3.6. Определение натяжения сшиваемых краев раны 58
3.7. Результаты цитологических исследований 61
ГЛАВА IV Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с нагноившимся эпителиальным копчиковым ходом 66
Заключение 82
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Литература 98
- Диагностика и классификация
- Общая характеристика больных
- Результаты модифицированного рентгенологического исследования
- Хирургические способы лечения в зависимости от типа нагноившегося эпителиального копчикового хода
Введение к работе
Хирургическое лечение больных с нагноившимся эпителиальным копчиковым ходом (НЭКХ) по настоящее время остается одной из нерешенных проблем хирургии, колопроктологии. Эпителиальный копчиковый ход встречается у 3 - 6% населения, составляя 14 - 20% всех больных колопроктологического профиля (Гостищев В.К. с соавт., 1987, Воробьев Г.И., 2001, Даценко Б.М. с соавт., 2004). Заболевание развивается преимущественно у лиц молодого наиболее трудоспособного возраста 16-40 лет, вызывает длительную потерю трудоспособности, что и определяет социальную значимость проблемы.
Несмотря на то, что хирургическому лечению НЭКХ посвящено большое число исследований, до сих пор в современной литературе дискутируются вопросы тактики и способов хирургического лечения (Гобеджишвилли В.К. с соавт., 2000, Данилов Т.З. 2000, Ан В.К., Ривкин В.Л. 2003, Коплатадзе A.M., 2003, Zolz А., 1980, Oncel М. et.al., 2002). По настоящее время достаточно высоким остается процент рецидивов заболевания - от 1,3% до 19% (Cubukcu А., 2001, Perruchoud С, 2002), нагноения ран - 20-30% (Аллабергенов А., 1986), при этом сроки стационарного и амбулаторного лечения составляют 30-70 дней (Дульцев Ю.В., Ривкин В.Л., 1988, Даценко Б.М. с соват., 2004), что в целом определяет актуальность проблемы хирургического лечения НЭКХ. Простое вскрытие, нерадикальное иссечение (оставление первичных свищевых ходов) приводит к рецидиву заболевания. «Глухой» шов, натяжение сшиваемых тканей способствуют образованию полостей и нагноению раны, формированию вторичных свищевых ходов и увеличению числа рецидивов заболевания, что требует повторного оперативного лечения (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В.,1984, Воробьев Г.И., 2001, Башанкаев Н.А. с соавт., 2003). Двухэтапные операции - простое вскрытие НЭКХ с последующим радикальным иссечением - удлиняют сроки лечения и требуют повторных
4 операций (Коплатадзе A.M. с соавт., 1998). Многие хирурги применяют единую тактику оперативного лечения, без учета локализации и размеров НЭКХ, индивидуальных анатомических особенностей крестцово-копчиково-ягодичной области, что в. конечном итоге ухудшает результаты лечения (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984, Куляпин А.В., 1989, Гобеджишвилли В.К. с соавт., 2000, Данилов Т.З. 2000).
Успех хирургического лечения НЭКХ зависит от разработки новой тактики, которая учитывала бы анатомические особенности крестцово-копчиково-ягодичной области, локализацию гнойной полости, размеры и глубину образовавшихся ран. Внедрение современных методов лечения с использованием синтетических (шовный материал «Абактолат») и биологических материалов («Аллотрансплантат» для замещения объемных дефектов тканей), которые не нашли должного применения, способствовали бы успеху лечения. В связи с вышеизложенным представляется актуальным и перспективным поиск путей улучшения результатов лечения НЭКХ.
Целью исследования являлось улучшение результатов
хирургического лечения больных с нагноившимся эпителиальным копчиковым ходом.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
Изучить результаты хирургического лечения больных с НЭКХ традиционными способами.
Разработать оптимальные методы хирургического лечения НЭКХ в зависимости от размеров, локализации гнойной полости, анатомических особенностей крестцово-копчиково-ягодичной области. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения НЭКХ по разработанной методике.
3. Установить эффективность применения шовного материала
«Абактолат» (изготовитель ООО НПО «Башбиомед» г.Уфа, сертификат
соответствия №4992873) при хирургическом лечении НЭКХ.
5 4. Определить эффективность использования «Аллотрансплаптата для замещения объемных дефектов тканей» (производство тканевого банка Всероссийского центра глазной и пластической хирургии г.Уфа, регистрационное удостоверение №29/10081201/3584-02) при лечении глубоких ран после иссечения НЭКХ.
Научная новизна
На основе клинических, лабораторных (микробиологических), цитологических, инструментальных (определение натяжения швов при сшивании краев раны) исследований впервые показана целесообразность применения шовного материала «Абактолат» и «Аллотрансплантата для замещения объемных дефектов тканей» при хирургическом лечении НЭКХ. Установлено, что шовный материал «Абактолат» действует бактерицидно на раневую и внутрибольничную микрофлору, эффективно предупреждая развитие гнойно-воспалительных осложнений. Доказана высокая эффективность использования «Аллотрансплантата для замещения объемных дефектов тканей» при лечении глубоких ран крестцово-копчиково-ягодичной области. Определены оптимальные способы хирургического лечения НЭКХ в зависимости от выделенных нами 5-й типов заболевания. Показана высокая диагностическая ценность модифицированного рентгенологического исследования и ультрасонографии при лучевой визуализации НЭКХ.
Практическая ценность работы
Выбор способов оперативного лечения в зависимости от выделенных типов НЭКХ позволяет значительно улучшить результаты лечения и уменьшить число осложнений. Показана целесообразность использования модифицированного рентгенологического исследования с металлической рамкой при определении расположения гнойной полости, затеков, свищевых ходов у больных с НЭКХ. Применение шовного материала «Абактолат»
позволяет в зависимости от типов НЭКХ уменьшить число гнойных осложнений на 13%-25%. Использование «Аллотрансплантата для замещения объемных дефектов тканей» при глубоких ранах способствует сокращению сроков нетрудоспособности и предупреждает образование грубых послеоперационных рубцов. Разработанная хирургическая тактика лечения НЭКХ в зависимости от его типов, анатомических особенностей крестцово-копчиково-ягодичной области позволяет уменьшить число таких осложнений как нагноение раны, образование грубых послеоперационных рубцов, рецидивов заболевания и сократить сроки лечения на 6,3±0,3 -30,7±0,1 дней.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Целесообразность хирургического лечения НЭКХ в зависимости от
выделенных типов заболевания.
2. Эффективность использования шовного материала «Абактолат»
при хирургическом лечении больных с НЭКХ.
3. Эффективность применения «Аллотрансплантата для замещения
объемных дефектов тканей» при хирургическом лечении НЭКХ.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях научно-медицинской ассоциации хирургов Башкортостана (Уфа, 1999 г.), на Всероссийской конференции хирургов «Новые технологии» (Уфа, 1996 г.), Всероссийской конференции колопроктологов (Иркутск, 1990 г., Волгоград, 1996 г., Уфа, 1998 г., Улан-Удэ, 2002 г), на I съезде колопроктологов России (Самара, 2003 г).
В завершенном виде материалы диссертации изложены на совместной проблемной комиссии кафедр общей хирургии, факультетской хирургии с курсом колопроктологии, госпитальной хирургии, кафедры хирургии с
7 курсом эндоскопии ИПО БГМУ, кафедры оперативной хирургии и хирургической анатомии.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ. Основные положения диссертации используются при обучении студентов и врачей клинических баз БГМУ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 108 отечественных и 92 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 47 рисунками.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Разработанные практические рекомендации, методы диагностики и лечения НЭКХ внедрены в работу колопроктологического центра г.Уфы на базе ГКБ №21, колопроктологического отделения РКБ им.Куватова (Уфа). Теоретические положения и практические рекомендации диссертации применяются в процессе обучения студентов, интернов и врачей ИПО.
Диагностика и классификация
Подавляющее большинство больных ЭКХ (70-90%) обращаются за медицинской помощью при гнойном воспалении хода. Характер локализации, наличие первичного или вторичного свищевых отверстий, местных и общих признаков гнойного воспаления в большинстве случаев позволяют правильно установить диагноз [5,23, 120, 125, 126, 129, 139, 151]. В 50% случаев первичное отверстие выявить не удается [14]. Это связано с тем, что из-за выраженного отека первичное свищевое отверстие остается незамеченным [44]. Оставленный первичный свищевой ход приводит к рецидиву заболевания [2, 19, 22, 45, 46, 189, 191].
Основной причиной нагноения является нарушение оттока отделяемого из первичных свищевых отверстий. Для специалиста диагностика НЭКХ не представляет трудности. Однако, значительный процент рецидивов заболевания связан с тем, что многие хирурги по настоящее время выполняют оперативное лечение без учета этиологии и патогенеза заболевания, при котором сохраняются первичные свищевые отверстия [5, 22, 106]. Так, по данным ряда авторов врачи общей сети дают расхождение диагноза в 35-75,5% случаев [4, 6, 15, 19, 37]. По данным литературы, рентгенологические методы исследования (абсцессография, фистулография) при диагностике НЭКХ применяются редко [33]. Исследования проводятся при дифференциальной диагностике с острым парапроктитом, дермоидной кистой, менингоцеле, остеомиелитом копчика и для установления сообщения свищевого хода с просветом прямой кишки [22, 77, 84, 87]. Истинная локализация гнойника, его размеры, направление свищевых ходов не всегда полностью соответствуют визуальным проявлениям [99, 102]. При радикалыюм иссечении НЭКХ вскрытие просвета абсцесса часто приводит к нагноению раны в послеоперационном периоде [28]. Поэтому возникает практическая необходимость внедрения новых методов рентгенологических исследований, способствующих установлению истинных границ полости абсцесса и свищевых ходов [40, 102]. Исследование зондом перед и во время операции применяется для уточнения направления свищевого хода, затеков, что во многих случаях позволяет провести радикальное оперативное лечение. [20, 24, 33, 34, 36, 45, 57, 66].
Ультрасонография не получила широкого распространения при диагностике НЭКХ. Возможности УЗИ, его информативность при оценке распространения гнойного процесса, затеков, свищевых ходов в литературе не получили должного освещения.
Большинство специалистов считает необходимым окрашивание полости абсцесса смесью 1% раствора метиленового синего и 3% раствора перекиси водорода в равных количествах путем пункции или через первичные и вторичные свищевые отверстия, во избежание оставления незамеченных первичных свищевых ходов. Данный метод исследования основан на том, что в большинстве случаев первичные н вторичные свищевые ходы соединены между собой [22, 49, 100, 103].
При ЭКХ выделяют первичные и вторичные свищевые ходы. Первичные свищевые ходы, как правило, располагаются строго по средней линии в межъягодичной складке, отступя на 3-7 см от края ануса. Вторичные свищевые ходы возникают после нагноения первичного свищевого хода и самопроизвольного вскрытия абсцесса или после нерадикального хирургического лечения. Первичные и вторичные свищевые ходы связаны с полостью кисты и между собой. Вторичные свищевые ходы могут быть одиночными и множественными. Постоянные выделения из них могут привести к пиодермии крестцово-копчиковой области. В ряде случаев вторичные свищевые ходы, в зависимости от распространения флегмоны, могут открываться на значительном расстоянии от первичного отверстия: в область промежности, ягодиц, бедер, иногда - в просвет прямой кишки [5, 34, 59,77,79, 115,162, 176]. Бактериологическими исследованиями установлено, что в большинстве случаев у больных НЭКХ обнаруживается смешанная микрофлора, представленная как анаэробами, так и аэробами. Наиболее часто высеиваются такие грамположительные кокки как staphylococcus, streptococcus faecalis, грамотрицательные бактерии E.coli, pseudomonus aeruginosa, clebsielle, proteus. Ассоциации грамположительной и грамотрицательной микрофлоры встречается у 40% больных, ассоциация с анаэробной микрофлорой - у 20% [19, 21, 26, 33, 80].
При нерадикальном хирургическом лечении, через 2, 3, 6 месяцев, иногда через несколько лет, вновь развивается острое воспаление в области первичного свищевого хода, которое может опорожниться через первичные или вторичные свищевые отверстия с формированием вторичного свищевого хода. Частые рецидивы заболевания приводят к развитию пиодермии, способствуют присоединению трудноизлечимой грибковой инфекции, при длительном течении заболевания может развиться рак [64, 93, 172, 191]. Алипьева В.Ю. Солдатов Д.В., Сорогин А.Б. (2005 г.) описали случай малигнизации ЭКХ у больного, который в течение 10 лет неоднократно оперировался по поводу НЭКХ [93]. N.V.Jamieson, J.B.Jood обобщили литературные сведения с 34 случаями озлокачествления ходов и кист, дополнив их одним собственным наблюдением (цит. 1).
Общая характеристика больных
Выбор методов исследования больных с НЭКХ определялся как потребностями клинического характера, так и целью и задачами настоящего исследования. В конечном итоге предстояло улучшить результаты хирургического лечения больных с НЭКХ, уменьшить число рецидивов заболевания, сократить сроки лечения и уменьшить число осложнений (нагноение ран, грубые послеоперационные рубцы).
Всем госпитализируемым больным проводилось обследование, которое заключалось в оценке жалоб, анамнестических данных, объективном исследовании органов и систем, анализа результатов лабораторных исследований (общеклинических, биохимических, иммунологических и микробиологических). Также проводились специальные методы исследования, включающие морфологические, рентгенологические (абсцессография, фистулография), ультрасонографию. Особое внимание уделялось больным с рецидивными формами заболевания, с нагноением ран и с длительно незаживающими ранами.
Специальное обследование проводилось в колопроктологическом кабинете. Местный статус исследовали в положении лежа на животе. При осмотре крестцово-копчиковой области выявляли анатомо-топографические особенности. При НЭКХ определялся размер инфильтрата, распространенность гнойного процесса, наличие первичных и вторичных свищевых ходов, их расположение, характер выделений, состояние окружающих тканей. Обязательным является осмотр межъягодичной складки с целью выявления первичных свищевых отверстий.
При рецидивных формах заболевания уточняли расположение, направление и глубину вторичных свищевых ходов, выделения из свищевого хода, характер послеоперационных рубцов, их расположение. Также обязательным являлся осмотр межъягодичной складки на предметы обнаружения первичного свищевого отверстия.
При необходимости, с целью проведения дифференциальной диагностики с параректальными свищами, острым парапроктитом, остеомиелитом копчика, обнаружения сопутствующих заболеваний прямой кишки больным проводились пальцевое исследование прямой кишки и аноскопия, а по показаниям - ректоромапоскоппя, рентгенологическое исследование копчика в двух проекциях. При пальцевом исследовании прямой кишки и аноскопии обращали внимание на тонус анального сфинктера, состояние слизистой оболочки и морганиевых крипт, наличие полипов, анальных трещин, геморроидальных узлов, рубцов, свищевых ходов. Ректоромапоскоппя проводилась в коленно-локтевом положении на глубину 20-30 см. При исследовании оценивали состояние слизистой прямой и сигмовидной кишок, выраженность сосудистого рисунка, тонус кишки, наличие язв, полипов.
Рентгенологическое исследование с контрастным веществом -абсцессография, фистулография - является ценным методом при диагностике свищей и полостей мягких тканей [60]. При диагностике НЭКХ рентгенологические методы не получили широкого распространения. По видимому, это связано с тем, что ряд авторов считает их «излишними» методами исследования [33]. Контрастные методы исследования получили распространение при дифференциальной диагностике ЭКХ с параректальными свищами.
По нашим наблюдениям, вследствие выраженной толщины подкожной клетчатки крестцово-копчиково-ягодичной области, визуальные и пальпаторные размеры абсцесса при НЭКХ только в 46% соответствуют истинному размеру гнойной полости. Так, из оперированных нами 82 больных только у 38 визуально видимая часть кожных проявлений гнойной полости соответствовала истинным границам. Учитывая, что на результаты хирургического лечения НЭКХ влияет полное иссечение стенок гнойной полости, свищевых ходов, затеков без вскрытия просвета гнойной полости, мы считаем целесообразным применение модифицированных рентгенологических методов исследования с контрастированием.
При НЭКХ модифицированное рентгенологическое исследование проводилось следующим образом. После обработки операционного поля пунктировали полость абсцесса, отсасывали 2-3 мл гноя и вводили контрастное вещество в гнойную полость. В качестве контрастного вещества применяли йодсодержащий водорастворимый раствор урографина в количестве 2-5 мл. Из гибкой металлической проволоки создавали форму по периметру визуально определяемой части гнойной полости. После сопоставления формы с видимой частью гнойника проводили рентгенологическое исследование во фронтальной проекции, показывающие насколько истинные размеры гнойной полости отличаются от видимых. Индивидуальная доза пациента 0,15 мЗв/процедура. Таким образом, разработанный модифицированный рентгенологический метод исследования позволял радикально иссечь ЫЭКХ в пределах «здоровых» тканей, что существенно уменьшало риск нагноения ран в послеоперационном периоде (см. Главу III).
При рецидивных формах НЭКХ особо ценным методом является фистулография. Наши исследования показали, что контрастное вещество необходимо вводить как через первичное, так и через вторичные свищевые отверстия. Такая методика исследования при наличии рубцовых тканей позволяет предотвратить оставление незамеченных свищевых ходов, особенно первичных.
Ультрасонография при диагностике НЭКХ не нашла широкого применения. Учитывая доступность, безвредность и простоту исследования ультрасонография представляет большой практический интерес. Ультрасонография проводилась с использованием прибора ССД-190 японской фирмы «ALOKA-650» с накожными конвексным датчиком с частотой 5 мГц. УЗИ позволяет достаточно четко визуализировать полость абсцесса, ее стенки и вторичные свищевые ходы.
Для оценки информативности ультрасонографии и модифицированного рентгенологического исследования применяли определение чувствительности метода. Для оценки чувствительности рассматривали два возможных исхода исследования. Если полость абсцесса существует и результат исследования положительный, то это - истинно положительный результат. Если же устанавливается отсутствие полости абсцесса, но при этом полость существует, это -ложно отрицательный результат. Чувствительность метода вычисляется по формуле, представленной в монографии Михайлова А.Н., 1980 г.
Результаты модифицированного рентгенологического исследования
Такие лучевые методы исследования как контрастное рентгенографическое исследование, фистулография, ультрасонография не нашли широкого применения при НЭКХ. Отчасти это связано с тем, что ряд специалистов считает, диагностику НЭКХ, свищевых ходов не представляющей трудностей [5, 35]. По мнению Ю.В. Дульцева, В.Л. Ривкина (1988) простая фистулография при НЭКХ малоэффективна ввиду того, что свищевые ходы плохо контрастируются. По мнению авторов, более эффективным при контрастном рентгенологическом исследовании является использование вакуумного цилиндра с иглой, который не позволяет растекаться контрасту [33].
В специальной литературе эффективность использования ультрасонографии при НЭКХ также не нашла широкого освещения.
Исходя из наших целей было проведено исследование информативности контрастной рентгенографии у больных НЭКХ. Эффективность хирургического лечения НЭКХ зависит от радикальности хирургического пособия, т.е. полного иссечения гнойной полости и всех свищевых ходов в пределах здоровых тканей. Однако наши исследования свидетельствуют, что визуально видимая часть НЭКХ, его кожные проявления, особенно у тучных больных и при расположении гнойника в межъягодичной области, во многих случаях не соответствует основному расположению гнойной полости. По нашим данным, после вскрытия НЭКХ в большинстве случаев гнойная полость была больших размеров и имела затеки. Соответственно, вскрытие гнойной полости во время операции приводило в послеоперационном периоде к нагноению раны. Исходя из полученных данных, нами проводилось модифицированное контрастное рентгенологическое исследование у больных с НЭКХ. Модификация исследования заключалась в применении металлической рамки из проволоки, которая моделировалась по визуально видимой части гнойника. Такая методика позволила у 38 из 39 больных с НЭКХ объективно оценить истинное расположение гнойной полости и затеков (истинно положительный результат), что способствовало их иссечению в пределах здоровых тканей (рис.5-6). У одного больного с небольшими размерами инфильтрата гнойная полость не была визуализирована (ложно отрицательный результат).
Данный метод позволил у 38 больных иссечь НЭКХ в пределах здоровых тканей и ушить рану. По нашим расчетам чувствительность модифицированного рентгенологического исследования составила при диагностике полости абсцесса - 97%.
При диагностике гнойных затеков, свищевых ходов НЭКХ правильно были обнаружены затеки у 30 из 39 больных (истинно-положительный результат), не выявлены - у 8 больных (ложно-отрицательный результат). Таким образом, чувствительность метода составила 78%.
Следовательно, модифицированное рентгеноконтрастное исследование вышеописанным методом позволяет установить топическую локализацию гнойной полости НЭКХ, затеков и вторичных свищевых ходов. Применение разработанного метода диагностики позволяет радикально провести операцию при НЭКХ и способствует одномоментному закрытию раны.
УЗИ исследование проведено 17 больным НЭКХ. Результаты исследований показали, что ультрасонография позволяет визуализировать полость абсцесса, однако информативность диагностики свищевых ходов и гнойных затеков незначительна (Рис. 7). Из 17 больных НЭКХ границы гнойной полости правильно установлены у 15, а при диагностике свищевых ходов и затеков - у 10 больных. По нашим расчетам чувствительность метода, при диагностике полости абсцесса составляет — 88,2%, при диагностике свищевых ходов - 58,8%. Таким образом, ультрасонография, в отличие от контрастного рентгенологического исследования, не является высокоинформативным методом исследования при диагностике свищевых ходов и затеков у больных НЭКХ.
Известно, что на заживление ран влияет вид микроорганизма, его вирулентность, состояние иммунитета больного и адекватность лечения. В настоящее время произошли значительные изменения в этиологической структуре возбудителей гнойно-хирургической инфекции, обусловленные появлением антибиотикоустойчивых штаммов [28, 47, 82]. Наиболее ведущими стали стафилококки, грам отрицательные бактерии, облигатные (условно патогенные микробы) и ассоциации микроорганизмов. Принято различать первичные и вторичные микробные загрязнения ран. Первичное загрязнение ран непосредственно связано с гнойным очагом (после вскрытия флегмон и абсцессов). Вторичное инфицирование является следствием внутригоспитальной инфекции. Ведущими факторами, определяющими переход бактериального загрязнения раны в инфицированную является длительность контаминации, функциональное состояние тканей, обширность бактериального загрязнения. Литературные данные свидетельствуют, что наиболее часто при НЭКХ встречается смешанная микрофлора - 86% [14, 22], среди которой преобладают грам положительные кокки (Staphylococus, Streptococcus), грамотрицательные бактерии (E.coli, Clebsiella, Proteus). Анаэробная неспорообразующая флора обычно бывает представлена грамположительными (Peptococcus, Streptococcus, Corynebacterium, Propionbacterium) и грамотрицательными (Bactericides fragilis, Bact. melaninogenerozis) бактерии.
Хирургические способы лечения в зависимости от типа нагноившегося эпителиального копчикового хода
Рис. 25. Хирургическое лечение НЭКХ. Окрашенная гнойная полость иссечена в пределах здоровых тканейПо нашим исследованиям при различных типах НЭКХ нецелесообразно использовать однотипные операции, что обусловлено анатомическими особенностями крестцово-копчиковой области, образованием различных по размеру и глубине ран и различной их локализацией. Наиболее оптимальным и экономичным способом, обеспечивающим более быстрое излечение является иссечение НЭКХ с последующим глухим швом. Однако, по наблюдению многих специалистов, наглухо закрытая после иссечения НЭКХ рана чревата высоким риском нагноения - до 30-60% [30, 33, 66, 74]. Особенно такой риск повышается при вскрытии просвета гнойной полости во время операции. Учитывая собственные наблюдения, анализ результатов хирургического лечения и проведенных нами исследований иссечение гнойной полости и свищевых ходов при первом типе А, Б и рецидивных формах НЭКХ проводилось после контрастного модифицированного рентгенологического исследования в пределах «здоровых» тканей (рис. 24-25).
После иссечения НЭКХ I А и Б типов (п=65) образуются овальные раны размерами 3,8±0,4х2,4±0,3х1,8±0,6 см. 1) у 25 больных (контрольная группа) после иссечения НЭКХ раны в послеоперационном периоде вели открытым методом до полного заживления. Раны лечили с использованием водного 0,02% раствора хлоргексидина и мази левосин (левомеколь). После очищения раны и появления грануляций - метилурациловой мазью. 2) 24 больным применяли «глухое» ушивание раны швами по Донати. 3) 16 больным (основная группа) выполнено ушивание раны по Донати с использованием шовного материала «Абактолат».
При II типе НЭКХ (п=220) после иссечения гнойной полости образовывались раны размерами 6,2±0,4хЗ,8±0,4х2,5±0,7 см. 1) В послеоперационном периоде у 102 больных (контрольная группа) раны вели открытым методом; 2) 30 больным проведено подшивание краев раны ко дну с использованием шовного материала «Абактолат». «Глухое» ушивание раны не применяли ввиду выраженного натяжения сшиваемых краев раны; 3) 61 больному после иссечения НЭКХ края раны подшивались ко дну капроновыми нитями; 4) в 5-й случаях выполнялась вторичная аутодермопластика; 5) 22 больным проведено двухэтапное оперативное лечение. На первом этапе проводилось вскрытие гнойной полости с санацией. На втором этапе, на 5-7 сутки, после очищения раны проводили иссечение краев раны с наложением «глухого» шва нитями «Абактолат» (рис.26).
Оперативное лечение НЭКХ. Второй этап хирургического лечения - после иссечения краев раны и свищевых ходов «глухое» закрытие раны П-образными швами с использованием шовного материала «Абактолат».
При III А и Б типе НЭКХ (п=107), после иссечения гнойной полости в межъягодичной складке образовывались узкие и глубокие раны с плохими дренажными свойствами. Проведенные измерения у 35 больных показали следующие средние размеры ран 6,2± 1,1 хЗ ,5±0,8хЗ, 1±0,4 см. Нами отмечено, что при III типе наиболее часто возникают рецидивы заболевания и вторичные свищи в области послеоперационного рубца. Считаем, что это связано с оставлением в глубине узкой глубокой раны полостей, нагнаивающихся в послеоперационном периоде.
Из 107 больных: 1) 51 было проведено иссечение НЭКХ с открытым ведением раны; 2) 16 - иссечение с подшиванием краев раны ко дну капроновыми нитями; 3) иссечение с подшиванием краев раны нитями «Абактолат» - 14; 4) 19 больным после иссечения гнойной полости и очищения рана заполнялась «Аллотрансплантатом для замещения объемных дефектов тканей» с фиксированием шовным материалом «Абактолат (рис. 27, 28, 29). 5) у 7 больных после очищения раны применена вторичная аутодермопластика.
