Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные возможности панкреатодуоденальной резекции в лечении рака головки поджелудочной железы и периампулярной зоны (обзор литературы) 12
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования. 50
2.1. Основные сведения о больных 50
2.2. Характеристика методов диагностики опухолевых поражений головки поджелудочной железы и периампулярной зоны 56
2.3. Хирургическая техника панкреатодуоде-нальной резекции 61
2.3.1. Методы предоперационной декомпрессии желчных путей и оценка их эффективности при механической желтухе, обусловленной раком головки поджелудочной железы и периампулярной зоны 62
2.3.2. Современная технология панкреатодуоденальной резекции 68
Глава 3. Комплексная диагностика рака головки поджелудочной железы и периампулярной зоны 84
Глава 4. Непосредственные результаты панкреато-дуоденальной резекции 108
4.1. Характер и частота послеоперационных осложнений 108
4.2. Факторы прогноза развития послеоперационных осложнений 116
4.3. «Октреотид» в комплексной профилактике послеоперационных осложнений панкреато-дуоденальной резекции 120
4.4. Ранняя нутритивная поддержка в профилактике осложнений после ПДР 125
4.5. Обсуждение результатов 130
Глава 5. Отдаленные результаты ПДР в лечении рака головки поджелудочной железы и периампулярной зоны . 133
Заключение 147
Выводы 158
Практические рекомендации 161
Список литературы 163
- Современные возможности панкреатодуоденальной резекции в лечении рака головки поджелудочной железы и периампулярной зоны (обзор литературы)
- Современная технология панкреатодуоденальной резекции
- Факторы прогноза развития послеоперационных осложнений
- Отдаленные результаты ПДР в лечении рака головки поджелудочной железы и периампулярной зоны
Современные возможности панкреатодуоденальной резекции в лечении рака головки поджелудочной железы и периампулярной зоны (обзор литературы)
Хирургическое лечение рака головки поджелудочной железы и пе-риампулярной зоны относится к числу наиболее сложных проблем в абдоминальной хирургии. Наиболее эффективным методом лечения этих заболеваний до настоящего времени остается панкреатодуоденальная резекция, которая имеет более чем 100-летнюю историю. Ее впервые выполнил в 1898г. Allessandro Codivilla (хирург из г. Болоньи) у больного с желтухой, обусловленной раком головки поджелудочной железы (Codivilla А., 1898). Пациент умер на 23 сутки после операции. Получивший широкую известность опыт итальянского хирурга породил множество экспериментальных и клинических исследований в этом направлении, но они длительное время оказывались безуспешными. Лишь через 11 лет (1909г) Walter Kausch в Берлине осуществил первую успешную ПДР в два этапа. Больной прожил 9 месяцев и погиб от острого холангита. В 1914 г Hirschel впервые сообщил об одномоментной ПДР. В последующие 20 лет ПДР выполнялась крайне редко, преимущественно в два этапа для минимизации риска кровотечения. Большинство хирургов предпочитало выполнять паллиативные хирургические вмешательства. Серьезным барьером для освоения ПДР была техническая сложность и опасность включения культи поджелудочной железы в пищеварительный тракт. В 1935 г. Allen O.Whipple в Нью-Йорке впервые сообщил о 3 успешных ПДР по поводу периампулярного рака, выполненных в два этапа. С 1941 г. I.R.Trimble и A.Whipple стали производить одномоментную ПДР, включая резекцию желудка и холедо-хоеюностомию, с прошиванием и перевязкой культи поджелудочной желе зы без наложения анастомоза (Whipple A. et al., 1935, Trimble I.R. et al., 1941). К 1945 г. A.Whipple осуществил 19 одноэтапных ПДР, стал анасто-мозировать культю ПЖ с тощей кишкой и, хотя послеоперационная летальность при этих операциях составляла 30-35%, он был абсолютно убежден, что такой риск оправдан существенным повышением комфортности жизни у выживших больных. Благодаря усилиям A.Whipple операция ПДР заслужила внимание ведущих хирургов того времени и постепенно стала получать широкое распространение.
На протяжении всей истории лечения рака ПЖ велась дискуссия между сторонниками паллиативных и радикальных вмешательств о целесообразности ПДР в плане получаемых результатов. После многоплановых исследований к 1990-1993 году было отдано предпочтение радикальным вмешательствам при резектабельном раке головки поджелудочной железы. Так в США T.Neuberger et al. (1993) при анализе 1180 больных с опухолями головки ПЖ, перенесших паллиативные операции (различные обходные анастомозы) установили, что средние сроки выживаемости составили 5,4 - 6,6 месяцев с послеоперационной летальностью 10-14%. Как пишет JJeekel (1994), после таких вмешательств вообще невозможно говорить о каком-либо «качестве жизни» оперированных больных, а химиотерапия и лучевое лечение при раке поджелудочной железы продлевает их жизнь не более чем на 3-4 месяца. При этом обсуждается вопрос симптоматического лечения, направленного на уменьшение проявлений заболевания.
Рак головки поджелудочной железы и периампулярной зоны чаще всего выявляется у лиц пожилого возраста. У этой категории больных степень риска после ПДР значительно выше. Раньше этот фактор также выдвигался противниками радикальных вмешательств. Однако в 1995 г. M.P.Spencer и соавт. в своей работе провели анализ осложнений у 206 больных с опухолями головки поджелудочной железы. Средний возраст 42 пациентов составил 75 лет, из них 23 больным была сделана панкреато-дуоденальная резекция. Послеоперационная летальность составила 9%, а специфические осложнения были отмечены у 28%. Авторы показали, что количество осложнений и летальность у этой группы больных были сравнимы с соответствующими показателями у более молодых пациентов. И все же на протяжении нескольких десятилетий ПДР оставалась не только операцией выбора в лечении рака головки ПЖ и периампулярнои зоны, но и операцией высокого риска. В основе высокой летальности лежала большая частота хирургических осложнений, главными среди которых были внутрибрюшные или желудочно-кишечные кровотечения и несостоятельность панкреатодигестивных анастомозов (Schlitt Н. et al., 2002). Это стимулировало поиск путей уменьшения травматичности операции и снижения числа осложнений. Несмотря на низкую резектабельность опухолей головки поджелудочной железы - 5%-18% (Moossa A.R. et al., 1984), эта операция продолжала широко применяться в мировой хирургической пан-креатологии. Снижение количества послеоперационных осложнений до 12% (Former J.G. et al., 1996), а в некоторых случаях отсутствие послеоперационных летальных исходов (Trede М. et al., 1998, Cameron J.L. et al., 1993) позволило расширить область применения ПДР и выполнять ее не только при раке периампулярнои зоны и головки поджелудочной железы, но и при нейроэндокринных опухолях (Udelsman R. et al., 1993).
1.2. Эпидемиология рака поджелудочной железы и периампулярнои зоны Рак - наиболее частая опухоль поджелудочной железы, в основном развивается из эпителия протоков (80 - 90%), реже - из эпителия железистых ацинусов (ацинарноклеточный рак). Наиболее частой микроскопической формой протокового рака поджелудочной железы является аденокарцинома (более 80%). Также встречаются другие микроскопические формы рака поджелудочной железы: плоскоклеточный рак, железисто-плоскоклеточный, анапластический, гигантоклеточный рак, карциносар-кома (Блохин Н.Н. и соавт., 1982, Краевский Н.А. и соавт., 1982, Кубыш-кин В.А. и соавт., 2003, Cubilla A.L. et al, 1984, Warshaw A.L. et al., 1992, Welton M.L. et al, 1994). Анатомически выделяют рак головки поджелудочной железы, тела, хвоста и диффузное, или тотальное поражение. Преимущественно поражается головка поджелудочной железы - 59 — 70%, тело и хвост реже -18 - 23% и 5 — 7,2% случаев, соответственно (Данилов М.В. и соавт., 1995, Патютко Ю.И. и соавт., 1998, Warshaw A.L. et al., 1992, Alexakis N et al., 2003).
Отмечается непрерывный рост заболеваемости раком поджелудочной железы и периампулярной зоны как истинный, так и связанный с улучшением диагностики. За последние 30 лет смертность от рака гепато-панкреатодуоденальной зоны увеличилась в 10-12 раз (Новиков СВ., 1998). Заболеваемость раком поджелудочной железы составляет в настоящее время 9-17% от общего числа новообразований органов пищеварения, и ежегодный рост ее равен 15% (Новиков СВ., 1998, Аксель Е.М. и соавт., 2000, Трапезников Н.Н.и соавт., 2000, Greenlee R.T. et al., 2000, Canadian Cancer Statistics 1999, Cancer Society of Finland, 2000). Смертность от рака поджелудочной железы за последнее десятилетие увеличилась более чем в три раза и как причина смерти среди всех опухолей занимает четвертое место (Патютко Ю.И.и соавт., 1998, Чиссов В.И. и соавт., 1999, Аксель Е.М. и соавт., 2000, Гарин A.M. и соавт., 2000, Трапезников Н.Н. и соавт., 2000, Yamamoto М. et al., 1998, European Journal of Cancer 1997, Abbruzzese J.L. et al, 2002).
В России заболеваемость раком поджелудочной железы в 1995 г. составила 8,6 человек на 100.000 населения (3% от всех злокачественных новообразований), причем среди мужчин этот показатель равен 9,7, среди женщин - 7,7 на 100.000 мужского и женского населения, соответственно. Наибольшее число, заболевших - лица старше 60 лет. Заболеваемость раком поджелудочной железы в Москве в 1995 г. - 11,4 на 100 тысяч населения (Трапезников Н.Н. и соавт., 1997, Патютко Ю.И. и соавт., 1998, Чиссов В.И. и соавт., 1999, Аксель Е.М.и соавт., 2000, Гарин A.M. и соавт., 2000). В странах Европейского союза максимальные показатели заболеваемости отмечены в Австрии, Финляндии, Ирландии и Дании (Трапезников Н.Н. и соавт 2000, European Journal of Cancer 1997, Cancer research campaign 1998, The Cancer Registry of Norway, 1998, Cancer Society of Finland 2000). В Германии заболеваемость колеблется между 9 и 10 на 100 000 жителей и является шестой основной причиной смерти от злокачественных заболеваний (Neoptolemos J.P. et al., 1996, European Journal of Cancer, 1997). В Соединенных штатах, каждый год 112 000 американцев умирают от рака желудочно-кишечного тракта, из них 22% - от рака поджелудочной железы (Canadian Cancer Statistics, 1999, Greenlee R.T. et al., 2000, Jemal A. et al., 2005). По данным Американского Ракового Общества (АМС) только в 2002 г. в США умерло 29700 больных раком поджелудочной железы (14500 мужчин и 15200 женщин). Таким образом, в США рак ПЖ вышел на 5 место в списке причин смерти у взрослых от рака и составил около 6% всех смертей, связанных с онкологическими заболеваниями (Greenlee R.T. et al., 2000, Abbruzzese J.L. et al., 2002).
В Японии заболеваемость панкреатическим раком резко повысилась от 1,8 на 100 000 жителей в 1960-х до 5,2 в середине 1980-х. Комитетом по регистрации злокачественных опухолей поджелудочной железы в Японии зарегистрировано 17130 случаев заболевания в 35 крупнейших госпиталях Японии за период с 1981 по 1995 гг. и этот список продолжает пополняться (Japanese Pancreatic Society, 1993, Tominaga S. et al., 1998, Yamamoto M. et al., 1998).
По данным онкологических регистров Европы и Америки, показатели популяционной относительной выживаемости без учета стадии составляют 19-20% для 1-годичной, 2-4% для 5-летней (Аксель Е.М. и соавт., 2000, Трапезников Н.Н. и соавт., 2000, European Journal of Cancer, 1997, The Cancer Registry of Norway, 1998, Cancer research campaign, England, 1998, Canadian Cancer Society, 1999, Cancer Society of Finland, 2000, International Agency for Research on Cancer, 2005).
Современная технология панкреатодуоденальной резекции
Панкреатодуоденальная резекция до настоящего времени рассматривается как метод лечения рака головки поджелудочной железы и периам-пулярной зоны, а также некоторых форм хронического панкреатита, особенно при невозможности исключить раковое поражение. Показанием для этой операции у 101 больного были рак головки поджелудочной железы и периампулярной зоны.
Оперативное вмешательство в объеме панкреатодуоденальной резекции может быть разделено на три основных этапа:
1. операционная ревизия + ИОУЗИ+ биопсия
2. выделение панкреатодуоденального комплекса+лимфаденэктомия (при раке головки поджелудочной железы и периампулярной зоны)
3. реконструктивный этап.
Для выполнения данной операции были использованы три основных доступа:
- срединный (п=39)
- двуподреберный - на 4-5 см выше пупка (п=40)
- комбинированный — поперечный + верхнесрединный разрез (п=22). Оптимальным считали два варианта двуподреберных разрезов: дугообразный - чаще при широкой аппертуре грудной клетки, и поперечный дополненный верхнесрединной лапаротомией, которые при узкой аппертуре создавали комфортные условия для адекватной ревизии и выполнения оперативного вмешательства. Крючки - ретракторы, используемые нами во время вмешательства, обеспечивали адекватный обзор операционного поля. Эти варианты хирургических доступов широко стали применять с начала 90-х годов.
ПДР производили в двух вариантах: классическом (п=60) и пилорус-сохраняющем (п=40) (табл. № 16.).
Одна пациентка, оперированная по поводу рака головки поджелудочной железы, не вошла ни в одну из этих групп, так как в анамнезе у нее была гастрэктомия по поводу рака желудка.
Панкреатодуоденальную резекцию с сохранением желудка стали применять с 1995 г. Эту операцию чаще выполняли у пациентов второй группы (46,5%). Пациентам первой и третьей группы пилоруссохраняю-щий вариант ПДР делали реже - соответственно в 33,3% и 38,5% случаев. Ревизия органов брюшной полости для исключения метастазирова-ния и сопутствующих поражений производится независимо от предполагаемого объема операции. При этом акцентируется внимание на состояние лимфатических узлов вдоль общей печеночной и чревной артерии, гепато-дуоденальной связки, вокруг верхних брыжеечных сосудов. В случаях выявления подозрительных лимфоузлов выполняли их биопсию со срочным гистологическим исследованием. Для обследования на предмет метастатического поражения печени или прорастания опухолью магистральных сосудов использовали интраоперационное ультразвуковое исследование. Вовлечение в опухолевый процесс печеночной артерии и даже брыжеечных сосудов или воротной вены по данным УЗИ, рассматривали как негативный фактор.
Размер и локализация первичной опухоли поджелудочной железы, отражающие стадию заболевания, имеют прямую взаимосвязь с резекта-бельностью. Большие опухоли в верхнем полюсе головки поджелудочной железы могут прорастать печеночную артерию. Опухоли, локализующиеся в крючковидном отростке, из-за данного анатомического положения клинически проявляются поздно, но быстрее местно распространяются на ме-зентериальные сосуды.
На этапе выделения комплекса окончательно оцениваются местные факторы - забрюшинное распространение опухоли, наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы, соотношение опухоли с нижней полой веной, аортой, верхними брыжеечными сосудами, воротной веной и печеночной артерией, которые полностью определяют ход дальнейшей операции. Для этого рассекают желудочно-ободочную связку и широко мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру, после чего удается в полном объеме оценить эти факторы и взаимоотношения.
Верхняя брыжеечная артерия может быть определена по ощущению пульсации позади головки, а одноименная вена лежит кпереди и справа от артерии и не может пальпироваться, поэтому оценка вовлечения верхней брыжеечной вены и начального отдела воротной вены особенно сложна, особенно при опухолях, локализованных в крючковидном отростке. В случаях, когда пальпируемая опухоль оказывается фиксированной к верхней брыжеечной артерии, верхней брыжеечной или воротной вене, или охватывает их, состояние оценивается как нерезектабельное.
Окончательно инвазия опухоли в воротную или верхнюю брыжеечную вену может быть обнаружена только после пересечения перешейка поджелудочной железы. Если опухоль интимно сращена с верхней брыжеечной или воротной веной возникает вопрос о необходимости циркулярной ее резекции и/или протезирования. Нами выполнены четыре ПДР с боковой резекцией верхней брыжеечной вены и циркулярной резекцией воротной вены (рис. № 3.) на протяжении 15 мм у пациентов с раком головки поджелудочной железы.
Продолжительность операции, в связи с этим, несколько увеличивалась и составила 9,6±1,3 часа, а кровопотеря в среднем равнялась 1025,0±392,6 мл. При морфологическом исследовании только у двух пациентов были выявлены клетки аденокарциномы в адвентиции сосудов. Расширение объема операции на послеоперационном течении этих больных не отразилось, признаков тромбоза верхней брыжеечной вены не было. В отдаленном периоде у одного больного с прорастанием вены через 7 месяцев были выявлены множественные метастазы в печени, а второй пациент погиб через три месяца после операции от острого нарушения мозгового кровообращения.
Следующим этапом производят освобождение гепатодуоденальной связки от клетчатки. При этом идентифицируется печеночная артерия и га-стродуоденальная артерия, последняя пересекается с прошиванием. В этой зоне обычно выявляются два больших лимфатических узла — по нижнему краю общей печеночной артерии и один позади воротной вены, которые подлежат удалению в блоке с комплексом.
Факторы прогноза развития послеоперационных осложнений
Наиболее частым и опасным осложнением после ПДР является несостоятельность панкреатокишечного анастомоза. С целью предупреждения и снижения частоты несостоятельности панкреатодигестивного соустья были проанализированы факторы риска. Для удобства их разделили на факторы патологического процесса (характер основного заболевания, состояние паренхимы поджелудочной железы, диаметр панкреатического протока и др.) и показатели, связанные с операцией (оперативная техника, хирургический опыт, интраоперационное кровотечение и др.). Для этого применили корреляционный анализ по следующим параметрам: локализация опухоли, уровень альбумина в сыворотке крови перед операцией, продолжительность операции, интраоперационная кровопотеря, гемотрансфу-зия, применение октреотида, состояние паренхимы поджелудочной железы, диаметр вирсунгова протока, сохранение пилорического отдела желудка, вариант реконструкции (на одной или на двух петлях), гиперамилазе-мия в раннем послеоперационном периоде и продолжительность назогаст-рального дренирования (табл. № 27.).
Проведенный анализ показал, что статистически значимое влияние на возникновение несостоятельности панкреатоеюноанастомоза оказывали следующие факторы: состояние паренхимы поджелудочной железы (р = 0,023), уровень гиперамилаземии в первые сутки после операции (р = 0,0005), применение октреотида (р = 0,045), а также характер основного заболевания (р = 0,0096). Состояние паренхимы поджелудочной железы, по нашим данным, влияло на развитие несостоятельности ПЕА. Так при «мягкой» паренхиме поджелудочной железы несостоятельность ПЕА отмечена чаще, чем при «умеренной» ее плотности (р = 0,023).
Несостоятельность ПЕА при раке головки поджелудочной железы наблюдали реже (14,8%), чем при локализации процесса в периампулярной зоне (19,6%) (р = 0,014). Такое соотношение частоты несостоятельности ПЕА при раке периампулярной области по сравнению с аденокарциномой головки поджелудочной железы было обусловлено тем, что в последнем случае паренхима железы, как правило, была более плотная (68%). При периампулярной раке «плотная» паренхима культи поджелудочной железы отмечена лишь в 32% случаев (р=Ю,01) (табл. № 28.).
Все остальные изученные факторы не оказывали достоверного влияния на частоту возникновения данного осложнения.
Другая группа факторов риска развития несостоятельности связанна с операцией (оперативная техника, хирургический опыт, интраоперацион-ное кровотечение и др.). О корреляции хирургического опыта с уровнем несостоятельности панкреатического анастомоза свидетельствуют и наши данные. В период внедрения и освоения техники ПДР несостоятельность панкреатического анастомоза достигала 40% (п=6) (рис № 26.).
С накоплением опыта оперативного вмешательства, использованием новых шовных материалов удалось снизить частоту несостоятельности этого анастомоза до 8,9%.
При изучении различных способов обработки культи поджелудочной железы и панкреатодигестивного анастомоза были применены следующие варианты панкреатокишечных соустий, выполненные 89 пациентам (табл. № 29.).
Десяти пациентам во время панкреатодуоденальной резекции панкреато-дигестивный анастомоз не накладывали. Из них у 3 пациентов операция завершена наружным дренированием главного панкреатического протока. Пломбировка главного панкреатического протока быстро затвердевающими пластическими массами произведена семерым больным. У одного из них послеоперационное течение осложнилось формированием наружного панкреатического свища, который закрылся самостоятельно через 4 месяца после выписки. Двум больным раком головки поджелудочной железы в связи с переходом опухолевого процесса на тело операция закончена пан-креатэктомией. Следует отметить, что методика завершения ПДР наружным дренированием панкреатического протока без создания анастомоза и пломбировка протока применялась нами до 1991 года.
Из всего арсенала используемых нами вариантов панкреатодиге-стивного соустья наиболее часто применяли анастомозы «конец в конец» 29 (32,6%) и «конец в бок» 36 (40,4%) (Табл. № 29). Несостоятельность анастомоза при формировании этих вариантов соустий отмечена соответственно в 13,7% и 13,9% (р=0,83). При сравнении отмечено статистически достоверное (р=0,017) превосходство анастомозов конец-в-конец и конец в бок над инвагинационными анастомозами. По нашим данным, чаще всего несостоятельность соустья отмечается при одновременном дренировании главного панкреатического протока независимо от варианта наложенного анастомоза. В результате однорядные анастомозы конец-в-бок и конец-в-конец имели преимущество перед остальными методиками панкреатодиге-стивного соустья. Влияния других факторов на частоту несостоятельности панкреатоэнтероанастомоза (продолжительность оперативного вмешательства, интраоперационная кровопотеря, гемотрансфузия, вариант реконструкции) установлено не было.
Отдаленные результаты ПДР в лечении рака головки поджелудочной железы и периампулярной зоны
Улучшение непосредственных результатов панкреатодуоденальной резекции способствовало широкому внедрению этого хирургического вмешательства в клиническую практику, однако отдаленные результаты в лечении рака головки поджелудочной железы не могут быть признаны удовлетворительными. Намного лучше показатели выживаемости после панкреатодуоденальной резекции по поводу рака периампулярнои зоны.
Из всей изучаемой группы больных, которым была сделана панкреато-дуоденальная резекция, отдаленные результаты прослежены у 91 (93,8%) из 97 пациентов. Из них 43 (47,3%) оперированы по поводу аденокарциномы головки поджелудочной железы, 48 (52,7%) - рака периампулярнои области. Безрецидивный период во всей группе больных, оперированных по поводу рака головки поджелудочной железы и периампулярнои зоны, составил 11,0 ± 4,8 мес, а медиана выживаемости 18,0 ± 6,4 мес. После панкреатодуоденальной резекции по поводу рака головки поджелудочной железы безрецидивный период колебался от 2 до 100 месяцев и в среднем был 7,0 ± 3,3месяцев. По сравнению с этим, у пациентов с раком периампулярнои зоны показатели были лучше. Так, после ПДР при раке большого дуоденального сосочка, безрецидивный период в среднем равнялся 23,5 ± 10,1 мес. (3,5 -186 мес), а при раке дистального отдела холедоха - 19,0 ± 12,8 мес (4 - 153 мес). Летальность в отдаленные сроки по месяцам и в зависимости от локализации опухоли представлены на гистограмме (рис. № 29.).
При раке головки поджелудочной железы наибольшая летальность (п=18) имела место в течение первых 12 месяцев после операции. Из них 6 пациентов умерло в сроки от 3 до 6 месяцев. Все эти больные были оперированы на поздней (III,IV) стадии заболевания. Двое пациентов, умерших в течение 6 месяцев после панкреатодуоденальной резекции по поводу рака большого дуоденального сосочка, так же были оперированы на III стадии заболевания. При морфологическом исследовании удаленного комплекса у них было выявлено метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов.
Медиана жизни при раке поджелудочной железы составила 10,0±3,5 мес, раке фатерова сосочка - 25,0±10,1 мес, раке дистального отдела холе-доха 21,0±12,8 мес. В изучении вопроса отдаленных результатов большое значение имеет 3 и 5-летняя кумулятивная выживаемость, которую анализировали методом множительных оценок Каплана-Мейера. При раке головки поджелудочной железы трехлетняя кумулятивная выживаемость составила 23,6%, пятилетняя - 15,7%. Послеоперационная трех- и пятилетняя кумулятивная выживаемость у больных раком фатерова сосочка была соответственно 80% и 54%, а у пациентов раком дистального отдела холедоха - 77% и 45% (рис. № 30.).
Кумулятивная выживаемость при раке фатерова сосочка достоверно выше, чем при раке головки поджелудочной железы (р=0,00033). В то же время разница по выживаемости при сравнении группы больных раком головки поджелудочной железы и раком дистального отдела холедоха, а также раком фатерова сосочка и дистального отдела холедоха оказалась недостоверна, соответственно р=0,21 и р=0,093.
Для определения факторов влияющих на выживаемость были выполнены уни - и мультивариантный анализы отдельно у больных раком головки поджелудочной железы и периампулярной области. С этой целью проводили многофакторный анализ, который включал в себя такие показатели как пол пациентов, уровень билирубина до операции и длительность желтухи, ин-траоперационная кровопотеря и гемотрансфузия, стадия заболевания, диаметр опухоли, наличие метастатического поражения и др. (табл. № 36.).
При унивариантном анализе установлено, что при раке головки поджелудочной железы на выживаемость достоверно влияют метастазирование рака в регионарные лимфоузлы (р=0,001) и поздняя (III, IV) стадия заболевания (р=0,002). Выживаемость при раке головки ПЖ не зависела от пола (р=0,55), уровня билирубина крови перед операцией (р=0,29), длительности желтухи (р=0,42), объема интраоперационной кровопотери (р=0,13), гемотрансфузии (р=0,38), диаметра опухоли (р=0,61), пилоруссохраняющей модификации ПДР (р=0,36). Изучение результатов у пациентов подвергшихся ПДР в сочетании с лимфодиссекцией показал, что медиана безрецидивного периода (8,0±6,2 мес.) и выживаемости (10,0±6,3 мес.) у этих пациентов практически не отличается от таковых показателей при стандартной ПДР (соответственно 7,0±3,3 мес. и 10,0±3,5 мес). Имеющаяся разница статистически недостоверна (р=0,69).
Наличие метастатического поражения хотя бы одного лимфатического узла, является неблагоприятным прогностическим фактором при раке поджелудочной железы. Медиана выживаемости этих пациентов при отсутствии метастазирования, составила 11 ± 5,4 месяцев, в то время как у пациентов с метастатическим поражением этот показатель составлял только 8,5 ±4,1 месяцев. Отчетливо видно влияние метастатического поражения на кумулятивную выживаемость. Так, 3-летняя выживаемость при отсутствии метастазов была 42,3%, а при наличии метастатического поражения только 20%. Пятилетний рубеж не пережил ни один больной с метастазами опухоли в лимфоузлы. Кумулятивная 5-летняя выживаемость пациентов без метастазов составила 28,2% (рис. № 31.).
Как видно из таблицы у пациентов со II стадией рака головки поджелудочной железы медиана жизни была 11 месяцев против 7 мес. при III и IV стадиях. Трехлетняя выживаемость при II стадии - 42,3%, пятилетняя - 28,2%. Три года после операции не прожил ни один пациент с III и IV стадиями заболевания. Многофакторный анализ, который также был проведен для пациентов, оперированных по поводу рака большого дуоденального сосочка, включал практически те же параметры, что и у больных раком головки поджелудочной железы (табл. № 37.).
Выживаемость при раке большого дуоденального сосочка была достоверно выше (р=0,016) при отсутствии метастазирования в регионарные лимфоузлы, в сравнении с пациентами, у которых метастазы были выявлены. Так же выявлена достоверная разница при сравнении больных, оперированных в I — II стадии, по отношению к пациентам III - IV стадии заболевания (р=0,04). По остальным показателям не было установлено влияние этих факторов на выживаемость в отдаленные сроки наблюдения.
Медиана жизни пациентов, оперированных по поводу рака фатерова без метастатического поражения, была 29 месяцев, а у пациентов с метастазами в регионарные лимфатические узлы - только 13 месяцев (рис. № 33.).
