Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 9
1.1. История поиска пластического материала 9
1.2. Перфорантные лоскуты 15
1.3. Комплекс ткани из передней брюшной стенки 17
1.4. TRAM-лоскут 19
1.5. DIEP-лоскут 23
1.6. Пахово-подвздошный лоскут на основе глубоких сосудов, огибающих подвздошную кость 27
ГЛАВА II. Материал и методы 29
2.1. Общая характеристика анатомического материала и методов исследования 29
2.2. Общая характеристика клинического материала 30
2.3. Методы обследования пациентов 33
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 36
3.1. Топографо-анатомическая характеристика передней брюшной стенки, как донорской зоны васкуляризированных аутотрансплантатов 36
3.1.1. Общая характеристика прямой мышцы живота как аутотрансплатата с передней брюшной стенки 36
3.1.2. Внутренняя косая мышца живота как аутотрансплатат с передней брюшной стенки 41
3.1.3. Гребень подвздошной кости как аутотрансплантат с передней брюшной стенки 32
3.2. Результаты собственных исследований 44
3.2.1 .Прямая мышца живота 44
3.2.2.Внутренняя косая мышца живота 45
3.2.3.Гребень подвздошной кости 45
3.3. Кровообращение нижней половины передней брюшной стенки 48
3.3.1. Глубокая нижняя надчревная артерия 48
3.3.2. Питание кожи и подкожной жировой клетчатки нижней половины передней брюшной стенки 51
3.3.3. Глубокая огибающая подвздошная артерия (ГАОПК) 60
ГЛАВА IV Аутотрансплантация
4.1. Аутотрансплантация сложных кожных, кожно-мышечных и костно-мьппечных лоскутов с передней брюшной стенки 70
4.1.1 Поднятие гребня подвздошной кости с включениемвнутренней косой мышцы 70
4.1.1.3. Моделирование костного компонента комбинированного мышечно-костного аутотрансплантата 75
4.1.2. DIEP-лоскут 79
4.1.2.1. Выделение DIEP-лоскута 79
4.1.2.2. Закрытие донорской зоны 83
4.1.3. TRAM-лоскут 84
4.1.3.1. Подъем TRAM-лоскута 84
4.1.3.2. Закрытие донорской зоны 87
4.1.3.3. Моделирование TRAM и DIEP-лоскутов 8 8
4.2. Результаты использования комплексов тканей с передней брюшной стенки 89
4.3.Лечение больных с дефектами головы и шеи 93
4.3.1. Устранение дефектов челюсти 93
4.3.2. Устранение послеожоговых рубцов и контрактур 102
Заключение 109
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Литература 117
- История поиска пластического материала
- Общая характеристика прямой мышцы живота как аутотрансплатата с передней брюшной стенки
- Питание кожи и подкожной жировой клетчатки нижней половины передней брюшной стенки
- Поднятие гребня подвздошной кости с включениемвнутренней косой мышцы
Введение к работе
Последнее десятилетие характеризуется значительным прогрессом в области пластической хирургии. Это произошло благодаря внедрению и освоению микрохирургической трансплантологии, анатомии, сосудистой хирургии.
Высокий уровень травматизма, в особенности разрушительная сила современного боевого оружия и возрастающее количество онкологических заболеваний предопределяет наличие тяжелой категории больных с обширными комбинированными повреждениями. Травмы челюстно-лицевой области увеличились с 0,3 случаев на 1000 жителей в 1965 году до 0,8 в 1995 году (Агапов НИ., 1950; Брусова Л.А., 1975, 1984; Крылов B.C. и соавт., 1982; Долго-Сабуров Б.А., 1944; Соколов, 2001.). Заболеваемость онкологическими новообразованиями во всем мире продолжает возрастать. Опухоли головы и шеи составляют 6-10% от всех выявленных злокачественных заболеваний (Ефимова В.П., 1958; Соколов, 2001). Остается высоким уровень врожденной патологии. По данным ВОЗ в мире на 100 новорожденных только с расщелиной верхней губы и нёба встречается от 0,6 до 1,6 случаев. В странах СНГ на 100 новорожденных приходится 2 ребенка с расщелиной верхней губы и нёба (Соколов, 2001). В связи с наличием в области лица и шеи нескольких анатомических полостей, возникает проблема возмещения не только наружных покровов, но и внутренней выстилки, для чего требуется вдвое больше пластического материала. Часто возникает необходимость замещения дефектов не только мягких тканей, но и костей. Постоянный контакт тканей в зоне дефекта с пищей и слюной в послеоперационном переде создают угрозу развития гнойно-септических осложнений. Инфекционные осложнения значительно возрастают, если предшествующие травмы, операции или лучевая терапия привели к нарушению трофики тканей в зоне планируемой операции (Шилов Б.Л., Трофимов Е.И., 1989; Галич СП. и соавт., 1991).
Возможности традиционных методов пластики имеют границы и такие недостатки как многоэтапность, ограниченность пластического материала, малая устойчивость к инфекции, зависимость результата операции от состояния кровоснабжения тканей в реципиентном ложе, потеря эластичности, и т.д. (Неробеев А.И., 1988).
При замещении обширных дефектов тканей возникает необходимость поиска пластического материала большой площади и толщины, включая кожу, клетчатку, фасции, мышцы и даже кости для закрытия. Бесспорно, что применение артериализированных трансплантатов и микрохирургической техники явилось новым этапом в развитии пластической хирургии, значительно расширив ее возможности. В
то же время перед пластической хирургией открылся ряд новых проблем - это проблемы выбора оптимальной донорской зоны, размера и объема тканей трансплантата, восстановления функций утраченного органа.
Из-за наличия разных источников кровоснабжения и иннервации передней брюшной стенки, она является универсальной донорской зоной. Теоретически здесь можно получить комплекс тканей в достаточном количестве, и с включением всех видов тканей (кожа, жировая клетчатка, фация, мышцы и даже кость) с минимальным осложнением в донорской зоне. В настоящее время передняя брюшная стенка является областью формирования следующих васкуляризированных аутотрасплантатов, применяемых в восстановительной хирургии: васкуляризированный кожно-жировой лоскут на основе поверхностной нижней надчревной артерии (Antia and Buch, 1971; T.Roderick, Hester Jr, et al., 1984), двухсторонний (Le Quang, 1979), васкуляризированный кожно-жировой лоскут на основе поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость (McGregor and Jackson, 1972; O'Brien B.M. et al., 1973), васкуляризированный мышечно-костный трансплантат на основе глубокой артерии, огибающей подвздошную кость (Taylor G.L., 1979, 1982; Salibian А. Н. Et al., 1979), васкуляризированный трансплантат на основе глубокой нижней надчревной артерии (Taylor G. Lan, 1983, 1984, 1987), васкуляризированный трансплантат на основе латеральной кожной ветви задней межреберной артерии (Rollin К. Daniel, 1978).
Следует предположить, что передняя поверхность брюшной стенки имеет определенные преимущества, т.к. позволяет работать двум бригадам, можно выкраивать лоскуты больших размеров.
Учитывая это, обстоятельство мы считаем, что детальное изучение перспективной донорской зоны, является актуальным и приведёт к максимальным функциональным и эстетическим результатам.
В тоже время нам практически не удалось найти работ, описывающих варианты использования лоскутов из этой зоны в челюстно-лицевой хирургии. Развитие пластической хирургии происходит и за счет поиска новых донорских зон для забора пластических материалов.
Цель исследования. Разработать способы ускоренного замещения дефектов челюстно-лицевой области комплексами тканей с передней брюшной стенки.
Задачи:
1. Изучить сосудистую анатомию передней брюшной стенки и топографическую анатомию донорской области.
Определить показания к применению различных вариантов комплексов тканей с передней брюшной стенки.
Разработать моделирование костных трансплантатов и определить объём и количество переносимых мягких тканей.
Внедрить в клиническую практику применение различных вариантов васкуляризированных комплексов тканей с передней брюшной стенки.
5. Усовершенствовать существующие методы забора трансплантатов.
Новизна исследования.
Впервые углубленно изучена сосудистая анатомия передней брюшной стенки и паховой области на 30 нефиксированных трупах, при этом определены варианты питания нижней половины живота и гребень подвздошной кости. Нами предложена классификация пефорантных сосудов нижней глубокой эпигастральной артерии. Определены длина, диаметр, места отхождений и вариабельность ветвей наружных подвздошных сосудов. Мы измерили длину, ширину, высоту гребня подвздошной кости и толщину его кортикальных пластинок.
Впервые в клинике использован васкуляризированный костный пахово-подвздошный лоскут с включением внутренней косой мышцы живота и кожи, а также кожно-жировой лоскут на основе перфорантов глубокой нижней надчревной артерии для ускоренного устранения дефектов головы и шеи. Основные положения, выносимые на защиту.
Лоскуты с передней брюшной стенки имеют прямой тип кровоснабжения и могут быть использованы как аутотрансплантаты в челюстно-лицевой области.
Лоскуты могут быть как костно-мышечные для замещения дефектов кости лицевого скелета, так и кожно-жировые. кожно-мышечные для замещения мягкотканых дефектов челюстно-лицевой области способных достигать больших размеров.
Несмотря на большой объем жировой клетчатки, лоскуты могут быть использованы в челюстно-лицевой области путем истончения их за счет использования перфорантных сосудов.
Использование лоскутов с передней брюшной области позволяет работать двум бригадам хирургов, что заметно сокращает время операции в два раза.
Сочетание забора лоскута с проведением абдоминопластики у тучных пациентов, первичное закрытие донорской области, рубцы после подъема
лоскутов располагаются в косметическо-благоприятной зоне и становятся малозаметными.
Практическая ценность работы. Определяется данным полученными в ходе исследований на трупном материале, которые могут быть не существенными для анатомов, но очень полезными для практикующих хирургов.
Предложенная нами модифицированная техника подъема лоскутов позволяет выкроить трансплантаты с оставлением незначительного по длине рубца в области физиологической складки и минимальной вероятностью образования грыжи.
Способ формирования нижнечелюстного угла и подбородочного изгиба из гребня подвздошной кости с включением внутренней косой мышцы, дает оптимальную возможность реконструкции нижней челюсти. Внутренняя косая мышца имеет достаточную длину до реберной дуги, небольшую толщину и три свободные стороны, которые позволяют положить ее в любом направлении.
TRAM-лоскут, как и DIEP-лоскут, имеют большой объём подходит для закрытии обширных дефектов, которые можно истончить, и реиннервировать. Связь работы с научными планами работы РМАПО МЗ РФ.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с отраслевой научно-
исследовательской программой «последипломное образование медицинских кадров
2002-2005тт.» Выполняемой на кафедре косметологии и реконструктивно-
восстановительной хирургии Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ (государственная регистрации № 01200216501). Личный вклад соискателя:
Самостоятельно проводил топографо-анатомические исследования на 30 нефиксированных невскрытых трупах. Участвовал во всех операциях по данной тематике и самостоятельно поднимал большинство лоскутов. Внедрение результатов работы.
Методы внедрены в практику реконструктивно-восстановительной хирургии и микрохирургии головы и шеи, ЦНИИ стоматологии МЗ РФ и в учебный процесс на кафедре косметологии и реконструктивно-восстановительной хирургии РМАПО МЗ РФ.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на: общеинститутской научной конференции ЦННИС(Москва, 12 сентябрь 2003); общество пластических и реконструктивных хирургов Москвы и Московской области(Москва, 25 сентябрь 2003).
Диссертационная работа апробирована 6.10.2003 г. на совместной конференции кафедры косметологии и реконструктивно-восстановительной хирургии РМАПО МЗ РФ и сотрудников отделения реконструктивно-восстановительной хирургии и микрохирургии головы и шеи, отделения восстановительной и пластической хирургии ЦНИИ стоматологии МЗ РФ.
Структура и объём диссертации.
Диссертация изложена на 131 станицах машинописного текста, состоит из введения, главы Материалы и методы, двух глав собственных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы выключает 203 источника, из них 83 отечественных и 120 иностранных. Работа иллюстрирована 113 рисунками и 12 таблицами.
Публикации.
По материалам диссертации 7 печатных работ.
История поиска пластического материала
История развития поиска в решении проблемы замещения дефектов на лице берет свое начало со времен древнего Египта. Еще в раскопках пирамид фараонов обнаруживаются маски, замещающие дефекты на лице. В древнем Китае, вШв.до н.э. создают лицевые протезы из глины и фарфора. Гиппократ изобретает фиксирующие нижнечелюстные повязки, закрепляющие травмированную челюсть в неподвижном состоянии с помощью воска и муки и опирающиеся на межзубные лигатуры из золота и льна.
У этрусков находят сведения о металлических коронках с фиксированной на них пластиной из слоновой кости, замещающей челюстной дефект.
Наиболее древние сведения о применении лоскутной пластики обнаружены в книгах древнего тибетского монастыря. Оттуда этот метод был перенесен в Индию и в дальнейшем стал известен, как "индийская пластика".
В древних книгах индийской энциклопедии " Ayur Vedy" (Науки жизни) сообщается, что члены касты "cooms" издавна создавали носы из кожи щек (древнеиндийский способ) или из кожи лба (новоиндийский способ).
Много интересных сведений можно найти о медицине древней Греции: в книге Аврелия Корнелия Нельзе "De Re Vedica" (5 г. н.э.) описаны уже не только пластика носа, но и пластика ушных раковин и губ (цит. по Б лохину Н.Н. с соавт., 1979).
В первой половине XV века опять появляются сообщения о лоскутной пластике. Branca из Катании в Сицилии произвел восстановление носа из кожи лица в 1442 г. Эти же методы использовал и его сын Антоний, который, видимо, и применил первым восстановление носа лоскутом из кожи плеча. Во второй половине XVT века особенно прославился своими операциями Tagliacozzi в университете г. Болонья. В 1597 г. он издал свою книгу "De Curtomm Chirurgia infitiobem" (О хирургии дефектов всаживанием), в которой описал и многими рисунками наглядно дополнил способ пластики носа из кожи плеча. В результате применения подобных методов, пластика любых дефектов лоскутом кожи на питающей ножке, заимствованным на отдаленных участках тела, в дальнейшем получила название "итальянской пластики" (Бондарь B.C., 1984).
Рауер А.Э., Михельсон Н.М. описали способ пластики несквозного дефекта лица после иссечения рубцовой кожи лоскутом на питающей ножке с внутренней поверхности плеча. После миграции приживления лоскута ножку отсекают и окончательно формируют соответствующие участки лица. Следует отметить, что при миграции однослойного лоскута оголенная раневая поверхность часто инфицируется и травмируется, что приводит к активизации процессов рубцевания и резкого уменьшения лоскута. Вынужденное положение руки и многоэтапность операций ведет к нахождению больных в стационаре в течение достаточно длительного времени.
История использования комплексов тканей насчитывает более ста лет. В 1893 г. Dunchan М.Т. впервые сообщил об успешной пересадке кожного лоскута на питающей сосудистой ножке при двухэтапной несвободной пластике по устранению дефекта мягких тканей головы. В 1898 г. Monks G.H. преобразовал эту операцию в одномоментную, а в 1918 г. Esser J.F.S. усовершенствовал ее, назвав лоскут "лоскутом-артерией", то есть лоскутом с осевым кровообращением (цит. по Золтан Я., 1984). Позже Bunnl S. (1948) и Littler J.W. (1956) осуществили пересадку с пальца на палец лоскута на сосудисто-нервной ножке, который они назвали островковым.
Первое упоминание о поверхностном нижнем эпигастральном лоскуте было сделано Dr. John Wood в 1863 г. Лоскут на основе поверхностной нижней эпигастральной артерии был взят, чтобы исправить серьезную ожоговую контрактуру предплечья у 8-летней девочки. В описании лоскута упомянута поверхностная нижняя эпигастральная артерия и указан принцип "осевого" кровоснабжения. Цитируя Dr. Wood в описании кровоснабжения к более низкому животу: "... наибольшие и наиболее важные из них - поверхностные эпигастральные сосуды, проистекающие из общего бедренного, поперек Пупартовой связки, вверх и внутрь к пупку...". Это становится важным вопросом, когда необходимо выбирать такое положение (позицию), которое оставило бы в основе лоскута самое большое количество кровеносных сосудов, бегущих параллельно коже. В изолированных сообщениях Shaw и Payne в 1946 г. и Barfred в 1976 г. описали использование лоскута на ножке на основе поверхностной нижней артерии для закрытия дефекта в области предплечья.
Наиболее крупная первая работа, обобщающая использование аваскулярных трансплантатов для закрытия дефектов нижней челюсти, относится к 1927 г. (Ivi R., Epes В.М). Авторы описывают использование большеберцовой кости для закрытия отсроченных травматических дефектов.
В 1942 г. Лимберг А.А. предложил использовать расщепленное ауторебро. Необходимо отметить и те осложнения, с которыми сталкивались авторы: травма плевры и перелом трансплантата. Евдокимов А.И. (1950, 1972), Хитров Ф.М. (1945), Малевич Е.С. (1950, 1959) были сторонниками применения гребешка подвздошной кости. Авторы применяли трансплантаты размером 1,5x14 см. Применение гребешка подвздошной кости имеет определенные преимущества перед другими костными трансплантатами: большая прочность, форма, напоминающая половину челюсти. Губчатое строение кости способствует лучшей перестройке трансплантата.
Существенный вклад в усовершенствование восстановительно-реконструктивных операций с использованием свободных ауто- и аллотрансплантатов внесли Вернадский Ю.И., Плотников НА., Никитин А. А., Безруков В.М., Ипполитов В.П., и др.
Kido К. и Fujioka J. (1978) сообщили результаты использования аваскулярных трансплантатов в челюстной реконструкции: 38 пациентам было пересажено ребро и подвздошная кость. Общий процент удач составил 40%. Онкологических пациентов было 8, из них трансплантаты резорбировались либо отторглись у 6 пациентов.
Свободные костные трансплантаты имеют следующие существенные недостатки: не используются для устранения больших дефектов челюстей, в связи с тем что аваскулярный костный трансплантат более 8 см подвергается резорбции ; не приживаются в реципиентом ложе с неудовлетворительным кровоснабжением (облучённые и рубцово-изменённые мягкие ткани), с дефектом мягких тканей или в инфицированном ложе; не происходит нормального восстановления системы, кровоснабжающей кость, что обусловливает слабую механическую прочность формирующегося регенерата. Невозможно в дальнейшем ввести внутрикостные имплантаты для рационального протезирования (Головчак Б.М., 1995, Голубев В.Г., 1986, ЛаврищеваГ.И., 1996). Пластика стебельчатым лоскутом дала возможность дистальной пересадки тканей и использования тканей из отдаленных донорских зон. Впервые метод был применен в 1917 г. В "Вестнике офтальмологии" №№4-5 в статье Филатова В.П. "Пластика на круглом стебле" был описан стебельчатый лоскут, который был применен 09 сентября 1916 г. для первичного замещения дефекта нижнего века, возникшего после удаления раковой опухоли. В этой статье автор писал, что применяя круглый стебель для устранения дефекта века, он усмотрел новый принцип пластики, который может быть применен на любом участке тела (цит. по Неробееву А.И., 1997).
Общая характеристика прямой мышцы живота как аутотрансплатата с передней брюшной стенки
Выше дугообразной линии передняя стенка влагалища образуется пучками апоневроза наружной косой мышцы живота и передней пластинкой апоневроза внутренней косой мышцы живота, задняя стенка - задней пластинкой апоневроза внутренней косой мышцы живота и апоневрозом поперечной мышцы живота, а в самом верхнем отделе — мышечными пучками поперечной мышцы живота. Ниже дугообразной линии апоневрозы всех трех мышц составляют более плотную переднюю стенку влагалища; задней стенки ниже этой линии влагалище прямой мышцы живота не имеет: здесь остается только поперечная фасция живота (рис. 3.1.1.1 и).
В передней срединой линии влагалища обеих прямых мышц живота соединяются и образуют белую линию живота, linea alba, которая имеет вид сухожильной полосы, идущей от мечевидного отростка до лобкового сращения. Ширина ее в верхнем отделе брюшной стенки доходит до 1-2 см, книзу она значительно суживается, но становится более толстой (рис. 3.1.1.1 и 3.1.1.2). Белая линия образуется переплетающимся пучками апоневроза всех трех пар широких мышц брюшной стенки. В верхнем отделе, где белая линия более тонкая и широкая, между переплетающимся пучками апоневрозов остаются то более, то менее выраженные щели. Приблизительно посредине белой линии имеется пупочное кольцо, anulus umbilicalis, выполненное рыхлой рубцовой тканью, или пупок, umbilicus s. umbo, на месте которого во внутриутробном периоде развития было округлое отверстие, пропускающее пупочные сосуды (v. et a. umbilicales).
Функция мышцы: мышца является частью брюшного пресса, наклоняет туловище кпереди; пирамидальные мышцы, кроме того, натягивают белую линию живота.
Прямая мышца живота, как и другие широкие и длинные мышцы брюшной стенки, относится к мышцам туловища и обусловливает следующие движения: опуская ребра, участвует таким образам в акте дыхания, изменяет положение позвоночного столба. Сокращение всех мышц (кроме поперечной) тянет грудную клетку книзу - позвоночный столб наклоняется кпереди. Тонус мышцы брюшной стенки и диафрагмы способствует поддержанию внутрибрюшного давления, что имеет значение для удержания органов брюшной полости в определенном положении.
Однако, прямая мышца живота имеет сегментарное строение и сегментарную функцию: верхняя брюшка участвует в акте дыхания, вторая, третья и четвертая брюшки наклоняют туловище вперед. Кровоснабжение прямой мышцы живота. Верхние три брюшка прямой мышцы живота кровоснабжает верхняя глубокая эпигастральная артерия, которая является конечной ветвью внутренней грудной артерии. Она покидает грудную клетку между мечевидным отростком и реберным началом диафрагмы, опускается косо вниз и латерально к задней поверхности реберных хрящей, приблизительно на 2-3 см до того, как она входит в заднюю поверхность прямой мышцы живота. Верхняя глубокая эпигастральная артерия обычно делится на две основные ветви, это деление происходит до или после того, как она входит в мышцу. Однако она всегда входит в мышцу, до того как доходит до второй сухожильной перемычки, которая находится между мечевидным отросткам и пупком. Артерия продолжает спускаться в толще мышцы, и на этом уровне она делится на маленькие ветви, которые анастомозируются с конечными ветвями нижней глубокой эпигастральной артерии именно в толще третьей мышечной брюшки выше пупка (рис. 3.1.1.4). Таким образом, верхняя глубокая эпигастральная артерия обеспечивает питание всей мышцы через анастомозы.
Конечные ветви шести нижних межреберных артерий вместе с межреберными нервами проходят через латеральный край влагалища прямой мышцы живота и заднюю поверхность данной мьшщы, анастомозируются с нижним и верхним эпигастральными сосудами (см. иннервации - рис. 3.1.1.4). Нижняя глубокая эпигастральная артерия подробно изложена ниже.
Иннервация передней брюшной стенки. Передние порции VII - XI межреберных нервов вместе с сосудами проходят по передней стенке живота из межреберных промежутков и на этом уровне называются торакоабдоминальными нервами и сосудами. Торакоабдоминальные нервы проходят по задней поверхности реберных хрящей и вступают между внутренней косой мышцей живота и поперечной мышцей живота до латерального края влагалища прямой мьшщы живота, где и прободают последнюю, иннервируя широкие мышцы живота. Далее они пересекают латеральный край прямой мышцы и на ее внутренней поверхности в проекции средней 1/3 разветвляются на латеральный и медиальный нервы, которые входят в мышцу, иннервируя ее.
Питание кожи и подкожной жировой клетчатки нижней половины передней брюшной стенки
Дефект подбородочного отдела нижней челюсти сопровождается потерей фиксации языка спереди с западением корня языка, что приводит к затруднению дыхания, глотания, артикуляции, нарушению конфигурации центрального отдела нижней зоны лица. Дефекты, дополнительно включающие латеральные сегменты (тело, угол и ветвь) нижней челюсти, помимо вышеперечисленных расстройств, приводят к нарушению жевания, зубной окклюзии и резкому изменению эстетических пропорций лица. Отмечается асимметрия вследствие западения мягких тканей в области угла нижней челюсти, а при застарелых дефектах, вследствие атрофии жевательных мышц, происходит западение мягких тканей в околоушно-жевательной и височной областях. Помимо этого, всегда встречаются рубцовые изменения вышеназванных областей. Такие застарелые костные дефекты очень сложно устранять и практически невозможно добиться максимальных эстетических результатов, используя только костные трансплантаты без мягкотканного компонента. Подобные реципиентные области с неудовлетворительным кровоснабжением (облучённые и рубцовоизменённые мягкие ткани), дефицитом мягких тканей, апериостальным, инфицированным ложем являются показанием для пересадки микрохирургического аутотрансплантата с автономной системой кровообращения. Причем иногда, ближайшие реципиентные сосуды недосягаемы из-за ранее проведенных операций или изменены вследствие облучения, а также контузионно-кинетического воздействия огнестрельных ранений, поэтому необходим трансплантат который можно планировать сосудистую ножку на противоположной стороны для наложения анастомозов с контралатеральными рецпиентнами сосудами.
Учитывая сложную анатомическую конфигурацию нижней челюсти (подбородочный изгиб, нижнечелюстной угол), при реконструктивных операциях целесообразно применение костных трансплантатов с характерной для воссоздаваемого скелета кривизной. Приведем клинические примеры:
Пациентка К., 1982 г.р., поступила в клинику 30.09.02 г. с диагнозом: комбинированный дефект нижней зоны лица в области угла и ветви нижней челюсти слева после автотравмы, ряда реконструктивных операций. Дефект нижней челюсти от верхней трети ветви нижней челюсти слева до половины тела нижней челюсти слева.
Автотравма получена 08.05.00. г. в городе Южно-Сахалинске. Доставлена в Южно-Сахалинскую городскую больницу с диагнозом: отрыв нижней челюсти, фрагментарный перелом угла нижней челюсти слева, подбородка, суставного отростка справа, сотрясение головного мозга. 09.05.00 г. произведена операция прямого остеосинтеза нижней челюсти. 12.05.00 г. - секвестроэктомия. 18.04.01 г. в городе Москва осуществлена альвеолэктомия нижней челюсти, формирование преддверия полости рта. 15.11.01 г. - операция резекции ветви нижней челюсти и угла слева с одномоментной костной пластикой аваскуляризированным аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости. 12.02.02 г. -удаление трансплантата в связи с отторжением. Заживление ран лица вторичным натяжением. Местный статус: конфигурация лица изменена за счет смещения подбородочного отдела нижней челюсти влево. От угла рта до нижнего края челюсти отмечаются атрофические рубцы белесоватой окраски, не деформирующие контуры мягких тканей. В левой поднижнечелюстной, щечно-околоушной области - резкое западение мягких тканей. Наружные покровы выполнены рубцовоизмененной кожей. Размеры дефекта нижней челюсти: от верхней трети ветви нижней челюсти слева до половины тела нижней челюсти слева. Открывание рта в полном объёме (свободное). При открьшании рта отмечается резкое смещение тела нижней челюсти слева (рис. 4.3.1.21. и 4.3.1.22.).
В полости рта - некоторые измененные преддверия передних, нижних отделов. Слизистая оболочка полости рта не изменена. Движение языка в полном объеме. Зубы на нижней челюсти отсутствуют. Потеря жевательной эффективности — более 50%.
На КТ отмечается дефект нижнечелюстной кости от верхней трети ветви нижней челюсти слева до половины тела нижней челюсти слева (рис. 4.3.1.23.).
24.09.02 г. в условиях э/т наркоза, пациент располагался лежа на спине на операционном столе, работали одновременно две бригады хирургов. После обработки операционного поля первая бригада хирургов произвела разрез кожи по нижнему краю рубца на уровне верхней шейной складки. Отслоен кожно-жировой лоскут. Выпрепарован из рубцов и мобилизован остаток ветви нижней челюсти слева, отмобилизован участок тела. На обоих концах сформированы воспринимающие площадки. Выпрепарованы и мобилизованы язычная артерия и наружная яремная вена
Подъем пахово-подвздошного лоскута с включением внутренней косой мышцы выполняла вторая операционная бригада хирургов по описанной выше методике. Размеры мышечной части лоскута - 4см х 6см, и костной части - 8 см х 2,5 см. 4см от гребня подвздошной кости с мышцей для создания ветви нижней челюсти и 4 см от ПВПО до ПНПО для создания тела нижней челюсти. Таким образом мы без моделировки создали углы, ветвь и тело нижней челюсти (рис. 4.3.1.24). Глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, лигирована у места впадения в наружную подвздошную артерию, длина сосудистой ножки - 7 см.
Трансплантат фиксирован проволочными швами к воспринимающим площадкам фрагментов нижней челюсти. Ветвь трансплантата фиксирована к оставшейся части ветви нижней челюсти. Внутренняя косая мышца живота использовалась для создания контуров лица в западавших мягких тканях в левой поднижнечелюстной, щечно-околоушной областях (рис. 4.3.1.25, 4.3.1.26.).
Поднятие гребня подвздошной кости с включениемвнутренней косой мышцы
Пластическое устранение дефектов костей и мягких тканей лица является одной из трудновыполнимых проблем челюстно-лицевой хирургии. Помимо эстетической приемлемости самой реконструкции, в первую очередь необходимо восстановление многофункциональной системы тканей лица и шеи.
Применение традиционных методов замещения дефектов (аваскулярные костные трансплантаты и Филатовский стебель) этих областей далеко не всегда обеспечивает надлежащий функциональный результат ввиду пониженной биологической активности регенерации трансплантатов, подвергающихся так называемому "ползучему замещению". Кроме того необходимо учитывать многоэтапность, ограниченность пластического материала, малую устойчивость к инфекции, зависимость результата операции от состояния кровоснабжения тканей в реципиентном ложе, потерю эластичности и т.д.
Появление возможности переноса комплексов тканей из отдаленных областей человеческого тела к дефекту с их реваскуляризацией поставило челюстно-лицевую хирургию на качественно новый уровень развития. Восстановление кровоснабжения в трансплантате путем наложения микроанастомозов позволяет добиться функционирования всех систем питания тканей, обуславливающих полноценность пересаженных комплексов тканей, образование костной мозоли на границе с реципиентной костью и первичное заживление ран. Очень часто этот вид операций является единственным и безальтернативным методом лечения ввиду предыдущей лучевой терапии, рубцово-измененных мягких тканей, обширности дефекта и многих неудачных операций.
В исследуемую группу вошли пациенты с дефектами челюстей (5 чел.) и мягких тканей лица и шеи (3 чел.). Анализ причин возникновения дефектов показал, что у большинства пациентов они возникли в результате огнестрельных ранений - 3 человека (37,5%), - вследствие дорожно-транспортных происшествии — 1 человек (12,5%) — и вследствие ожогов - 2 человека (25%); остальные пациенты перенесли резекцию нижней челюсти по поводу новообразований (25%). В данной группе всего 4 женщины (50%), остальные пациенты мужчины (50%). Возрастной состав пациентов колеблется от 22 до 58 лет.
Сравнительный анализ осложнений между перенесшими ранее операции пациентами и не переносившими предыдущих операций показал, что у пациентов из первой группы осложнения встречались чаще.
Так, у одного пациента с дефектом верхней челюсти (12%), который перенес 10 восстановительные операции, включая два реваскуляризированных аутотрансплантата, до настоящей реконструкции. Произошел некроз трансплантата (пахово-подвздошной лоскут с включением внутренней косой мышцы), на 2 сутки после операции произошел венозный стаз, были выполнены ревизия анастомоза и реанастомозирований, но к сожалению ретромбозы и длительная аноксия лоскута привели к некрозу трансплантата. В остальных случаях наблюдалось полное приживление лоскутов, что связано также с хорошей "выживаемостью" лоскута.
Для лечения пациентов мы использовали комплексы тканей с передней брюшной стенки, в 12,5% - нижний глубокий эпигастральный перфорантный кожно-жировой лоскут (DIEP), в 25% - поперечный ректо-абдоминальный кожно-мышечный лоскут (TRAM) и в 62% - пахово-подвздошной лоскут с включением внутренней косой мышцы (ППЛВВМ). Мы поднимали самый большой мягкотканным лоскут размером 23см х 10см, самый большой костный трансплантат - 15 см х 2,5 см, а внутреннюю косую мышцу - 10см х 8см.
Результаты проведенных операций оценивались как хорошие, когда после реконструктивно-восстановительной операции наступал стойкий фукциональный и эстетический эффект (7).
Отсутствие положительных функциональных результатов (в случае некроза трансплантата) расценивали как неудовлетворительный результат (1).
Со стороны донорской области произошло развитие серомы в паховой области на 3-е сутки после операции. На заключительный эстетический и функциональный результаты это никак не повлияло.
Из-за наличия разных источников кровоснабжения и иннервации передней брюшной стенки она является универсальной донорской зоной. Здесь можно получить комплекс тканей в достаточном количестве и с включением всех видов тканей (кожа, жировая клетчатка, фация, мышцы и даже кость) с минимальным осложнением в донорской зоне. Самые практичные комплексы тканей с передней брюшной стенки: кожно-жировой нижний глубокий эпигастральный перфорантный лоскут (DIEP-лоскут), кожно-мышечный поперечный ректо-абдоминальный лоскут (TRAM-лоскут) и пахово-подвздошной лоскут с включением внутренней косой мышцы. Они имеют постоянную анатомию, удобный для анастомозирования диаметр сосудов, длинную сосудистую ножку и простоту подъема.
При поднятии кожно-жирового нижнего глубокого эпигастрального перфорантного лоскута (DIEP-лоскут) на кожных перфорантах нижней глубокой эпигастральной артерии мы можем забрать кожу всей нижней половины живота с минимальной травмой донорской зоны, при первичном закрытии рана донорской области оставляет малозаметный рубец в области физиологической складки, которая прикрывается бикини. Возможно сочетание забора лоскута с проведением абдоминопластики. При этом улучшается контур живота и его эстетический вид.
Этот лоскут имеет приемлемый слой подкожной жировой клетчатки, который можно использовать для создания контуров лица и шеи при обширных дефектах. С другой стороны его можно истончить и использовать как тонкий лоскут с маленьким слоем жировой ткани над фасцией scarp. DIEP-лоскут не теряет объем в отдаленным периоде по сравнению с торакодорзальным лоскутом, который в отдаленным периоде уменьшается в размерах из-за деиннервации мышцы. Лоскут имеет преимущества в виде возможности его реиннервировать и восстановления сенсорной функции, щадящая методика подъема, проста и занимает мало времени (до 3 часов). Из-за возможности проведения одномоментного вмешательства в донорскую и реципиентную зоны время операции минимально (6 часов). По ходу операции сохраняется иннервация прямой мьшщы живота и в последующем сохраняется и ее функция. Функция передней брюшной стенки восстанавливается полностью в течение 6 месяцев.
На кожных перфорантных сосудах возможно забрать только жировой лоскут без включения кожи для контурной пластики лица.
Кожно-мышечный поперечный ректо-абдоминальный лоскут (TRAM-лоскут) применяли при необходимости включать мышечную компоненту, маленького диаметра перфорантных сосудов и при их повреждении по ходу подъема.
![Планирование реконструктивной абдоминопластики с учетом анатомо-функциональных особенностей тканей передней брюшной стенки [Электронный ресурс]](/i/i/4437/200175.png "Планирование реконструктивной абдоминопластики с учетом анатомо-функциональных особенностей тканей передней брюшной стенки [Электронный ресурс] Гущин Александр Владимирович")
