Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные представления о влиянии физических методов воздействия на ткани при операциях на органах брюшной полости (Обзор литературы) 12
1.1. Общие патогенетические механизмы взаимодействия раз ных видов энергии с биологическими тканями 12
1.2 Использование высокочастотного электрического тока, ультразвуковых колебаний, лазерных лучей и плазменных потоков для рассечения и коагуляции тканей 15
1.3 Морфологические изменения тканей и течение репара-тивных процессов после воздействия различных физических способов диссекции и коагуляции 37
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 42
2.1. Общая характеристика экспериментальных исследований. 42
2.1.1. Методика выполнения оперативных вмешательств на полых органах брюшной полости 46
2.1.2. Методика выполнения оперативных вмешательств на паренхиматозных органах брюшной полости 49
2.2. Морфологические исследования 54
2.3. Общая характеристика клинического применения физических способов диссекции и коагуляции тканей 56
2.4. Статистическая обработка данных 58
ГЛАВА III. Диссекция и коагуляция тканей с использованием электрохирургических аппаратов ... 59
3.1. Электрохирургические способы диссекции и коагуляции тканей в эксперименте 60
3.1.1. Монополярная электрохирургия 60
3.1.2. Биполярная электрохирургия 75
3.1.3. Аргоноусиленная электрохирургия 78
3.1.4. Радиоволновая хирургия 86
3.2. Клиническое применение электрохирургических спосо бов диссекции и коагуляции 89
ГЛАВА IV. Диссекция и коагуляция тканей с использованием ультразвуковых установок 116
4.1. Рассечение и коагуляция тканей ультразвуком в эксперименте 116
4.1.1. Применение установки "Auto Sonix" 117
4.1.2. Применение гармонического скальпеля "Ultracision".. 121
4.2. Клиническое применение ультразвуковой диссекции и коагуляции 125
ГЛАВА V. Диссекция и коагуляция тканей с использованием лазерных установок 129
5.1. Рассечение и коагуляция тканей С02-лазером в эксперименте 129
5.1.1. Применение установки "Скальпель-1" 129
5.1.2 Применение установки "Ромашка-1" 134
5.2. Клиническое применение СОг-лазера 138
ГЛАВА IV. Диссекция и коагуляция тканей с использованием плазменных потоков 156
6.1. Рассечение и коагуляция тканей плазменными потоками в эксперименте 156
6.1.1. Применение установки "Прометей" 162
6.1.2. Применение установки "Факел-1" 173
6.2. Клиническое применение плазменных потоков 177
ГЛАВА VII. Сравнительная оценка воздействия на ткани разных видов энергии 188
7.1. Диссекция и коагуляция тканей с использованием различных видов энергии 188
7.2. Особенности морфологических изменений тканей после воздействия разных видов энергии 202
7.3. Показания к применению различных физических способов диссекции и коагуляции 210
Заключение 216
Выводы 229
Практические рекомендации 231
Список литературы
- Общие патогенетические механизмы взаимодействия раз ных видов энергии с биологическими тканями
- Методика выполнения оперативных вмешательств на полых органах брюшной полости
- Электрохирургические способы диссекции и коагуляции тканей в эксперименте
- Рассечение и коагуляция тканей ультразвуком в эксперименте
Введение к работе
В современной хирургии отчетливо прослеживается тенденция к интенсивному внедрению новых, прогрессивных технологий (Александров В.Б. и соавт., 2002; Гришин Н.А. и соавт., 2002; Amolelli J.P. et al.,1999). Особое место среди них занимают физические способы диссекции и коагуляции тканей (Кулаков В.И. и соавт., 2000; Брехов Е.И., 2001). Обусловлено это тем, что при работе обычными инструментами затрачивается неоправданно много времени на обеспечение гемостаза. Так, по данным Fidler J.P. et al. (1972), около 85% продолжительности операций на печени приходится на остановку кровотечения. Поэтому современные возможности рассечения тканей с обеспечением адекватного гемостаза представляются чрезвычайно актуальными и побуждают к активному внедрению физических способов диссекции и коагуляции в повседневную практику (Андреев А.Л., 2001; Василенко Ю.В. и соавт., 2001; Кораблин Н.М., 2002; Кригер А.Г. и соавт., 2002; Майстренко Н.А. и соавт., 2002; Neeleman N., Anderson R., 1996).
В настоящее время в хирургическом арсенале имеется целый ряд аппаратов и установок, предназначенных для рассечения и коагуляции тканей. Наиболее распространены различные электрохирургические аппараты, которые, благодаря доступности и простоте обращения с ними, широко используются во всех областях хирургии (Долецкий С.Я. и соавт., 1980; Федоров И.В., Никитин А.Т., 1997; Нычкин С.Г., 1999; Розанов В.В., Сысоев Н.Н., 2000; Трубин А.В., Гладько О.В., 2000; Bayramov N.Y. et al., 1996; Fan S.T. et al., 1999).
Диссекция и коагуляция тканей производится также с помощью других видов энергии: лазерного излучения, плазменного потока, энергии ультразвука, воздействия жидкости под высоким давлением, а также микроволновой энергии (Кошелев В.Н. и соавт., 1997; Вишневский В.А., Чжао А.В., 1998; Да-ренков СП. и соавт., 1998; Хорошилов Н.М. и соавт., 1998; Неворотин А.И., 2000; Егиев В.Н. и соавт., 2002; Fich M.D., 1998; Belghiti J. et al., 1999).
Накопленный за последние годы мировой опыт убедительно свидетель frv& ствует о том, что универсальных и идеальных физических способов диссекции и коагуляции тканей не существует. Применение определенного вида энергии эффективно на одних органах и не обеспечивает желаемого результата на других. Более того, нерациональное использование того или иного способа диссекции и коагуляции чревато развитием специфических осложнений (Доска-лиев Ж.А., Алиев Р.М., 1995; Забросаев B.C. и соавт., 1995; Патютко Ю.И. и соавт., 1995; Лапкин КВ. и соавт., 1997; Федоров И.В. и соавт., 1998; Tucker D.S. et al., 1992; Izumi R. et al., 1993; Willson P.D. et al., 1995; Gedaly R. et al., 1999).
Данные литературы свидетельствуют о том, что недостаточно изученными являются морфологические изменения, возникающие в тканях после воздействия на них разных видов энергии. Особенно противоречивыми представляются сведения о процессах заживления операционных ран, нанесенных различными типами диссекторов (Нечай А.И. и соавт., 1986; Ляндрес И.Г., 1991; Мерзликин Н.В., 1991; Кулешов СЕ. и соавт., 1992; Скобелкин O.K. и соавт., 1997).
Несмотря на накопленный опыт использования многих физических способов диссекции и коагуляции, до сих пор отсутствуют строго аргументированные показания к рациональному применению каждого из методов. Данное обстоятельство, во-первых, обусловлено значительным арсеналом используемых видов энергии и еще большим разнообразием существующих аппаратов и установок для рассечения тканей и гемостаза. Во-вторых, отсутствует всесторонний анализ особенностей воздействия разных видов энергии на определенные ткани с учетом непосредственного основного эффекта, негативных характеристик, морфологических изменений в зоне вмешательства, а также закономерностей течения репаративных процессов.
Перечисленные спорные и неизученные аспекты проблемы диссекции и коагуляции тканей послужили основанием для выполнения настоящего исследования, результаты которого помогут успешному решению многих практических, теоретических и методических задач. Цель исследования На основании комплексного изучения особенностей воздействия на ткани различных физических способов диссекции и коагуляции определить преимущества и недостатки каждого из них и обосновать их оптимальный выбор в абдоминальной хирургии.
Задачи исследования
1. Сравнить возможности и эффективность применения высоко частотных электрохирургических установок, аргоноусиленного и радио волнового воздействий, ультразвуковой энергии, лазерного излучения и плазменных потоков.
2. Изучить характерные для каждого способа воздействия морфологические изменения в тканях и влияние их на репаративные процессы.
3. Оценить преимущества и недостатки различных видов энергии, применяемых для диссекции и коагуляции тканей.
4. Обосновать оптимальный выбор метода воздействия на ткани при операциях на органах брюшной полости.
5. Определить возможность и целесообразность комбинированного использования различных физических способов диссекции и коагуляции с учетом всех особенностей воздействия на ткани.
Научная новизна
На основании многолетнего применения в клинике различных физических способов диссекции и коагуляции тканей выполнено первое в своем роде комплексное клинико-морфологическое и экспериментальное исследование, включающее в себя основные теоретические и практические вопросы.
Подробно изучены в эксперименте и клинических условиях особенности воздействия на биологические ткани высокочастотной электроэнергии, включая такие современные методы как радиоволновой, аргоноусиленную коагуляцию и электролигирование сосудов. Изучено влияние на ткани плазменных потоков, ультразвукового и лазерного воздействий.
В результате комплексного исследования эффектов диссекции и коагуляции определены преимущества и недостатки каждого вида энергии при воздействии его на органы и ткани брюшной полости.
Впервые представлена сравнительная характеристика репаративных процессов при использовании различных физических способов диссекции и коагуляции.
Обоснованы критерии выбора того или иного способа в зависимости от вида и особенностей хирургического вмешательства.
Предложены варианты комбинированного применения физических средств рассечения и коагуляции тканей для достижения оптимального результата.
Практическая значимость работы
Полученные данные позволяют уверенно ориентироваться в широком арсенале аппаратов и установок, предназначенных для диссекции и коагуляции тканей. Представленные различия в возможностях и эффективности многочисленных методик позволяют сделать оптимальный выбор способа диссекции или коагуляции в каждом конкретном случае.
Соблюдение принципов и учет особенностей воздействия на ткани разных видов энергии обеспечивают снижение числа специфических осложнений, обусловленных применением технических средств.
Комбинированное использование физических способов диссекции и коагуляции улучшает как условия оперирования, так и результаты лечения.
Материалы настоящего исследования могут оказаться полезными при планировании оснащения хирургических стационаров в зависимости от их специализации и объема помощи.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Скорость рассечения тканей, качество гемостаза и характер морфологических изменений в зоне воздействия определяют возможности, эффективность и рациональность использования каждого из физических способов дис-секции и коагуляции.
2. Аргоноусиленный электрохирургический способ отвечает всем основным требованиям, предъявляемым к диссекции и коагуляции, и является методом выбора при большинстве традиционных и лапароскопических вмешательств на органах брюшной полости.
3. Радиоволновое воздействие характеризуется минимальной зоной бокового некроза и представляется оптимальным вариантом диссекции при абдоминальных операциях и в косметической хирургии.
4. Комбинированное применение физических способов диссекции и коагуляции обеспечивает наилучшие результаты хирургического лечения, а обоснованный выбор метода и соблюдение принципов его использования предотвращают развитие специфических осложнений.
5. Применение радио ножа для диссекции и аргоноусиленного воздействия или плазменных потоков для коагуляции является оптимальной комбинацией при операциях на паренхиматозных органах.
Апробация и реализация результатов исследования Результаты исследований и основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийском научном обществе онкологов Ленинграда и Ленинградской области (Ленинград, 1988), на Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы неотложной помощи при ранениях и травмах" (Красноярск, 1990), на Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы сепсисологии" (Тбилиси, 1990), на Всесоюзной конференции "Огнестрельная рана и раневая инфекция" (Ленинград, 1991), на X съезде хирургов Белоруссии (Минск, 1991), на Международной конференции "Оптика лазеров" (Санкт-Петербург, 1993),
І на 3 Международной конференции "Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии" (Москва, 1994), на Международной научной конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний гепа-тобилиарной зоны. Эндоскопическая хирургия" (Санкт-Петербург, 1996), на Российско-Германском симпозиуме "Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков" (Москва, 2000), на девятом (одиннадцатом) симпозиуме по хирургической эндокринологии (Челябинск, 2000), на IX конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ "Актуальные вопросы хирургической гепато-логии" (Санкт-Петербург, 2002).
По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, в том числе методические рекомендации "Неотложная эндовидеохирургия острых заболеваний, ранений и травм живота".
Настоящее исследование выполнено в рамках НИР Военно-медицинской академии (Тема 4.01.250. п. 12 "Использование физических способов диссек-ции и коагуляции тканей в хирургии").
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 270 страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц и 61 рисунок. Состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 231 отечественный и 151 зарубежный источник.
Общие патогенетические механизмы взаимодействия раз ных видов энергии с биологическими тканями
Физические методы остановки кровотечения известны в хирургии с давних времен. Так, каутеризация была предложена ещё Цельсом, а каутер представлял собой нагретое лезвие ножа [204].
В начале XVII века с открытием тепловых свойств электричества Бекке-рель изобрёл электронож, который нагревал конец проволоки с последующим прижиганием тканей. В 1875 году Bottini разработал технику гальванокаутеризации для вы Ш ипим ....... . і u і ці, ІЩІu—PHI«—pfwpwpwip w Ыг, J f 4 f" полнения простатэктомии.
В 1889 году G. Tompson сконструировал первый высокочастотный генератор, изучил нагревание тканей радиочастотным током и продемонстрировал этот эффект публично. Метод применяли для лечения теплом заболеваний суставов и органов кровообращения.
В 1890 году A.d Arsonval доказал, что низкочастотный переменный ток приводит к болезненным сокращениям мышц, которые становятся более длительными по мере увеличения частоты, а затем, при дальнейшем увеличении частоты постепенно уменьшаются и полностью исчезают, а при ещё большем увеличении частоты, имеет место только тепловое действие электрического тока. Он же разработал первичную катушку и создал первое устройство с единственным разрядом.
В 1900 году A. Riviere использовал аппарат d Arsonval для разрушения злокачественных новообразований кожи.
В 1907 году Doyen установил, что аппарат действует эффективнее, если пациент лежит на металлической пластине, соединённой с другим полюсом генератора. Так был изобретён пассивный электрод.
В России пионером электрохирургии считают В.Н. Шамова, который ещё в 1910 году применил электрохирургический аппарат для лечения злокачественных опухолей.
В 1926 году хирург H.Cushing и электрофизик W.Bovie создали первое электрохирургическое устройство, обеспечивающее достаточный гемостаз и быстрое рассечение в нейрохирургии. В этом же году под руководством W.Bovie и G.Libel группа энтузиастов начала серийное изготовление генераторов.
Большой вклад в развитие клинической электрохирургии внесли М.З.Сигал, Ф.Ш.Ахметзянов, Б.Л.Еляшевич. В 1949 году профессор М.З.Сигал впервые выполнил асептическую электрохирургическую гастрэктомию без шва слизистой [204].
Основными преимуществами данного метода, по сравнению с обычным металлическим скальпелем, являются: отсутствие кровотечения или малая кровопотеря, отсутствие или резкое уменьшение послеоперационных болей, понижение всасывающей способности раневой поверхности, уменьшение опасности развития послеоперационного шока, антибластическое и абластиче-ское действие, возможность оперирования в инфицированных тканях, бактерицидное действие [63; 65; 74; 103].
Около 40 лет в хирургии используется энергия лазеров, после того как в 1964 году был сконструирован газовый углекислотный лазер, получивший название "лазерный скальпель" [101].
В последующем для рассечения и коагуляции тканей стали использовать энергию ультразвука, плазменные потоки, микроволновую энергию, различные методы сепарации такие как аспирационные устройства, струйный скальпель и др.[21; 24; 55; 64; 78; 70; 115;119].
Несмотря на столь длительное и во многом успешное использование физической энергии для рассечения и коагуляции тканей, механизмы действия многих видов энергии до сих пор остаются не до конца изученными.
В абдоминальной хирургии большинство применяемых способов дис-секции и коагуляции объединяет то, что все они являются высокотемпературными, что и позволяет обеспечить надежный гемостаз [22; 96].
Высокое содержание воды в большинстве биологических тканей в значительной степени объясняет тот факт, что именно термический эффект имеет существенное значение в характеристике их повреждения, особенно если воздействие происходит в красной и инфракрасной областях спектра, так как поглощение в этой части спектра обусловлено практически полностью водой [45; 67; 69].
Методика выполнения оперативных вмешательств на полых органах брюшной полости
С целью изучения характера морфологических изменений, возникающих в области воздействия различных видов диссекторов при рассечении стенки желудка, тонкой и толстой кишки, а также влияния их на течение сепаративных процессов, проведены серии экспериментов на 126 кроликах одной породы, преимущественно самцах, массой от 2,5 до 3 кг.
В острых опытах сразу же после рассечения стенки желудка, тонкой или толстой кишки одним из исследуемых аппаратов, ушивания раны не производили, а место рассечения иссекали в пределах неизмененных тканей и % направляли в гистологическую лабораторию для изучения. Эвтаназия животных производилась путем внутривенного введения летальных доз наркотических средств.
С учетом того, что у животных адекватно подготовить кишечник к операции довольно сложно, а также из-за небольшого диаметра кишечной трубки, что затрудняет наложение кишечного шва, нами, как и многими другими исследователями, в качестве экспериментальной модели при проведении хронических опытов была выбрана операция гастротомия с последующим наложением кишечного шва.
В ходе проведения эксперимента предусматривалась предоперационная подготовка, которая заключалась в том, что за сутки перед операцией животных лишали пищи, а за 5-6 часов и воды. В результате этого происходила эвакуация желудочного содержимого в кишечник, что облегчало проведение операции и сводило к минимуму вероятность попадания желудочного содержимого в брюшную полость.
Операции производились в условиях строгой асептики. Под внутривенным гексеналовым наркозом (30 мг/кг) выполнялась срединная лапаротомия. В рану выводилась часть передней стенки выходного отдела желудка, фиксировалась двумя серозно-мышечными швами на расстоянии 3-4 см друг от друга, выполнявшими роль "держалок". Далее производилось рассечение желудка в поперечном направлении на протяжении 3,5-4,0 см одним из испытываемых диссекторов. Точно так же рассечение стенки желудка производилось и с использованием обычного металлического скальпеля. Эта, последняя, серия животных рассматривалась в качестве контрольной.
Необходимо отметить, что при рассечении стенки желудка в случаях использования лазерных и плазменных установок применяли специальные мягкие сдавливающие зажимы, обеспечивающие обескровливание стенки органа в области рассечения. Инструменты эти были сделаны по образцам Всесоюзного центра лазерной хирургии (Москва, 1980). Основу их составляет обычный сосудистый или кишечный зажим, на верхней бранше которого имеется щель для подведения лазерного луча, а нижняя бранша служит защитным экраном подлежащих тканей. При фиксации такого зажима обращалось внимание на то, чтобы стенка желудка равномерно размещалась между браншами. Выполнение этого условия необходимо для создания равномерного давления бранш зажима на стенку органа, чем достигалось временное прекращение кровообращения в месте воздействия диссектора, что должно обеспечивать надежный гемостаз (Скобелкин О.К. и соавт., 1984).
Во всех сериях опытов при использовании различных видов диссекторов производился хронометраж рассечения стенки желудка.
После рассечения стенки желудка зажим, при помощи которого производили рассечение, удаляли и оценивали эффект воздействия того или иного вида диссектора по: 1) состоянию тканей по линии рассечения; 2) наличию или отсутствию гемостаза; 3) степени сварки биологических тканей по линии рассечения.
Затем рана ушивалась однорядным серозно-мышечным узловым швом синтетической нитью на атравматической игле (Black perlon 2/0, Венгрия, Vicril №3, Auto Suture). Швы накладывались и завязывались со стороны серозной оболочки с обязательным вовлечением в шов подслизистого слоя. Слизистая оболочка не прошивалась, а адаптация ее краев осуществлялась равномерным наложением и стягиванием наружных швов.
Убедившись в отсутствии кровотечения, "держалки" срезались, желудок погружался в брюшную полость. Лапаротомная рана послойно ушивалась наглухо с обработкой кожного шва 3% раствором йода. Повязка не накладывалась, а область швов припудривалась присыпкой Житнюка.
В хронических опытах после выполнения операции животные помещались в клетки вивария экспериментальной клиники для последующего наблюдения за ними. В течение первых суток они получали лишь воду. Твердая пища исключалась. Кормить животных начинали на 2-й день после операции. Через 3, 6,9, 12, 15 и 18 суток животные выводились из опыта (так же как и в острых опытах - путем введения летальных доз наркотических средств). Желудок извлекался для изучения репаративных процессов в области операции.
Электрохирургические способы диссекции и коагуляции тканей в эксперименте
Одной из задач нашего исследования явилось изучение тех морфологических изменений, которые происходят в области воздействия разных видов энергии, применяемых в хирургии для рассечения тканей и обеспечения гемостаза.
В результате проведенного исследования установлено, что стенка желудка, тонкой и толстой кишок рассекаются достаточно быстро - в среднем за 3,5 ±0,7 сек. Статистически достоверной разницы во времени рассечения различными аппаратами не выявлено.
Полного гемостаза по линии диссекции не удавалось получить ни одним из аппаратов. Коагуляции подвергались лишь мелкие сосуды, диаметр которых не превышал 0,2 - 0,3 мм. Поэтому для достижения гемостаза приходилось дополнительно прицельно коагулировать сосуды, либо лигировать их.
За счет поверхностной коагуляции тканей по линии рассечения в ряде случаев наблюдалась фиксация всех слоев стенки полого органа на одном уровне по краю раневого дефекта, то есть имел место эффект "биологической сварки". Однако коагуляционная пленка, фиксирующая серозную, мышечную, подслизистую и слизистую оболочки была чрезвычайно хрупкой и легко разрушалась при легком прикосновении тупфером или при ушивании стенки органа. При гистологическом изучении области воздействия электрохирургических аппаратов обнаруживались обширные поля кровоизлияний с дискомплек-сацией колонадного или полисадообразного строения железистых структур секреторных желез. Поверхностные слои края слизистой оболочки имели плохо различимую структуру с вкраплением мелких кровоизлияний. При этом кровоизлияния захватывали не только слизистую оболочку, но распространялись вплоть до серозного покрова (рис. 1).
При сопоставлении данных, полученных в результате гистологических исследований, существенной разницы в альтеративных изменениях, которые возникали в тканях при использовании разных установок, не отмечалось.
Объяснить этот факт можно, вероятно, тем, что в основе эффектов, оказываемых электрохирургическими аппаратами, лежит единый механизм воздействия на биологические ткани. Отсюда становится понятным, что кажущиеся отличия в тех макроскопических изменениях, которые наблюдает хирург во время операции при использовании разных аппаратов, нивелируются при более тщательном и глубоком гистологическом изучении области воздействия.
На основе сравнительного анализа результатов воздействия электрохирургических аппаратов на полые органы при их рассечении можно предполагать, что те выраженные морфологические изменения, которые возникают в области операции и являются по сути своей деструктивными, могут стать инициирующим фактором в развитии необратимых некротических изменений. А ведь именно такое течение раневого процесса, как известно, таит в себе угрозу развития несостоятельности швов.
Для изучения динамики и направленности течения репаративных процессов в области операционной раны желудка, нанесенной электроножом, выявления особенностей морфологических изменений на разных этапах заживления, а также с целью определения исхода раневого процесса было проведено 144 хронических опытов на кроликах и собаках.
На 3-6 сутки после операции рана желудка со стороны брюшной полости была прикрыта сальником. Дефектов серозной оболочки по ходу швов не было. Со стороны слизистой оболочки отмечались неравномерные выбухания и выраженный дефект с участками некроза на протяжении всей линии швов.
При микроскопическом исследовании в эти сроки определялся щелевид-ный дефект с очаговыми кровоизлияниями (рис. 2). Дном дефекта являлись скопления некротических масс. Отмечалась выраженная воспалительная реакция. Фибробластическая реакция появлялась к 6-м суткам после операции. Кроме того, в прилежащих к месту воздействия электроножа тканях наблюдался выраженный коагуляционный некроз.
На 9-12 сутки после операции макроскопические изменения оставались практически без динамики. Лишь более выражен был спаечный процесс в брюшной полости в зоне операции. Поверхность раны при микроскопическом изучении по-прежнему была покрыта некротическими массами, сохранялась выраженная лейкоцитарная инфильтрация.
Рассечение и коагуляция тканей ультразвуком в эксперименте
Ультразвуковые аппараты стали использоваться в хирургической практике в последние 20-25 лет. Однако, вследствие технической несовершенности аппаратов первого поколения, они не нашли широкого практического применения. В последующем, благодаря появлению новых технологий и пересмотру многих технических решений, появились качественно другие аппараты, позволяющие использовать энергию ультразвука для диссекции и коагуляции тканей.
Диссекция тканей этими аппаратами основана на наложении тангенциальных ультразвуковых колебаний на инструмент, которым производят резку. Механические колебания воздействуют на ткань с частотой 55,5 КГц посредством концентраторов-волноводов, имеющих рабочую часть в виде пластин, лезвий, крючков. Рабочая часть, имея режущую грань, приобретает сходство с обычным скальпелем. Установка состоит из следующих элементов: - ультразвукового генератора и аккустического узла, включающего преобразователь электрических колебаний в механические; - трансформатора упругих колебаний; - сменного рабочего концентратора-волновода.
Положительные свойства ультразвуковой диссекции различных тканей сводились, в основном, к описанию антимикробного воздействия, гемостатического эффекта, феномена "биологической сварки" и некоторых других (Поляков В.А., Борисов Е.С., 1978; Николаев Г.А., 1980; Кабанов А.И. и др., 1986).
Анализируя данные литературы, мы не встретили сведений об изучении репаративных процессов в разные сроки после операций на органах брюшной полости, выполненных с использованием ультразвукового скальпеля.
Для изучения характера морфологических изменений в послеоперационом периоде нами проведены серии хронических экспериментов на животных.
В острых опытах (17), изучая особенности воздействия ультразвукового скальпеля при рассечении стенки желудка, мы практически всегда наблюдали кровотечение из 2-3 пересеченных сосудов диаметром до 0,2 мм, попавших в срез раны, что требовало дополнительных мер остановки кровотечения: либо оно останавливалось после прижатия краев раны марлевым шариком, либо приходилось лигировать сосуды. Привлекало внимание и то обстоятельство, что скорость рассечения была явно низкой. Для диссекции 4 см желудочной стенки кролика требовалось 11,2 ± 1,8 с.
Качество резки при макроскопической оценке было несколько лучшим, чем при использовании электроножа. Зона обугливания отсутствовала. Коагуляционная пленка, образующаяся по краям разреза, имела нежнозолотистый цвет. Вместе с тем она не была прочной и легко разрушалась уже при удалении зажима, по которому производилось рассечение.
При гистологическом исследовании выявлялись более значительные деструктивные изменения, чем при макроскопической оценке. Края рассеченной стенки желудка были отечными, с выраженной сосудистой реакцией. Структура слизистой оболочки не прослеживалась (рис. 26). Некротические изменения за счет коагуляции тканей были довольно распространенными.
В результате проведенных острых опытов установлено, что ультразвуковой скальпель при рассечении стенки желудка обладает весьма невысокой скоростью диссекции, гемостатический эффект выражен слабо, а деструктивные изменения в области воздействия оказываются значительными.
Для выяснения дальнейших изменений в области рассечения стенки желудка ультразвуковым скальпелем проведены серии хронических опытов.
На 3-6 сутки после операции, в брюшной полости отмечался умеренный спаечный процесс, ограничивающийся областью операционной раны желудка. Вдоль линии швов был подпаян сальник. Такая картина прослеживалась вплоть до 18-х суток. К этому времени со стороны серозной оболочки формировался соединительнотканный рубец.
Со стороны слизистой оболочки процесс заживления раны желудка протекал несколько своеобразно. При исследовании в сроки от трех до шести суток, слизистая оболочка имела валикообразное возвышение над окружающими тканями, соответственно линии наложенных швов. По гребню этого валика имелись довольно выраженные сосочковые разрастания шириной до 10 мм. Кроме того, определялись дефекты слизистой оболочки, которые на более ранних сроках после операции представлялись в виде сплошной линии по ходу всей раны, а на более поздних - в виде отдельных островков.
