Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 10
1.1. Оперативные вмешательства на молочной железе. Послеоперационная болезнь 10
1.2 .Жидкое состояние крови и способы поддержания ее текучести .19
1.3. Кислотно-основное состояние и кислородный бюджет крови при лечении больных послеоперационной болезнью 24
1.4. Лечебное действие озонооксигенации. Получение озона и его физико-химические свойства 27
1.5. Биологические и биохимические свойства озона 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Общая клиническая характеристика больных 39
2.2. Методы исследования 44
2.2.1. Измерение кажущейся вязкости крови 45
2.2.2. Установление предела текучести крови. Определение стабилизированного показателя предела текучести крови 47
2.2.3. Методика и принцип работы гематологического анализатора. Характеристика комплексной программы лечения больных. Методика озоно-кислородной терапии 49
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 51
3.1. Состояние реологических свойств крови у больных с заболеваниями молочной железы 51
3.2. Характеристика факторов, влияющих на жидкое состояние крови у больных в послеоперационном периоде. Гематокритныи показатель как компонент, определяющий вязкость крови 56
3.3. Динамика реакции оседания эритроцитов 57
3.4. Фибриноген как фактор, влияющий на текучесть крови 57
3.5. Протромбиновый индекс как показатель тромботической активности макроциркуляторного гемостаза 58
3.6 Деформируемость эритроцитов как фактор, определяющий их внутреннюю вязкость 63
3.7. Периферический кровоток как показатель состояния микроциркуляторного русла 65
3.8. Взаимосвязь среднего содержания гемоглобина в эритроците и тканевого обмена 66
3.9. Кислотно-основное состояние и кислородный бюджет организма у больных основной группы 70
3.10. Кислотно-основное состояние и кислородный бюджет организма у больных контрольной группы 71
3.11. Электролитный баланс у больных, после оперативные вмешательства на молочной железе. Содержание электролитов плазмы крови и мочи в послеоперационном периоде у больных контрольной группы 75
3.12. Содержание электролитов плазмы крови и мочи (ммоль/л) в послеоперационном периоде у больных основной группы 76
3.13. Первичные изменения калий-натриевого обмена после оперативных вмешательств на молочной железе 79
3.14. Послеоперационный отечный синдром 82
Глава 4. Одномоментные органосохраняющие реконструктивно- пластические операции на молочной железе 95
4.1. Методика реконструктивно-пластических операций на молочной железе 95
4.2. Послеоперационные осложнения при различных вариантах органосохраняющих операций и мастэктомии с реконструкцией молочной железы 102
Обсуждение полученных результатов 106
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Список литературы 114
- Оперативные вмешательства на молочной железе. Послеоперационная болезнь
- Общая клиническая характеристика больных
- Состояние реологических свойств крови у больных с заболеваниями молочной железы
- Методика реконструктивно-пластических операций на молочной железе
Введение к работе
Актуальность проблемы. Исправление различных дефектов молочных желез имеет не только чисто эстетическое значение, но и играет большую роль в восстановлении психосоматического и поведенческого состояния женщины (Апанасевич В.И., 1993; Вишневский А.А. и соавт., 1996; Шарова О.Н. и соавт., 1997; Пак Д.Д., 1998). Одним из основных методов реабилитации больных этой категории, особенно молодого возраста, является реконструкция молочной железы. Даже при технически хорошем выполнении операций у значительного число больных (12,0 - 29,9%) развиваются необратимые нарушения кровообращения в пересаженных тканях, которые приводят к частичным или полным некрозам лоскутов (Миланов Н.О. и соавт., 1988; Шеремет И.В., 1991; Ганцев Ш.Х., Вишневский А.А., 1996; Братик А.В. и соавт., 2000; Чемарин В.А., Сидоров СВ., 2002; Блохин С.Н. и соавт., 2003; Подчайский В.Н., 2006; Куклин И.А., Вавиильев Ю.С., 2008 и др.). Это снижает эффективность, а иногда приводит к полной неудаче пластической операции. Осложненное течение послеоперационного периода у онкологических больных может затруднить своевременное проведение послеоперационного противоопухолевого лечения (Жуковец А.Г., 1996).
Согласно современной научной концепции, все патологические состояния начинаются с реологических нарушений микроциркуляции (кроволимфообращения) и заканчивается ими (Ибатуллин И.А., 1986; Зильбер А.П., 1997). Такое толкование вполне подходит для объяснения механизма послеоперационных осложнений (тромбозы, эмболии, геморрагии, синдром ДВС и др.). Чем лучше реологические свойства крови, тем выше показатели ее микроциркуляции, и наоборот. Расстройства периферического кровообращения играют большую роль в патогенезе послеоперационных заболеваний. Сейчас уже установлено, что в норме влияние плазмы на реологические свойства крови незначительно, но оно
сильно возрастает в условиях хирургической патологии (Головин Г.В., 2007). Нарушения реологических свойств крови и микроциркуляции ведут к развитию гипоксии, метаболическим нарушениям, а в последующем ведут к неадекватному макрореологическому поведению крови (Потанин В.П., 1998; Белопухов В.М. и соавт., 2006). В связи с этим решение вопроса о профилактике и коррекции нарушений гемостаза в до- и послеоперационном периодах имеет одно из первоочередных значений. Сложный патофизиологический механизм микроциркуляторных и гемореологических расстройств, выраженный динамизм процессов на уровне терминального сосудистого русла создают значительные трудности для их медикаментозной коррекции (Бояринов Г.А. и соавт., 1999). С учетом описанного выше механизм патогенеза осложнений и результатов ранее и проведенных научных исследований с применением оксигенированных растворов у хирургических больных (Тарабарин С. А., 1990), нам представилось актуальным объяснить механизм положительного клинического эффекта внутривенного использования кристаллоидов, насыщенных озоно-кислородной смесью.
Цель исследования: Улучшение результатов пластических операций на молочной железе путем коррекции гемолимфореологических нарушений с помощью инфузий озоно-оксигенированных кристаллоидных растворов.
Задача исследования:
1. Выявить и охарактеризировать синдром повышенной вязкости
крови, проявляющийся гемолимфореологическими нарушениями после
реконструктивно-пластических операций на молочной железе.
2. Обосновать причину ухудшения текучести крови и ее пластичности
после операций на молочной железе.
3. Изучить ведущие механизмы действия применения умеренной
гемодилгоции с использованием озоно-оксигенированных кристаллоидных
растворов для профилактики послеоперационных осложнений.
4. Сравнить частоту развития осложнений у больных после маммопластики с использованием при лечении послеоперационной болезни инфузии озоно-кислородной смеси таковой у больных, в лечении которых она не использовалась.
Научная новизна
Впервые изучено влияние озоно-оксигенированных инфузионных средств на гемолимфореологические нарушения в комплексном послеоперационном лечении больных, перенесших реконструктивно-пластические операции на молочной железе.
Разработана программа профилактики послеоперационных осложнений после реконструктивно-пластических операций на молочной железе.
Выявлено влияние озоно-кислородной смеси на текучесть и пластичность крови, взаимосвязь реологических свойств и кислородтранспортной функции в программе профилактики послеоперационных осложнений.
Научно новизной также является обоснование причины развития повышенной вязкости крови в системе микроциркуляции у больных с патологией молочной железы, требующих реконструктивно-пластических операций.
Доказано, что применение озонооксигенации после маммопластики способствует увеличению кислородного обеспечения тканей, уменьшению лимфостаза на верхних конечностях со стороны оперативного вмешательства.
Восстановление гемолимфореологии и оксигенации тканей способствует благоприятному течению послеоперационного периода, снижению частоты послеоперационных осложнений, ускорению заживления раны и выздоровлению больных.
Практическая значимость.
В результате изучения гемолимфореологических нарушений в послеоперационном периоде у больных, перенесших реконструктивно-пластические операции на молочной железе, установлено, что травматичные оперативные пособия ведут к угнетению реологических свойств крови и в последующем к повышенной активности тканевых и плазменных факторов свертывания, агрегационных свойств эритроцитов, тромбоцитов и фибриногена.
Разработан протокол послеоперационной инфузионной терапии с использованием озонооксигенации при маммопластике, что позволило улучшить гемолимфореологические свойства, уменьшить лимфостаз верхней конечности, водно-электролитный баланс и кислотно-основное состояние крови у этих больных и значительно снизить послеоперационные осложнения.
Внедрение результатов работы
Результаты диссертационного исследования и основные рекомендации внедрены в практическую деятельность отделений ГУЗ Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РТ, используются в учебном процессе на кафедре онкологии и хирургии ГОУ ДПО Казанской государственной медицинской академии ФА по 3 и СР.
Оперативные вмешательства на молочной железе. Послеоперационная болезнь
В подавляющем большинстве случаев операция состоит в удалении пораженной молочной железы, что в любом возрасте, особенно в молодом, представляет собой не только физический недостаток, но и тяжелую психическую травму, создает трудности социальной адаптации (Апанасевич В.И., 1993; Оление В.П., Коренкова Е.В., 1997; Демидов В.П., 1999; Бурлаков А.С., Боровиков A.M., 2000; Орлов О.А., 2002; Пак Д.Д., 1998; Чиссов В.И., Исмагилов А.Х., 2004; Павлюченко Л.Л., 2007; Васильев Ю.С., 2008; Muhlbauer W. et.al., 1978; Ohmori К. et.al., Olivari N., 1980; Newcomer L.M., 2003). Чувство неполноценности отмечали 90% опрошенных; депрессию и отчаяние - 75%, исчезновение полового влечения - 30%. У 22% пациенток после мастэктомии произошел распад семьи; 30% женщин не могут смириться с потерей молочной железы (Коренкова Е.В., Шарова О.Н., 1997; Малыгин Е.Н., Чемарин В.А., и соавт. 2002; Евтягин В.В., 2003; Arion Н., 2001). Применение наружного протезирования, медикаментозная, психотерапия, направленные на улучшение качества жизни пациенток не устраняют многочисленных проблем и препятствуют их полноценной социализации, поэтому восстановление формы груди является основным средством реабилитации (Аско-Сельявара С. и соав., Коренкова Е.В., 1997; Блохин С.Н. и соав., 2003; Братик А.В., 2000; Малыгин Е.Н., 2002; Пак Д.Д., Павлюченко Л.Л., 2007).
Первым, реконструкцию молочной железы выполнил Vernuil, который в 1858 г. заместил удаленную по поводу рака молочную железу частью противоположной. В 1895 г. после иссечения опухоли V. Czerni устранил дефект в молочной железе жировым аутотрансплантатом, взятым из поясничной области. С развитием реконструктивно-пластическои хирургии в 70-80-е годы XX века разработано много методик реконструкции молочной железы. С накоплением опыта пластических операций на молочной железе стало очевидным, что реконструктивные вмешательства не связаны с риском рецидива или рассеивания опухоли (Демидов В.П., 1999; Сидоров СВ., Малыгин Е.Н., 2002; Евтягин В.В., 2003; Пак Д.Д., 2007; Chu К.С et. al., 2001; Grube В J., 2002; Cocquyt V.F., 2003; Diekman F., Classe J.M., 2004).
Органосохраняющие операции на молочной железе без возмещения объема не решают полностью косметическую проблему, так по данным С.Н.Блохина, СМ. Портного и К.П. Лактионова (2003), только у 1/3 больных после радикальной резекции был достигнут удовлетворительный косметический результат, а после секторальной резекции с подмышечной лимфаденэктомией - у половины из них. Значительным шагом в развитии реконструктивно-пластическои хирургии молочной железы явилось использование силиконовых эндопротезов, а также экспандеров для устранения дефицита кожи. Связанный с оболочкой силиконовый гель не оказывает отрицательного действия на окружающие ткани, не изменяет своих физико-химических свойств, лишен канцерогенности (Пак Д.Д., 2007; Исмагилов А.Х., 2005). Впервые силиконовый эндопротез был использован в реконструкции молочной железы, по докладам R.K.Snyderman и R.H. Guthrie в 1969 г. V.R. Pennisi (1979) , A,S, Knoop (2001) улучшил технику формирования субмаммарной складки. В 1970 г. J. Hueston и W. McKenzie опубликовали первое сообщение о реконструкции с помощью силиконового эндопротеза, которая была выполнена через несколько дней после мастэктомии, что показало возможность их использования одномоментно с радикальными вмешательствами. Позже, в 1982 г. С Radovan предложил применить силиконовый экспандер для растяжения кожи грудной стенки с последующий заменой его на постоянный протез. Различные методики были в дальнейшем разработаны с целью придать реконструируемой железе более натуральную проекцию (Пак Д.Д., 1998; Сидоров СВ., 2002). Использование имплантов в реконструкции молочной железы стало популярным, благодаря короткой по протяженности и более простой оперативной процедуре, незначительной кровопотере и отсутствию дополнительных донорских тканей. Однако применение эндопротезов в реконструкции сопровождается теми же осложнениями, которые возникают при эстетическом эндопротезировании. Так, М. Lejour, P. Alemanno, A.De Mey et. al. в 1985 г. опубликовали обзор 56 случаев и отметили в 30% развитие контрактуры 3-4-й степени. Примерно о такой же вероятности развития капсулярной контрактуры сообщают О. Asplund, В. Karlof (1984), М. Wickman (1995), а также А. В. Братик (2000), Е.Н. Малыгин (2002).
Применение экспандера для реконструкции молочной железе вызвало достаточно широкий спектр осложнений, которые развивались во время и после имплантации. Кроме инфекционных осложнений и капсулярной контрактуры со смещением экспандера наблюдалась и деформация передней грудной стенки (Малыгин Е.Н., 2002; Павлюченко Л.Л., 2007; Куклин И.А. и соав., 2008). Многие из отмеченных осложнений являются проблемой реконструкции с помощью силиконовых экспандеров и эндопротезов. В связи с этим многие пациентки требуют замены эндопротезов на собственные ткани, как указывают P. Wtiss и A. Ship (1995), использовавшие заместительную пластику деэпидермизированным TRAM-лоскутом на мышечной ножке с хорошими результатами. Кроме того, существуют такие отрицательные стороны операций с прменением экспандеров и эндопротезов, как дороговизна изделия при одномоментных реконструкциях, повышение частоты инфекционных осложнений раны в условиях послеоперационной лимфорреи ввиду наличия в ней инородного предмета, немоделируемая заданность контуров протеза и как следствие проблема создания симметрии молочных желез (Беляков К.М. и соавт., 2007) .
Общая клиническая характеристика больных
Нами было обследовано 151 больная после реконструктивно-пластических операций на молочной железе. Больные находились на лечении в ГУЗ Республиканском клиническом онкологическом диспансере МЗ РТ с 2006 по 2009 гг. В зависимости от методов профилактики послеоперационных осложнений все больные были подразделены на две группы. В первую группу (граппа сравнения) вошли 80 женщин, перенесших реконструкцию груди, которых в послеоперационном периоде лечили по стандартной инфузионной программе. Вторая группа (основная группа) состояла из 71 пациентки, которым в программу профилактики и лечения послеоперационных осложнений включали внутривенную инфузию озоно-оксигенированной смеси. В зависимости от нозологической формы распределение больных было следующим (табл. 2.1). Распределение больных по способу С ноября 1995 г. в нашей клинике проф. Е.И. Сигалом и д.м.н. А.Х. Исмагиловым разработана и внедрена в клиническую практику методика видеоторакоскопической парастернальной лимфатической диссекции, с использованием эндохирургического видеокомплекса НПФ «Эндомедиум» (Россия) и инструментов фирмы «Auto Suture» (США). При опухолях медиальной и центральной локализации у 28 (31%) больных одномоментно выполнялась видеоторакоскопическая парастернальная лимфаденомэктомия (ВТСПЛАЭ). Плевральную полость дренировали сроком от 2 до 3 суток. Возраст больных в контрольной группе колебался от 25 до 58 лет (в среднем 51,7 года), и от 24 до 61 лет (в среднем 51,08 года) в основной. Обе группы по возрасту были однородными. Распределение больных в группах по возрасту представлено в табл. 2.3 Как видно из табл. 2.3, в обеих группах преобладали больные в возрасте от 31 до 40 лет и от 41 до 50 - соответственно 25,3% и 40% Распределение больных по стороне поражения в контрольной и основной группах показано в табл. 2.4. Распределение больных злокачественным новообразованиям молочной железы по стадиям процесса в наблюдаемых группах представлено в табл. 2.5. При анализе всех групп использовалось международная классификация злокачественных опухолей по TNM, принятая в 1989 г. (издание четвертое, дополненное и исправленное, под ред. д.м.н. Н.Н. Блинова). Распределение пациентов по сопутствующей патологии в исследуемых группах показано в табл. 2.6. Из приведенных данных видно, что больные сравниваемых групп по сопутствующей патологии также были однородными. Лидировала сердечнососудистая патология (соответственно 43,1% и 44,9%). При сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы функционально операбельными считали больных без клинических признаков декомпенсации или неустойчивой гемодинамики, нестабильной стенокардии, высокой артериальной гипертензии (АД более 200 MMHg.).
Состояние реологических свойств крови у больных с заболеваниями молочной железы
Реологическое состояние крови при оперативных вмешательствах, выполненных по поводу заболеваний молочной железы было изучено при скоростях сдвига от 0,17 до 10 с"1. Накануне операции (исходные данные, I этап) отмечалось уменьшение текучести крови при всех скоростях деформации. Была увеличена и пластичность крови. При этом предел текучести достигал величины 0,42+0,019 дин/см2х10_1. Указанное состояние можно расценить как синдром реологического неблагополучия в аспекте повышения вязкости крови. Факторами, вызывающими это состояние были сопутствующая патология, основное заболевание, возможный предоперационный стресс. После начала операции существенных изменений в параметрах кажущей вязкости и пластичности крови не наблюдалось. По-видимому, это было связано с центральным генезом регуляции кровообращения в условиях амнезии, вызванной наркотическими препаратами, применяемыми для общей анестезии. Далее во время операции закономерным было выявление уменьшения текучести крови при всех изучаемых скоростях сдвига, а ластичность возростала более чем на 50%. Синдром реологического неблагопоучия крови сохранялся до конца операции, хотя пластичность и снизилась на 13,4% (табл. 3.1., 3.3.). На другой день после операции (II этап) сохранялась повышенная вязкость крови и к запредельным цифрам приближался предел текучести. Такой гемореологический статус требовал интенсивной коррекции — симптоматической и патогенетической терапии. Благодаря проводимому лечению 3-й сутки (III этап) наметилась существенная тенденция к более оптимальному течению крови, а на 7-е сутки наблюдения (V этап) — относительная стабилизация гемореологического состояния. Ко дню выписки больных из стационара реологические свойства крови находились в пределах физиологической нормы (табл. 3.2). У больных основной группы в предоперационном периоде, как и в группе сравнения, отмечалось существенное снижение текучести крови в системе макро - и микрообращения. Пластичность таюке была повышена на 16,4%, т. е. предоперационное состояние в гемореологическом аспекте мало чем отличалось от такого у больных первой группы. Этот факт указывал на то, что наши больные были рандонизированы по основным своим критериям. После начала операции предел текучести крови незначительно снизился (на 4,9%) по сравнению с исходными результатами (р 0,05). В наиболее ответственный момент операции, связанный с наибольшей травматичностью текучесть крови уменьшилась при скорости деформации 0,17 с"1. Повышенной сохранялась вязкость крови и при скоростях сдвига в 1, 5 и 10 с"1. Пластичность крови увеличилась на 19,7% по сравнению с таковой в предыдущем этапем (р 0,05). В таком состоянии жидкое состояние крови оставалось до конца операции, предел текучести при этом существенно снизился до 0,40+0,029 дин/см х10" , что была на 22,5% ниже, чем в предыдущем этапе, и на 7,5% меньше исходных данных (табл. 3.1.) Примечание: а: имеются достоверные различия по сравнению с исходными данными б: имеются достоверные различия по сравнению с данными предыдущего этапа Примечание: а - имеются достоверные различия по сравнению с контролем б - имеются достоверные различия по сравнению с данными 1 этапа в - имеются достоверные различия по сравнению с данными предыдущего этапа Основные реологические свойства крови (вязкость, пластичность и упругость) определяют следующие факторы: фибриноген плазмы, степень гемостаза (интегральный показатель - протромбиновый индекс), коэффициент седиментации и гематокрит, отражающий объемную концентрацию форменных элементов крови. Объемная концентрация форменных элементов (Ht) является одним из ведущих клеточных факторов, влияющих на вязкость крови. В наших наблюдениях получены следующие результаты: содержание гематокритного показателя на этапах исследования было приблизительно одинаковым в обеих группах и варьировало от 37,66 % ± 4,8 до 39,68 % ± 4,68. Данные цифры гематокрита определяют показатели управляемой нормогемодилюции, направленной на ликвидацию нарушений водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, реологических параметров крови. Уровень общего количества эритроцитов и гемоглобина изменялся аналогично изменениям гематокритного показателя что, в принципе было предсказуемым. На I этапе у больных обеих групп отмечался нормальный уровень гематокрита, на II и III этапах появлялась тенденция к его снижению, на IV-V этапах — стабилизация на уровне 38,51— 38,8 %. Как видно из табл. 3.4, на I-V сутки после операции прослеживалась тенденция к снижению уровня гемоглобина с нормализацией к последнему этапу исследования. Достоверных различий между показателями гематокрита и гемоглобина у наблюдаемых больных на этих этапах исследований не наблюдалось (отмечались лишь достоверные внутригрупповые изменения). Таким образом, можно заключить, что озоно-кислородная терапия существенно не влияет на динамику гематокрита и уровень гемоглобина у больных, перенесщих реконструктивно-пластических операций на молочной железе. Выявленные различия между основной и первой группой не достоверны; достоверные различия были внутри каждой группы между исходными данными и последующими этапами. В основной группе замечена достоверная разница между вторым и третьим этапами (22,53±2,72 и 38,57±3,9 соответственно). Выявить положительную динамику действия озоно-кис лор одной терапии на агрегацию эритроцитов не удалось. Изучение динамики коэффициента седиментации выявило его увеличение на всех этапах исследования, с максимальным значением на 3 (III этап), 5 (IV этап) и 7-е сутки (V этап) после операции (рис. 3.5.). Одним из основных факторов, влияющих на реологические параметры крови (вязкость, пластичность, упругость), является концентрация фибриногена в плазме. Увеличение количества фибриногена способствует скоплению клеточных элементов в сосудах микроциркуляции, повышению предела текучести крови (Соловьев Г.М., 1973; Чернух A.M., 1975; Левтов В.А., 1982; Шеремет И.В., 1991; Морозова В.Т., 1993; Назаренко Г.И., 2000). В группе сравнения содержание фибриногена в крови было выше нормы на всех этапи, достигало максимального значения через сутки (II этап) после операции 7,38±0,33 г/л. Даже после нормализации состояния и улучшения самочувствия в крови больных наблюдалась гиперфибриногенемия с высокий риском тромбофилии и после выписки пациенток из клиники.
Методика реконструктивно-пластических операций на молочной железе
Обширные хирургические вмешательства, с успехом применяемые для лечения заболевания молочной железы, позволяют вылечить значительное число больных, но, к сожалению, приводят к серьезным психоэмоциальным нарушениям (Золтан Я., 1989; Боровиков A.M., 2000; Сидоров СВ., 2002; Исмагилов А.Х. и соавт., 2005; Пак Д.Д., 2007; Миланов Н.О., Куклин И.О., 2008; Purpura F., 1980; Mathieu М.С., 2004). Медикаментозная терапия и наружное протезирование не устраняют депрессивное состояние и не решают проблему дальнейшей активной социально-трудовой деятельности такой группы больных, поэтому органсохранные и реконструктивно-пластические операции являются основным средством реабилитации этих пациентов (Оление В.П., 1997; Орлов О.А., 2002; Нейштадт Э.Л., 2003; Пак Д.Д., 2007; Миланов И.О., 2008; Muhlbauer W., 1978; McGraw LB., 1980). Для выбора оптимальной методики реконструкции молочной железы необходимо учитывать многие факторы: размер и локализацию поражении и исходный объем молочной железы, поскольку эти факторы определяют объем дефицита ткани молочной железы (Золтан Я., 1989; Barlet S.P., 1981). Основными показаниями к выполнению органосохраняющих и реконструктивно-пластических операций являются отсутствие прогрессирования заболевания и желание больной при общем удовлетворительном состоянии (Mersin Н., 2003). Выполнение органосохранных операций без возмещения удаляемых тканей возможно при следующих обстоятельствах: 1). при больших исходных объемах молочной железы, когда в условиях послеоперационного стаза оставшейся части молочной железы визуально не определяется вырадженного дефицита резецированной молочной железы; 2). при операциях, выполняемых по типу редукционной маммопластики; 3). когда пациенту ввиду наличия обще-хирургических противопоказаний невозможно выполнить более сложные варианты реконструкции и отказе больной от мастэктомии. Было выполнено 12 радикальных резекций без замещения резецируемых тканей. В большинстве случаев имеется выраженный дефицит объема, требующий его возмещения. В нашей клинике при одномоментной реконструкции после радикальных операций наиболее часто используют лоскут с контрлатеральной молочной железы, кожно-жировой лоскут с основанием на широчайшей мышце спины на питающей ножке (торакодорзальный лоскут) и кожно-жировой лоскут на питающей ножке из прямой мышцы живота (ректо-абдоминальный лоскут, TRAM - лоскут). При выборе методики восстановления объема и формы молочной железы принят следующий алгоритм. При размерах опухоли до 2 см в диаметре и локализации в верхневнутреннем квадранте, на фоне средней молочной железы выполняли радикальную резекцию с одномоментной реконструкцией лоскутом с контрлатеральной молочной железы. Методика предложена Б.К. Дружковым и О.Б. Дружковым в 1995 г. Она представляет собой следующее. После удаления пораженного сектора молочной железы, в области верхневнутренного квадранта контрлатеральной молочной железы выкраивают лоскут, состоящий из кожи, подкожной жировой клетчатки и железистой ткани молочной железы. Лоскут размечают таким образом, что бы его длина соответствовала длине удаленного участка молочной железы, а ширина трансплантата была в 2 раза меньше, чем у удаленного участка, с целью сохранения симметрии молочных желез. Питающими сосудами являются перфорантные ветви a. et. v. thoracica interna. Трансплантат на широком основании перемещают в область донорского участка молочной железы, после этого из отдельного разреза в аксилярнои области выполняют подключично-подмышечно-подлопаточную лимфатическую диссекцию. Третьим этапом производят видеоторакоскопическую парастернальную лимфаденэктомию. Раны дренируют, и накладывают косметические внутрикожные швы. Преимуществом методики является, простота выполнения, существенным недостатком - неадекватность кровоснабжения и как следствие высокий риск краевых некрозов (до 10%). Поэтому рекомендуется взятие лоскута с соотношением его ширины к его длине 1 : 2,5; что ограничивает его использование (только в случаях локализации опухоли на периферии верхневнутреннего квадранта молочной железы). Всего по этой методики было выполнено 9 операций. Техника проведения радикальной резекции с одномоментной пластикой торакодорзальным лоскутом (предложенного I. Tansini в 1906 г.), заключается в удалении сектора молочной железы с подлежащим участком фасции большой грудной мышцы. После радикальной резекции следует сохранят торакодорзальные сосуды, в противном случае использовать для пластики широчайшую мышцу спины не представляется возможным. Вторым этапом в боковом положении больной мобилизуют торакодорзальный лоскут. Самой важной частью операции является определение места, величины и формы кожного островка перед операцией. Величина островка кожи практически не ограничена, кожа жизнеспособна в любом направлении, если она располагается в пределах мышцы. Кожный островок стараются выкраивать в поперечном направлении соответственно прохождению бретельки бюстгальтера, поскольку при этом рубец на месте донорской раны будет менее заметным.
![Эндовидеоассистированные операции в хирургии молочной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4702/199856.png "Эндовидеоассистированные операции в хирургии молочной железы [Электронный ресурс] Долгина Яна Михайловна")
