Планирование реконструктивной абдоминопластики с учетом анатомо-функциональных особенностей тканей передней брюшной стенки [Электронный ресурс] Гущин Александр Владимирович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Хирургическая коррекция деформаций передней брюшной стенки: топографо-анатомические и клинические предпосылки, исторические аспекты развития, современное состояние проблемы {обзор литературы) стр. 8

Глава 2. Материалы и методы исследования стр. 37

Глава 3. Собственные исследования стр. 46

3.1. Общая характеристика морфологического исследования передней брюшной стенки стр. 46

3.1.2. Морфологическое исследование соединительнотканных образований кожно-жирового и мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки стр. 50

3.1.3. Экспериментальное изучение структурных особенностей регионарного кровоснабжения передней брюшной стенки стр. 56

3.2. Оценка состояния тканей передней брюшной стенки перед проведением реконструктивной абдоминопластики .стр. 62

3.2.1. Ультразвуковое исследование кожно-жирового и мышечно- апоневротического слоя передней брюшной стенки стр. 65

3.2.2. Исследование регионарной гемодинамики брюшной стенки стр.70

3.2.3. Функциональное исследование лимфатических сосудов и регионарных лимфоузлов передней брюшной стенки стр.73

3.3. Сравнительный анализ особенностей течения послеоперационного периода у пациентов, перенесших различные виды реконструктивной абдомино пластики стр. 85

Глава 4. Принципы планирования реконструктивных операций на передней брюшной стенке с учетом анатомо-функциональных особенностей местных тканей и прогноза течения послеоперационного периода у пациентов различных весовых категорий стр. 95

Заключение стр.105

Выводы стр. 115

Практические рекомендации стр. 117

Список литературы

• Хирургическая коррекция деформаций передней брюшной стенки: топографо-анатомические и клинические предпосылки, исторические аспекты развития, современное состояние проблемы {обзор литературы)
• Общая характеристика морфологического исследования передней брюшной стенки
• Морфологическое исследование соединительнотканных образований кожно-жирового и мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки
• Принципы планирования реконструктивных операций на передней брюшной стенке с учетом анатомо-функциональных особенностей местных тканей и прогноза течения послеоперационного периода у пациентов различных весовых категорий

Введение к работе

В последние годы во многих странах отчетливо проявился интерес к хирургической коррекции фигуры. В сочетании с постоянным совершенствованием хирургических технологий отмечается тенденция к увеличению числа оперативных вмешательств, устраняющих деформации и

Дефекты брЮШНОЙ СТеНКИ [2,14,30,34,49,79,81,91,114,126,130,141,144,178,192,223,241,278].

Существуют различные оперативные доступы при проведении реконструктивной абдоминопластики с мобилизацией кожно-жирового «фартука» передней брюшной стенки (вертикальные разрезы по Babcock, Kuster; горизонтальные - по Kelly, Thorek, Gonsalez, Ulloa; комбинированные -no Weinhold, Galtier, Castanares, Goethell и т.д.) [14,170,184,203,206,228,271]. Несмотря на их многообразие, наиболее часто хирурги используют горизонтальный разрез по Grazer, расположенный внизу живота и позволяющий скрыть

ПОСЛеОПераЦИОННЫЙ рубец В ЛОбкОВОЙ Области [32,83,209,2Ю]. При этом,

независимо от вариантов оперативных доступов и технических приемов, при проведении реконструктивной абдоминопластики производят широкую

Мобилизацию КОЖНО-ЖИрОВОГО СЛОЯ [4,14,43,136,165,257].

Одним из важных этапов операции является отслойка кожно-жирового слоя над собственной фасцией, которая нередко сопровождается образованием обширных раневых поверхностей, снижением уровня кровоснабжения тканей по краям раны и в центральной части перемещаемого лоскута. Чем больше площадь раневой поверхности, тем выше вероятность образования гематом и сером в послеоперационном периоде, что в значительной мере предопределяет длительность реабилитации пациентов [41,95,132,136,224]. Снижение кровоснабжения участков кожно-жирового слоя до критического уровня может привести к развитию краевого некроза и последующему нагноению. Вот почему одним из важных принципов реконструктивной абдоминопластики является определение оптимальной площади отслойки кожно-жирового слоя.

Это диктуется, с одной стороны, целесообразностью разделения тканей лишь в тех минимальных масштабах, которые позволяют хирургу эффективно решить задачу смещения лоскута вниз с иссечением избытка мягких тканей. С другой стороны, важным элементом этого этапа операции становится сохранение той части перфорирующих сосудов, которые расположены на периферии мобилизованного кожно-жирового слоя и могут участвовать в его питании, не препятствуя перемещению тканей [50,іб0,і97,23б]. Важную роль также играет минимальная травматизация разделяемых тканей, что уменьшает продуцирование СерОЗНОЙ ЖИДКОСТИ В ПОСЛеОПераЦИОННОМ Периоде [54,110, 135,204,217].

Другим не менее важным этапом реконструктивной абдоминопластики является надежное укрепление ослабленного мышечно-апоневротического каркаса передней брюшной стенки собственными тканями (создание дупликатуры апоневроза и т.п.) и/или синтетическими материалами («свободная от натяжения» пластика). От правильного выбора хирургической тактики на этом этапе зависит результат всей операции, направленной не только на ликвидацию имеющихся изменений, но и на предотвращение

реЦИДИВа Прежнего СОСТОЯНИЯ И ГрЫЖеобраЗОВаНИЯ [l,7,13,15,31,33,45,93,98,107,118,13l].

Вместе с тем, проблема серьезных осложнений реконструктивной абдоминопластики, напрямую связанная с неправильной оценкой структурных и функциональных резервов и возможностей тканей передней брюшной стенки у конкретного пациента, необоснованным выбором хирургической тактики, и на сегодняшний день остаётся нерешенной и чрезвычайно' актуальной, что

ПОДТВерЖДаеТСЯ МНОГИМИ Специалистами [бЦ79,87,95Д31,193].

Анализ литературы по хирургической коррекции деформаций передней брюшной стенки показывает, что вопросы индивидуальной оценки состояния различных её компонентов и выбора рационального способа абдоминопластики на основе диагностических и топографо-анатомических данных недостаточно

разработаны И НуЖДаЮТСЯ В Дальнейшем ИЗучеНИИ [79,128, 131,209,256,279].

В связи с вышеизложенным была сформирована ЦЕЛЬ исследования:

Определить тактику планирования реконструктивной абдоминопластики, оптимальную площадь мобилизации кожно-жирового слоя, уровень дерматолипэктомии и необходимые условия коррекции мышечно-апоневротического каркаса передней брюшной стенки с учетом анатомических и функциональных особенностей тканей в зоне оперативного вмешательства.

Для достижения поставленной цели определены следующие ЗАДАЧИ исследования:

1. Проанализировать морфологическое состояние соединительнотканных образований кожно-жирового и мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки у различных групп обследуемых на секционном материале;

2. Уточнить структурные особенности кровоснабжения кожи и подкожной клетчатки брюшной стенки в условиях морфологического эксперимента;

3. Определить инструментальные диагностические тесты оценки структурного и функционального состояния кожно-жирового и мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки у пациентов различных весовых групп;

4. Провести сравнительный анализ особенностей течения послеоперационного периода и определить среди пациентов группу риска в плане развития общих и локальных осложнений реконструктивной абдоминопластики.

5. Выработать рекомендации к планированию объема и техники реконструктивной абдоминопластики у пациентов группы риска.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

1. Проведено оригинальное экспериментальное морфологическое и клинико-
диагностическое исследование состояния кожно-жирового и мышечно-
апоневротического слоя, структурных и гемодинамических особенностей
регионарного кровоснабжения и лимфотока в различных областях передней
брюшной стенки у лиц обоего пола с разным показателем индекса масса тела.

2. Выработана тактика дифференцированного подхода к выбору
оптимального объема реконструктивной абдоминопластики при эстетических

деформациях передней брюшной стенки на основании предложенных диагностических критериев оценки состояния местных тканей.

3. Разработана новая методика визуализации путей лимфооттока от кожно-жирового слоя брюшной стенки в регионарные лимфоузлы. Впервые обобщены и систематизированы различные типы функциональных лимфатических групп, включающих регионарные узлы и афферентные сосуды с различным вариантом лимфооттока. Предложен способ определения функционального состояния лимфатического дренажа брюшной стенки.

4. В ходе комплексного исследования обоснованы рациональные приемы реконструктивной абдоминопластики у пациентов различных возрастных и весовых групп с учетом анатомических и функциональных особенностей тканей в зоне оперативного вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Топографо-анатомические данные о строении и функционировании передней брюшной стенки дополнены новыми представлениями о состоянии кожно-жирового слоя и соединительнотканных структур, артериальных, лимфатических сосудов и регионарных лимфоузлов.

Разработаны принципы дифференцированного подхода к выбору оптимальных способов хирургической коррекции деформаций живота у различных категорий пациентов с учетом комплексной диагностики состояния тканей, гемодинамики и лимфодренажной функции передней брюшной стенки.

Доказана анатомическая, функциональная и патогенетическая обоснованность нижних горизонтальных, вертикальных и комбинированных доступов при абдоминопластике.

Предложены новые уровни мобилизации кожно-жирового слоя, дермато-липэктомии и необходимые условия коррекции мышечно-апоневротического каркаса при абдоминопластике на основании уточненных топографо-анатомических данных, учитывающих взаимоотношения соединительнотканных структур, артериальных и лимфатических сосудов брюшной стенки.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

По результатам работы опубликовано 11 печатных работ. Материалы

доложены на заседаниях кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава» (РГМУ) с участием сотрудников Объединенной больницы с поликлиникой Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации и ФГУП Института пластической хирургии и косметологии ФА ЗиСР РФ (2002-2004гг.), на VI и VII конгрессах по пластической, реконструктивной хирургии и онкологии (Санкт-Петербург, 2003г; Москва, 2004г.). Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии РГМУ совместно с сотрудниками Института пластической хирургии и косметологии 15 июня 2005 года. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Реконструктивная абдоминопластика является высокотравматичным оперативным вмешательством, приводящим к изменению гомеостаза и относительно частому развитию послеоперационных осложнений (лимфорея, несостоятельность швов, некроз в области раны и др.);

2. Тактика абдоминопластики должна быть направлена на уменьшение объема хирургического вмешательства (площади мобилизации кожно-жирового слоя, дерматолипэктомии) и увеличение надежности укрепления мышечно-апоневро-тического каркаса у пациентов с изменениями соединительнотканных образований, кровоснабжения и лимфооттока в области операции;

3. Выраженные структурные и функциональные изменения кожно-жирового и мышечно апоневротического слоя брюшной стенки наблюдаются у пациентов группы риска в плане развития послеоперационных осложнений (старше 50 лет с ожирением и наличием сопутствующих заболеваний);

4. Выработать оптимальную тактику реконструктивной абдоминопластики на основе индивидуальных особенностей местных тканей помогают диагностические тесты с использованием данных ультразвукового, допплерографического и лимфосцинтиграфического исследований.

Хирургическая коррекция деформаций передней брюшной стенки: топографо-анатомические и клинические предпосылки, исторические аспекты развития, современное состояние проблемы {обзор литературы)

За всеми хирургическими методами восстановления формы и/или функции отдельных компонентов передней брюшной стенки путем перемещения, трансплантации тканей или имплантации замещающих их материалов надежно закрепился термин - абдоминопластика [і4,зі,зз,40,4і,бі,8і,83,И4,і4і,іб5,і7з]. Основные показания для проведения корригирующих операций на брюшной стенке - изменения эстетического характера, характеризующиеся нарушениями её формы после беременности, перенесенных оперативных вмешательств, длительного грыженосительства, нарушения жирового обмена с чрезмерным отложением жировой ткани и формированием кожно-жирового «фартука» [2,14].

Следует отметить, что прогрессирующее среди населения многих стран ожирение является важнейшим фактором, приводящим к изменениям кожно-жирового и мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки [25,119]. У пациентов с морбидным ожирением (тяжелой клинической формой, когда масса тела превышает возрастную норму на 60-70%) наличие выраженного кожно-жирового «фартука» сопровождается рядом функциональных расстройств, ограничением бытовых и социальных возможностей.

Показанием к реконструктивной абдоминопластике можно считать массивные жировые отложения на передней брюшной стенке, деформирующие фигуру, мешающие выполнять гигиенические процедуры, способствующие мацерации кожи в складках [70]. Поэтому широкое распространение получили так называемые пластикокорригирующие операции с удалением избыточных кожно-жировых отложений [71].

Эти операции являются восстановительными, т.к. предусматривают не только исправление формы живота, избавление от грыж и избытков кожно-жирового слоя, но и ликвидацию функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания [15,30,31,100,164,241,248,257].

Многообразие нарушений нормальных топографо-анатомических соотношений брюшной стенки делает актуальным систематизацию её деформаций.

Ряд авторов [з,4] судит о локальных изменениях по состоянию мягких тканей (кожи, подкожной жировой клетчатки, мышечно-апоневротического каркаса) и выраженности птоза передней брюшной стенки. По результатам оценки этих структур выделяют группы: 1- рубцовая деформация контуров, 2-дряблость кожи за счет дермальной дистрофии, 3- дряблость и птоз передней брюшной стенки, 4- выраженный птоз передней брюшной стенки и диастаз прямых мышц, 5- сочетанные деформации («фартук» и вентральные грыжи, растяжение кожи и стрии, послеоперационные рубцы и диастаз прямых мышц).

Другие [84,145] - выделяют: 1- дряблость кожи со слабо выраженным слоем подкожной клетчатки, 2- птоз брюшной стенки с надлобково-паховой складкой в виде «фартука», 3- куполообразный живот с диастазом прямых мышц и обильной подкожной клетчаткой, 4- сочетанные деформации (дряблость, птоз, диастаз прямых мышц), 5- послеоперационные рубцовые деформации.

Некоторые специалисты [71] к «локальным жировым отложениям» относят чрезмерные по сравнению с другими частями тела скопления жировой ткани. «Жировой деформацией» считают избыточные равномерные отложения жировой ткани при генерализованном ожирении, а также её отдельные локализации, деформирующие контуры тела («кожно-жировой фартук» и «лоскуты»), послеоперационные и посттравматические изменения кожно-жирового слоя.

Многие авторы [14,27,86,230] обращают внимание на необходимость учета особенностей конституции, формы живота, топографической анатомии брюшной стенки при выборе оптимального оперативного доступа.

Ориентирами на передней брюшной стенке являются ребра, пупок, подвздошные гребни, передние верхние подвздошные ости, лобковые бугорки, симфиз, паховые складки, прямые мышцы живота.

Форма брюшной стенки зависит от соотношения расстояний между нижними краями реберных дуг (distantia bicostarum) и передними верхними подвздошными остями (distantia bispinarum). Она может быть овальной - у мезоморфных субъектов с равными distantiae bicostarum et bispinarum. При брахиморфной и близких к ней формах телосложения чаще встречается широкая нижняя грудная апертура и узкий таз (distanciae bicostarum превышает distancia bispinarum). Долихоморфное характеризуется узкой нижней апертурой грудной клетки и широким тазом [і62].

Отношение этих расстояний в процентах называется поперечным индексом живота (Лаврова Т. Ф., 1979). Индекс больше 100 характеризует брахиморфную гиперстеническую (мужскую), меньше 100 - астеническую долихоморфную (женскую), равный 100 - овальную форму передней брюшной стенки [45].

Граница передней брюшной стенки определяется мечевидным отростком грудины, реберной дугой, линией Лесгафта (вниз от свободного края XI ребра), паховой складкой и лобковым симфизом. Linea bicostalis-X et linea bispinalis делят брюшную стенку на 3 части [рис. 6, стр. 41]: 1) надчревье (epigastrium); 2) чревье (mesogastrium); 3) подчревье (hypogastrium), а вместе с параректаль-ными линиями на правую и левую подреберную, надчревную, правую и левую боковую, пупочную, правую и левую паховую, лобковую области [86, і Об].

Кожа брюшной стенки сравнительно тонкая (около 0,8-1мм), подвижная (вблизи паховой связки подвижность уменьшается), эластичная, легко берется в складку и может сильно растягиваться при увеличении давления в брюшной полости (беременность, асцит, метеоризм и т. д.). Линии натяжения кожи (Лангера) направлены косо (сверху вниз в медиальную сторону).

Изменение состояния кожи также может стать основанием для проведения операции. Основная часть стрий (при преимущественном расположении в подчревье) может быть удалена в ходе абдоминопластики. Полосы растяжения часто образуются при минимальной толщине подкожной жировой клетчатки, поэтому значительное смещение кожно-жирового слоя при его мобилизации не всегда возможно. Тогда стрий удаляют частично, а послеоперационный рубец при этом имеет дополнительное вертикальное направление [ 14,181].

Подкожная жировая клетчатка брюшной стенки рыхлая, может достигать значительной толщины (за исключением пупка и белой линии живота). Больше всего её в подчревье, особенно у женщин [28].

Общая характеристика морфологического исследования передней брюшной стенки

Для решения поставленных задач нами проведено экспериментальное морфологическое исследование состояния соединительнотканных образований кожно-жирового и мышечно-апоневротического слоя, особенностей кровоснабжения различных отделов передней брюшной стенки на 68 препаратах кожно-жировых лоскутов с обеих сторон от средней линии живота, полученных от 34 небальзамированных трупов взрослых женщин (п=20) и мужчин (п=14). По результатам антропометрии (величина относительной длины туловища -ОДТ, показатели вертикального и горизонтального индексов живота) исследованные трупы разделили на группы в зависимости от типа телосложения. Первую группу с брахиморфным типом телосложения (ОДТ 31,5) составили трупы (п=12) с величиной горизонтального индекса живота у мужчин от 90,0 и более, у женщин от 100,0 и более. Вторую группу с долихоморфным типом (ОДТ 28,5) составили трупы (п=8) с величиной вертикального индекса живота у мужчин 65,0 и более, у женщин - 65,0 и менее. Третья группа (п=14) включала мезоморфный тип (ОДТ-28,5-31,5).

Антропометрические показатели, использованные при расчетах относительной длины туловища (distantia jugulo-pubica), горизонтального (distantia bispinariim, distantia bicostarum) и вертикального индекса живота (distantia xiphoidea-pubica, distantia jugulo-pubica) также имели взаимосвязь с показателями индекса массы тела (таб. 7).

Для диагностики абдоминального ожирения использовался простой антропометрический показатель отношения окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ) [25]. Согласно полученным данным, этот тип ожирения отчетливо проявлялся у пациентов IV группы.

Для определения характера распределения жировой ткани в организме использовали простой показатель: окружность талии (ОТ) в см. Многочисленные исследования подтверждают тесную корреляцию между степенью развития висцеральной жировой тканью и величиной ОТ. Выявлено, что ОТ, равная 100 см, косвенно свидетельствует о таком объеме висцеральной жировой ткани, при котором, как правило, развиваются метаболические нарушения, приводящие к возникновению тяжелой сопутствующей патологии [25]. В нашем исследовании ОТ 100 наблюдалась, в основном, у пациентов IV группы (таб. 7).

Изучение состояния соединительнотканных образований передней брюшной стенки у обследованных трупов различных весовых и конституциональных групп проводили на секционном материале на различных уровнях (надчревье, чревье, подчревье) по следующим параметрам: 1 - ширина белой линии живота (в см); 2 - наличие щелей в белой линии живота размером 0,5 см; 3 - характер расположения фасциальиых прослоек в структуре жирового слоя (равномерное, неравномерное); 4 - выраженность листков поверхностной фасции; 5 - структурная связь стенок артериальных и лимфатических сосудов с соединительнотканными образованиями.

Отмечено, что при возрастании показателя индекса массы тела у обследуемых трупов вместе с увеличением толщины подкожной жировой клетчатки (таб. 8) увеличивалась и ширина белой линии, определяющая выраженность диастаза прямых мышц живота (таб. 9).

При этом в зависимости от показателей индекса массы тела выявлено увеличение количества щелей в белой линии живота размером 0,5 см, которые визуально четко определяются и могут быть достоверно зарегистрированы как существенные расхождения апоневротических волокон (таб. 10). Известно, что под влиянием длительного напряжения передней брюшной стенки сухожильные волокна и щели между ними расширяются, создавая предпосылки для выпячивания предбрюшинной клетчатки и париетальной брюшины с последующим образованием грыж [42].

Так в надчревье количество щелей размером 0,5 см увеличивалось от 1 (1-я группа) до 13 (IV-я группа), а в чревье - с 1 (1-я группа) до 5 (IV-я группа). В подчревье щели не определены ни в одной группе (таб. 10).

Характер распределения фасциальных элементов в жировом слое оценивали по 10-балльной шкале: равномерный - от 0 до 3, неравномерный на отдельных участках - 4-6, неравномерный на протяжении - 7-10 (таб. 11).

Таким образом, во П-й группе исследования в основном отмечены признаки неравномерного распределения фасциальных элементов в жировом слое на отдельных участках, а в Ш-й и IV-й группе наиболее отчетливо выявлялись признаки неравномерного распределения этих структур на протяжении.

У обследованных трупов с нормальным весом и избыточной массой тела имелось большее количество горизонтально расположенных соединительнотканных структур в подкожной жировой клетчатке, в то время как у субъектов с ожирением и морбидным ожирением отмечались хаотично расположенные прерывистые фасциальные пластинки в толще жирового слоя (рис. 12.). Вместе с тем, анализ выраженности элементов поверхностной фасции выявил следующее. В Ш-й и IV-й группе, по сравнению с 1-й и П-й группами исследования, глубокий листок поверхностной фасции (Томсонова пластинка) у места прикрепления к паховой складке выражен лучше (имел более плотную структуру). Под этой пластинкой в толще жировой клетчатки у обследованных трупов всех весовых и конституциональных категорий отмечено слоистое строение соединительнотканных перегородок, а над ней -ячеистое (рис.13).

Морфологическое исследование соединительнотканных образований кожно-жирового и мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки

Таким образом, при дальнейших экспериментальных и клинических исследованиях за основу распределения трупов и пациентов по группам исследования был взят показатель индекса массы тела.

Анализ морфо-функционального состояния кожно-жирового и мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки по данным морфологического исследования показал, что при возрастании показателей индекса массы тела: увеличивалась толщина подкожной клетчатки, ширина белой линии живота, количество и размер щелей в ней; фасциальные элементы распределялись менее равномерно, поверхностная фасция прерывалась на всем протяжении.

В ходе экспериментального морфологического исследования на артериограммах определяли количество и диаметр кровеносных сосудов, места их вхождения в клетчатку по отношению к постоянным анатомическим ориентирам, форму ветвления и плотность распределения сосудов в различных отделах передней брюшной стенки.

На артериограммах, разбитых в виде сетки на отдельные квадраты, соответствующие 1 см2 поверхности кожно-жирового лоскута, подсчитывали количество четко визуализируемых сосудов и определяли равномерность их диаметра. При этом в каждом квадрате фиксировали анастомозы между ветвями одной артерии (условно названные нами внутрисистемными) и ветвями разных артерий (межсистемные).

На симметричных участках одной артериограммы с обеих сторон от срединной линии сопоставляли сосудистый рисунок, определяли выраженность билатеральной асимметрии формы их ветвления. Если в аналогичных по расположению масштабных квадратах фиксировали ветви одноименных артерий - участок считали симметричным. Таблица 13.

Дефекты инъекционной техники, при которой могут наблюдаться вышеуказанные изменения, в данном случае исключены, т.к. рентгеноконтрастная смесь вводилась во всех группах в одинаковых условиях (см. главу «материалы и методы»).

Отдав несколько мышечных ветвей, межреберные сосуды прободают влагалище прямой мышцы и делятся на две ветви. Из них наружная проникает через апоневроз наружной косой мышцы по латеральному краю прямой мышцы и заканчивается в коже вблизи (1,5±1,2 см) параректальных линий. Вторая проходит между задней поверхностью прямой мышцы и стенкой её влагалища, отдает мышечную ветвь и проникает в кожу вблизи (3,5±2,2 см) белой линии.

В группе с нормальным весом кровоснабжение кожно-жирового слоя во всех отделах брюшной стенки хорошо развито за счет сосудов межреберных и эпигастральных артериальных бассейнов (все квадраты масштабной сетки заполнены большим количеством хорошо контрастируемых сосудов). В Ш-й и IV-й группах наблюдаются зоны с минимальным количеством анастомозов в пределах динамических складок, образованных кожно-жировым фартуком, и в боковых отделах брюшной стенки латеральнее параректальных линий (рис. 21). При этом конечные ветви межреберных сосудов кзади от передних подмышечных линий развиты слабее (меньшее количество четко визуализируемых сосудов на аналогичных масштабных квадратах артериограмм). В то же время в этих группах исследования на всех снимках наблюдается обширная сосудистая сеть в подкожной клетчатке пупочной и лобковой областей (рис. 22).

Принципы планирования реконструктивных операций на передней брюшной стенке с учетом анатомо-функциональных особенностей местных тканей и прогноза течения послеоперационного периода у пациентов различных весовых категорий

Анализ анатомо-функциональных особенностей передней брюшной стенки по данным экспериментального топографо-анатомического, комплексного клинико-диагностического исследований и ретроспективного изучения историй болезни оперированных пациентов свидетельствует о необходимости дифференцированного подхода к выбору хирургической техники реконструктивной абдоминопластики с учетом пола, возраста пациентов, массы тела, выраженности изменений окружающих тканей.

Изучение соединительнотканных структур передней брюшной стенки на секционном материале позволило проследить определенные закономерности морфологических и функциональных изменений у лиц различных весовых категорий. Полученные в результате экспериментальной работы данные согласуются с данными ультразвукового, допплерографического исследований, лимфосцинтиграфии и позволяют сформулировать ряд положений.

Известно, что увеличение толщины подкожной жировой клетчатки при возрастании показателей индекса массы тела является закономерным процессом [14,25,28,66]. В то же время толщина кожи - величина наименее зависимая от этих показателей [25,39]. Точные значения указанных параметров у конкретного пациента устанавливаются с помощью ультразвукового исследования. Данный факт может помочь в определении оптимальных размеров удаляемого кожно-жирового лоскута, т.к. во время операции приходится сопоставлять края кожи и жирового слоя различных областей (от эпигастральной до гипогастральной). Толщина подкожной жировой клетчатки является важным показателем, во многом определяющим риск развития сером и других осложнений в связи с чувствительностью жирового слоя к любой травме, в том числе и к операционной. Ретроспективный анализ историй болезни 75 пациентов, перенесших различные реконструктивные операции на передней брюшной стенке, позволил выявить относительно высокий процент локальных осложнений (16,00%) именно у пациентов с нарушением жирового обмена (длительная лимфорея у 1 пациентки (1,33%), несостоятельность швов у 7 (9,33%) и некроз в области послеоперационной раны у 4 (5,34%)).

Следовательно, перед проведением реконструктивной абдоминопластики у пациентов всех возрастных и весовых категорий целесообразно проводить тщательное ультразвуковое исследование различных отделов передней брюшной стенки с выявлением выраженных изменений толщины подкожной жировой клетчатки, зон локальных истончений кожи. При дерматолипэктомии необходимо планировать площадь удаления кожно жирового слоя, согласуясь с данными УЗИ. Для этого следует включать в предоперационную разметку границы истончения кожи и по-возможности иссекать ткани в пределах этих границ. Кроме того, нельзя сопоставлять края операционной раны с различной толщиной кожно-жирового слоя. В последнем случае нужно ориентироваться не только на визуальный контроль указанного параметра, но и необходимо учитывать данные ультразвукового исследования в 9 областях передней брюшной стенки на этапе предоперационной разметки.

Исследование изменений структуры подкожной жировой клетчатки также способствует принятию правильного решения о методе оперативного вмешательства. Так, состояние соединительнотканных элементов, фасциальных прослоек и апоневроза в целом определяет способ укрепления мышечно-апоневротического каркаса брюшной стенки (с использованием местных тканей или синтетических материалов). В нашем исследовании определена зависимость структурных изменений соединительной ткани в подкожной жировой клетчатке от изменения показателей индекса массы тела. Истончение, прерывистость, неравномерное расположение фасциальных прослоек и апоневрозов мышц у пациентов с ожирением и морбидным ожирением, достоверно определяемые с помощью УЗИ, свидетельствуют о структурных изменениях и функциональной недостаточности кожно-жирового и мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки. В данном случае использование местных тканей с целью ликвидации диастазов прямых мышц и грыжевых выпячиваний при реконструктивной абдоминопластике нецелесообразно.

Выраженность расхождения прямых мышц живота определяет ширину и длину создаваемой в ходе реконструктивной абдоминопластики дупликатуры апоневроза. Формирование дупликатуры, с одной стороны, обеспечивает коррекцию окружности талии, смещение пупка в глубину раны при совмещении листков апоневроза, а с другой - создает опасность развития синдрома гиперкомпрессии органов брюшной полости с вероятностью развития осложнений со стороны органов грудной полости. В подобных ситуациях становится необходимым проведение точных предоперационных расчетов, а установление ширины белой линии живота с помощью ультразвукового исследования приобретает особое значение.

В случае истончения, прерывистости, неравномерном расположении фасциалъных прослоек и апоневрозов, что характерно для пациентов с ожирением и морбидным ожирением, а также при расширении белой линии живота и большом расхождении прямых мышц тактика реконструктивной абдоминопластики должна включать укрепление мышечно-апоневротического каркаса с использованием имплантатов, что позволяет достичь так называемой «свободной от натяжения» адаптации и не формировать дупликатуру апоневротического влагалища прямых мышц живота.

В ходе исследований установлено, что при возрастании показателей индекса массы тела наблюдаются изменения структурных и функциональных условий кровоснабжения брюшной стенки, ухудшаются реологические показатели местного кровотока. В связи с этим у пациентов с ожирением и морбидным ожирением наблюдаются регионарные гемодинамические нарушения, определяющие высокий риск послеоперационных осложнений при использовании некоторых методик реконструктивной абдоминопластики, предусматривающих широкую мобилизацию кожно-жирового слоя, что согласуется с данными ретроспективного анализа результатов хирургического лечения 75 пациентов.

Учитывая вышеперечисленное, можно рекомендовать у пациентов с ожирением и морбидным ожирением не расширять площадь мобилизации кожно-жирового слоя до уровня реберных дуг и средних подмышечных линий. Объем отслойки кожно-жировых лоскутов у данной категории пациентов не должен превышать минимальных величин, позволяющих без натяжения сопоставить края операционной раны (рис. 48). В этом случае создаются лучшие условия компенсации нарушенного кровоснабжения за счет перфорантов подреберных и верхних надчревных артерий.

Похожие диссертации на Планирование реконструктивной абдоминопластики с учетом анатомо-функциональных особенностей тканей передней брюшной стенки [Электронный ресурс]

Замещение дефектов челюстно-лицевой области комплексами тканей с передней брюшной стенкиАль-Саяги Яхья Ахмед Ахмед

Пластика грудной стенки в условиях инфицированных тканейВишневская Галина Александровна

Резекция головки поджелудочной железы с учетом хирургической анатомии панкреатодуоденальной зоны (анатомо-клиническое исследование)Лавров Евгений Владимирович

Возможности и анатомо-топографические особенности эндоскопического доступа в эстетической хирургии лицаТитков Сергей Константинович

Топографо-анатомическое обоснование местно-пластических операций в боковой области лица с учетом структурных, гемодинамических и биофизических особенностей поверхностных тканейИванов Алексей Анатольевич

Хирургическая инфекция мягких тканей второго уровня, особенности этиотропной терапииФадеев Сергей Борисович

Гнойная инфекция мягких тканей у военнослужащих: особенности заболеваемости и оказания хирургической помощи на догоспитальном этапеМиняйлов Никита Александрович

Физические способы диссекции и коагуляции тканей в абдоминальной хирургии и особенности морфологических изменений в области их воздействияЮшкин Александр Сергеевич

Особенности течения хирургической инфекции мягких тканей второго уровня в зависимости от вида возбудителя и его биологических свойствМалицкая Елена Владимировна

Особенности клиники, диагностики и лечения стрептококковой инфекции мягких тканейТравникова Анастасия Витальевна