Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Актуальные вопросы организации хирургической помощи военнослужащим с гнойно-деструктивными заболеваниями лёгких и плевры (обзор литературы) 11
1.1 Медико-социальное значение проблемы гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры у военнослужащих 14
1.2 Малоинвазивные методы комплексного лечения гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры на современном этапе развития торакальной хирургии 18
1.3 Экономическая значимость проблемы комплексного лечения гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры 27
Глава II. Материалы и методы исследования 31
2.1 Методика исследования медико-социального значения проблемы лечения гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры в Вооруженных Силах Российской Федерации 32
2.2 Методика исследования особенностей течения гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры у военнослужащих на уровне специализированного стационара (общая характеристика клинических наблюдений) 33
2.3 Методы обследования и лечения пациентов 37
2.4 Методы клинико-экономического анализа 48
2.5 Методы статистической обработки данных 52
Глава III. Особенности течения гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры у военнослужащих и медико-социальное значение проблемы в вооруженных силах Российской Федерации 54
3.1 Частота гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры у военнослужащих 54
3.2 Особенности течения гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры у военнослужащих 59
3.3 Исходы лечения военнослужащих с гнойно-деструктивными заболеваниями лёгких и плевры 70
Глава IV. Лечение военнослужащих с гнойно-деструктивными заболеваниями лёгких и плевры в специализированом стационаре 76
4.1 Малоинвазивное лечение военнослужащих, больных закрытой эмпиемой плевры 76
4.2 Малоинвазивное лечение военнослужащих, больных эмпиемой плевры с бронхо-плевральным сообщением (пиопневмотораксом) 81
4.3 Результаты лечения военнослужащих, больных острыми инфекционными деструкциями лёгких малоинвазивными методами 91
4.4 Медицинская эффективность применения схем дифференцированной эмпирической антибактериальной терапии и микробиологического мониторинга при эмпиеме плевры 95
Глава V. Анализ экономических затрат, связанных с лечением больных гнойно-деструктивными заболеваниями лёгких и плевры 103
5.1 Экономический анализ различных вариантов малоинвазивного лечения пациентов с закрытой эмпиемой плевры 103
5.2 Анализ стоимости антибактериальной терапии у пациентов с эмпиемой плевры 106
Заключение 111
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Список условных сокращений 121
Список литературы 123
Приложения 146
- Малоинвазивные методы комплексного лечения гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры на современном этапе развития торакальной хирургии
- Особенности течения гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры у военнослужащих
- Медицинская эффективность применения схем дифференцированной эмпирической антибактериальной терапии и микробиологического мониторинга при эмпиеме плевры
- Анализ стоимости антибактериальной терапии у пациентов с эмпиемой плевры
Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема лечения гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры для военной медицины остаётся чрезвычайно актуальной на протяжении длительного времени (Беркутов А.Н., 1945; Колесников И.С., 1950; Колесов В.И., 1952; Бисенков Л.Н., 2009; Кучмин А.Н., 2010; Шевелёв А.А., 2010). В годы Великой отечественной войны, а затем в локальных войнах был накоплен большой опыт лечения эмпиемы плевры посттравматического происхождения (Еланский Н.Н., 1946; Куприянов П.А., 1955; Бисенков Л.Н., 1996).
На современном этапе развития торакальной хирургии, в мирное время, проблема лечения гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры у военнослужащих требует дальнейшего изучения в связи с интенсивным развитием малоинвазивных технологий и ростом заболеваемости вирусно-бактериальными внебольничными пневмониями.
Среди гражданского населения за последние годы отмечается увеличение числа гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры (Перельман М.И., 2001; Ярославцев В.В. и соавт., 2011), в то время как сведения о заболеваемости военнослужащих в доступной литературе встречаются редко.
В многочисленных научных исследованиях отмечено влияние специфики военного труда на возникновение и течение ряда заболеваний (Шанин Ю.Н., 1997; Семененко В.В., 2000; Кучмин А.Н. и соавт., 2010; Борисов И.М. и соавт., 2010; Ярославцев В.В. и соавт., 2011). Особенности течения гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры у военнослужащих изучены недостаточно.
Лечебная тактика при гнойно-деструктивных заболеваниях лёгких и плевры широко обсуждается, но остаётся много вопросов для дискуссии. В настоящее время реализуется на практике тезис академика Н.В. Путова (1988) о том, что «для этой категории пациентов наиболее эффективным методом является комплексная консервативная терапия с использованием малоинвазивного хирургического пособия». Применение малоинвазивных методов при лечении гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры имеет свои преимущества и недостатки, показания и ограничения к выполнению (Chambers A. et al., 2010; Tong B.C. et al., 2010).
Не менее актуальной проблемой является устойчивость возбудителей хирургических инфекций к антибиотикам (Ерюхин И.А., 2006; Щербук Ю.А. и соавт., 2011). В связи с этим возникает острая необходимость поиска рациональных методов проведения антибактериальной терапии и микробиологического мониторинга.
Лечение пациентов с тяжёлыми формами гнойных заболеваний лёгких и плевры представляет собой значимую социальную и экономическую проблему (Перельман М.И., 2001). Практически отсутствуют исследования, посвящённые оценке медико-экономической эффективности различных методов и отдельных элементов лечения гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры у военнослужащих.
Представленные сведения указывают на необходимость проведения комплексного изучения проблемы лечения гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры у военнослужащих.
Цель исследования:
На основе анализа особенностей лечения военнослужащих с гнойно-деструктивными заболеваниями лёгких и плевры провести научное обоснование возможностей повышения медико-экономической эффективности лечебного процесса у данной категории пациентов.
Задачи исследования:
-
Изучить распространённость, особенности течения и исходы лечения у военнослужащих с гнойно-деструктивными заболеваниями лёгких и плевры.
-
Изучить медицинскую эффективность применения малоинвазивных методов санации у больных эмпиемой плевры и абсцессами лёгких.
-
Усовершенствовать методику аспирации воздуха и гноя из плевральной полости у больных с эмпиемой плевры с бронхо-плевральным сообщением (пиопневмотораксом).
-
Оценить экономическую эффективность применения малоинвазивных методов санации плевральной полости и медико-экономическую эффективность схем дифференцированной эмпирической антибактериальной терапии и микробиологического мониторинга при эмпиеме плевры.
Научная новизна исследования
Проведён анализ распространённости и заболеваемости, а также комплексная медико-социальная и экономическая оценка значимости проблемы лечения гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры в Вооружённых Силах Российской Федерации на современном этапе. Изучены особенности течения гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры у военнослужащих (молодой возраст, преобладание в структуре заболеваемости деструкций лёгкого, большая частота пациентов с пониженным и недостаточным питанием, затяжной характер течения заболевания у части пациентов), которые оказывают существенное влияние на результаты лечения. Дано научное обоснование медицинской эффективности применения малоинвазивных методов лечения гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры у военнослужащих. Предложена методика проведения непрерывной автономной вакуумной аспирации воздуха и гноя из плевральной полости в сочетании с ранней активизацией пациентов с открытой эмпиемой плевры с бронхо-плевральным сообщением (пиопневмотораксом). Проведён расчёт и анализ экономических затрат, связанных с лечением больных гнойно-деструктивными заболеваниями лёгких и плевры, установлено, что наибольшая часть затрат на лечение составляет содержание пациента в стационаре. Дано научное обоснование медико-экономической эффективности использования схем дифференцированной эмпирической антибактериальной терапии и микробиологического мониторинга у военнослужащих с гнойно-деструктивными заболеваниями лёгких и плевры.
Практическая значимость работы
Определены характерные особенности течения гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры у военнослужащих, которые необходимо учитывать при организации медицинской помощи. Применение комбинированного метода лечения (видеоторакоскопическая санация с локальной протеолитической терапией) пациентов с закрытой распространенной и тотальной эмпиемой плевры позволяет сократить продолжительность стационарного лечения в среднем на 6 суток, а затраты на лечение одного пациента на 37,4%. Предложена методика непрерывной автономной вакуумной аспирации воздуха и гноя из плевральной полости, которая способствует ускорению купирования воспалительного процесса и снижению продолжительности лечения пациентов с открытой эмпиемой плевры с бронхо-плевральным сообщением (пиопневмотораксом). Показано, что при соблюдении принципов дифференцированной эмпирической антибактериальной терапии и учёте результатов микробиологического мониторинга в среднем на 4 суток сокращается длительность антибактериальной терапии. Установлено, что при переходе с традиционной антибактериальной терапии, основанной на личном опыте врачей и эпизодического проведения микробиологических исследований на использование схем дифференцированной эмпирической антибактериальной терапии и микробиологического мониторинга достигается снижение денежных затрат, связанных с проведением антибактериальной терапии, на 35,5%.
Положения, выносимые на защиту:
-
Частота гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры среди военнослужащих находится на постоянном уровне и не имеет тенденции к снижению.
-
Применение малоинвазивных методов лечения при острых инфекционных деструкциях лёгких и эмпиеме плевры позволяет достичь выздоровления у подавляющего числа пациентов и свести к минимуму необходимость выполнения торакотомии.
-
Рациональное использование малоинвазивных методов санации и соблюдение принципов дифференцированной эмпирической антибактериальной терапии при острых инфекционных деструкциях лёгких и эмпиеме плевры характеризуется высокой медицинской и экономической эффективностью.
Личный вклад автора в исследование
Автором самостоятельно составлен план проведения исследования. Соискателем были разработаны карточки для сбора информации, а затем проведён анализ данных из отчётов о работе военных лечебных учреждений по форме 4/МЕД за 5 лет и из историй болезни клиники госпитальной хирургии ВМедА и 442 окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьёва за последние 12 лет. Автор лично проводил обследование и лечение пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями лёгких и плевры, ассистировал на видеоторакоскопических оперативных вмешательствах. Соискатель разработал и предложил методику непрерывной автономной вакуумной аспирации и провёл её сравнение с традиционным методом санации. Диссертант проводил клинико-экономический анализ различных методов лечения закрытой эмпиемы плевры. Автор провёл статистическую обработку и анализ полученных в ходе исследования данных.
Апробация работы и публикации
Основные положения и выводы работы внедрены в лечебную практику клиники госпитальной хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной хирургии, общественного здоровья и экономики военного здравоохранения Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, а также при оказании методической помощи военным лечебным учреждениям Министерства Обороны Российской Федерации. В ходе исследования внесено рационализаторское предложение (№ 13464/2 от 15.07.2013 г.). Основные положения работы доложены на II Международном конгрессе «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии» (Санкт-Петербург, 2012), на военно-научном обществе слушателей факультета руководящего медицинского состава Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2012 – 2013). По теме диссертационного исследования опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 151 странице печатного текста, иллюстрирована 38 таблицами и 19 рисунками. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы включает 215 источников, из которых 138 отечественных и 77 иностранных.
Малоинвазивные методы комплексного лечения гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры на современном этапе развития торакальной хирургии
Система лечения гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры включает хирургическое пособие, включающее дренирование, санацию плевральной полости и расправление лёгкого, а также антибаїстериальную терапию и коррекцию нарушенных функций органов и систем (Чепчерук Г.С., Путов Н.В. с соавт., 1988).
В настоящее время применяется несколько способов санации полости при закрытой эмпиеме плевры: локальная фибринолитическая терапия с помощью протеолитических ферментов, видеоторакоскопическая санация и торакотомия с последующей декортикацией лёгкого и плеврэктомией (Чепчерук Г.С, 1988; Колесников И.С, Лыткин М.И., 1988; Порханов В.А. и соавт., 1999; Бодня В.Н., 2000; Абрамзон О.М., 2003; Слободенюк И.Ф. и соавт., 2009; Котив Б.Ы. и соавт., 2010; Митупов З.Б., 2010; Bouros D., Hamm II., 2002; Ris Н.В. et al., 2004; Londenkemper R., 2004).
Продолжается полемика по поводу эффективности различных методов санации плевральной полости при закрытой эмпиеме плевры. По мнению большинства авторов, показанием к дренированию плевральной полости является гнойный характер плеврального выпота объёмом более 200 мл (Орлов СВ. и соавт., 1995; Неверов А.Н. и соавт., 2006). Пункционный метод санации плевральной полости имеет ограниченное применение при локальных скоплениях гноя, в тех случаях, когда нельзя установить дренаж в плевральную полость (Чепчерук Г.С, 1988).
Остаётся относительно малоизученной медицинская эффективность различных способов санации плевральной полости.
В практической деятельности для расплавления некротических масс и фибринозно-гнойных напластований используют локальную протеолитическую терапию (Чепчерук Г.С, 1988; Гостищев В.К., 2007). Этот метод лечения эффективен в течение первых двух месяцев заболевания и является альтернативой хирургическому вмешательству (Чепчерук Г.С, 1988). Среди протеолитических ферментов наиболее активным препаратом является террилитин. Сильное протеолитическое действие, которого изучено ещё в 70-х годах прошлого века. Этот фермент не имеет зарубежных аналогов. Стрептокиназа, тромболитический препарат, который используется за рубежом, демонстрирует относительно низкую клиническую эффективность и имеет много побочных зффеїстов (Maskell N.A. et al., 2005).
Альтернативой локальной протеолитической терапии является видеоторакоскопическая санация (Порханов В.А. и соавт., 1999; Яблонский П.К., Пищик В.Г., 2003; Кузнецов ИМ., Чуприна А.П., 2004; Luh S., Liu H., 2006). Торакоскопическая санация плевральной полости наиболее эффективна при больших: тотальных и распространенных эмпиемах, поскольку во время торакоскопии имеется возможность сформировать единую полость, удалив при этом основной массив фибринозно-некротических масс (Tassi G.F., Davies R.J.O., Noppen М., 2006). Чаще всего видеоторакоскопическую санацию применяют в фибринозно-гнойной стадии воспалительного процесса, несколько реже в экссудативной стадии, а в стадии замещения соединительной тканью её клиническая эффективность спорна (Forester Е. et al., 1999, Thourani V.H. et al., 1998; Londenkemper R., 2004; Tassi G.F., Davies R.J.O., Noppen M., 2006).
Видеоторакоскопическая санация плевральной полости, являясь минимально инвазивной процедурой, привлекает к себе всё большее внимание и характеризуется отсутствием послеоперационной летальности, лучшими косметическими результатами и небольшим числом осложнений (Landreneau R.J. et al., 1996; Lawrence D.R. et al., 1997). Остаётся относительно малоизученной медицинская эффективность различных способов санации плевральной полости. Также не изучены экономические затраты на проведение этих операций. Отсутствуют исследования, посвященные сравнению экономической эффективности различных методов санации плевральной полости.
Декортикация и плеврэктомия при острой эмпиеме плевры в настоящее время используются крайне редко, в виду травматичности и большого количества послеоперационных осложнений. Условно, показанием к выполнению этой сложной операции является хроническая эмпиема плевры. Достоверных критериев перехода процесса в хроническую стадию нет, поэтому большинство авторов считают показанием к торакотомии неэффективность лечения «полуоперативными методами» при длительно текущем гнойном воспалительном процессе в плевральной полости (Н.В. Путов с соавт., 1988). Зарубежными авторами проведены сравнительные исследования, посвященные применению видеоторакоскопии и открытой декортикации для лечения больных эмпиемой плевры (Angelillo Mackinlay T.A. et al., 1996; Podbielski F.J. et al., 2000; Waller D.A. et al, 2001; Luh S.P. et al., 2005; Chan D.T.L. et al, 2007; Solaini L. et al., 2007; Cardillo G. et al, 2009; Casali C. et al., 2009; Tong B.C. et al., 2010; Shaliin У. et al., 2010; Chambers A. et al., 2010). Эти сравнительные исследования показали пользу и преимущества видеоторакоскопии, заключающиеся в более коротком послеоперационном периоде, менее выраженном болевом синдроме и снижении частоты послеоперационных осложнений (Angelillo Mackinlay ТА. et al., 1996; Podbielski F.J. et al., 2000; Waller D.A. et al., 2001; Luh S.P. et al., 2005; Chan D.T.L. et al, 2007; Cardillo G. et al., 2009; Casali С et al., 2009; Tong B.C. et al., 2010; ShahinY. etal.,2010).
Сотрудниками клиники госпитальной хирургии ВМедА показано, что комбинированное использование видеоторакоскопической санации плевральной полости с локальной протеолитической терапией позволяет быстрее купировать воспаление в полости плевры, чем применение каждого метода по отдельности. Так, средняя продолжительность лечения больных, которым проводилась видеоторакоскопическая санация в сочетании с локальной протеолитической терапией, составила 20,5 суток против 27,4 суток в группе локальной протеолитической терапии и 26,5 суток в группе видеоторакоскопической санации (Чуприна А.П. и соавт., 2010).
Остаётся неисследованной медицинская эффективность сочетания видеоторакоскопической санации полости плевры с протеолитической терапией у военнослужащих с эмпиемой плевры.
Лечение больных с открытой эмпиемой плевры с бронхоплевральным сообщением является наиболее сложной проблемой в гнойной торакальной хирургии (Колесников И.С., Лыткин М.И., 1988; Путов Н.В. с соавт., 1988). Новым направлением в лечении пиопневмоторакса малоинвазивными методами явилось обоснование лечения с учётом не только величины сброса воздуха по дренажу (степень негерметичности по Г.С. Чепчеруку, 1988), но и с учётом способности лёгкого к расправлению, т.е. степени ригидности легкого. Были предложены программы лечения пациентов с открытой эмпиемой плевры с бронхоплевральным сообщением при различных сочетаниях степени ригидности и негерметичности лёгкого (Баринов О.В., 2010). Эти программы малоинвазивного лечения предназначены как для относительно благоприятных случаев пиопневмоторакса, когда лёгкое расправляется сразу после дренирования плевральной полости, так и для крайне тяжёлых форм заболевания, когда после дренирования лёгкое остаётся коллабированным, несмотря на активную аспирацшо с опережением.
Военнослужащих можно рассматривать, как особый контингент пациентов, у которых в мирное время не встречаются хронические (длительно текущие) формы пиопневмоторакса. Потенциально условий для развития ригидного лёгкого у военнослужащих, страдающих пиопневмотораксом, нет. Поэтому можно предположить, что исследование особенностей патогенеза и течения пиопневмоторакса у военнослужащих позволит выявить наиболее проблемные места в вопросах лечения у этого специфического контингента. Одним из таких проблемных вопросов является ранее расправление лёгкого, несмотря на сохраняющийся сброс воздуха. Это особенно важно на ранних стадиях заболевания, пока в поражённом лёгком не развились фиброзные изменения.
Традиционно для расправления лёгкого применяется стационарный аспиратор ОП-1 (аппарат И.Н. Каншина). При использовании этого аппарата систематически возникает необходимость временного отключения от него пациента для выполнения диагностических, лечебных и гигиенических процедур. Таким образом, остаётся не решённой проблема обеспечения непрерывности расправления лёгкого. Внедрение в практическую медицину портативных устройств позволило бы проводить раннюю активизацию и реабилитацию у таких пациентов.
Повышение эффективности лечения абсцессов лёгких остаётся одной из важных проблем торакальной хирургии. Это обусловлено увеличением числа пациентов с заболеваниями системы органов дыхания, особенно среди военнослужащих, увеличением количества осложнений и неблагоприятных исходов гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры (Перельман М.И. и соавт., 2001; Бисенков Л.Н., Попов В.И., Шалаев С.А., 2003; Гостищев В.К., Балясников А.В., 2007; Федченко Г.Г., 2008; Allewelt М. et. al, 2004; Schiza S., Siafakas N.M., 2006).
По мнению многих исследователей, только «механическая очистка» полости абсцесса с использованием растворов антисептиков и антибиотиков не решает проблему санации плевральной полости, так как при этом остаются пассивными некоторые патогенетические звенья процесса, связанные с патологическим очагом (регенерация, формирование рубцовой ткани, местный иммунитет и др.) (Островский В.К., 1989; Овчинников А.А., 2002; Минашкин Ю.П., 2003; Чучалин А.Г., 2008; Cassire НА., Niederman M.S., 1998; Ewig S., SchaferH.,2001).
Особенности течения гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры у военнослужащих
На уровне специализированного стационара - клиники госпитальной хирургии ВМедА и отделения торакальной хирургии 442 ОВКГ были изучены особенности течения гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры у военнослужащих.
Было проведено сопоставление исследуемых групп пациентов на момент госпитализации в специализированный стационар по возрасту, спектру нозологических форм, распространённости патологического процесса, трофологическому статусу и сопутствующим заболеваниям.
Для сравнения групп военнослужащих и гражданских лиц по возрасту, все испытуемые были ранжированы по этому критерию с интервалом в 10 лет. Попарное сравнение возрастных подгрупп выявило достоверные отличия. В группе военнослужащих наибольшее число случаев заболевания - 101 человек (79,5%) приходится на долю самых молодых (до 20 лет) пациентов. А в группе гражданских лиц, наоборот, гнойно-деструктивные заболевания лёгких и плевры встречаются чаще среди людей среднего возраста, от 41 года и старше - 75 (49,6%) человека (рисунок 3.1).
Сопоставление групп военнослужащих и гражданских лиц - пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями лёгких и плевры выявило, что в группе военнослужащих достоверно чаще встречались пациенты с гнойно-деструктивными заболеваниями лёгких: острые инфекционные деструкции лёгких были у 50 (39,3%) пациентов. Напротив, в группе гражданских лиц чаще встречалась закрытая эмпиема плевры у 72 (59%) пациентов (рисунок 3.2).
У военнослужащих с закрытой эмпиемой плевры преобладала парапневмоническая форма эмпиемы плевры - 45 (91,8%) пациентов. Среди гражданских лиц этот вид эмпиемы плевры встречался реже, у 72 (80,0%) пациентов. Посттравматическая эмпиема плевры была выявлена у 4 (8,1%) военнослужащих и 12 (13,4%) гражданских лиц. Послеоперационная эмпиема плевры в рамках проведенного исследования у военнослужащих встречалась крайне редко. У гражданских лиц эмпиема плевры осложнила течение послеоперациотюго периода у 6 (6,6%) пациентов.
Частота развития открытой эмпиемы плевры с бронхоплевральным сообщением (пиопневмотораксом) среди военнослужащих (28 пациентов) и гражданских лиц (33 пациента) была одинаковой и составила 22%.
У пациентов из числа военнослужащих по сравнению с пациентами — гражданскими лицами достоверно чаще встречаются острые (простые) абсцессы лёгкого в 47 (94,0%) из 50 (100%) и в 21 (75,0%) из 28 (100%) числе случаев соответственно. Напротив, пациенты из числа военнослужащих с гангренозными формами абсцессов лёгких встречаются редко. В исследуемой выборке было 3 (6,0%) военнослужащих с данной формой деструкции из 50 (100%), а среди гражданских лиц гангренозный абсцесс выявлен у 7 (25,0%) из 28 (100%) человек.
Вероятно, этот факт обусловлен различиями в этиологии деструктивного процесса. Среди гражданских лиц в более % случаев преобладали лица, злоупотреблявшие алкоголем и заболевшие в состоянии алкогольного опьянения. У военнослужащих гнойно-деструктивный процесс чаще возникал на фоне вирусно-бактериальных пневмоний.
Проанализирована структура частоты гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры среди военнослужащих различных возрастных категорий (рисунок 3.3). При сравнении пациентов моложе 21 года (п=101) и пациентов старше 20 лет (л=26) установлено, что отсутствует зависимость между частотой встречаемости конкретной нозологической формы и возрастом. Основная масса военнослужащих, заболевших гнойно-деструктивными заболеваниями лёгких и плевры, - молодые люди в возрасте до 21 года, однако у них встречаются во всем многообразии гнойно-деструктивные заболевания. Военнослужащие старше 21 года страдали таким же спектром нозологических форм гнойно-деструктивных заболеваний лёгких и плевры, что и пациенты старших возрастных групп гражданских лиц. Напротив, среди гражданских лиц мало пациентов в возрасте менее 21 года - 11,9%.
Относительно каждой нозологической формы было проведено сравнение по наиболее важным классификационным характеристикам. Одним из главных факторов, определяющих тяжесть состояния пациента с закрытой эмпиемой плевры, является её распространенность.
В группе пациентов с закрытой эмпиемой плевры не выявлено различий по критерию распространенности патологического процесса (таблица 3.3).
Сравнение групп пациентов с открытой эмпиемой плевры с бронхоплевральным свищом (пиопневмотораксом) по распространённости патологического процесса, также как и при закрытой эмпиеме плевры, различий не выявило. Отмечается тенденция к большему числу заболеваний тотальной формой открытой эмпиемы плевры среди военнослужащих (таблица 3.4).
Проведено сравнение размеров полости деструкции у больных с острым абсцессом лёгкого и установлены следующие различия. В группе военнослужащих отмечается тенденция к большему числу пациентов с острыми абсцессами лёгкого малых размеров менее 3 см - 28 (56%) наблюдений против 17 (60,7%) у гражданских лиц. У военнослужащих с острым абсцессом лёгкого достоверно чаще встречаются полости деструкции средних размеров от 3 до 6 см - 22 (44%) против 6 (21,4%) человек в группе гражданских лиц. В отличие от гражданских лиц, для военнослужащих не характерны большие абсцессы лёгкого (таблица 3.5).
Было проведено изучение трофологического статуса исследуемых пациентов на момент поступления в клинику. Установлено, что достоверно чаще у военнослужащих гнойно-деструктивные заболевания лёгких и плевры протекают на фоне пониженного и недостаточного питания, чем у гралсданских лиц. Так у 41 (32,2%) военнослужащего выявлена недостаточность питания, а у 32 (25,2%) человек - пониженное питание. В группе гражданских лиц, наоборот, гнойно-деструктивные заболевания лёгких и плевры достоверно чаще по сравнению с воешюслужащими протекали на фоне нормального питания или ожирения. У 71 (47%) пациента из числа гражданских лиц питание было оценено, как нормальное, а у 12 (7,9%) человек выявлено ожирение II степени (таблица 3.6).
У пациентов с закрытой эмпиемой плевры из числа военнослужащих пониженное и недостаточное питание выявлено у 16 (12,6%) пациентов, причем преимущественно у лиц молодого возраста. У военнослужащих моложе 21 года пониженное и недостаточное питание отмечено в 12 (9,4%) наблюдениях. Среди пациентов из числа гражданских лиц пониженное и недостаточное питание отмечалось достоверно реже у 4 (2,6%) (р 0,05). У пациентов с эмпиемой плевры с бронхоплевральным сообщением (пиопневмотораксом) из числа военнослужащих пониженное и недостаточное питание выявлено у 18 (14,1%) пациентов, причем преимущественно у лиц молодого возраста. У военнослужащих моложе 21 года пониженное и недостаточное питание отмечено у 6 (21,4%) человек. Среди пациентов из числа гражданских лиц пониженное и недостаточное питание отмечалось достоверно реже у 5 (15,1%).
У пациентов с гнойными деструкциями лёгких из числа военнослужащих пониженное и недостаточное питание выявлено у 18 (14,1%) пациентов, причем преимущественно у пациентов молодого возраста. У военнослужащих моложе 21 года пониженное и недостаточное питание отмечено в 12 (24%) наблюдениях. Среди пациентов из числа гражданских лиц пониженное и недостаточное питание отмечалось достоверно реже у 2 (7,1%) человек (р 0,05).
Группа военнослужащих и гражданских лиц были сопоставлены по наличию сопутствующих заболеваний, которые были выявлены у 13 военнослужащих, что составило 10,2% всех наблюдений данной группы и у 81 (53,6%) гражданского лица соответственно (таблица 3.7).
Статистически значимые отличия между группами сравнения установлены только в отношении заболеваний системы органов кровообращения. У 50 (58,8%) пациентов из числа гражданских лиц диагностирована ишемическая болезнь сердца в сочетании с гипертонической болезнью. Только у 2 военнослужащих гнойно-деструктивные заболевания лёгких протекали на фоне артериальной гипертензии. Отмечена тенденция к более частой встречаемости ЛОР-патологии среди военнослужащих (воспалительный процесс в гайморовых пазухах) (р 0,05).
Медицинская эффективность применения схем дифференцированной эмпирической антибактериальной терапии и микробиологического мониторинга при эмпиеме плевры
Наряду с санацией гнойной полости этиотропная терапия при тяжёлом гнойном процессе является одним из основных направлений лечения.
Проблемы выбора препарата в режиме эмпирической антибактериальной терапии представляют известные сложности. Если при гнойно-деструктивных заболеваниях лёгких этот вопрос был достаточно широко изучен (Путов Н.В. с соавт., 1988), то проблема выбора препаратов при эмпиеме плевры оставалась крайне плохо освещенной. На кафедре госпитальной хирургии ВМедА предложены схемы эмпирической антибактериальной терапии, учитывающие место из которого поступил больной (внебольничная или внутрибольничная природа заболевания), вид эмпиемы плевры и наличие у пациента тяжёлых сопутствующих заболеваний, при которых даже в случае внебольничной инфекции возможно выделение нетипичного или резистентного возбудителя. С другой стороны, в клинике разработана программа микробиологического мониторинга, включающая систематическое проведение микробиологических исследований: у пациентов в тяжёлом состоянии 2 раза в неделю, а пациентов в стабильном состоянии 1 раз в неделю. Медицинская эффективность предложенных схем эмпирической антибактериальной терапии и микробиологического мониторинга до настоящего времени не исследована.
С целью оценки медицинской эффективности указанных мероприятий в качестве модели была выбрана модель пациента с эмпиемой плевры, поскольку у данных пациентов микробиологическое исследование экссудата более информативно, нежели исследование мокроты у пациентов с абсцессом лёгкого.
Проведён ретроспективный анализ результатов обследования и лечения пациентов с эмпиемой плевры, находившихся в клинике госпитальной хирургии. Лечение пациентов с эмпиемой плевры предусматривало дренирование, санацию плевральной полости малоинвазивными методами, использование различных режимов аспирации, направленных на расправление лёгкого, коррекцию нарушенных функций органов и систем, а также использование антибактериальной терапии.
Исследование включало формирование однотипной выборки пациентов, распределение на группы и анализ результатов лечения.
На начальном (первом) этапе исследования при формировании однотипной выборки пациентов с эмпиемой плевры критериями віслючения были: эмпиема плевры, развившаяся вследствие пневмонии и острых инфекционных деструкции лёгких; распространённый и тотальный характер эмпиемы плевры; острый характер течения гнойного процесса; отсутствие других очагов инфекционного процесса; отсутствие сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации. На втором этапе исследования было проведено распределение пациентов на группы с. учетом двух признаков: 1) соответствие (или несоответствие) назначенных препаратов этиологически обоснованным схемам эмпирической антибактериальной терапии (рисунок 2.1, 2.2); 2) соответствие (или несоответствие) проводимой антибактериальной терапии результатам микробиологического мониторинга.
Это позволило оценить частоту применения схем рациональной эмпирической антибактериальной терапии у больных с эмпиемой плевры. На основании использованных критериев пациенты были распределены на четыре группы (таблица 4.7).
В I группу включались пациенты, антибактериальная терапия которых планировалась на основании схем рациональной антибактериальной терапии и результатов микробиологического мониторинга. В IV группу включены пациенты, у которых выбор антибактериальных препаратов осуществлялся традиционным способом, на основании накопленного эмпирического опыта лечащего врача. Результаты лечения пациентов из II и III групп, у которых принципы рациональной антибактериальной терапии соблюдались не полностью, были исключены из исследования. В дальнейшем проводилось сравнение результатов лечения пациентов I и Г/ групп. Пациенты, включенные в I и IV группы, были сопоставимы по возрасту, тяжести состояния и виду эмпиемы плевры.
На третьем этапе исследования оценили медицинскую эффективность применения режимов рациональной антибактериальной терапии в группах сравнения. Для этого изучены продолжительность лечения, длительность антибактериальной терапии, сроки купирования воспалительного процесса (время от момента госпитализации до момента снижения уровня лейкоцитов менее 10,0х109/л), сроки нормализации показателя лейкоцитарного индекса интоксикации Кальф-Калифа до 1,0 у.е. и температуры тела менее 37,0С, сроки снижения объёма экссудации по дренажам из плевральной полости до 50 мл в сутки.
При формировании однотипной выборки пациентов выбранным нами критериям соответствовало 104 клинических наблюдения. Истории болезни этих пациентов были включены в дальнейший анализ, в результате которого установлено, что лишь у 52 из 104 пациентов (50%) эмпирическая антибактериальная терапия соответствовала этиологически обоснованным схемам лечения.
При оценке медицинской эффективности применения режимов рациональной антибактериальной терапии у пациентов I и IV групп было установлено следующее. У пациентов первой группы (21 человек) была верифицирована этиологически значимая микрофлора. При этом спектр возбудителей определялся характером происхождения эмпиемы плевры: при внебольничной эмпиеме плевры наиболее часто выделялись S. aureus (21,8%), S. pneumoniae (12,6%) и Klebsiella spp. (8,0%), чувствительные к антибактериальным препаратам, указанным в рекомендациях по эмпирической антибактериальной терапии (Баринов О. В. и соавт., 2010). При внутрибольничном источнике развития инфекционного процесса наиболее часто выделялись полирезистентные штаммы P. aeruginosa (26,4%), К. pneumoniae (15,4%), S. aureus (12,1%), A. faecalis (7,7%), Е. coli (5,5%), что подтверждало необходимость назначения антибактериальных препаратов резерва (Суборова Т. Н., 2007). Результаты микробиологического мониторинга показали, что к 5 - 7 суткам у части пациентов отмечалась смена микрофлоры, что диктовало необходимость своевременной замены антибактериальной терапии с учётом чувствительности возбудителей. У пациентов IV группы микробиологические исследования выполнялись эпизодически.
При сравнении сроков купирования воспалительной реакции у пациентов с эмпиемой плевры I и IV групп установлено следующее. У пациентов I группы в среднем на 5 суток раньше нормализовался уровень лейкоцитов в крови: на 12 [5; 16] сутки в I группе и на 17 [8; 24] сутки - в IV (р 0,05), а также лейкоцитарный индекс интоксикации: на 12 [5; 14] сутки в I группе и на 17 [8,5; 27] сутки - в IV группе (р 0,05) (таблица 4.8).
Анализ стоимости антибактериальной терапии у пациентов с эмпиемой плевры
Исследование экономической эффективности проведения антибактериальной терапии при эмпиеме плевры было проведено в двух группах пациентов, сформированных при изучении медицинской эффективности. Первая группа в составе 21 пациента получала антибактериальную терапию в соответствии с результатами микробиологического мониторинга по схемам дифференцированной эмпирической антибактериальной терапии, предложенным в клинике госпитальной хирургии ВМедА. Вторая группа (в ходе изучения медицинской эффективности АБТ ей был присвоен номер IV) в количестве 27 пациентов получала традиционную антибактериальную терапию, основанную на опыте лечащих врачей. Результаты микробиологических исследований при лечении данной группы пациентов учитывались не во всех случаях. В качестве модели изучения в данное исследование были включены пациенты с ограниченной и распространённой формами эмпиемы плевры. Выздоровление было достигнуто у всех пациентов, включённых в исследование.
Установлено, что общая стоимость лечения антибактериальными препаратами пациентов I группы (п=21) составила 60667 руб., а пациентов IV группы (п=27) - 120954 рублей.
При оценке соответствия распределения величины затрат на антибактериалыгую терапию одного пациента закону нормального распределения выявлено, для I группы коэффициент ассиметрии (Skewness) - 2,13, коэффициент эксцесса (Kurtosis) - 4,66, а для IV группы 3,45 и 12,18 соответственно (df=46, р 0,47). Следовательно, распределение величины затрат на антибактериальную терапию не соответствует закону нормального распределения. Сравнение достоверности различий проводили с помощыо расчёта медианы и ишерквартилыюго размаха.
В ходе клинико-экономического анализа установлены различия между сравниваемыми группами по затратам на антибактериальную терапию. Средняя стоимость антибактериальной терапии для одного пациента составила 2889 [579,6; 2106] рублей в I группе и 4480 [609; 3743] рублей - в IV группе (р 0,05) (таблица 5.2).
Таким образом, средняя экономия денежных средств на курс лечения одного пациента при применении дифференцированной эмпирической антибактериальной терапии могла бы составить (4480 руб./чел. - 2889 руб./чел.) = 1591 рубль.
Для пациентов, входивших в I группу, средняя продолжительность антибактериальной терапии составила 14 (11; 18) суток против 18(15; 23,5) суток - в IV группе (р 0,05). В настоящем исследовании установлено, что проведение дифференцированной эмпирической антибактериальной терапии позволяет сократить сроки лечения пациентов.
Приведён расчёт экономической целесообразности применения схем дифференцированной эмпирической антибактериальной терапии в составе комплексного лечения больных эмпиемой плевры, который позволил выявить возможность снижения экономических затрат на проведение антибактериальной терапии путем перехода с традиционного подхода на принципы дифференцированной эмпирической антибактериальной терапии, т.е. выбор антибаїстериальньїх препаратов на основании этиологически обоснованных схем лечения и результатов микробиологического мониторинга.
В настоящем исследовании показано, что если бы больные IV группы получали антибактериальную терапию в соответствии со схемами дифференцированной эмпирической антибактериальной терапии, то затраты на неё могли бы составить (2889 руб./чел. х 27 чел.) = 78000 рублей.
Следовательно, экономия денежных средств на проведение антибактериальной терапии всей группе пациентов могла бы составить (120954 руб. - 78000 руб.) = 42954 рублей, что составляет 35,5% от суммы, первоначально затраченной на лечение IV группы пациентов.
Следует отметить, что экономия денежных средств на проведение антибактериальной терапии может достигать значений на порядок большие, если рассматривать более тяжёлые случаи заболеваний эмпиемой плевры.
В данном исследовании учитывалась только стоимость антибактериальных препаратов. Затраты на проведение антибактериальной терапии также включают: стоимость выполнения инъекций, определение чувствительности к антибиотикам, подсчёт уровня лейкоцитов и расходы на изделия медицинского назначения.
Ранние сроки купирования воспалительного процесса у больных, получавших рациональную антибактериальную терапию, создают предпосылки для сокращения других видов затрат: лабораторные и инструментальные исследования, работа медицинского персонала, продолжительность лечения.
Применение схем дифференцированной эмпирической антибактериальной терапии в комплексном лечении больных с эмпиемой плевры приводит к достоверному сокращению срока использования антибактериальных препаратов на 4 суток и позволяет достичь снижения экономических затрат на 35,5%.
В результате проведения клинико-экономического анализа установлена структура затрат на лечение пациентов с закрытой эмпиемой плевры при различных способах санации плевральной полости. При переходе с локальной протеолитической терапии на её комбинацию с видеоторшсоскопическои санацией плевральной полости происходит увеличение доли местного лечения в структуре затрат с 5 до 19% и снижение долей других элементов лечения: пребывания в стационаре с 53 до 48%, диагностики с 17 до 14%, антибактериальной терапии с 8 до 5%, коррекции нарушенных функций органов и систем с 17 до 14%.
Несмотря на, применение более дорогого способа санации плевральной полости, затраты на лечение одного пациента в группе «ВТС+ЛПТ» составили в среднем 92275±11242 рублей против 147406±17626 рублей в группе «ЛПТ» (р 0,05). Таким образом, экономия денежных средств при переходе с локальной протеолитической терапии на её комбинацию с видеоторакоскопической санацией составляет 55130 рублей на одного пациента.
Оценка экономической эффективности различных режимов антибактериальной терапии показала возможности сокращения затрат с 4480 рублей на одного пациента при использовании антибактериальных препаратов на основе опыта врачей до 2889 рублей на одного пациента при назначении дифференцированной эмпирической антибактериальной терапии. Экономия денежных средств может составить 1591 рубль на одного пациента.
