Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Современные представления об остром флеботромбозе 13
1.1.1. Эпидемиология тромбоза глубоких вен системы нижней полой вены 13
1.1.2. Патофизиологические аспекты формирования тромба 16
1.1.3. Методы исследования системы гемостаза 25
1.1.4. Методы диагностики острого флеботромбоза 31
1.1.5. Лечение острого флеботромбоза 36
1.2. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений 4 3
1.3. Физико-биологические основы использования сверхэластичных сплавов на основе никелида титана 4 9
1.3.1. Применение сплавов из никелида титана с термомеханической памятью формы в сосудистой хирургии 51
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 54
2.1. Общая характеристика объектов исследования 54
2.2. Создание конструкции из никелида титана для профилактики тромбоэмболии легочной артерии 57
2.3. Экспериментальный раздел работы 57
2.4. Клинические исследования 61
2.4.1. Инструментальные методы диагностики 61
2.4.2. Методы исследования компонентов системы гемостаза и фибринолиза 65
2.4.3. Гемокоагулография - новый метод оценки агрегатного состояния крови у больных с острым флеботромбозом 73
2.5. Методика проведения плазмафереза 79
2.6. Методика проведения гипербарической оксигенации (ГБО) 79
2.7. Методы статистической обработки 80
- Современные представления об остром флеботромбозе
- Патофизиологические аспекты формирования тромба
- Создание конструкции из никелида титана для профилактики тромбоэмболии легочной артерии
- Методы исследования компонентов системы гемостаза и фибринолиза
Введение к работе
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей представляет серьезную проблему современной медицины. В последние годы отмечается неуклонный рост частоты тромботического поражения магистральных вен и его непосредственного осложнения -тромбоэмболии легочной артерии, что обусловлено общим постарением населения, увеличением распространенности онкологических заболеваний, неконтролируемым приемом гормональных средств, ростом травматизма и все более частым возникновением наследственных и приобретенных нарушений системы гемостаза [12, 13, 14, 30, 93, 95, 151, 162, 174, 184, 185, 190, 192, 218, 274, 301, 306, 343].
Эпидемиологические данные показывают, что частота тромбоза глубоких вен нижних конечностей в общей популяции составляет 160 случаев на 100 тыс населения. Количество случаев острого флеботромбоза в России составляет 240 тыс ежегодно. Самое грозное осложнение острого флеботромбоза -тромбоэмболия легочной артерии встречается в 42% случаев. Из всех случаев ТЭЛА смертельная развивается в 37,5% [12,
174, 190, 218, 245]. Легочная тромбоэмболия стала одной из основных причин послеоперационной летальности, особенно в травматологии и ортопедии, и вышла на первое место среди причин материнской смертности [3, 27, 30, 33, 55,
104, 132, 151, 156, 172, 198, 207, 274, 305, 322, 346, 367] .
У 20-45% больных после перенесенной ТЭЛА развивается хроническая постэмболическая легочная гипертензия, которая в течение 5 лет уносит жизни 50-70% больных [55, 151, 172, 177, 187, 198, 210] .
У 70% пациентов развивается посттромбофлебитический синдром [13], который в 1,5-2% случаев приводит к образо- ванию трофических язв [344], а в 40-80% случаев - к потере трудоспособности.
Отмечаются также огромные экономические затраты на лечение больных данной категории.
Острые венозные тромбозы занимают одно из первых мест среди наиболее грозных заболеваний. Для сравнения, так называемые социально значимые инфекции обнаруживаются гораздо реже (вирусный гепатит - 196 тыс, туберкулез - 127 тыс, носители ВИЧ - 71 тыс)[218].
Нередко осложняет ситуацию латентное течение флебот-ромбоза, когда правильный диагноз устанавливается уже при осложнениях основного заболевания в виде тромбоэмболии легочной артерии.
Несовершенство диагностики острого флеботромбоза и отсутствие стандартизации тактики его лечения приводит к значительному числу рецидивов тромбоза, тромбоэмболии легочной артериии и увеличению числа больных с тяжелыми формами хронической венозной недостаточности [95, 174].
Это диктует необходимость разработки эффективных методов диагностики тромботического процесса и воздействия на все звенья его патогенеза, включая оперативную профилактику ТЭЛА.
Цель исследования. Изучить основные закономерности нарушений функционального состояния системы гемостаза и системной гемодинамики, разработать и дать патогенетическое обоснование применению комплексного лечебно-профилактического воздействия и новых методов хирургической коррекции при венозных тромбозах в системе нижней полой вены для улучшения непосредственных и отдаленных результатов лечения.
Задачи исследования:
1. Выявить специфические ультрасонографические критерии преобразования тромба при остром флеботромбозе в сие- теме нижней полой вены с использованием функции гистограмм.
2. Дать патогенетическое обоснование достоверности ультрасонографических критериев динамики тромботического процесса с использованием экспериментальной модели веноз ного тромбоза.
Разработать алгоритм тактики ведения больных с острым флеботромбозом в системе нижней полой вены в зависимости от ультрасонографических критериев.
Изучить характер изменений функционального состояния сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного компонентов системы гемостаза и фибринолиза у больных с острым флеботромбозом в системе нижней полой вены по общепринятой методике и с использованием анализатора реологических свойств крови АРП-01 «Меднорд».
Выявить изменения компонентов системы гемостаза и фибринолиза с использованием анализатора реологических свойств крови АРП-01 «Меднорд» у больных с острым флеботромбозом в системе нижней полой вены после проведения курса комплексного лечения.
Провести сравнительную оценку эффективности медикаментозной терапии и медикаментозной терапии в сочетании с дискретным плазмаферезом и гипербарической оксигенациеи при лечении больных с венозными тромбозами.
Провести корреляционный анализ между ультрасоногра-фическими критериями с использованием функции гистограмм и результатами гемостазиограмм с использованием анализатора реологических свойств крови АРП-01 «Меднорд» в динамике тромботического процесса у больных с острым флеботромбозом до и после лечения.
8. Разработать новую конструкцию из никелида титана для профилактики тромбоэмболии легочной артерии у больных с эмбологенными формами флеботромбоза и изучить эффективность ее применения.
9. Провести сравнительную оценку эффективности плика-ции нижней полой вены конструкцией из никелида титана и ручной кавапликации при профилактике тромбоэмболии легочной артерии.
Научная новизна. Разработан новый метод ультрасоногра-фической оценки степени активности процесса тромбообразо-вания при острых флеботромбозах на этапе эхонегативного тромба с использованием функции гистограмм, позволяющий определить тактику ведения больного. Новизна исследования подтверждена Патентом РФ на изобретение № 2252706.
Разработан новый способ диагностики изменений системы PACK при остром флеботромбозе, позволяющий выявить степень ее повреждения, определить объем - проводимого лечения и прогнозировать дальнейшее течение болезни.
Путем проведения корреляционного анализа доказана закономерность изменений ультрасонографических критериев и результатов гемостазиограмм в зависимости от стадии патологического процесса системы PACK.
Доказана эффективность применения дискретного плазма-фереза и ГБО в комплексном лечении больных с острым фле-ботромбозом в системе НПВ.
Теоретически обоснована, экспериментально доказана и клинически подтверждена эффективность нового способа профилактики ТЭЛА при эмбологенных формах флеботромбозов в системе НПВ с использованием конструкции из никелида титана. Новизна исследования подтверждена Патентом. РФ на изобретение № 2211675.
Практическая значимость. Разработанный и внедренный в клиническую практику метод определения тактики ведения больных с острыми флеботромбозами в зависимости от степени активности процесса тромбообразования позволил снизить развитие тромбоэмболии легочной артерии в 4 раза.
Деление больных с острыми флеботромбозами по стадиям патологического состояния системы PACK позволило прогнозировать течение тромботического процесса. Зависящая от этого тактика ведения пациентов в сочетании с комплексным лечением позволила в 5 раз снизить летальность, в 8,5 раза -случаи ТЭЛА, в 6,1 раза - случаи ретромбоза.
Внедрение в клиническую практику способа профилактики ТЭЛА клипсой из никелида титана позволило предотвратить тромбоэмболические осложнения, в 5 раз снизить количество ретромбозов, в 3,9 раза - развитие хронической венозной недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде. Положения, выносимые на защиту:
1. Ультрасонографическое исследование с использованием функции гистограмм является объективным способом диагностики острого флеботромбоза и определения степени активности тромбообразования в зависимости от качественной характеристики тромба; позволяет определять тактику лечения и оценивать эффективность проводимой терапии у больных с острыми флеботромбозами в системе нижней полой вены.
2. Отсутствие значимых патологических изменений в показателях системы гемокоагуляции у больных с венозными тромбозами свидетельствуют о стадии компенсации; достоверно повышенная активность сосудисто-тромбоцитарного и коа-гуляционного компонентов системы гемостаза при неизмененном фибринолизе характерна для стадии субкомпенсации; наличие угнетения активности сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного компонентов системы гемостаза на фоне активизированного фибринолиза является признаком декомпенсации; выраженная активация фибринолиза с преобладанием его над свертыванием крови говорит об условно-необратимой стадии декомпенсации системы PACK.
Комплексный метод лечения острого флеботромбоза в системе НПВ, включающий медикаментозную терапию, дискретный плазмаферез и ГБО, является эффективным и патогенетически обоснованным видом консервативной терапии; может применяться в качестве лечения, проводимого в до и послеоперационном периоде.
Динамика морфологического преобразования тромба по данным ультрасонографических исследований с применением функции гистограмм коррелирует с изменением показателей гемостазиограмм при остром флеботромбозе.
5. Экстравазальная кава-, илиопликация оригинальной клипсой из никелида титана надежно предотвращает ТЭЛА при эмболоопасных формах флеботромбоза, не вызывая гемодинами- ческого сопротивления, и снижает частоту развития выражен ной хронической венозной недостаточности в отдаленном по слеоперационном периоде.
Реализация результатов исследования. По материалам исследования получено 2 патента Российской Федерации. Разработанная тактика ведения больных с острым флеботромбозом в системе нижней полой вены внедрена в работу отделения сосудистой хирургии Томской областной клинической больницы, клиники госпитальной хирургии им. А.Г.Савиных Сибирского государственного медицинского университета. Результаты работы используются в научной и практической деятельности сотрудников кафедр факультетской и госпитальной хирургии Сибирского государственного медицинского университета. Результаты научных изысканий включены в учебный процесс указанных кафедр.
Апробация диссертации. Основные положения работы были доложены и обсуждались на IX Всероссийском съезде хирургов, Волгоград, 2000 г.; международной конференции «Биосовместимые материалы и имплантаты с памятью формы», Томск, 2001 г.; 12-ой международной конференции Российского обще- ства ангиологов и сосудистых хирургов, Казань, 2001 г.; научно-практической конференции областной клинической больницы, Томск, 2001, 2002, 2003 гг.; 13-ой международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, Ярославль, 2002 г.; 14-ой международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, Ростов-на-Дону, 2003 г.; заседании Томского областного общества хирургов, 2003 г.; 15-ой международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, Петрозаводск, 2004 г.; международной конференции «Биосовместимые материалы и новые технологии в медицине», Томск, 2004 г.; заседаниях кафедр факультетской и госпитальной хирургии, СибГМУ, 2004 г.; 16-ой международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, Москва, 2005 г.; областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинических исследований агрегатного состояния крови», Томск, 2005 г.; Съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока, Улан-Удэ, 2005 г.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 2 4 печатных работы, из них 7 - в центральной печати, 14 - в местной печати, 2 патента РФ на изобретения и 1 учебно-методическая работа.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 2 98 страницах машинописного текста, иллюстрирована 67 рисунками и 60 таблицами. Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиографический указатель содержит 246 отечественных и 144 иностранных источника литературы.
Современные представления об остром флеботромбозе
Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей представляет серьезную проблему современной медицины. Вопрос о нарушении проходимости магистральных вен уходит далеко в историю ко II веку н.э., когда были зафиксированы лишь отдельные упоминания об этом заболевании. Наибольший интерес данная патология вызвала у врачей второй половины XVII века. Не останавливаясь на исторических вехах развития учения об остром флеботромбозе, вопрос диагностики и лечения последнего, не смотря на казалось бы всестороннюю изученность, остается актуальным и по сей день [12, 14, 31, 93, 184, 187, 190].
Приводимые в разных литературных источниках цифры частоты встречаемости данного заболевания не имеют тенденции к снижению в последнее десятилетие. Напротив, рост количества случаев флеботромбоза и его непосредственного осложнения - тромбоэмболии легочной артерии - в популяции обусловлен общим постарением населения, увеличением распространенности онкологических заболеваний [212, 213, 218] , неконтролируемым приемом гормональных средств, ростом травматизма и все более частым возникновением наследственных и приобретенных нарушений системы гемостаза [16, 18, 20, 29, 81, 108, 131, 132, 190, 274].
Эпидемиологические данные показывают, что частота тромбоза глубоких вен нижних конечностей, который составляет до 95% всех случаев венозного тромбоза, за последнее пятилетие не опускается ниже 160 случаев на 100 тысяч населения, а ТЭЛА составляет из них 50 случаев [187, 188, 218]. По данным American Heart Association более 2 млн людей ежегодно заболевают тромбозом глубоких вен. У 70% пациентов развивается посттромбофлебитическии синдром. Более чем у 600 тыс. пациентов развивается самое грозное осложнение - тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). По данным В.С.Савельева в России в 2000 году зарегистрировано 240 тыс случаев ТГВ и 100 тыс случаев ТЭЛА.
Для более реального представления этих цифр можно сравнить количество выявленного ТГВ с наиболее актуальными на сегодняшний день, заслуживающими внимания заболеваниями. Так по данным Министерства здравоохранения в 1999 году в России выявлены 178 тыс случаев вирусного гепатита, 122 тыс случаев туберкулеза, почти 2 0 тыс - ВИЧ-инфекции. Таким образом, ТГВ и связанную с ним ТЭЛА нужно рассматривать, как одну из важнейших проблем клинической медицины.
Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии как состояния, имеющие общие патогенетические корни, объединяют в понятие венозного тромбоэмболизма. Число больных с данным патологическим состоянием по мнению А.В. Покровского растет с каждым годом. Особенно это отражается на больных, подвергнувшихся оперативному вмешательству. Статистика послеоперационных тромбоэмболических осложнений поистине угрожающая [93, 96, 162] . В 1996 году B.Bergqist [258] обобщил значительное количество диагностических ис следований с меченым фибриногеном и установил, что после различных видов оперативных вмешательств тромбоз глубоких вен нижних конечностей наблюдается в среднем у 29% больных. У пациентов травматологического и ортопедического профиля частота венозных тромбозов достигает 53%. Причем более чем у половины пациентов он возникает не только в пораженной, но и в здоровой конечности.
По данным секционных исследований причиной смерти у каждого десятого больного послужила эмболия легочной артерии [93] . А в целом по данным аутопсий тромбоэмболия выявляется в 25,4-39,3% случаев [189, 198]. Исходя из этого, существует бессимптомное течение тромбоэмболических осложнений, которое в любой момент может проявиться клинически. В связи с чем разрабатываются и внедряются в клиническую практику не только хирургических специальностей меры профилактики этого грозного осложнения.
Нельзя не упомянуть о последствиях перенесенного ТГВ и ТЭЛА. По данным американских исследователей от 45 до 95% больных, перенесших тромбоз глубоких вен нижних конечностей, страдают выраженными формами хронической венозной недостаточности, что ограничивает их социальную активность . По данным наших исследователей проявления посттром-ботической болезни встречаются от 25 до 98% случаев [175, 382]. По данным A.N.Nicolaides и соавт. венозные трофические язвы возникают примерно у 500 пациентов из 100 тыс., перенесших тромбоз глубоких вен [162]. По данным российских исследователей у 40-80% больных, перенесших острый флеботромбоз нижних конечностей, развивается потеря трудоспособности. У 20-45% больных после перенесенной ТЭЛА развивается хроническая постэмболическая легочная гипертен-зия, которая в случаях выраженных проявлений в течение 5 лет уносит жизни 50-70% больных. Хотя точная статистика этого осложнения затруднена ввиду того, что легочная не достаточность маскируется под другими причинами ее возникновения .
Отдаленные сроки наблюдений за пациентами, перенесшими ОФТ, показали, что в течение 5 лет по данным А.А.Баешко у 21-34% больных возникает рецидив заболевания. Из них у 15% возникает ТЭЛА. По данным В.С.Савельева рецидив флеботром-боза возникает в 13-18% случаев, а ТЭЛА - у 9-15% из них.
Не менее важна и финансовая сторона проблемы. На лечение больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей и его последствий затрачиваются огромные средства. Так, например, во Франции на это уходит ежегодно 5,7 млрд франков. В Швеции стоимость лечения одного больного с ПТФБ оценивается в 10-20 тыс долларов в год. Если брать во внимание тот факт, что основную группу больных (60-70%) составляют люди трудоспособного возраста, огромный экономический урон испытывают и предприятия - работодатели. Так в США и Англии производственная сфера из-за необходимости лечения больных этого профиля теряет ежегодно более 2,5 млн рабочих дней.
Патофизиологические аспекты формирования тромба
Среди причин, наиболее часто приводящих к возникновению тромбоза глубоких вен выделяют беременность и роды (20-40% от общего числа случаев ТГВ), сердечно-сосудистую недостаточность с явлениями застоя по большому кругу кровообращения (7-12%), травматические повреждения (3,3-6%), злокачественные новообразования (3-5,5%), физическое перенапряжение (1,5-4%), постельный режим (0,5-2,5%) и т.д. В особую группу факторов выделяют объем оперативного вмешательства, послеоперационный период. Выше указанное осложнение по данным А.В.Покровского встречается в 27-30% случаев [162] .
Также существует определенное количество пациентов, причина возникновения тромбоза у которых не установлена (8-17%) [61, 67, 79, 81, 249, 266, 298]. В последние годы данная категория больных имеет тенденцию к уменьшению благодаря более подробному изучению механизмов взаимодействия свертывающей и противосвертывающей систем, выявлению генетически обусловленных изменений факторов коагуляции или приобретенных изменений в результате мутации генов, а также под влиянием внешних или внутренних факторов [190]. Лечение подобных тромбозов и коррекция системы гемостаза представляет значительные трудности, а порой неразрешимую проблему для врачей клиницистов. В монографии, посвященной физиологии системы гемостаза , ведущие гемостазиологи России В.П.Балуда и соавторы (1995) приводят суждение В.М.Коган-Ясного: «Клиницисты, наблюдая до сих пор еще загадочную драму, разыгрывающуюся на фоне отдельных органов и систем, забывают часто, что режиссер скрывается за сценой, что он невидим». Это высказывание более чем точно подходит к проблемам системы гемостаза, когда тромбоз лечится только хирургически без учета выраженных расстройств системы гемостаза, являющихся непосредственной причиной осложнения [15].
Научные разработки этой проблемы начались примерно в середине XIX века. Отправной точкой явилось описание Р.Вирховым факторов, предрасполагающих к развитию тромбозов [386]. Классическая триада Вирхова включает изменение свойств крови (состояние гиперкоагуляции), повреждение стенки сосуда (эндотелия) и замедление тока крови. На пер 18 вый взгляд схема развития тромбоза представляется простой и понятной. Но данная простота весьма иллюзорна. В патогенезе острого флеботромбоза значимость каждого компонента триады не одинакова в каждом конкретном случае. Дискуссии по поводу удельного веса каждого из факторов продолжаются и по сегодняшний день. Следует отметить, что при определенных успехах в изучении патогенеза тромбообразования до сих пор нет единой точки зрения.
Условно система гемостаза подразделяется на тесно взаимодействующие между собой свертывающую, противосверты-вающую системы и фибринолиз.
Свертывание крови обеспечивается взаимодействием плазменных факторов (протромбин, фибриноген и др.) и клеток крови (тромбоциты, эритроциты и др.). При повреждении эндотелия первыми реагируют тромбоциты. Происходят процессы их адгезии и агрегации (сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, или внутренний путь свертывания крови). Далее происходит активация контактной системы, состоящей из внутренней и внешней фаз коагуляции. После чего под действием активированного X фактора свертывания крови в присутствии Са2+, фосфолипида тромбоцитов и фактора V происходит превращение протромбина в тромбин. Тромбин взаимодействует с фибриногеном и трансформирует его в фибрин-мономер, который затем подвергается спонтанной полимеризации с образованием фиб-ринового сгустка, пропитанного эритроцитами, тромбоцитами и лейкоцитами (тканевой, плазменный гемостаз, внешний путь свертывания крови).
Создание конструкции из никелида титана для профилактики тромбоэмболии легочной артерии
Экспериментальный раздел работы был выполнен на животных в Центральной научно-исследовательской лаборатории Сибирского государственного медицинского университета в отделе экспериментальной хирургии и патофизиологии животных (директор - д.м.н. профессор А.Н.Байков). Гистологические исследования выполнены на базе кафедры патологической ана томии Сибирского государственного медицинского университета.
Эксперименты проводились на 4 5 беспородных собаках обоего пола в возрасте от 2 до 3 лет весом 12-25 кг (возраст определялся по таблице состояния зубов, разработанной И.П.Западнюком) и 25 кроликах весом до 3 кг, находившихся до и после операции в обычных условиях вивария. Для всех животных подготовка к операции, анестезиологическое пособие и ведение послеоперационного периода были однотипными соответственно [123]. Все оперативные вмешательства на собаках, согласно приказу министра здравоохранения СССР №755 от 20.08.1977г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных» выполнялись под общей анестезией. За день до операции животных не кормили. С целью премедикации в/м вводили лекарственный коктейль следующего состава: дроперидол 0,5 мг/кг, димедрол 1,5 мг/кг, анальгин 50-60 мг/кг, атропин 0,1 мг/кг. Через 25-30 минут животных брали на операционный стол. Наркоз достигался путем внутриплев-рального введения 2% раствора гексенала с последующей интубацией и переводом на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) . Для поддержания необходимой глубины наркоза повторяли введение гексенала из расчета 20 мг/кг в/в.
Операционное поле выбривали и обрабатывали по Гросси-ху-Филончикову. После проведения срединной лапаротомии вскрывали задний листок брюшины над инфраренальным отделом каудальной вены. В зоне выделенного сегмента экстравазаль-но накладывали кава-клипсу. Сразу после установки клипсы на каудальную вену и спустя 3 месяца аппаратом Вальдмана измеряли венозное давление проксимальнее и дистальнее сте-нозированного участка, оценивая пропускную способность тока крови через зону кава-клипсы.
Задерживающая способность стеноза для эмболов проверялась моделированием последних в виде поролоновых конкрементов диаметром 3 мм и более, импрегнированных тразогра-фом и помещенных в дистальные участки магистральных вен.
За время операции животному в/в вводили 500-700 мл изотонического раствора, 5% раствора глюкозы. После окончания опыта в/м вводили 4-6 мл 50% раствора анальгина, 2-3 мл 1% раствора димедрола. Во время операции, после нее, при выведении животных из эксперимента осуществляли электрокардиографию, выполнялась флебография.
Животных выводили из эксперимента через 7 суток, 1 мес, 1,5 мес, 3 мес и б мес после установки каваклипсы. При выведении животных из эксперимента выполнялся наркоз по выше описанной методике. Производилась лапаротомия, мобилизация каудальнои вены с имплантатом. Оценивались положение клипсы на вене, изменение самой вены (наличие деформации, стеноза, кинкинга). Эвтаназия проводилась болюсным в/в введением 10% раствора тиопентала натрия в количестве 1,0г сухого вещества.
Для изучения морфологических изменений в зоне операции иссекали участок каудальнои вены вместе с экстравазальным устройством. Препараты окрашивали гематоксилином, эозином и по Ван-Гизону.
Экспериментальный раздел работы по моделированию острого флеботромбоза выполнен на кафедре морфологии и общей патологии медико-биологического факультета СибГМУ. Исследования проведены на 25 кроликах весом от 2,5 до 3 кг. Острый флеботромбоз вызывали введением с помощью инсулино-вого шприца раствора этоксисклерола 1%-0,5 мл в краевую вену уха и вены бедра. После возникновения флеботромбоза осуществляли ультрасонографический контроль с применением стандартной методики обследования и добавлением функции гистограмм.
Методы исследования компонентов системы гемостаза и фибринолиза
Тест выполняли следующим образом. После забора 8 мл крови из кубитальнои вены стабилизировали ее добавлением цитрата натрия 3,8% - 2,0 мл. Затем для получения плазмы, богатой тромбоцитами, центрифугировали стабилизированную цельную кровь при 1500 об/мин в течение 7 мин при комнатной температуре. Плазму, бедную тромбоцитами (бестромбо-цитную) получали после центрифугирования стабилизированной цельной крови при 1500 об/мин в течение 30 минут.
При помощи фазово-контрастноЙ микроскопии определяли количество тромбоцитов в мкл путем прямого подсчета в камере Горяева по Brecher(1953) с использованием обычного биологического микроскопа, осветителя ОЙ-9 и устройства для наблюдения методом фазового контраста КФ-1. В качестве разводящей и гемолизирующей жидкости использовали 1% раствор оксалата аммония. После этого разводили богатую тромбоцитами плазму плазмой, бедной тромбоцитами того же пациента так, чтобы количество тромбоцитов в пробе было равным 200000-250000 в 1 мкл. Перед каждым исследованием прибор проверяли по образцу плазмы, бедной тромбоцитами исследуемого пациента. Помещали 0,5 мл бедной тромбоцитами плазмы в кювету емкостью 1 мл, которую устанавливали в гнездо кю-ветного отделения прибора. Ручной регулировкой устанавливали перо самописца в крайнее левое положение, соответствующее пропусканию бестромбоцитной плазмы исследуемого пациента. Затем кювету с бедной тромбоцитами плазмой удаляли. В новую кювету помещали горизонтально магнитный стержень 2x5 мм, являющийся магнитной мешалкой, после этого градуированной микропипеткой вводили 0,45 мл стандартизованной плазмы, количество тромбоцитов в которой составляло от 200000 до 250000 в 1 мкл, и устанавливали в гнездо кю-ветного отделения АТ-02. Записывали показания исходной (до введения индуктора агрегации) величины коэффициента свето-пропускания (КСП) плазмы. В течение 30 секунд наблюдали за изменением КСП. Если КСП за это время увеличивался на 10% от исходного значения, что указывало на спонтанную агрегацию, то исследование с добавлением агрегирующего агента не проводили. Если спонтанная агрегация в течение 30 секунд отсутствовала, добавляли в кювету с исследуемой плазмой 0,05 мл индуктора агрегации тромбоцитов, в качестве которого использовали раствор аденозиндифосфата (АДФ) фирмы «Технология-Стандарт» в различных концентрациях. Всего готовилось 4 рабочих раствора АДФ в конечных концентрациях: 10 мкг/мл; 5 мкг/мл; 2,5 мкг/мл и 1,25 мкг/мл. Начинали с введения раствора АДФ в концентрации 5мкг/мл (раствор №2). После введения индуктора агрегации включалась кнопка скорости перемещения бумаги самописца (10 мм/мин). На цифровом табло прибора АТ-02 через каждые 5 секунд высвечивалось значение КСП. Одновременно на диаграммной бумаге самописца производится запись процесса агрегации тромбоцитов. Время проведения исследования длилось не более 10 минут. При получении нормальной агрегатограммы (одноволновой или двухволновой для раствора АДФ №2) проводили запись агрегации тромбоцитов с раствором АДФ в концентрации 1, мкг/мл (раствор №4). Для этого кювету с первой пробой удаляли и проводили исследование с новой пробой стандартизованной плазмы того же больного с добавлением 0,05 мл раствора АДФ в пороговой концентрации (раствор №4) . В норме на агрегатограмме при использовании пороговой концентрации АДФ после максимальной амплитуды первой волны агрегации регистрировалась дезагрегация. Раствор АДФ в концентрации 2,5 мкг/мл (раствор №3) использовался при сомнительных результатах записи агрегатограммы с раствором АДФ №2. В норме при введении раствора АДФ №3 наблюдалась одноволновая или двухволновая агрегация тромбоцитов. Раствор АДФ в концентрации 10 мкг/мл (раствор №1 - максимальная концентрация) использовали при наличии дезагрегации на фоне введения раствора АДФ №2 или №3 для выявления гипокоагуляцион-ных состояний (в норме при введении раствора АДФ №1 наблюдалась одноволновая агрегация).
