Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современный подход к хирургической проблеме крипторхизма (обзор литературы) 10
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 26
2.1. Характеристика материала 26
2.2. Методы исследования 29
ГЛАВА 3. Лечение крипторхизма у детей 33
3.1. Лечение низкой паховой ретенции яичка 33
3.2. Лечение высокой паховой ретенции яичка 38
3.2.1. Методика операции низведения по Гроссу - Соколову с эластическим вытяжением яичка при ВПРЯ 38
3.2.2. Методика эндовидеоассистированной операции низведения с лапароскопической мобилизацией абдоминальной части сосудов яичка и семявыносящего протока при ВПРЯ 38
3.3. Лечение абдоминальной ретенции яичка 43
3.3.1. Методика операции «стадийного перемещения» при АРЯ 43
3.3.2. Методика Fowler - Stephens - двухэтапное эндоскопическое низведение абдоминального яичка при АРЯ) 43
ГЛАВА 4. Результаты лечения крипторхизма у детей 51
4.1. Ближайшие результаты лечения крипторхизма 51
4.1.1. Ближайшие результаты лечения низкой паховой ретенции и эктопии яичка 51
4.1.2. Ближайшие результаты лечения высокой паховой ретенции яичка 55
4.1.3. Ближайшие результаты лечения абдоминальных форм ретенции яичка 58
4.2. Отдаленные результаты лечения крипторхизма 61
4.2.1. Отдаленные результаты лечения низкой паховой ретенции и эктопии яичка 61
4.2.2. Отдаленные результаты лечения высокой паховой ретенции яичка 70
4.2.3. Отдаленные результаты лечения абдоминальной формы ретенции яичка 78
Заключение 87
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Список литературы 102
- Лечение низкой паховой ретенции яичка
- Методика операции «стадийного перемещения» при АРЯ
- Ближайшие результаты лечения высокой паховой ретенции яичка
- Отдаленные результаты лечения высокой паховой ретенции яичка
Введение к работе
Актуальность проблемы
Неопущение яичка (крипторхизм) - порок развития, в основе которого лежит нарушение взаимодействия развивающихся яичек с окружающими тканями на фоне дисэмбриональной эндокринопатии (гипоплазия яичек, укорочение сосудов) [8, 10, 17, 30, 118, 128, 213]. Одной из важных причин низкой рождаемости служит бесплодие в браке, в половине случаев которого повинен мужчина [29, 60]. Около трети частоты мужского бесплодия обусловлено крипторхизмом [148, 186, 224]. Крипторхизм относят к числу малых врожденных аномалий, он не несет непосредственной угрозы жизни больного, хотя его последствия для здоровья не ограничиваются бесплодием, а включают также повышенный риск малигнизации, гормональные нарушения и изменение психосексуального статуса [145, 194]. Таким образом, проблема крипторхизма при ближайшем рассмотрении оказывается междисциплинарной [228].
Хирургическое лечение больных с крипторхизмом, особенно с высокими формами паховой и абдоминальной ретенцией, представляет собой один из сложных вопросов хирургии детского возраста [96, 115, 120]. Множество известных способов низведения, фиксации яичка, сама техника хирургических вмешательств далеки от совершенства, что не может не отразиться на результатах лечения. Разнообразию форм крипторхизма должно соответствовать индивидуализированное оперативное пособие, что пока еще мало разработано [29,34,59,80, 111, 112, 114, 125].
Проблема хирургического лечения крипторхизма в историческом аспекте решалась по многим направлениям: изменение анатомо-топографических соотношений - выпрямление пути прохождения семенного канатика [32, 87, 124, 132, 157], расширенный доступ и препаровка сосудов семенного канатика в позадибрюшинном пространстве [162], поиск способов окончательной
временной фиксации яичка, эластичное вытяжение [22, 84, 101, 113, 123], формирование сосудистых неоанастомозов путем подшивания насеченного яичка к мышечным лоскутам из мышц передней брюшной стенки, бедра [119]. Однако зачастую операции по поводу брюшного крипторхизма заканчиваются удалением яичка из-за коротких сосудов семенного канатика и невозможностью его низведения или же выраженной гипоплазией, атрофией яичка в отдаленном послеоперационном периоде.
Применение таких операций, как стадийное перемещение яичка, операции «длинной петли протока», технически сложно и травматично [136].
Методика микрохирургической аутотрансплантации также сложна, требует специальной аппаратуры, инструментария и подготовки хирурга, результаты ее, как правило, неудовлетворительны [52, 126].
Не могут удовлетворять детских хирургов и урологов применяемые сегодня способы диагностики и лечения больных с нарушениями закладки и миграции яичка, а именно пациентов с абдоминальными формами крипторхизма, поскольку традиционная ревизия пахового канала не позволяет во всех случаях четко оценить место расположения яичка и его соотношение с элементами семенного канатика, что неминуемо приводит к ошибкам в диагнозе и не всегда приемлемой хирургической тактике [85, 90, 104, 127, 149].
Указанные противоречия и трудности побудили предпринять поиск новых путей совершенствования хирургии крипторхизма.
Внедрение в практику детской хирургии микрохирургической оптики и техники, эндоскопических приборов и оборудования значительно расширяет диагностические и хирургические возможности в лечении крипторхизма, особенно высоких паховых и абдоминальных его форм. Эндоскопические технологии позволяют определить уровень ретенции яичка, визуально оценить степень его гипотро фии, состояние сосудов, семявыносящего протока, выбрать оптимальный способ низведения яичка с сохранением путей лимфо-кровотока[169, 174, 176,201].
7 В настоящее время актуальной проблемой является разработка эффективных малотравматичпых методов хирургической коррекции крипторхизма в зависимости от уровня паховой или абдоминальной ретенции, в связи с чем и предпринято данное исследование.
Цель работы
Разработать эффективные методы хирургического лечения крипторхизма с учетом уровня паховой и абдоминальной ретенции.
Задачи исследования
Разработать и внедрить в практику эффективный метод хирургического лечения паховой ретенции яичка.
Определить клиническую эффективность нового метода лечения паховой ретенции яичка по авторской методике.
Предложить оптимальный лечебно-диагностический алгоритм при абдоминальной форме ретенции яичка.
Оценить клиническую эффективность использования лапароскопии в лечении крипторхизма у детей.
Научная новизна
Разработан и внедрен в практику новый метод хирургической коррекции неопущения яичка. С позиций доказательной медицины и рекомендаций группы CONSORT осуществлена оценка его клинической эффективности.
Впервые проведен сравнительный анализ клинических, эхосоногра-фичеких, допплерометрических показателей состояния оперированного яичка в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах, что позволило объективно оценить преимущества различных способов его низведения.
Сравнительная оценка результатов хирургического лечения крипторхизма доказала необходимость дифференцированного выбора лечебной тактики в зависимости от уровня ретенции яичка.
В результате анализа данных, полученных при выполнении настоящей работы, разработаны клинико-диагностические критерии для выбора оптимального метода хирургической коррекции крипторхизма в зависимости от уровня паховой и абдоминальной ретенции.
Практическая значимость работы
Разработан новый метод хирургической коррекции крипторхизма, позволяющий улучшить результаты лечения при паховой форме ретенции яичка.
В результате анализа данных, полученных при выполнении настоящей работы, разработаны критерии для выбора оптимального метода хирургической коррекции крипторхизма в зависимости от уровня паховой и абдоминальной ретенции.
Обоснован лапароскопический двухэтапный метод коррекции абдоминальных форм крипторхизма по Fowler - Stephens, который на современном этапе развития медицины и технической оснащенности можно расценивать как наиболее эффективный способ лечения брюшного крипторхизма.
Положения, выносимые на защиту
Авторский метод хирургической коррекции крипторхизма является эффективным способом лечения паховой ретенции и эктопии яичка.
Лапароскопические технологии позволяют успешно решать вопросы низведения яичка при его высокой паховой и абдоминальной формах ретенции.
Эффективность в лечении крипторхизма определяется дифференцированным подходом в выборе способа хирургической коррекции в зависимости от уровня ретенции яичка.
9 Внедрение результатов исследования в клиническую практику
Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность хирургических и урологических отделений Областной государственной детской клинической больницы г. Иркутска и Ивано-Матренинской детской клинической больницы г. Иркутска. Материалы проведенных исследований используются в процессе обучения курсантов Иркутского государственного института усовершенствования врачей.
Апробация работы
Результаты исследования и основные положения диссертации доложены на заседании урологического общества (г. Иркутск, 2004), на научно-практических конференциях детских хирургов Иркутской области (1998, 2002, 2004 гг.).
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Издана одна лекция в учебном пособии «Избранные вопросы хирургии детского возраста». Получен патент РФ № 2146880 на изобретение «Способ хирургической коррекции неопущения яичка», два удостоверения на рационализаторские предложения.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации изложен на 123 страницах машинописи. Работа содержит 53 таблицы, 13 рисунков. Указатель литературы включает 128 источников на русском и 101 - на иностранных языках.
Лечение низкой паховой ретенции яичка
Косым послойным разрезом в проекции пахового канала от верхней передней подвздошной ости до основания полового члена вскрывается паховый канал на всем протяжении от наружного отверстия до проекции внутреннего кольца. Яичко вместе с его элементами освобождают от остатков гуитеровой связки, а затем от фиброзной ткани, окружающей его в пределах пахового канала. Далее производят тщательную обработку влагалищного отростка брюшины - отделяют его от элементов семенного канатика, что позволяет удлинить последний на 1,5-2 см; культю влагалищного отростка прошивают и перевязывают. Затем подготавливают ложе для яичка: II и III пальцами тупо производят тоннелизацию в мошонке. Снаружи ее ин-вагинируют. Предварительно накладывают шелковый (капроновый) шов за остатки собственной оболочки яичка и дистальный конец влагалищного отростка. Концы лигатуры выводят наружу через кожу мошонки и фиксируют к предварительно наложенной на противоположный коленный сустав гипсовой повязке при помощи эластичной полоски перчаточной резинки. После этого обязательно определяется состояние и степень натяжения элементов семенного канатика для исключения перекрута и запредельного натяжения элементов. В случае выраженного натяжения степень тракции за пить уменьшают. Операцию заканчивают пластикой апоневроза по Мартынову. Срок фиксации за нить - 14-18 дней. Авторский способ хирургической коррекции неопущения яичка (патент РФ на изобретение № 2146880) при НПРЯ (ГЛІ, n = 31)
Способ хирургической коррекции неопущения яичка по авторской методике, как мы убедились, наиболее эффективен при низкой паховой ретенции яичка (рис. 1), а при отсутствии возможности оперировать больного с ВПРЯ или АРЯ, используя эндоскопическую технику и оптику, с успехом может применяться и у этой группы пациентов.
Способ осуществляется следующим образом: под общим обезболиванием (масочный или внутривенный наркоз) после обработки операционного поля производят поперечный разрез кожи в паховой области - справа или слева, в проекции глубокого пахового кольца. Длина операционной раны в зависимости от возраста ребенка варьируема от 5—7 до 10 см, в известной мере она диктуется толщиной подкожно-жировой клетчатки, и чем сильнее ее развитие, тем большей длины требует разрез. Таким образом, наружный угол раны приближается к передней верхней ости, а внутренний не доходит до средней линии живота. Затем рассекают подкожно-жировую клетчатку и оба листка поверхностной фасции с выходом на апоневроз наружной косой мышцы живота и влагалища прямой мышцы. Вскрывают футляр прямой мышцы живота, мышцу мобилизуют и оттягивают в медиальную сторону, а разрез продолжают на апоневроз наружной косой мышцы живота. Тупо раздвигают волокна внутренней косой и поперечных мышц живота, у края влагалища прямой мышцы рассекают соединение апоневрозов внутренней косой и поперечной мышц. После разведения мышц обнажают поперечную фасцию, которую рассекают по всей длине операционной раны. Тупо отслаивают брюшину от поперечной фасции вместе с предбрюшипной клетчаткой. Выделяют нижние эпигастральные сосуды. Производят их лигирование и пересекают (рис. 2). Оттягивают нижний край раны, оценивают заднюю поверхность передней брюшной стенки, определяют характер ретенции яичка. Выделяют яичко с вагинальным отростком. Путем гидропрепаровки максимально мобилизуют до нижнего полюса почки, по возможности брюшину не вскрывают, если это произошло или имеет место абдоминальная ретенция, мобилизация яичка производится интраабдоминально. Следующий этап - образование трансмускулярного канала через надпузырную ямку в мошонку. Яичко через образованный канал низводят в мошонку. За остатки влагалищной оболочки во избежание перекрута фиксируют ко дну мошонки простым узловым швом. Послойно накладывают швы на рану. Применяемый доступ позволяет уменьшить травматичность операции за счет исключения необходимости вскрытия пахового канала, увеличить приток артериальной крови по естественным путям кровоснабжения за счет лигирования нижних эпигастральных сосудов, обеспечивает максимальную транспозицию элементов семенного канатика, дает возможность высокой атравматической мобилизации сосудистой ножки яичка.
Методика операции «стадийного перемещения» при АРЯ
Крипторхизм является аномалией положения мужской половой железы, характеризуется синдромом непальпируемого яичка, представляет собой одну из наиболее часто встречающихся в детской практике хирургических патологий.
Это заболевание непосредственно влияет на формирование и развитие половой железы. Хотя последствия крипторхизма проявляют себя в период взрослой жизни (бесплодие, малигнизация и др.), крипторхизм относится к педиатрической патологии.
Нормальное развитие и последующее функционирование яичка, несомненно, также напрямую может зависеть от травматичности выполняемых при этом пороке операций, а потребность в операциях по поводу позиционной патологии яичка и элементов семенного канатика у детей весьма велика.
На сегодняшний день в подавляющем большинстве стационаров используются классические, традиционные операции, достаточно хорошо разработанные и известные большинству детских хирургов, тогда как современные возможности эндовидеохирургии, микрохирургии используются в педиатрии очень ограниченно. Это объясняется прежде всего кажущейся простотой и доступностью наиболее часто применяемых способов традиционных операций при крипторхизме, которые далеко не всегда достаточно деликатны и атравматичны по отношению к половой железе.
Внедрение в практику детской хирургии микрохирургической оптики и техники, эндоскопических приборов и оборудования значительно расширяет диагностические и хирургические возможности в лечении крипторхизма, особенно высоких паховых и абдоминальных его форм. Эндоскопические технологии позволяют определить уровень ретенции яичка, визуально оценить степень его гипотрофии, состояние сосудов, семявыносящего протока, выбрать оптимальный способ низведения яичка с сохранением путей лимфо- кровотока. В настоящее время актуальной проблемой является разработка эффективных малотравматичных методов хирургической коррекции крипторхизма в зависимости от уровня паховой или абдоминальной ретенции.
Громадное количество различных способов орхиофиксации как временных, так и постоянных, можно признать необоснованным и неприемлемым на современном этапе развития детской хирургии. Успешное хирургическое лечение эктопии яичка, паховой или абдоминальной ретенции достигается только с использованием новейших технологий, которые позволяют провести максимально атравматично широкую мобилизацию элементов семенного канатика.
Был проведен анализ 582 операций, выполненных по поводу крипторхизма. Среди оперированных больных преобладали пациенты средней возрастной группы - 4-7 летнего возраста, п = 289 (49,66 %). Мальчики младшей возрастной группы (1-3 года) составили 154 наблюдения (26,46%), старшая возрастная группа (8-15 лет) - 139 наблюдений (23,88%). Средний возраст оперированных больных - 4,82 года.
Правосторонняя локализация крипторхизма наблюдалась у 311 пациентов (53,44 %), левосторонняя локализация - у 231 пациента (39,69 %). Двустороннюю локализацию крипторхизма мы наблюдали у 36 мальчиков из обследованной группы (6,19 %).
С нозологически-позиционной точки зрения мы отметили, что в обследуемой группе больных преобладают пациенты с низкой паховой ретенцией и паховой эктопией яичка - 241 случай (41,4 %). Высокая паховая ретенция наблюдалась у 204 (35,05 %) пациентов, редкие же формы эктопии яичка (про-межностная и подвздошная) наблюдались у 4 пациентов (0,68 %). Брюшная форма ретенции яичка была у 97 детей (16,66 %).
После анализа эффективности оперативного лечения крипторхизма все пациенты были разделены на три группы клинического сравнения и три группы лечения в зависимости от формы крипторхизма по уровню ретенции яичка. В первую группу клинического сравнения и первую группу лечения вошли пациенты с низкой паховой ретенцией и эктопией яичка, вторую группу клинического сравнения и группу лечения составили пациенты с высокой паховой ретенцией яичка, к третьим группам клинического сравнения и лечения отнесены пациенты с абдоминальными формами крипторхизма.
В ближайшем послеоперационном периоде, в срок от 7 до 12 дней, были обследованы все оперированные пациенты (п = 582). В отдаленном послеоперационном периоде, сроком от 1 года до 7 лет после операции, было обследовано 236 пациентов.
Всем пациентам проводилось дооперационное и послеоперационное ультразвуковое исследование мошонки, паховой области, брюшной полости для определения уровня ретенции, также проводились допплерографические исследования. Для более объективной оценки и определения стандартных показателей васкуляризации яичка были проведены допплерографические исследования в контрольной группе, которую составили пациенты с отсутствием какой либо патологии органов мошонки - 53 пациента.
Были определены критерии эффективности проведенного оперативного вмешательства - это уровень стояния яичка в мошонке, вторичная гипоплазия яичка и степень васкуляризации низведенного яичка. В ближайшем послеоперационном периоде проводилась оценка клинической эффективности только по одному критерию: уровень стояния яичка в мошонке.
ГКС I составили пациенты (п = 225), оперированные по Гроссу - Соколову с эластическим вытяжением яичка при НПРЯ. ГЛ I - пациенты с НПРЯ (/7 = 31), оперированные по авторской методике низведения яичка. При проведении оценки клинической эффективности этих операций в ближайшем послеоперационном периоде установлено, что хорошие и удовлетворительные результаты по уровню стояния яичка преобладают у пациентов в ГЛ I (/7 = 31, 100%), пациентов с неудовлетворительными результатами в ГЛ I мы не наблюдали, тогда как в ГКС I они составили 22,2 ± 2,7 % (п = 50). Повышение абсолютной пользы (ПАП), или снижение абсолютного риска (САР) составило 25,63 % при 95%) ДИ 23,59-27,67 %. Значение интегрального показателя для оценки клинической эффективности лечения по авторской методике ЧБНЛ - 4,90 при 95%) ДИ 4,14-5,66 - низкое, что свидетельствует о высокой ее эффективности. Оценка отдаленных результатов лечения проведена в ГКС I у 54 пациентов, в ГЛ I - у 31, неудовлетворительные результаты лечения преобладают в ГКС I по уровню стояния яичка - 20,4 ± 5,48 % и по степени вторичной гипоплазии - 22,2 ± 5,66 %. В ГЛ I неудовлетворительные результаты отсутствуют. Хорошие результаты по этим же критериям сравнения преобладают в ГЛ I, по уровню стояния яичка - 38,7 ± 8,75 % , по I степени вторичной гипоплазии низведенного яичка - 45,2 ± 8,94 %. Неудовлетворительные результаты по этим критериям сравнения в ГЛ I мы не наблюдали.
Ближайшие результаты лечения высокой паховой ретенции яичка
Результаты анализа клинической эффективности эндовидеоассистирова-ных операций низведения яичка при ВПРЯ по объединенному критерию I + II степени «нормальной» васкуляризации яичка составляют: ПОП - 49,93 % при 95% ДИ 47,93-51,98 %, ПАП - 33,30 %. ЧБНЛ - 3,00 при 95% ДИ 2,70-3,31. Анализируя эти показатели, объединяющие I и II степень васкуляризации яичка в ГКС II и ГЛ II, можно утверждать о достоверном преимуществе эндовидеоассистированных операций низведения яичка.
Группу клинического сравнения III (ГКС III) составили пациенты с абдо-хминальной ретенцией яичка {п = 52), оперированные по методике стадийного перемещения яичка. Группу лечения III (ГЛ III) составили пациенты с абдоминальной ретенцией яичка, которым проводилось эндоскопическое низведение яичка по двухэтапной методике Fowler - Stephens (п = 45). При оценке ближайших результатов лечения «хорошее» стояние яичка в ГКС III отмечается лишь в 19,2 ± 5,46 % (п = 10), тогда как в ГЛ III - в 55,6 ± 7,41 % (п = 25), а это больше половины всех оперированных пациентов. «Удовлетворительное» стояние яичка в ГКС III отмечается в 17,3 ± 5,25 %{п = 9), тогда как в ГЛ III - в 44,4 ± 7,41 %{п = 20). «Неудовлетворительное» стояние яичка отмечено только в ГКС III и составило 63,5 ± 6,68 % (п = 33), в ГЛ III абсолютное количество неудовлетворительных результатов равно 0, что в процентном отношении составляет 0 ±8,16%. Эти показатели достаточно достоверно отражают преимущества эндоскопического низведения яичка по двухэтапной методике Fowler - Stephens. Оценка клинической эффективности эндоскопических операций по методике Fowler - Stephens наиболее ярко отражена при оценке показателей в объединенных группах по критерию «нормального» (хорошее + удовлетворительное) стояния яичка. Повышение абсолютной пользы (ПАП) составило 63,50%. Повышение относительной пользы (ПОП) составило 173,97 % при 95% ДИ 171,96-175,99 %. Значение ЧБНЛ - 1,57 при 95% ДИ 1,27-1,88 - низкое, что свидетельствует о высокой эффективности операции двухэтапного эндоскопического низведения по Fowler - Stephens у больных крипторхизмом с абдоминальной ретенцией яичка.
При проведении анализа клинической эффективности отдаленных результатов лечения абдоминального крипторхизма эндоскопическим способом по Fowler - Stephens нами использовались те же критерии сравнения, что и в других группах клинического сравнении и лечения. Такие критерии сравнения, как степень вторичной гипоплазии и степень васкуляризации низведенного яичка являются наиболее объективными при оценке отдаленных результатов лечения. В группах клинического сравнения и лечения III количество оперированных пациентов отличается незначительно, поэтому результаты их оценки по вышеприведенным критериям, на наш взгляд, являются наиболее объективными.
Полученные результаты исследования по III степени гипоплазии яичка в отдаленном послеоперационном периоде показывают явные преимущества эндоскопических операций низведения по Fowler - Stephens при абдоминальных формах ретенции яичка. У больных в ГЛ III величина относительного риска равна 0,19; снижение относительного риска составило 80,76 % при 95%о ДИ 80,13-81,40%»; снижение абсолютного риска составило 46,60 %; ЧБНЛ-2,15 при 95% ДИ 1,22-3,07.
Проведенное исследование клинической эффективности в объединенных группах по «нормальной» (I + II степень) трофике яичка в ГКС III и ГЛ III позволяют сделать вывод о высокой клинической эффективности эндоскопиче 96 ских операций низведения по Fowler - Stephens при абдоминальных формах ретенции яичка, что характеризуется следующими показателями: ПАП -46,60 %, ПОП- 110,17 % при 95% ДИ 109,53-110,80 %. Значение ЧБНЛ - 2,15 при 95% ДИ 1,22-3,07 - низкое.
При оценке результатов лечения абдоминального крипторхизма по третьей степени васкуляризации яичка нами отмечено, что в ГЛ III количество неудовлетворительных результатов составило 13,3±5,06 % (п = 6), а в ГКС III -78,8 ±5,67% (/7 = 41), поэтому СОР - 83,12% при 95% ДИ 82,91-83,34%, САР - 65,50 %, ЧБНЛ - 1,53 при 95%) ДИ 0-4,85. Анализируя эти показатели, можно сделать заключение, что применение эндоскопических операций низведения по Fowler - Stephens при абдоминальных формах ретенции яичка позволяет практически полностью избежать нарушения васкуляризации низведенного яичка в отдаленном послеоперационном периоде.
Исследование клинической эффективности по объединенному критерию «нормальной» (I + II степень) васкуляризации яичка в ГКС III и ГЛ III выявило следующие показатели: повышение относительной пользы (ПОП) составило 308,96%) при 95%) ДИ 308,75-309,18%. Повышение абсолютной пользы (ПАП) - 65,50 %. ЧБНЛ - 1,53 при 95% ДИ 0-4,85. Анализируя эти показатели, объединяющие I и II степень васкуляризации яичка в ГКС III и ГЛ III, можно утверждать о достоверном преимуществе эндоскопических операций низведения яичка при АРЯ.
Разработанный нами подход к коррекции крипторхизма в зависимости от уровня паховой и абдоминальной ретенции позволяет нам выполнять операции, обеспечивая необходимую атравматичность по отношению к половой железе.
Изучены ближайшие и отдаленные результаты операций, оценивающие их эффективность и атравматичность, степень воздействия на яичко, где кроме методов физикального осмотра использовался метод ультразвукового сканирования и допплерографии.
Отдаленные результаты лечения высокой паховой ретенции яичка
Низведение яичка при паховой эктопии и низких формах паховой ретенции яичка с проведением открытой широкой мобилизации сосудов яичка, пересечением нижних эпигастральных сосудов, низведением яичка в мошонку через неомускулярный канал, образованный через медиальную предпу-зырную ямку, является более эффективным методом лечения и позволяет достичь хороших ближайших и отдаленных результатов у 100 % больных. 2. Оперативное лечение высокой паховой ретенции яичка с лапароскопической мобилизацией абдоминальной части сосудов яичка и семявыпосящего протока (эндовидеоассистированные операции) позволяет достичь у 57,7 % больных хороших, а у 42,3 % удовлетворительных ближайших результатов лечения по уровню стояния яичка. В отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с ВПРЯ получены хорошие результаты в 65,4 % и 61,5 % случаев по 1 степени васкуляризации и I степени гипотрофии яичка соответственно. 3. Лапароскопия при высокой паховой и абдоминальной ретенции яичка позволяет поставить точный диагноз и выработать наиболее оптимальную хирургическую тактику в зависимости от топографо-анатомических вариантов патологии. 4. При абдоминальной форме крипторхизма операцией выбора является двухэтапное эндоскопическое низведение яичка по методу Fowler - Stephens, позволяющее в 100 % случаев достичь хороших и удовлетворительных результатов по уровню стояния яичка с нормальной степенью васкуляризации яичка в 86,7 %. 1. При низкой паховой ретенции яичка показано выполнение операции низведения яичка по разработанной в клинике методике, основными этапами которой являются: широкая мобилизация и медиальная транспозиция сосудов яичка; пересечение нижних эпигастральных сосудов; низведение яичка в мошонку через неомускулярный канал, сформированный через медиальную предпузырную ямку. 2. При высокой паховой ретенции яичка целесообразнее проводить оперативную коррекцию с использованием эндоскопической мобилизации элементов семенного канатика. При этом, под контролем видеооптики, с использованием двух манипуляторов проводится широкая мобилизация се-мявыносящего протока и сосудов яичка. Вторым этапом поперечным доступом по кожной складке в паховой области производится доступ к рете-нированному яичку. Проводится диссекция элементов семенного канатика и тракция яичка с целью определения достаточности абдоминальной мобилизации сосудов и семявыносящего протока. Операция заканчивается тун-нелизацией мошонки по выше описанному способу и орхиофиксацией с эластическим вытяжением или без него. Если длина сосудов яичка после предпринятых манипуляций все же остается недостаточной, и яичко не достигает дна мошонки, то проводится его транспозиция и низведение через неомускулярный канал в медиальной предпузырной ямке. После этого проводится обработка вагинального отростка брюшины, удаление троакаров, десуфляция газа из брюшной полости, пластика апоневроза. 3. Абдоминальная ретенция яичка подлежит хирургической коррекции путем проведения лапароскопической двухэтапной орхиопексии по методу Fowler - Stephens, что является наиболее оптимальным для сохранения кровотока яичка в косметически приемлемом мошоночном положении. Второй этап операции выполняется через 6 месяцев после клипирования яичковых сосудов.
