Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава 1. Обзор литературы 1 CLASS 3
1.1. История лечения панарициев и флегмон кисти 13
1.2. Классификация панарициев и флегмон кисти 15
1.3. Методы лечения гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти 18
1.3.1. Показания к оперативному лечению... 19
1.3.2. Методы дренирования 21
1.3.3. Методы обезболивания 25
1.3.4. Антибактериальная терапия 27
1.4. Дополнительные методы воздействия при лечении панарициев и флегмон кисти 29
1.4.1. Основные физико-химические свойства озона и его применение в медицинской практике 32
1.5. Роль цитокинов в антибактериальной защите организма 37
1.6. Резюме главы 43
CLASS Глава 2. Материал и методы исследования 4 CLASS 5
2.1. Клиническая характеристика больных 45
2.2. Клинические и инструментальные методы исследований 50
2.3. Лабораторные методы исследований 51
2.4. Микробиологические методы исследования 57
2.5. Цитологические методы исследования 61
2.6. Методы определения непосредственных и ближайших результатов хирургического лечения гнойно - воспалительных заболеваний пальцев и кисти 63
2.7. Метод статистической обработки результатов 64
2.8. Лечение глубоких форм панарициев и флегмон кисти 65
2.9. Методики проведения озонотерапии 66
CLASS Глава 3. Результаты собственных исследований 6 CLASS 9
3.1. Результаты исследований и лечения контрольной группы пациентов 69
3.2. Результаты исследований и лечения основной группы пациентов 83
CLASS Глава 4. Результаты микробиологических исследований 9 CLASS 5
4.1. Состав микрофлоры раневого отделяемого при глубоких формах панариция и флегмонах кисти 95
4.2. Определение чувствительности возбудителей глубоких форм панариция и флегмон кисти к антибиотикам 96
4.3. Результаты исследования персистентных характеристик возбудителей гнойных процессов пальцев и кисти 98
4.4. Исследования влияния озона на бактериальные культуры 105
CLASS Глава 5. Обсуждение полученных результатов 10 CLASS 8
5.1. Влияние озона на токсико-резорбтивный синдром при острых гнойных процессах пальцев и кисти 108
5.2. Влияние озона на цитокиновый профиль иммунной системы 112
5.3. Влияние озона на цитологический состав гнойных ран 117
5.4. Влияние озона на морфологический состав ран 122
5.5. Влияние озонотерапии на непосредственные результаты хирургического лечения гнойно - воспалительных заболеваний пальцев и кисти 124
5.6. Экономический эффект озонотерапии 128
5.7. Влияние озонотерапии на ближайшие результаты хирургического лечения гнойно - воспалительных заболеваний пальцев и кисти 130
Заключение 133
Выводы 146
Практические рекомендации 147
Список литературы 148
- История лечения панарициев и флегмон кисти
- Клиническая характеристика больных
- Результаты исследований и лечения контрольной группы пациентов
- Состав микрофлоры раневого отделяемого при глубоких формах панариция и флегмонах кисти
Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема лечения панариция и флегмон кисти остается сложной и актуальной, несмотря на современные достижения медицинской науки. В последние годы отмечается рост гнойно-воспалительных заболеваний кисти (Е.В. Усольцева и соавт., 1986; В.И. Юхтин и соавт., 1986; Н.А. Бубнова и соавт., 1989 С.С. Копенкин, 1988; В.П. Дейкало 1990; A.M. Волкова, 1996; R.A. Barbieri, 1998; А.Е. Freeland, 2000; А.А. Любский, 2001; Г.Д. Никитин, 2002; АЛ. Чадаев и соавт., 2005; СП. Глянцев, 2007). Только за последние 5 лет больные пандактилитом составили 20% среди всех пациентов с различными формами панариция (А.П. Чадаев и соавт., 2005). Утрата пальца ограничивает трудоспособность пациента, а в ряде случаев, наносит тяжелую моральную травму (Bunnell S., 1970; Р. Кош, 1996). Гнойные заболевания пальцев и кисти занимают первое место по частоте среди всех гнойных процессов. От всех первичных больных, обращающихся к хирургу, больные с панарициями и флегмонами кисти составляют от 15 до 31% (И.Д. Косачев, 1975; Э.В. Луцевич и соавт., 1982; М.И. Лыткин, В.И. Юхтин и соавт., 1989; В.И. Стручков, 1991; Dellinger Е.Р., et al 1988). В большинстве случаев это пациенты с осложненными формами гнойной патологии пальцев и кисти (Н.А. Бубнова, 1995; Г.Д. Никитин, 2002). Результаты традиционного хирургического лечения нагноившихся, открытых переломов фаланг пальцев и кисти, нельзя признать удовлетворительными из-за частых повторных операций (17,1%), ампутаций пальцев (7,1%) и неблагоприятных функциональных и эстетических исходов (АЛ. Чадаев и соавт., 2005). По данным В.И. Юхтина (1988) повторные операции в 23-37,6% наблюдений приводят к инвалидности у 8,0-8,8% больных. У 17-60% больных костным панарицием выполняются ампутации фаланг (Л.К. Куджаев, С.А. Божефатова, 1976; И.Е. Михайлевич, 1978). Неудовлетворительными остаются результаты лечения сухожильного и суставного панариция, процент контрактур пальцев при сухожильном
панариции достигает 72,6%, а развитие анкилоза установлено у 20,5% (Е.В. Усольцева, 1989). Повреждения кисти составляют около 1/3 всех травм опорно-двигательного аппарата, достигая в некоторых областях промышленности до 70% (Х.М. Аббуд 1995). Сроки временной нетрудоспособности при развитии гнойных осложнений пальцев и кисти на фоне перелома достигают до 6—8 мес и более (Х.М. Аббуд, 1995; А.Е. Freeland, 2000). Отмечается высокий процент неудовлетворительных результатов лечения осложненных форм панариция.
При лечении больных в стационаре частота ампутаций фаланг составляет от 10 до 33,3% (В.К. Огоновокий, 1986; Б.Ф. Борисов, 1989; Stern P., Kastrup J., 1988). Вероятно, это связано с многими негативными факторами социально-экологической обстановки современной жизни. По данным отечественной и зарубежной литературы, трудности лечения гнойных заболеваний пальцев и кисти связаны с поздней обращаемостью пациентов за медицинской помощью, необоснованно длительным консервативным лечением, неправильным или недостаточно радикальным первичным хирургическим вмешательством, что предопределяет рост числа больных с осложненными формами заболевания.
Мутагенное действие антибиотиков на патогенную микрофлору привело к изменению, как этиологической структуры гнойной хирургической инфекции, так и биологических свойств микробной клетки с появлением антибиотико-резистентных штаммов (З.Ф. Нельзина, 1980; А.В. Каплан и соавт., 1985; В.В. Кузьменко и соавт., 1989; D.P. Green, 1998; А.Е. Freeland, 2000; А.П. Чадаев и соавт., 2005). Следствием этого явилось прогрессирующее снижение эффективности антибиотикотерапии (В.К. Гостищев, В.В. Омельяновский, 1997; Н.Н. Малиновский и соавт, 1997; Degreef H.J., 1998; Fleischraann W., et al 1998; Day M.R., et al 1998; Wolff H. et al 1999). Ухудшение результатов лечения гнойно - воспалительных заболеваний пальцев и кисти вследствие прогрессирующего снижения бактерицидного действия антибиотиков на микробную клетку определило
развитие нового направления в гнойной хирургии, основанного на широком применении физических методов воздействия на раневой процесс. Поэтому особую актуальность приобретает поиск современных методов повышения эффективности хирургической обработки гнойных ран пальцев и кисти с применением физических методов антисептики.
Значительный прогресс в изучении клеточных и молекулярных основ развития и функционирования иммунной системы позволил существенно изменить представления о роли иммунных механизмов в патогенезе многих заболеваний, в том числе и при ОГХЗПиК. В заживлении раны участвуют не только клеточные элементы соединительной ткани, но и многочисленные факторы иммунной системы, в том числе и цитокины, продуцируемые различными клетками: эндотелиацитами, кератиноцитами, фибробластами, макрофагами, нейтрофилами, лимфоцитами, тромбоцитами, стромальными и другими клетками. В связи с этим, применение методов контроля за состоянием звеньев иммунной системы в регуляции раневого процесса пальцев и кисти приобретает важное значение.
Поэтому особую актуальность приобретает поиск современных методов повышения эффективности хирургической обработки гнойных ран пальцев и кисти с применением физических методов антисептики.
В последние годы внимание многих исследователей привлекают перспективы использования озона в лечении различных гнойных процессов, в том числе и гнойных ран пальцев и кисти. Основой тому послужили экспериментально-клинические исследования, выявившие разнообразные эффекты озонотерапии (К.Н. Конторщикова, 1995; А.Г. Куликов и соавт., 1998; S. Rilling, 1993; С. Siemsen, 1995).
В то же время мало изучены вопросы, динамики в цитокиновом звене иммунной системы, цитологии гнойных ран, токсико - резорбтивного синдрома при гнойно-воспалительных заболеваниях пальцев и кисти под воздействием озонотерапии. Недостаточно четко определены персистентные характеристики возбудителей данной патологии.
Все вышесказанное свидетельствует об актуальности проблемы и заставляет искать новые пути к достижению более благоприятных результатов лечения гнойно - воспалительных заболеваний пальцев и кисти.
Цель исследования
Настоящая работа выполнена с целью улучшения функциональных и
эстетических результатов хирургического лечения больных с гнойно-
воспалительными хирургическими заболеваниями пальцев и кисти
сочетанием оперативных вмешательств с озонотерапией.
Задачи исследования
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи исследования:
Изучить результаты лечения острых гнойно — воспалительных хирургических заболеваний пальцев и кисти в КБР за 2003-2007 годы.
Оценить непосредственные и ближайшие результаты комплексного лечения острых гнойно-воспалительных хирургических заболеваний пальцев и кисти, с применением озонотерапии в сравнении с традиционными методами.
Изучить влияние комбинированной озонотерапии на состояние цитокинов ИЛ-6, ИЛ-10 и параметры эндотоксикоза у больных с ОГХЗПиК.
Изучить динамику цитологических и морфологическиех изменений в тканях раневой зоны при комбинированной озонотерапии и без применения физических факторов.
Изучить экономический эффект применения озонотерапии при гнойно-воспалительных заболеваниях пальцев и кисти.
Научная новизна исследования
Уточнены оптимальные концентрации озона, методы озонотерапии и количество сеансов при панарициях и флегмонах кисти.
Впервые изучены факторы персистенции основных штаммов микроорганизмов, высеваемых из раневого экссудата при панарициях и флегмонах кисти, их антилизоцимная, антиинтерфероновая, антикомплементарная, каталазная и лактоферриновая активности.
Проведена «in vitro» оценка эффективности озонированного 0,9% раствора хлорида натрия для санации гнойных ран пальцев и кисти.
Достоверно установлено благотворное влияние озонотерапии на цитокиновое звено (ИЛ-6, ИЛ-10) иммунной системы при гнойно-воспалительных заболеваниях пальцев и кисти.
5. Установлено влияние озонотерапии на показатели эндотоксикоза
(СММ, ЛИИ) при гнойно-воспалительных хирургических
заболеваниях пальцев и кисти.
Практическая значимость
Разработанный комплексный метод активного хирургического лечения глубоких форм панариция и флегмон кисти в сочетании с озонотерапией позволяет более чем в 2 раза сократить сроки лечения больных и финансовые расходы, в несколько раз снизить частоту повторных операций, значительно улучшить функциональные и эстетические результаты.
Систематизированы и разработаны вопросы хирургической тактики при гнойно-воспалительных заболеваниях пальцев и кисти.
Результаты экспериментальных исследований «in vitro» по воздействию озонированного 0,9% раствора хлорида натрия, дает высокий бактерицидный эффект при воздействии на основные возбудители гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти.
Использование общей и - местной озонотерапии в ближайшем послеоперационном периоде ускоряет процесс восстановления
функциональных расстройств организма, улучшает показатели ЭИ, активирует иммунную систему, способствует скорейшему заживлению гнойных ран пальцев и кисти.
Основные положения, выносимые на защиту
При исследованиях «in vitro» установлено, что озонированный 0,9% раствор хлорида натрия с концентрацией озона 5,5 мг/мл обладает выраженным бактерицидным эффектом.
Применение комбинированной озонотерапии при панарициях и флегмонах кисти обеспечивает выраженный лечебный эффект и улучшает результаты комплексного лечения.
Применение местной и общей озонотерапии при гнойно-воспалительных заболеваниях пальцев и кисти, уменьшает количество повторных операций, число ампутаций, сокращает койко-дни, оказывает экономический эффект.
Озонотерапия приводит к быстрой нормализации показателей эндотоксикоза, цитокинового звена иммунной системы, ускорению процессов регенерации в ранах.
На основании микробиологических методов исследований установлены высокие персистентные свойства основных видов возбудителей гнойной инфекции пальцев и кисти, что является показанием к применению дополнительных методов губительного воздействия на микроорганизмы.
Применение первичного шва в сочетании с адекватной некрэктомией и ДПС является оптимальным методом лечения панарициев и флегмон кисти.
Внедрение в практику
Методы озонотерапии внедрены в хирургических отделениях Республиканской клинической больницы МЗ КБР, ЛПУ г. Нальчика и широко используются при лечении острой гнойной хирургической
инфекции. Результаты исследования влияния озонотерапии в комплексе с хирургическими методами лечения на клинико-лабораторные показатели у больных с панарициями и флегмонами кисти используются в научных разработках кафедры общей КБГУ. Материалы работы включены в лекционный курс по общей и факультетской хирургии и практические занятия для студентов медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета и методические рекомендации для врачей-хирургов.
Апробация работы
Материалы исследований доложены и обсуждены на:
Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвещенной 200-летию Кавказских Минеральных Вод (Кисловодск, 2003), Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Перспектива-2004» (Приэльбрусье, 2004), III Всероссийской конференции общих хирургов (Ростов-на-Дону — Анапа, 2005), научно-практической конференции «Хирургия, травматология и реаниматология в чрезвычайных ситуациях» (Владикавказ, 2005), Всероссийской научно-практической конференции, посвещенной 60-летию научного общества хирургов (Пятигорск, 2005), региональной (ЮФО) научно-практической конференции хирургов (Нальчик, 2006), научно-практической конференции хирургов, посвещенной 90-летию кафедры общей хирургии Ростовской ГМУ (Ростов-на-Дону, 2006), Всероссийской университетской научно-практической конференции хирургов (Тула, 2006), ежегодных научных конференциях сотрудников медицинского факультета КБГУ (Нальчик, 2005-2007), заседаниях Ассоциации врачей хирургического профиля КБР (Нальчик, 2004-2007). Всероссийской университетской научно-практической конференции хирургов (Тула, 2007). Международной научной конференции «Фундаментальные исследования в медицине» (Хорватия, 2007).
Диссертационная работа апробирована на межкафедральной конференции кафедр факультетской - эндоскопической, госпитальной и общей хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета (Нальчик, декабрь 2007).
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 184 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы, 23 рисунков, 6 фото и 5 схем. Указатель литературы включает в себя 365 источников, в том числе 274 отечественных и 91 зарубежных.
История лечения панарициев и флегмон кисти
История лечения гнойных хирургических заболеваний пальцев и кисти исходит из глубокой древности. Исследования костей запястья и их функции были начаты в XVI - XVII веках в трудах таких авторов, как Везалий, Лизер, Монро, Винслов, Альбинус и др. Однако, только к ХЕХ в. сформировалось мнение об оперативном лечении панариция, как о ведущем методе (А.П. Чадаев, А.Ц. Буткевич, 1996). Еще в 1870 г. L. Hutter писал что «первенствующим средством лечения панариция является разрез». В начале XX века появилось немало серьезных клинических исследований, посвященных исключительно лечению различной патологии кисти. M.L. Mason (1955) вспоминает, что в начале столетия хирурги стремились лишь к вскрытию гнойника при помощи разреза, проведенного по средней линии пальца. Однако вскоре выяснилось, что после подобных разрезов остаются сморщенные рубцы или обширные келлоиды, ограничивающие функции пальца. A. Bier (1905) отверг разрезы, проведенные по всей длине пальца и предложил проводить их по отдельным фалангам. R. Klapp (1910) усовершенствовал эту методику, проводя параллельные разрезы по краям отдельных фаланг. М. Iselin (1933) дополнил этот способ вскрытием проксимального конца сухожильного влагалища при сухожильном панариции (А.П. Чадаев, А.Ц. Буткевич, 1996). Эти оперативные доступы в различных модификациях получили широкое распространение, при этом все хирурги подчеркивали важность широкого разреза для быстрого купирования воспалительного процесса (Boyes I.H., 1970; Bedacht R., 1980; Bient V., 1985; Byrne J.J., 1986). Предложенный в 1929 г. С.Е.Соколовым "клюшкообразный" разрез на ногтевой фаланге является наименее травматичным и достаточным для адекватной некрэктомии (А.А. Лишке, 1958; М.И. Лыткин, 1975; А.В. Григорян, 1978; Ellis М., 1965; Flynn J.E., 1966; Chase R.A., 1973; Lister G., 1984). Значительных успехов достигла гнойная хирургия в эпоху Н.И.Пирогова (1810-1881 гг.) и его учеников. Именно Пирогову мы обязаны открытием клетчаточного пространства в нижней трети передней поверхности предплечья, проекции лучевой артерии, топографии лучевого сосудисто-нервного пучка и многих других анатомических образований.
С внедрением антибиотиков наметилась тенденция начинать лечение с консервативных мероприятий, а ранние и срочные вмешательства проводить только при гнойно-некротических формах. Появились сообщения о нецелесообразности широких разрезов в условиях антибиотикотерапии (А.В. Каплан, Н.Е. Махсон, 1985; З.Н. Горбачева, Е.Е. Рассол, 1985; Ш.Ш. Ильясов, Г.Ш. Шакиров, 1986; Л.М. Лукьянов, 1986; А.В. Мелешевич, 1986; А.В. Мелешевич, С.А. Павлович, 1987; О. В. Владимирцев, 1987; Э.В. Луцевич, А.В. Мелешевич, 1991; С.Н. Генык,. 1993; Н.А. Бубнова, 2001). Однако, со второй половины 60-х годов в связи с их неэффективностью, хирургический метод лечения вновь становится доминирующим.
Усовершенствование метода лечения панарициев стало развиваться по нескольким направлениям: преодоление антибиотикоустойчивой патогенной микрофлоры, поиск новых антибактериальных препаратов, а также путей более эффективного их введения с целью создания максимальных концентраций в очаге поражения (И.Д. Косачев, 1970; М.Т. Кочкаров, 1981; В.А. Попов, В.В. Воробьев, 1983; А.Л. Любинецкий, Ю.А. Фурманов, 1984; Asche G., 1979; Steinig H.J., 1986; Gunther S.F., 1990). Кроме того, продолжали усовершенствоваться методы оперативного лечения панарициев. Однако, и на современном этапе, нет единства взглядов на сроки операции, методы обезболивания, оперативные доступы, способы обработки очага поражения, дренирования и закрытия раны.
Клиническая характеристика больных
В основе работы лежит анализ результатов оперативного лечения 186 больных с глубокими, осложненными гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев и кисти, в хирургическом отделении №3 Республиканской клинической больницы МЗ КБР (на базе кафедры общей хирургии медицинского факультета КБГУ) в период с 2003 по 2007 гг. Все пациенты были разбиты на две группы.
Первую основную группу составили 102 больных, которые лечились по комплексной активной хирургической тактике, включавшей в себя традиционную радикальную хирургическую обработку раны, закрытие ее первичными швами в сочетании с дренажно-промывной системой. Больным этой группы после адекватной некрэктомии раны обильно промывали озонированным раствором 0,9% хлорида натрия. В послеоперационном периоде ежедневно в дренажно-промывные системы вводили озонированный физиологический раствор. При флегмонах кисти и глубоких, распространенных формах панариция, местное применение озона сочетали с внутривенным введением озоннасыщенного 0,9% раствора хлорида натрия.
Во вторую контрольную группу были включены 84 больных, сопоставимых с основной группой по характеру заболевания, объему выполненных операций, полу, возрасту и другим показателям и получавших в послеоперационном периоде традиционное лечение, без применения озонотерапии.
Распределение больных по возрасту и полу в обеих группах представлено в таблице 3.
Как видно из таблицы 3, в основную группу наблюдаемых больных вошли 70 (68,7%) мужчин и 32 (31,3 %) женщины в возрасте от 17 до 72 лет.
В контрольной группе мужчин было 57 (67,9%), женщин - 27 (32,1%). Возраст больных колебался от 20 до 81 года. Существенно преобладали мужчины - 127 (68,3%), женщин было всего. 59 (31,7%). Лица трудоспособного возраста (20-60 лет) составили- 149 пациента (80,1%).
Частота различных форм панарициев и флегмон кисти у мужчин и женщин в обеих группах представлена в таблице 4.
Как видно из таблицы 4, в основной группе больных с осложненными формами панариция было 62 (50,8%) пациента, в контрольной - 59 (70,2%) больных. Среди больных с панарициями в обеих группах, костным панарицием было 57 (47,1%) пациентов, сухожильным панарицием 24 (19,8%), костно-суставным панарицием- 19 (15,7%).
Больных с флегмонами кисти в основной группе было 40 (39,2%) пациентов, в контрольной группе 25 (29,8%) больных. Среди больных обеих групп межпальцевая флегмона диагностирована у 20 (30,8%) больных, флегмона тыла кисти - у 13 (20%) и флегмона области гипотенара - у 11 больных (16,9%). В таблице 5 представлены факторы, послужившие причиной развития глубоких форм панариция и флегмон кисти в обеих группах.
Как видно из таблицы 5, в 67,6% случаев причиной возникновения панарициев и флегмон кисти были раны (колотые, резаные, укушенные и ушибленные 27,9%, 17,8%, 8% и 13,9% соответственно). Микротравма была причиной развития панарициев и флегмон кисти в 15,0%. В таблице 6 представлено распределение больных по длительности заболевания до момента их поступления в стационар. Как видно из таблицы 6, в течение первых трех суток от начала заболевания поступило 8,6% пациентов.
Результаты исследований и лечения контрольной группы пациентов
Как известно, существует 3 степени интоксикационного синдрома (ИС), но в наших исследованиях при ОГХЗПиК определялась лишь I и П степень ИС. Поэтому мы не стали уточнять и разделять ИС на стадии. Также было выявлено, что признаки токсико-резорбтивной лихорадки и показатели эндогенной интоксикации при флегмонах кисти были выражены у всех больных контрольной группы. При панарициях в связи с наличием у больных глубоких, распространенных форм с тяжелым течением, были получены идентичные показателям флегмон кисти значения температуры тела, лейкоцитоза, СММ, ЛИИ, ИЛ-6, ИЛ-10 в связи с чем, мы объединили их в одну группу.
Результаты наших исследований показали, что в контрольной группе больных у 59 (100%) пациентов с панарициями и 25 (100%) с флегмонами кисти, наблюдались сдвиги в показателях интоксикационного синдрома, в сторону их увеличения. Так у данной группы клинически выявлялись: лихорадочная реакция с повышением температура тела до 38С, озноб, общая слабость, потливость, бессонница, головные боли, олигурия и т.д.
Развитие эндотоксикоза подтверждалось данными лабораторных исследований, результаты которых представлены в таблице 9.
Как видно из таблицы 9, при поступлении уровень СММ в среднем достигал 0,341±0,038 ед (р 0,001); ЛИИ 3,4±0,3 усл.ед (р 0,001); развивался лейкоцитоз в среднем до 13,2+0,08 х109/л.
В процессе комплексного традиционного лечения и хирургических вмешательств к 3-м суткам параметры несколько уменьшились, однако данные изменения не были статистически достоверными (р 0,05).
И лишь на 7 сутки уровень СММ, лейкоцитоза и ЛИИ приблизились к нормальным величинам, но полностью их не достигали. Для иллюстрации динамики показателей интоксикации приводим краткую выписку из истории болезни.
Больной В., 42 лет, и/б ./V? 13875, поступил в отделение 09.06.06. с клиникой флегмоны тыла кисти. Отмечал жалобы на резкие боли в области тыльной поверхности правой кисти, общую слабость, потливость, головные боли, озноб. Из анамнеза установлено, что за 6-дней до обращения получил колотую травму правой кисти, после чего стали нарастать явления воспаления. Объективно: общее состояние средней тяжести. В легких везикулярное дыхание с единичными рассеянными влажньши хрипами. ЧДД-25 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, пульс 85 в мин., АД-110/70 в мм.рт.ст. Анализ крови от 09.06.06: эритроциты—3,3х1012/л; Нв=110г/л; лейкоциты=14,2х1(Р/л; СОЭ-32мм/ч. Уровень СММ=0,387 ед, ЛИИ=4,2 усл.ед; температура тела - 38,2С. Status localis: ткани тыльной поверхности кисти отечны, гиперемированы, активные и пассивные движения полысев и кисти резко болезненны. 09.06.06. Экстренно под внутривенным наркозом оперирован: двумя дугообразными разрезами вскрыта флегмона, занимавшая весь тыл кисти. После адекватной некрэктомии налооїсена дренажно-промывная система из параллельно расположенных перфорированных микроирригаторов и раны ушиты (фото 2). Произведена гипсовая иммобилизация. В послеоперационном периоде, производились перевязки под внутривенным наркозом из-за резкой болезненности при манипуляциях в области ран. Получал внутримышечно инъекции цефазолина, метрогил внутривенно. УВЧ. Несмотря на проводимое лечение 14.06.06 рана без существенной положительной динамики. Status localis: отечность тканей сохраняется, имеется гнойное отделяемое по дренажам, отмечается выраженная болезненность при пальпации мягких тканей тыльной поверхности кисти. Клинически сохраняются признаки эндотоксикоза в виде лихорадки, слабости, потливости. Анализ крови от 14.06.06: эритроциты—3, 2х10п/л; Нв=112г/л.; лейкоциты !1,2x1$/п; СОЭ=25 мм/ч. Уровень СММ-0,334 ед; ЛИИ—3,9 усл.ед.; температура тела 37,8С. В связи с перечисленными признаками 13.06.06: больной был повторно оперирован: под внутривенным наркозом произведена радикальная некрэктомия и через имеющиеся раны повторно установлена ДПС. Гипсовая иммобилизация. В послеоперационном периоде получал антибактериальную терапию с учетом чувствительноси бактерий к антибиотикам, УВЧ.
На 18.06.06: признаки воспалительного процесса несколько уменьшились, но все еще сохранялись. Status localis: отмечалась умеренно выраженная отечность тканей тыла кисти и болезненность при активных движениях. По ДПС имеется незначительное серозно-геморрагическое отделяемое. Анализ крови от 18.06.06: эритроциты=3, Зх1012/л, Нв=118г/л, лейкоциты=9,2х1(?/л, СОЭ=20 мм/ч. Уровень СММ=0,301 ед, ЛИИ=3,1 усл.ед. температура тела 36,8С.
24.06.06: в связи с купированием признаков острого гнойно-воспалительного процесса ДПС удалена. Status localis: кожные покровы кисти бледно-розовой окраски, раны гранулируют, отделяемого из ран нет, сохраняется умеренная болезненность и отмечается ограничение активных и пассивных движений пальцев правой кисти на 30%. Анализ крови от 18.06.06: эритроциты-3,4x10і /л, Нв=116г/л, лейкоциты=8,2х1&}/л, СОЭ-18 мм/ч. Уровень СММ=0,297 ед, ЛИИ=2,8 усл.ед. температура тела 36,7С. Больной выписан на 15 сутки на амбулаторное долечивание с целью продления курса физиотерапии (фото 3), продолжительность амбулаторного долечивания составила 14 дней.
Состав микрофлоры раневого отделяемого при глубоких формах панариция и флегмонах кисти
В связи с идентичностью поставленных задач и результатов микробиологических исследований в основной и контрольной группах мы объединили обе главы в одну главу.
Для определения видовой структуры микробиоценозов раневого отделяемого их чувствительности к антибиотикам и персистентных свойств нами было исследовано 114 штаммов микроорганизмов, полученных из ран больных обеих групп.
Характерной особенностью любой гнойной раны является наличие в ней микробной флоры, принимающей самое активное участие в процессах очищения раневой поверхности от некротизированных и нежизнеспособных тканей (М.И. Кузин и соавт., 1990). Следует отметить, что в первые сутки бактериологические исследования в 97% случаев давали рост монокультур. На 3-е сутки послеоперационного периода наблюдалась смена микрофлоры: возбудители гнойных ран были представлены в виде микробных ассоциаций. Забор раневого отделяемого осуществляли в 1-сутки госпитализации, из глубоких отделов раны после удаления верхнего слоя, гнойного содержимого с помощью стерильного ватного тампона. Качественный состав микрофлоры раневого отделяемого больных обеих групп представлена на рисунке 1. Как видно из рисунка 13, в 42,1%. из ран высевался Staphylococcus aureus. Интересен факт высокой частоты высеваемости Serratia marcencens в раневом экссудате больных с гнойной паталогией пальцев и кисти до 20 (24,6%) штаммов. Staphylococcus epidermidis составлял 20 (17,5%) штаммов.
В 10,5% случаев высевался Pseudomonas aeruginosa - 12 штаммов. Streptococcus pyogenes встречался в 5,3% посевов - 6 штаммов. В 2,3% имела место смешанная микрофлора, в частности, ассоциации Staphylococcus aureus + Staphylococcus epideraiidis (1,8%), Staphylococcus aureus + Serratia marcencens (0,5%).
Однако, сравнивая полученные результаты с литературными данными можно отметить некоторое снижение удельного веса стафилококков и, возрастание роли других микроорганизмов.
Исследованиями ряда авторов также подтверждается высокая высеваемость стафилококка в моно-культуре - от 50% до 93% посевов (И.Д. Косачев, 1973; В.А. Попов, В.В Воробьев, 1982; Sneddon J% 1977; Kilgore E.S., 1983) и значительно реже стрептококка - в 1,5— 15% случаев (В.А. Попов, В.В. Воробьев, 1982; Sneddon J., 1977; Kilgore. E.S., 1977). Возросла роль грам-отрицательной флоры (Weckesser .Е.С., 1974; 1980), а также аэробно-анаэробных ассоциаций.
Как видно из рисунка 2, из всех 114 штаммов, большая часть - 24,6% оказались чувствительны к аминогликозидам (гентомицин), к фторхинолонам (ципрофлоксоцин) в 19,3%, рифампицину - в 14%, цефалоспоринам (цефазолин) в 12,3% случаев, левомицетину 7%, реже -линкозаминам (линкомицин) - в 5,3%, полусинтетическим пенициллинам (оксациллин) - в 8,8%, нитрофуранам (фурагин) - в 1,8% наблюдений, макролидам (эритромицин) и тетроциклину миктофлора в 99% случаев была устойчива. В 5,3% наблюдений микрофлора была нечувствительна ко всему исследуемому спектру антибиотиков. Вероятно, поэтому большинство широко используемых в практической хирургии антибиотиков при промывании гнойных ран пальцев и кисти не дает желаемого эффекта.
Таким образом, на данный момент при лечении гнойной патологии пальцев и кисти наиболее эффективны фторхинолоны, цефалоспорины второго поколения и аминогликозиды. Схожие данные получены K.L. Wondrack at al., 1996; К. Sieradzki et al., 1998, в исследованиях штаммов Staphylococcus aureus, выделенных при различных гнойно-воспалительных заболеваниях.
![Лечение гнойных заболеваний пальцев кисти и стопы с применением углекислотного лазера [Электронный ресурс]](/i/i/4702/202001.png "Лечение гнойных заболеваний пальцев кисти и стопы с применением углекислотного лазера [Электронный ресурс] Седов Юрий Анатольевич")
