Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Рак предстательной железы (РПЖ) в настоящее время является одной из самых серьезных онкологических проблем, стоящих перед мужской частью населения. В России по показателю прироста среди всех онкологических заболеваний у мужчин данная патология занимает первое место: в период с 2000 по 2010 гг. прирост заболеваемости составил 137%. В 2010 г. по сравнению с 2000 г. у мужчин на фоне значительного снижения стандартизованного показателя смертности от большинства злокачественных новообразований (-9,8%) отмечается рост показателя смертности от злокачественных опухолей предстательной железы (+41,4%) (Чиссов В.И. и соавт., 2012).
В настоящее время, несмотря на развитие лучевой терапии, а также различных видов фокальной терапии, наиболее распространенным методом лечения пациентов с локализованными формами РПЖ остается радикальная простатэктомия (РПЭ).
Еще до середины 1980-х годов РПЭ часто осложнялась массивным интраоперационным кровотечением, а в послеоперационном периоде – недержанием мочи и эректильной дисфункцией (Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2008). Однако с тех пор, как P.Walsh и соавт. в 1979-1983 годах описали особенности хирургической анатомии предстательной железы с возможностью сохранения эректильной функции после операции (Walsh P. et al., 1983), позадилонная РПЭ, непрерывно совершенствуясь, стала «золотым стандартом» в лечении локализованных форм РПЖ. В настоящее время доказано снижение раково-специфической смертности после выполнения этой операции (Lepor H. et al., 1988; Holmberg L. et al., 2002).
Несмотря на хорошие онкологические результаты, клиническая практика показывает, что позадилонная простатэктомия может быть сопряжена со значимым снижением качества жизни больного (Петров С.Б. и соавт., 2001). Так, уровень послеоперационного недержания мочи после РПЭ может достигать при разных сроках наблюдения от 7 до 40% (Велиев Е.И. и соавт. 2011; Ficarra V. et al., 2012), а эректильной дисфункции – от 25 до 75% (Sanda M. et al., 2008).
В последние несколько десятилетий основной парадигмой развития хирургической науки является стремление к минимизации операционной травмы, совершенствование техники оперативных вмешательств и повышение качества жизни пациентов (Новик А.А. и соавт., 2007). Так, начало 1990-х годов ознаменовалось выполнением первой серии лапароскопических простатэктомией (ЛРПЭ). Несколько позже, в 2000 году, впервые была проведена робот-ассистированная лапароскопическая простатэктомия (РАЛП). Система da Vinci, облегчив выполнение РПЭ за счет хорошей визуализации операционного поля и усовершенствованной эргономики инструментов, способствовала улучшению интра- и послеоперационных показателей, и по данным многих публикаций положительно повлияла на онкологические и функциональные результаты операции (Novara G. et al., 2010; Coelho R. et al, 2011; Tewari A. et al., 2012).
Несмотря на это, далеко не все медицинское сообщество пришло к единому мнению относительно преимуществ РАЛП. При этом отсутствие рандомизированных исследований, сравнивающих результаты открытой и робот-ассистированной операций, лишь усиливает разногласия между сторонниками обеих методик. Демонстрацией отсутствия консенсуса среди специалистов является ежегодная публикация большого количества результатов исследований по данной теме. При этом на фоне общемировой тенденции к широкому внедрению роботизированной технологии, существует явный дефицит исследований отечественных авторов, описывающих свою точку зрения на данную проблему. Таким образом, собственный опыт овладения современной высокотехнологичной методикой, а также анализ результатов операции в сравнении с результатами традиционного метода является актуальным исследованием в условиях современной отечественной медицины.
Цель исследования:
Определение эффективности робот-ассистированной технологии в радикальном хирургическом лечении пациентов с РПЖ.
Задачи исследования:
-
Оценить особенности и возможности робот-ассистированной эндовидеохирургии в лечении пациентов с локализованным и местнораспространенным неметастатическим РПЖ.
-
Провести анализ интраоперационных и ранних послеоперационных показателей, связанных с особенностями открытой и робот-ассистированной методик радикальной простатэктомии.
-
Оценить онкологические результаты у пациентов, перенесших открытую и робот-ассистированную радикальную простатэктомию.
-
Оценить динамику восстановления функции удержания мочи и эректильной функции, а также влияние различных факторов на скорость восстановления данных функций у пациентов, перенесших открытую и робот-ассистированную радикальную простатэктомию.
-
Оценить качество жизни пациентов, перенесших открытую и робот-ассистированную радикальную простатэктомию.
Научная новизна исследования:
-
Впервые в России на собственном материале произведена оценка эффективности робот-ассистированной простатэктомии, выполнен анализ периода обучения и послеоперационных результатов операции.
-
Впервые определены преимущества и ограничения робот-ассистированной радикальной простатэктомии, оценены ее онкологические и функциональные результаты.
-
Дано научное обоснование целесообразности более широкого внедрения робот-ассистированной хирургии в лечении пациентов с локализованным и местнораспространенным неметастатическим РПЖ.
-
Предложен и обоснован новый алгоритм сбора стандартизованных данных, необходимых для проведения крупных международных исследований по изучению результатов радикального хирургического лечения рака предстательной железы.
Практическая значимость работы
Обоснована эффективность использования робот-ассистированной технологии в лечении пациентов с локализованным и местнораспространенным неметастатическим РПЖ.
Разработана оптимальная схема сбора предоперационных и интраоперационных данных, а также послеоперационного мониторинга пациентов, перенесших РПЭ, в соответствии с международными стандартами качества.
На основе системного анализа восстановления континенции, эректильной функции и качества жизни пациентов подтверждена целесообразность использования РАЛП в лечении локализованных и местнораспространенных неметастатических форм РПЖ.
Представлены важные технические аспекты робот-ассистированного вмешательства, способствующие улучшению онкологических и функциональных результатов операции.
Данные, полученные в ходе исследования, имеют важное практическое значение для проведения предоперационного консультирования пациентов с РПЖ в отношении выбора оптимального метода лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Робот-ассистированная лапароскопическая простатэктомия является методом выбора в лечении пациентов с локализованным и местнораспространенным неметастатическим РПЖ.
-
Робот-ассистированная лапароскопическая простатэктомия превосходит открытую позадилонную простатэктомию по большинству интраоперационных и ранних послеоперационных показателей.
-
Онкологические результаты робот-ассистированной лапароскопической простатэктомии сопоставимы с результатами открытой радикальной простатэктомии.
-
Восстановление континенции и эректильной функции в группе пациентов, перенесших робот-ассистированную простатэктомию, происходит быстрее по сравнению с пациентами, оперированными открытым методом.
-
Качество жизни пациентов, перенесших робот-ассистированную радикальную простатэктомию, выше, чем у пациентов, перенесших открытую операцию.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты проведенного исследования внедрены в практику клиники урологии НМХЦ им. Н.И. Пирогова, а также используются при подготовке курсантов последипломного образования кафедры урологии и нефрологии ИУВ НМХЦ им. Н.И. Пирогова.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Российском Конгрессе по Эндоурологии и Новым Технологиям (Москва, 2010 г.); VI Конгрессе Российского Общества онкоурологов (Москва, 2011 г.); VII Конгрессе Российского Общества онкоурологов (Москва, 2012 г.); Конкурсе молодых ученых ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.
По теме диссертации опубликованы 11 печатных работ, 3 из которых – в периодических изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, включает введение, 4 главы собственного материала, заключение, выводы и практические рекомендации. Текст иллюстрирован 21 таблицей и 38 рисунками. Библиографический указатель содержит 25 отечественных и 153 зарубежных источников.
